Медико-социальные проблемы младенческой смертности, пути её снижения и профилактики

/ Горяинова И.Л.  — 2010.

Горяинова И.Л. Медико-социальные проблемы младенческой смертности, пути её снижения и профилактики: автореф. дис. канд. мед. наук : 14.02.03 / КГМУ. - М., 2010.

ссылка на эту страницу

 

 

 

Горяинова Ирина Леонидовна

 

 

 

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ, ПУТИ ЕЁ СНИЖЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

 

 

 

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

 

 

 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

 

 

 

 

 

Москва - 2010

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Сидоров Геннадий Алексеевич

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Калининская Алефтина Александровна
доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «___» июня 2010г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 215.009.03 при Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ по адресу: 107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан «___» мая 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Давыдов В.Н.

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

Актуальность исследования: Среди главных проблем, определяющих национальную безопасность России, особое внимание уделяется охране здоровья детского населения, поскольку затрагивает будущее страны, ее социально-экономическое развитие. (Баранов А.А., 2006, Стародубов В.И, 2005). При анализе причин негативных изменений в медико-демографических показателях и особенно детской смертности в современных условиях ученые исходят из концепции многокомпонентности и разнонаправленности воздействия факторов окружающей среды на растущий организм. (Кучма В.Р, 2002). Младенческая смертность является одной из важнейших медико-социальных характеристик общества, отражающих влияние комплекса неблагоприятных факторов на здоровье населения, таких как здоровье матери, качество и доступность медицинской помощи, социально-экономические условия и др. (Баранов А.А, 2007).

В последние годы (2002-2008гг.) в России наметилась устойчивая тенденция к снижению показателей младенческой смертности с 13,3 до 8,5%о. Как показали наши наблюдения, в субъектах ЦФО наблюдаются существенные региональные различия и в уровнях и в динамике данных показателей. В Курской области отмечается в целом аналогичная тенденция к снижению младенческой смертности. Однако имеются районы, в которых данный показатель выше областного уровня, что делает актуальным изучение влияния детерминирующих факторов в новых социально-экономических условиях. Не изученными являются вопросы оптимального взаимодействия органов ЗАГС и ЛПУ на различных иерархических уровнях (муниципальный, региональный и федеральный), а также причины запоздалой регистрации смертности детей в зависимости от реальных условий проживания семьи и ее социального статуса.

В силу вышеизложенного, комплексная оценка детерминант младенческой смертности с последующим научным обоснованием профилактических мероприятий является одной из актуальных проблем общественного здоровья и здравоохранения.

Перечисленный круг нерешенных вопросов определяет цели и задачи настоящей работы.

Цель исследования: разработка научно-методических рекомендаций по совершенствованию системы профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, направленных на снижение смертности детей первого года жизни на уровне субъекта Федерации.

Задачи исследования:

1. Разработать программу и методику исследования.

2. Изучить медико-социальную характеристику младенческой смертности и факторов её формирующих в районах Курской области.

3. Проанализировать состояние организации медицинской помощи детям первого года жизни.

4. Дать обоснование и характеристику организационных мероприятий по совершенствованию системы регистрации рождения и смерти детей в возрасте до одного года.

5. Разработать целевую программу по снижению младенческой смертности на уровне субъекта Российской Федерации.

Научная новизна работы состоит в том, что впервые:

- изучены тенденции и выявлены факторы, влияющие на показатели младенческой смертности в Курской области;

- обоснованы общие принципы гармонизированного подхода в области планирования, реализации управленческих решений по снижению младенческой смертности на уровне субъекта РФ с использованием современных инновационных технологий передачи информации между органами и учреждениями здравоохранения, территориальными органами Федеральной службы государственной статистики и ЗАГС;

- на основе интегральной оценки факторов, влияющих на медико-демографическую ситуацию, разработаны программные мероприятия и приняты соответствующие управленческие решения по снижению младенческой смертности в Курской области.

Практическая значимость работы. Результаты комплексной оценки факторов риска возникновения случаев младенческой смертности позволили установить уровень и структуру младенческой смертности, выявить основные причины, оценить существующую организацию оказания медицинской помощи женщинам и детям, что позволило научно обосновать мероприятия по профилактике и снижению младенческой смертности. Разработанные методологические подходы позволили определить роль и место межведомственных служб и учреждений, интегрировать их деятельность на достижение поставленной цели.

На основе результатов исследования внедрена областная целевая программа «Социальная поддержка и улучшение положения детей в Курской области» на 2007-2010гг. (постановление Курской областной Думы № 216-IV от 5 декабря 2006г.), в которой определены приоритеты и основные стратегические направления снижения младенческой смертности.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования использованы при подготовке и внедрении следующих программ, методических рекомендаций и учебно-методических пособий:

- областная целевая программа «Социальная поддержка и улучшение положения детей в Курской области» на 2007-2010гг. (утв. постановлением Курской областной Думы от № 216-IV от 5 декабря 2006г.);

- анкета изучения социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска младенческой смертности (2007г., утв. проблемной комиссией Курского государственного медицинского университета «Региональные аспекты охраны окружающей среды и здоровья населения», протокол № 2/11-2007);

- учебно-методическое пособие «Методы исследования физического развития детей и подростков» (2008г., утв. редакционно-издательским советом КГМУ 16 декабря 2008г.);

- учебно-методическое пособие «Профилактическая работа врача педиатра» (2009г., утв. редакционно-издательским советом КГМУ);

- методические рекомендации «Вскармливание детей первого года жизни» (2010г., утв. комитетом здравоохранения Курской области);

Материалы диссертации включены в учебные программы и используются в Курском государственном медицинском университете.

Апробация работы и публикации. Результаты исследований апробированы на: Х съезде педиатров России (Москва, 2005); XVI съезде педиатров России (Москва, 2009); региональной научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития системы комплексной помощи детям-инвалидам» (Курск, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Семья в системе социальной работы» (Курск, 2008); коллегиях комитета здравоохранения Курской области (Курск, 2006-2009); заседании Правительства Курской области (Курск, 2008); совещаниях главных врачей ЛПУ, врачей-педиатров, акушеров-гинекологов, неонатологов Курской области (2002-2009); межкафедральной конференции КГМУ (2009).

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе - 2 в изданиях по перечню ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровень и структура младенческой смертности, детерминанты ее возникновения как информационная база для принятия управленческих решений по повышению эффективности профилактики.

2. Организационно-методические рекомендации по совершенствованию системы регистрации, учёта и отчётности младенческой смертности на региональном уровне.

3. Организационно-методические мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи женщинам и детям в областных и муниципальных ЛПУ.

4. Научно-методические подходы к совершенствованию системы мероприятий, направленных на снижение младенческой смертности на территориальном уровне и оценка их эффективности.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалу и методам исследований, 3 глав собственных исследований с их обсуждением и резюме, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 6 приложений. Изложен на 176 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 13 рисунками. Указатель литературы содержит 209 источников, из них 47 – иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе представлен обзор литературы, посвященный теоретическим и методологическим аспектам изучения современных проблем медико-социальной детерминированности младенческой смертности. Дана оценка работам, посвященным организации профилактических мероприятий, направленных на снижение показателя младенческой смертности. Проведенный анализ показал, что в доступной литературе очень мало исследований, носящих комплексный, системный характер и отражающих общие принципы в области планирования и реализации управленческих решений по снижению младенческой смертности.

Во второй главе представлены программа и методика исследования. В Курской области за последние годы отмечаются негативные тенденции, которые проявляются в значительном уменьшении численности населения – с 1332,3 тыс. в 1986 до 1155,4 тыс. в 2008 г. В период 2000-2008 гг. наметилась тенденция к увеличению рождаемости – с 8,2 до 10,8%о. Анализ показателей рождаемости в Курской области подтверждает общероссийскую тенденцию. В 2008г. родилось 12447 детей, что на 18,7% больше, чем в 2002г. Анализ младенческой смертности в Курской области за период 1985-2002гг. показал отсутствие определенных закономерностей в динамике показателя, величины которого находились в пределах 14,7-19,0%о. В период 2003-2008гг. наблюдалось снижение младенческой смертности с 12,6%о до 9,6%о. Нами проведено комплексное медико-социальное исследование причин возникновения случаев смерти детей в возрасте до 1 года.

Данное исследование проводилось в несколько этапов (табл. 1). На первом этапе были изучены современные тенденции в динамике медико-демографических показателей (рождаемость, смертность и ее причины) в Курской области. Проведен анализ причин в структуре младенческой смертности. Состояние системы регистрации рождения и смертности детей первого года изучалось по механизмам взаимодействия органов ЗАГС и ЛПУ. Материалами, подлежащими детальному изучению, являлись бланки медицинских свидетельств о перинатальной смерти. Особое внимание обращалось на отдельные случаи запоздалой регистрации смертности детей в возрасте старше 7 суток.

Задачей второго этапа исследования явилось изучение медико-биологических, социально-гигиенических, экономических и др. факторов риска развития случаев младенческой смертности на популяционном и индивидуальном уровнях в районах Курской области. Анализу подлежали индивидуальные карты беременных (всего 306), истории родов (904), истории развития новорожденного (904), истории стационарного больного (386), амбулаторные карты детей (194). Кроме того, на втором этапе методом анкетирования на индивидуальном уровне опрошено 158 семей, потерявших детей в возрасте до 1 года в промышленных центрах Курской области - г.Курске и г.Железногорске.

На третьем этапе проведен анализ объема и эффективности организации медицинской помощи детям первого года жизни, деятельности родовспомогательных учреждений.


Таблица 1 – Организация и методика комплексного медико-социального исследования проблем младенческой смертности в Курской области

Этапы

Содержание работы

Объект наблюдения и методы

исследования

Источники

информации и объем

наблюдения

Первый

1. Изучение показателей младенческой смертности в 28 районах и 3-х городах Курской области.

Дети, умершие в возрасте до 1 года.
Сплошное статистическое наблюдение
Отчет ф. №14, 30, 31 за 2002-2008г.г.
(объем 919 случаев)

2. Анализ причин в структуре младенческой смертности.

Дети, умершие в возрасте до 1 года.
Сплошное статистическое наблюдение

Материалы официальной статистики Территориального органа Федеральной службы государственной статистики Курской области.

3. Изучение особенностей взаимодействия органов ЗАГС с ЛПУ и семьями по вопросу учета перинатальной и младенческой смертности.

Дети, умершие в первые 7 суток жизни и в возрасте 7 суток – 1 год.
Сплошное статистическое наблюдение

Бланки медицинских свидетельств о перинатальной смертности и медицинских свидетельств о смерти (объем 307 случаев).

Второй

1. Изучение медико-биологических, социально-гигиенических факторов риска развития случаев младенческой смертности на популяционном уровне.

Женщины в период беременности и родов; дети, умершие в возрасте до 1 года.

Индивидуальные карты беременных, истории стационарного больного, амбулаторные карты детей (объем 2694 случая).

2. Анкетирование семей, потерявших детей, в промышленных центрах Курской области.

Семьи, потерявшие ребенка в возрасте до 1 года.

Социологическое исследование путем анкетирования (объем 158 респондентов).

Третий

1. Проведен анализ объема и эффективности организации медицинской помощи детям первого года жизни, деятельности родовспомогательных учреждений.

Лечебные учреждения.

Отчет ф. 14, 30, 32, 47 за 2002-2008г.г.

2. Изучено использование инновационных технологий в организации грудного вскармливания детей.

Дети, находившиеся на грудном вскармливании до 1 года.

Отчет ф. 30 за 2002-2008г.г.

Четвертый

1. Разработка мероприятий комплексной областной целевой программы «Социальная поддержка и улучшение положения детей в Курской области» на 2007-2010 г.г.

На основе комплексного медико-социального исследования.

По результатам проведенного исследования.

Дана характеристика 3-х уровневой системы оказания медицинской помощи женщинам и новорожденным, раскрыта роль кадрового потенциала акушеров-гинекологов (всего 333) и педиатров (всего 294), уровень их квалификации. Изучены результаты внедрения инновационных технологий в организации грудного вскармливания детей.

На четвертом этапе были разработаны мероприятия комплексной областной целевой программы «Социальная поддержка и улучшение положения детей в Курской области» на 2007-2010гг., формирование которой методологически основывалось на алгоритме управления медико-демографическими процессами на уровне региона, направленного на разработку стратегических планов, ранжированных по приоритетам. Планирование программных мероприятий охватывает период три года с последующей корректировкой стратегических направлений по результатам мониторинга младенческой смертности, что позволяет обеспечить ориентир на тактические приоритеты, дающие эффект в реализуемый период времени.

Для решения поставленных задач использован комплекс социально-гигиенических методов исследования: выкипировка данных из учетной и отчетной медицинской документации, экспертная оценка медицинских документов, статистический метод (расчет относительных и средних величин, ошибок репрезентативности и критерия Стьюдента, корреляционный анализ), социологический метод (анкетирование).

В последующих трех главах приведены результаты собственных исследований. Изучены показатели младенческой смертности в 28 районах и 3 городах Курской области, из которых выбраны опытные и контрольные районы, отличавшиеся между собой статистически значимой разницей (в 2,3 раза) показателя за последние десять лет (табл.2).

Установлено, что в группе опытных районов средние показатели младенческой смертности варьировали в интервале 17,0-19,5%о, а min-max значения колебались от 0 до 45,9%о. В группе контрольных районов средние показатели находились в пределах 6,9-8,5%о, при разбросе показателя 0-26,1%о. Обращает внимание, что минимальные значения показателя, равные нулю, обозначали отсутствие случаев смерти детей в возрасте до года. Во всех контрольных районах нулевые значения показателя встречались достоверно чаще (в 2,8 раза) аналогичных в опытных районах (р<0,05). Анализ данных показал превышение среднего показателя в опытной группе районов в 1,4 раза над среднеобластным, который составил 13,3%о. В то же время, в контрольной группе районов данный показатель в 1,7 раза был ниже областного на протяжении всего периода наблюдения.

Таблица 2 – Характеристика показателей младенческой смертности в опытных и контрольных районах Курской области.

Районы наблюдения

Показатели

М±м

σ

Min-max

Частота встречаемости min значений

Контрольные

Хомутовский

6,9±2,3

6,9

0-17,1

4

Дмитриевский

7,0±2,3

7

0-21,7

3

Железногорский

8,1±2,3

6,8

0-16,3

3

Курчатовский

8,2±2,8

8,4

0-26,1

3

Рыльский

8,5±1,6

4,9

0-15,1

1

Среднее по 5 районам

7,8±2,3

 

 

 

Опытные

Пристенский

19,5±3,8

11,5

5,7-39,7

-

Тимский

18,6±4,3

12,9

0-45,9

1

Горшеченский

18,2±3,6

10,7

0-32,5

1

Поныровский

17,8±2,9

8,6

8,1-34,2

-

Беловский

17,0±2,6

7,8

5,8-27

-

Среднее по 5 районам

18,2±2,7

 

 

 

 

Изучение распространенности факторов риска (медико-биологические, факторы риска периода беременности матери и родов, постродового периода и условия жизни ребенка) развития случаев младенческой смертности проведено на популяционном и индивидуальном уровнях в районах Курской области. Установлено, что 19,4-38,8% обследованных семей имели неудовлетворительные материально-бытовые условия проживания и от 25,0 до 61,0% умерших на первом году жизни проживали в социально-неблагополучных семьях. При этом в семьях, проживающих в городских условиях, чаще регистрировались случаи младенческой смертности (65,3-75,2%), чем в сельской местности (24,8-34,7%). Анализ данных по наличию заболеваний у матерей умерших детей показал, что 2,2-56,6% женщин страдали гинекологическими заболеваниями, а у 13,8-23,3% обнаружена экстрагенитальная патология. Наличие угрозы выкидыша во время беременности имели 25,0-54,2% женщин. Отклонения в состоянии здоровья при рождении обнаружены у 29,0-69,0% детей, 19,4%-59,9% умерших имели внутриутробные инфекции, а 30,0-35,0% родились недоношенными. Дородовые патронажи от 2,0% до 18,0% не были удовлетворительными, а в 10,0-11,0% случаев вообще не проводились. В 4,0-5,8% случаев имело место недостаточное качество оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, в 4,0-11,7% случаев это было в приемном отделении, а в 6,1-11,7% случаев - в детском отделении. При этом в 10,4% случаев выявлены дефекты в оформлении медицинской документации.

У 56,6% детей, умерших от заболеваний органов дыхания, и у 83% умерших от инфекционных заболеваний, при патолого-анатомическом вскрытии были выявлены различные иммунноэндокринные дисфункции в виде гиперплазии вилочковой железы, селезенки, лимфоузлов, гипоплазии коркового слоя надпочечников и др. Более половины (56%) детей, умерших до одного года, имели различную сопутствующую патологию (гипотрофия, рахит, кишечные инфекции).

Рекомендации по необходимому вскармливанию не выполняли 37,7-53,4% матерей, 20,7-48,8% - по закаливанию, 16,9-40,8% - по профилактике рахита, что свидетельствует о низком уровне социальной ответственности семей, имеющих детей в возрасте до года. Обращает внимание, что 24,0-53,5% женщин вообще не состояли на учете в женской консультации.

На индивидуальном уровне осуществлено анкетирование 158 семей (138 семей в опытном и 20 - в контрольном районах), в которых зарегистрированы случаи смерти детей первого года жизни в гг.Курске и Железногорске. Выбор указанных населенных пунктов обусловлен высокими показателями младенческой смертности в городских условиях, удельный вес которой за наблюдаемый период составлял 65,3-75,2%. В обосновании опытного и контрольного районов главными факторами являлись уровень младенческой смертности, который значительно выше в областном центре - г.Курске (15,4±2,1%о) по сравнению с г.Железногорском (10,4±1,8%о). Результаты исследования показали, что только 7,5-9,4% умерших детей не имели риска развития заболеваний (табл.3). Более половины (58,2-59,3%) детей имели какой-либо риск развития заболеваний сразу по 3 факторам, 26,2-28,4% детей - по 2 факторам и 4,8-6,2% детей имели риск по одному фактору. Статистически значимых различий между детьми контрольного и опытного районов не отмечено (р>0,05).

 

Таблица 3 – Удельный вес умерших детей, имевших какой-либо риск развития отклонений в состоянии здоровья, %

Наличие риска

Район наблюдения

Опытный

Контрольный

Не имеют риска

9,4

7,5

Имеют риск:

 

 

- по 1 фактору

6,2

4,8

- по 2 факторам

26,2

28,4

- по 3 факторам

58,2

59,3

* разница статистически достоверна (р<0,05)

 

По медико-биологическим факторам наибольшую распространенность получила группа настороженности по риску развития отклонений в состоянии здоровья (табл. 4). Так, в нее входят подавляющее большинство (79,5-86,3%) детей контрольных и опытных районов. В то же время высокий риск развития отклонений в состоянии здоровья, приведших к летальному исходу, обнаружен у 11,6-17,6% детей. Неблагоприятным признаком является очень низкая доля детей (2,1-2,9%) с наименьшим риском по медико-биологическим факторам риска периода беременности и родов, а также факторов развития риска постродового периода: дети не получали или получали в недостаточной степени грудное вскармливание, недостаточно благоприятный уход, нарушение режима дня и др.

Таблица 4 – Риск развития заболеваний среди умерших детей, в зависимости от медико-социальных причин, %.

Группа

Группа

Обследованные районы

факторов

риска

Опытный

Контрольный

 

группа

наименьшего риска

2,1

2,9

Медико-биологические

группа настороженности

86,3

79,5

 

группа повышенного риска

11,6

17,6

 

группа

наименьшего риска

18,0

22,4

Факторы образа жизни

группа настороженности

74,8


69,3

 

группа повышенного риска

7,2

8,3

 

Велика доля детей, составляющих группу настороженности по факторам образа жизни в опытном и контрольном районах (соответственно 74,8% и 69,3%). Удельный вес детей наименьшего риска развития отклонений в здоровье составил 18,0-22,4%, повышенного риска – 7,2-8,3%. Следовательно, умершие дети имели больший риск развития отклонений в состоянии здоровья сразу по 2 группам факторов.

Для изучения влияния медико-социальных факторов на младенческую смертность сравнивались две группы детей, распределенных по шкале Апгар. Данная методика позволяет достаточно объективно оценить в баллах состояние ребенка при рождении. При этом проводилась клиническая оценка состояния новорожденного через 1 и 5 минут после рождения по 5 критериям: частота сердечных сокращений, состояние мышечного тонуса, наличие дыхания, рефлекторная возбудимость и окраска кожи. К I группе (51,2-92,0%) были отнесены дети, получившие оценку менее 8 баллов, что свидетельствовало о перенесенной асфиксии разной степени тяжести. Во II группу (8,0-40,0%) были отнесены дети, родившиеся с оценкой по шкале Апгар более 8 баллов, а также дети, оценка состояния которых на 1-й минуте жизни составляла 4-6 баллов, а к 5-й минуте достигала значений 8-10 баллов, характерных для здоровых новорожденных.

Проведенный корреляционный анализ показал, что между состоянием здоровья умерших детей и уровнем материально-жилищных условий семьи (душевой доход, плотность заселения, степень благоустройства квартиры) выявляется более тесная корреляционная зависимость (rху=0,81-0,88) в Курске, чем (rху=0,56-0,62) в Железногорске. Аналогичная закономерность существует между состоянием здоровья ребенка и возрастом родителей, характером вскармливания, осложнениями беременности и родов. Сильная зависимость выявлена между среднедушевым доходом и частотой потребления мясных, молочных продуктов, фруктов и овощей, а также психологическим климатом в семье (rх=0,64-0,72). Примерно такая же связь выявлена между вредными привычками и патологией беременности (rху=0,62-0,68) независимо от района наблюдения.

Были выделены наиболее значимые факторы, и с помощью дисперсионного анализа рассчитаны сила влияния и достоверность действия факторов на возникновение и развитие у детей морфофункциональных отклонений (табл. 5).

Выделенные 12 наиболее значимых факторов сведены в три группы: социально-гигиенические, медико-биологические и поведенческие. По силе влияния на состояние здоровья первое место заняли осложнения беременности и родов у матери ребенка – 15,4% (р<0,01), а последнее, 12-е место – низкий уровень образования родителей - 0,7% (р<0,01). Оценивая силы влияния или ранговые места факторов, можно утверждать, что главными отрицательными факторами, определяющими нарушения состояния здоровья среди умерших детей в Курской области, являются осложнения беременности и родов у матери ребенка - 2 = 15,4% (р<0,01), недоношенность - 2 = 11,8% (р<0,001), характер вскармливания - 2 = 8,6% (р<0,01). Если оценивать степень влияния комплекса факторов риска на возникновение нарушений в состоянии здоровья детей, то первое место принадлежит медико-биологическим, второе – социально-гигиеническим и третье – поведенческим, напрямую связанным с образом жизни родителей.

Таблица 5 – Сила влияния наиболее существенных факторов на состояние здоровья умерших детей Курской области

Факторы

Сила влияния

2, %

Ранги

р

Социально-гигиенические

Материальная обеспеченность низкая

4,8

7

0,001

Жилищные условия плохие и удовлетворительные

1,4

11

0,05

Низкий уровень образования родителей

0,7

12

0,001

Неудовлетворительный характер питания

5,4

6

0,05

Неполная семья

3,0

8

0,01

Медико-биологические

Возраст матери к моменту рождения моложе 19 или старше 35 лет

2,3

9

0,001

Осложнения беременности и родов

15,4

1

0,05

Недоношенность

11,8

2

0,001

Характер вскармливания

8,6

3

0,05

Профессиональные вредности

6,4

5

0,01

Поведенческие

Психологический климат семьи неблагополучный

1,9

10

0,01

Вредные привычки у родителей

7,4

4

0,05

 

Изучение особенностей взаимодействия органов ЗАГС и ЛПУ на различных иерархических уровнях (муниципальный, региональный и федеральный) показало, что существующая система организации регистрации случаев младенческой смертности имеет ряд особенностей, отражающих несовершенство межведомственных взаимоотношений, влияющих на принятие эффективных управленческих решений. Информация о младенческой смертности накапливается и передается в определенной последовательности: из семьи (ЛПУ) в районные подразделения отдела сводных статистических работ региональных счетов и балансов (всего 28), затем в Комстат субъекта РФ и в Росстат РФ. Однако в этой системе отсутствует обратная связь по вертикали между учреждениями третьего и первого уровней. Для оптимизации учета факторов риска и принятия управленческих решений по снижению младенческой смертности на разных уровнях обмена информации целесообразным является введение дополнительных звеньев в цепочке ЛПУ – орган управления здравоохранения субъекта РФ.

Продолжительность временного промежутка от момента констатации смерти ребенка до окончания оформления пакета документов в ЛПУ принципиально не отличается в промышленных центрах – Курске, Железногорске и составляет 1,6-1,9 сут. (табл. 6).

Различия выявлены при сравнении периода передачи информации из ЛПУ в муниципальные ЗАГСы: в Курске - 2,6±0,2 сут., в Железногорске - 1,4±0,3 сут., при р<0,01. В то же время передача информации из муниципальных ЗАГС Железногорска в Комстат в 2,7 раза превысила аналогичный показатель в Курске (р<0,01). Причинами такого расхождения являются разные средства доставки информации. В Курске чаще применяется автомобильный транспорт и курьерный способ доставки, а в Железногорске - обычная почта, что и приводит к увеличению временного промежутка.

Не выявлено достоверных различий по длительности оформления документов о перинатальной смерти ребенка, справки о рождении, а также продолжительности периода передачи информации из ЛПУ в муниципальный ЗАГС и затем в Комстат в контрольных и опытных районах, отличавшихся значениями младенческой смертности. Значимые различия выявлены в продолжительности периода передачи информации из семьи в муниципальные ЗАГСы. В опытных районах области за наблюдаемый период (2002-2008гг.) средние параметры данного показателя составили 8,5±0,9 сут., в то же время в контрольных районах – 5,3±1,3 сут.(р<0,05). Полученные данные свидетельствуют об отсутствии взаимоотношений между ЛПУ, семьей и муниципальным ЗАГСом.

Таблица 6 – Характеристика сроков накопления и передачи информации о регистрации рождения и смерти детей в промышленных центрах Курской области по данным хронометражного наблюдения

Показатели

хронометража

Продолжительность временного промежутка

(сут.) в районе наблюдения

г.Курск

n=144

 

М ± m

г.Железно-горск

n = 108

М ± m

Достовер-ность

различий

Диапазон колебаний

  1. Время оформления медицинского свидетельства о перинатальной смертности в ЛПУ

1,9 ± 0,3

1,6 ± 0,1

р > 0,05

1,0 – 12,0

  1. Длительность оформления справки о рождении

2,1 ± 0,3

1,8 ± 0,5

р > 0,05

0,5 – 3,0

  1. Продолжительность периода передачи информации из ЛПУ в муниципальный ЗАГС

2,6 ± 0,2

1,4 ± 0,3*

р < 0,01

1,0 – 12,0

  1. Продолжительность периода передачи информации из семьи в муниципальный ЗАГС

2,1 ± 0,6

2,6 ± 1,0

р > 0,05

1,0 – 3,0

  1. Продолжительность периода передачи информации из муниципального ЗАГС в комитет статистики области

1,5 ± 0,1

4,1 ± 0,4*

р < 0,01

0,8 – 4,9

 

Одним из путей снижения младенческой смертности является внедрение в 2003г. трехуровневой системы оказания медицинской помощи беременным женщинам, включающей первичное звено на уровне ЦРБ, городские ЛПУ и областной перинатальный центр. Реструктуризация родовспомогательных учреждений привела к сокращению родильных отделений в 12 районах Курской области.

Важным аспектом в снижении показателей младенческой смертности является организация деятельности педиатрической службы. Внедрение стационарозамещающих видов помощи детскому населению в Курской области впервые осуществлено в 2001г. Для оптимизации лечебно-диагностической помощи детям на базе консультативной поликлиники ГУЗ «Областная детская клиническая больница» в 2007г. организована наиболее прогрессивная и современная форма – стационар одного дня, в котором только за 2008г. обследовано 2232 ребенка. Кроме этого в условиях поликлиники организованы 2489 стационаров на дому, а также внедрена система выездной работы врачей-педиатров ЦРБ для осмотра детей, проживающих в сельской местности. Количество выездов за период 2002-2008г.г. увеличилось на 54,4% и достигло 4274. С целью приближения специализированной квалифицированной медицинской помощи для этих детей проводятся выезды врачей областной детской больницы. В 2008 году было осуществлено 78 выездов и осмотрено 1995 детей.

В Курской области, так же как и в России, активно внедряются основные принципы совместной Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания» на всех этапах оказания медицинской помощи матери и ребенку. При выборочном обследовании 3 районных и 2 городских стационаров выявлено, что длительность пребывания родильниц и новорожденных снизилась на 58-60% (с 10-12 до 4-5 дней), что в значительной степени было обусловлено внедрением современных технологий (раннее прикладывание ребенка к груди матери, совместное пребывание матери и ребенка, свободное вскармливание и др.) при организации вскармливания детей 1 года жизни. Удельный вес детей, находившихся на грудном вскармливании в возрасте 3-6 мес., увеличился на 9,4% и на 10,0% - у детей в возрасте 6-12 мес. При этом статистически значимый рост анализируемого показателя отмечен лишь на 3 год после проведенного комплекса мер, направленных на пропаганду грудного вскармливания.

Анализ полученных результатов настоящего исследования позволил разработать комплекс социально-экономических мероприятий, направленных на управление медико-демографической ситуацией в Курской области и снижение показателей младенческой смертности. Все это нашло отражение в разработанной подпрограмме «Здоровый ребенок» областной целевой программы «Социальная поддержка и улучшение положения детей в Курской области» на 2007-2010гг. Основными мероприятиями подпрограммы, направленными на сохранение, восстановление и укрепление здоровья детей и подростков, а также привитие навыков здорового образа жизни, являлись: обеспечение безопасного материнства, создание условий для рождения здоровых детей; внедрение высокотехнологичных методов диагностики и профилактики наследственных заболеваний и врожденных пороков развития у детей; охрана здоровья детей и подростков, в том числе репродуктивного; профилактика заболеваемости, инвалидности и смертности в детском и подростковом возрасте.

Оценка эффективности проведенного комплекса программных мероприятий осуществлялась путем сравнения полученных результатов с запланированными, реализация которых достигла полного соответствия во всех случаях. Снижение уровня младенческой смертности за наблюдаемый период произошло в 1,7 раза, материнской смертности – в 2,4 раза. Снижение уровня смертности детей в возрасте от 0 до 4 лет составило 28,9%. Увеличение числа детей I и II групп здоровья среди учащихся государственных (муниципальных) образовательных учреждений составило 17,7%. Число детей в возрасте от 0 до 17 лет, впервые получивших инвалидность, уменьшилось с 844 до 560 человек, что соответствует запланированному показателю - 29,0 на 10 тыс. детей. При снижении числа детей, впервые получивших инвалидность, на 33,6% затраты федерального бюджета на выплаты уменьшились на 13292,4 тыс. руб. в год (в 2009г. ежемесячное пенсионное пособие составило 3900 руб.). Отмечено уменьшение показателей заболеваемости детей органов пищеварения на 35,0%, эндокринной системы – на 11,9%, инфекционными болезнями – на 6,2%.

Внедрение научно-методических рекомендаций по совершенствованию системы профилактических и лечебно-диагностических мероприятий позволило снизить показатели младенческой смертности в 1,7 раза, перинатальной смертности – на 39,3%, ранней неонатальной смертности – на 30,9% и мертворождаемости – на 48,5%.

Таким образом, в результате проведенных исследований получены новые данные о факторах риска возникновения случаев младенческой смертности детей, деятельности педиатрической и акушерско-гинекологической служб, организации рационального вскармливания детей в Курской области. Выявлены особенности существующей системы регистрации рождения, смерти детей в возрасте до одного года и предложены способы ее оптимизации. Разработанные профилактические мероприятия позволили существенно улучшить показатель младенческой смертности за период 2002-2008гг., снизив его в 1,7 раза.

ВЫВОДЫ

1. Анализ младенческой смертности в Курской области за период 1985-2002гг. показал отсутствие определенных закономерностей в динамике показателя, величины которого находились в пределах 14,7-19,0%о. В период 2003-2008гг. наблюдалось снижение младенческой смертности с 12,6 до 9,6%о, что в 1,9 раза ниже показателя 1985 г. В группе опытных районов средние показатели младенческой смертности варьировали в интервале 17,0-19,5%о, в группе контрольных – в пределах 6,9-8,5%о. Во всех контрольных районах нулевые значения показателя встречались достоверно чаще (в 2,8 раза) аналогичных в опытных районах.

2. Структура причин младенческой смертности в Курской области соответствует общепринятой в РФ и ЦФО, где первое место традиционно занимали отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (39,7-50,0%), второе - врожденные аномалии (8,7-31,0%), третье - болезни органов дыхания (13,0-26,0%).

3. Более половины (58,2-59,3%) умерших детей имели риск развития заболеваний сразу по 3 факторам (медико-биологическим, раннего детства и образа жизни). Установлена обратная зависимость между наличием медико-биологических факторов риска перинатального периода и состоянием здоровья, получившим при рождении оценку менее 8 баллов по шкале Апгар. При этом ведущими факторами риска являются осложнения беременности и родов у матери ребенка, сила влияния которых составляет 15,4%, срок гестации - 11,8%, характер вскармливания - 8,6%, наличие вредных привычек у родителей – 7,4% и профессиональных вредностей – 6,4%.

4. Изучение особенностей взаимодействия органов ЗАГС и ЛПУ на различных иерархических уровнях (муниципальный, региональный и федеральный) показало, что существующая система организации регистрации случаев младенческой смертности характеризуется несовершенством межведомственных взаимоотношений по вертикали, горизонтали и времени, негативно влияющих на принятие эффективных управленческих решений.

5. В комплексе мероприятий, направленных на снижение младенческой смертности, необходимо более широкое внедрение стационарозамещающих видов помощи детскому населению, выездной работы врачей-педиатров ЦРБ для осмотра детей, проживающих в сельской местности, а также грудного вскармливания детей 1 года жизни, способствующих уменьшению пребывания детей в стационаре на 5,5 дня, родильниц и новорожденных – на 6-7 дней.

6. Разработка комплекса социально-экономических мероприятий, направленных на управление медико-демографической ситуацией в Курской области и снижение показателей младенческой смертности, включающих обеспечение безопасного материнства, создание условий для рождения здоровых детей, внедрение высокотехнологичных методов диагностики и профилактики наследственных заболеваний и врожденных пороков развития у детей; профилактику заболеваемости, инвалидности и смертности в детском и подростковом возрасте позволила снизить уровень младенческой смертности за наблюдаемый период в 1,7 раза, в том числе ранней неонатальной смертности на 30,9%, перинатальной смертности - на 39,3%, материнской смертности – в 2,4 раза, смертности детей в возрасте от 0 до 4 лет - на 28,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления здравоохранения субъекта РФ рекомендовано:

- усовершенствовать ведение мониторинга медико-демографических показателей и координацию межведомственных взаимоотношений по накоплению и передаче данных о случаях летальных исходов детей 1 года жизни между различными организациями и учреждениями, учитывая социальную значимость и необходимость научно обоснованной системы мер по снижению младенческой смертности;

- эффективно использовать современные подходы к организации вскармливания детей первого года жизни, включая рациональное питание новорожденных;

- предусмотреть открытие новых перинатальных центров с использованием современных технологий по выхаживанию недоношенных детей;

- включить дополнительные койки для оказания реанимационной помощи новорожденным в родовспомогательные учреждения;

- оснастить женские консультации аппаратами экспертного класса для проведения УЗИ плода с целью выявления врожденных пороков развития;

- организовать систематическое гигиеническое воспитание и обучение матерей по ведению здорового образа жизни, факторам риска развития отклонений в состоянии здоровья и воспитании детей.

2. Органам исполнительной власти на разных иерархических уровнях рекомендуется осуществлять меры по материальному стимулированию и повышению заинтересованности выпускников ВУЗов, предоставлении льготных кредитов для приобретения жилья, а также поднятия престижа профессии врачей педиатрического профиля.

3. Органам и учреждениям социального обеспечения рекомендуется оптимизировать систему взаимодействия с лечебно-профилактическими учреждениями и социально-психологической поддержки семьи, потерявшей ребенка.

4. Включить в программы до- и последипломного среднего и высшего медицинского образования вопросы организации мониторинга факторов риска возникновения случаев младенческой смертности и принятия адекватных управленческих решений.

 

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Горяинова, И.Л. Анализ структуры младенческой смертности в Курской области / И.Л. Горяинова // Вопр. современной педиатрии. - 2004. – Т. 3, прил. 1. - С. 113-114.
  2. Горяинова, И.Л. К вопросу о показателях младенческой смертности в Курской области / И.Л. Горяинова, М.Б. Ульянцева, И.В. Зоря, Л.В. Никитина // Вопр. современной педиатрии. - 2005. – Т. 4, прил. 1. - С. 130.
  3. Горяинова, И.Л. Здоровая семья - здоровое общество / И.Л. Горяинова // Семья для ребенка, семья для общества: Матер. Открытой регион. конф. – Курск, 2008. - С. 53-56.
  4. Горяинова, И.Л. Младенческая смертность - как индикатор социально-экономического развития / И.Л. Горяинова // Демографический фактор социально-экономического развития России в ближайшей перспективе: Матер. междунар. науч.-практ. конф. – М., 2005. - С. 72-74.
  5. Горяинова, И.Л. Некоторые аспекты совершенствования профилактической работы с детьми раннего возраста, направленные на снижение младенческой смертности в Курской области / И.Л. Горяинова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Матер. III Рос. конгр. – М., 2004. - Разд. 1. - С.10-11.
  6. Горяинова, И.Л. Проблемы регистрации рождения и смертности детей первого года жизни в Курской области / И.Л. Горяинова, Г.А. Сидоров, А.М. Черных // Сб. тр. 74 науч. конф. КГМУ, сес. Центрально-Чернозем. науч. центра РАМН и отд. РАЕН. – Курск, 2009. - Т. 1. - С. 180.
  7. Горяинова, И.Л. Социально-гигиенические детерминанты младенческой смертности в Курской области / И.Л. Горяинова, Г.А. Сидоров, А.М. Черных // Сб. тр. 74 науч. конф. КГМУ, сес. Центрально-Чернозем. науч. центра РАМН и отд. РАЕН. – Курск, 2009.- Т. 1. - С. 180-183.
  8. Зоря И.В. К вопросу о состоянии медицинской помощи детскому населению в Курской области / И.В. Зоря, И.Л. Горяинова, В.А. Афанасьев и др. // Тр. 67-ой науч. сес. КГМУ и отд. мед.-биол. наук Центрально-Чернозем. Науч. Центра РАМН. - Курск, 2002. - Ч.1. - С.225-226.
  9. Горяинова И.Л. Лечебно-диагностическая и реабилитационная помощь детям-инвалидам в Курской области / И.Л. Горяинова, Л.И. Рындина, С.М. Яцун // Состояние и перспективы развития системы комплексной помощи детям с ограниченными возможностями здоровья в регионе: Матер. регион. науч.-практ. конф. - Курск, 2005. - Ч.1.- С.12-14.
  10. Черных А.М. Методы исследования физического развития детей и подростков / А.М. Черных, Е.А. Губарев, Е.Ю. Резцова, И.Л. Горяинова. // Учеб. пособие - Курск, 2008. - 192с.
  11. Черных А.М. Мониторинг физического развития детского населения области / А.М. Черных, А.В. Бунаков, М.Л. Ковальчук и др. // Матер. X Всерос. съезда гигиенистов и санитарных врачей. – М., 2007. – Кн. 1. - С. 739-741.
  12. Никитина Л.В. Профилактическая работа врача педиатра / Л.В. Никитина, С.А. Ерина, К.В. Пичугина и др. // Учеб. пособие. - Курск, 2009. – 194с.
  13. Сидоров, Г.А. Динамика младенческой смертности в Курской области / Г.А. Сидоров, И.Л. Горяинова // Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения: Матер. межрегион. науч.-практ. конф. - Липецк, 2003. - Ч.1. - С.114-115.
  14. Сидоров, Г.А. Состояние здоровья детей из семей группы риска: социально-правовые аспекты / Г.А. Сидоров, И.Л. Горяинова // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Матер. 1-й Всерос. науч.-практ. конф. – М., 2003. - С.224-225.
  15. Яцун, С.М. Актуальные направления профилактической работы по сохранению и укреплению здоровья дошкольников в Курской области / С.М. Яцун, И.Л. Горяинова // Проблемы экологической безопасности и здоровье дошкольников: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. – Волгоград, 2004. – С.185-189.
  16. Яцун, С.М. Анализ показателей здоровья детей и подростков / С.М. Яцун, И.Л. Горяинова // Медико-экологические информационные технологии-2001: Матер. 4-й междунар. науч.-практ. конф. – Курск, 2001. – С.141.

похожие статьи

Патолого-анатомическая оценка давности внутриутробной гибели плода / Щеголев А.И., Туманова У.Н., Ляпин В.М. — 2017.

Мацерация плода / Павлов К.А., Дубова Е.А., Бурдули Г.М., Талалаев А.Г., Щеголев А.И. — 2012.

Некоторые методы экспертизы живорожденности / Кауфман О.Я., Тюков А.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1967. — №4. — С. 28-30.

Наблюдение материнской смерти при преждевременной отслойке плаценты / Надеев А.П., Жукова В.А., Травин М.А., Залавина С.В., Голубева И.А., Волков А.В. // Вестник судебной медицины. — Новосибирск, 2018. — №1. — С. 31-34.

Сосудистые расстройства у беременных в структуре причин материнской смерти / Надеев А.П., Жукова В.А., Карпов М.А., Травин М.А., Елясин П.А. // Вестник судебной медицины. — Новосибирск, 2017. — №2. — С. 51-54.