Судебно-медицинское установление давности тупой механической травмы мягких тканей (морфометрическое исследование)

/ Лаптева М.И.  — 2007.

Лаптева М.И. Судебно-медицинское установление давности тупой механической травмы мягких тканей (морфометрическое исследование): автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.24. - М., 2007. - 22 с.
ссылка на эту страницу

 

 

 

 

 

 

ЛАПТЕВА МАРИЯ ИГОРЕВНА

 

 

 

 

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ УСТАНОВЛЕНИЕ ДАВНОСТИ ТУПОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ (МОРФОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)


14.00.24. – судебная медицина


 

 

АВТОРЕФЕРАТ


ДИССЕРТАЦИИ

НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ

КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

 

 

 

 

 

МОСКВА – 2007

Работа выполнена в танатологическом отделе Федерального государственного учреждения «Российский Центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

 

Научный руководитель: доктор медицинских наук
Дмитрий Валерьевич Богомолов

 

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор Гурочкин Юрий Дмитриевич

 

кандидат медицинских наук,
доцент Сундуков Дмитрий Вадимович

Ведущее учреждение: 111 Главный государственный центр судебно-медицинских и медико-криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации


Защита диссертации состоится « 08 » ноября 2007 г. в « 11.00 » часов на заседании Диссертационного совета Д 208.070.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (125284, Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

 

Автореферат разослан «_____» «______________» 2007 г.

Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент О.А. Панфиленко

 

АКТУАЛЬНОСТЬ ВОПРОСА

Тупая механическая травма (ТМТ) представляет собой одну из главных медицинских и социальных проблем современности. Начало ІІІ тысячелетия характеризуется интенсификацией жизни людей, необходимостью быстрых перемещений, развитием транспорта и техники. Это неизбежно имеет свою оборотную сторону в виде возрастания риска травматизма на транспорте и в быту, чему немало способствует повсеместная урбанизация. Таким образом, смертность от ТМТ остается на одном из ведущих мест в общей структуре смертности населения планеты (Гридасов Е. В., Виноградов О. М., 2005; Лунева З. М., Телюк В. В., Теньков А. В., 2005; Meel B. L., 2004; Turk E. E., Tsokos M., 2004 и др.).

Для судебной медицины это означает всё возрастающее значение изучения прижизненности и давности повреждений (ДП), в том числе мягких тканей (МТ), которые первыми встречаются с травмирующими агентами. Именно их повреждения несут в себе информацию о времени получения травмы (Солохин А. А., Солохин Ю. А., 1993; Горностаев Д. В. и соавт., 2003 и др.). Таким образом, ТМТ представляет значительную социально-экономическую проблему, разработка которой требует от судебно-медицинских экспертов приложения усилий, направленных на этот вопрос (Пермяков А. В., 1963; Сапожникова М. А., 1988; Соседко Ю. И., 1985 и др.).

Ранний период после причинения травмы, когда сохранена переживаемость клеток и тканей, до сих пор остается наиболее трудным и наиболее субъективным при экспертной трактовке давности повреждений. Он достаточно хорошо изучен биохимическим методом (Арутюнян Н. Н., 1979; Марчук А. И., 1979; Эделев Н. С., Воробьев В. Г., Логвинова Е. Б., 2005), но в повседневной экспертной работе биохимический метод не нашел широкого применения, оставаясь сугубо научным.

Предлагаемая нами идея морфометрического исследования травмированных МТ и математической оценки полученных данных, по нашему мнению, позволит объективизировать и конкретизировать данные гистологического исследования, восполнить существующие пробелы в представлениях о процессах, происходящих на ранних сроках после причинения повреждений (Автандилов Г.Г., 1996). Некоторые авторы пытались при гистологическом исследовании МТ предложить количественные признаки вместо описательных характеристик, но это не нашло дальнейшего применения ни в практике, ни в научных изысканиях (Гаибов А. Г., 1983). Предприняты успешные попытки исследовать морфометрически головной мозг при черепно-мозговой травме (Сергеев В. В., 1991).

Таким образом, вопрос о времени образования повреждений (ВОП) при ТМТ до сих пор сохраняет актуальность и является до конца не изученным в силу исключительно большого многообразия факторов, прямо или косвенно влияющих на состояние реактивности тканей и органов. Этот вопрос, несомненно, требует дальнейшего глубокого изучения и выявления новых экспертных критериев. Приведенные данные свидетельствуют об актуальности изучения морфологических изменений МТ при ТМТ, а также о необходимости разработки новых подходов к решению проблемы ДОП.


ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявление и судебно-медицинская оценка морфологических изменений и их морфометрических показателей в травмированных МТ при ТМТ лиц обоего пола и разработка на основе микроскопического и морфометрического исследований судебно-гистологического метода определения давности образования повреждений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • на основании анализа секционного материала выявить морфологические признаки хронических изменений во внутренних органах лиц, умерших от ТМТ и нетравматических причин смерти, и установить влияние обнаруженных изменений во внутренних органах на течение процессов в травмированных МТ;
  • выявить особенности морфологических изменений в МТ при ТМТ разной давности микроскопическим и морфометрическим методами, провести статистический анализ выявленных изменений в МТ при ТМТ разной давности;
  • на основании обнаруженных морфологических изменений внутренних органов мягких тканей и количественных показателей, установленных в МТ при ТМТ, выявить дополнительные судебно-медицинские критерии давности повреждений МТ при ТМТ;
  • разработать судебно-гистологический метод определения давности образования повреждений мягких тканей, причиненных тупыми предметами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Проведено систематическое исследование изменений внутренних органов и мягких тканей с повреждениями у лиц, умерших от ТМТ в разные сроки после причинения, и у лиц, умерших от нетравматических причин смерти. На основании проведенного микроскопического и морфометрического исследований в работе подробно описана динамика воспалительно-репаративного процесса в области повреждений мягких тканей, причиненных тупыми предметами.

Выявлены особенности воспалительно-репаративного процесса в мягких тканях исследованных лиц, заключающиеся в запаздывании появления признаков этого процесса вследствие снижения иммунитета и влияния экзогенной интоксикации этих лиц, а также в зависимости динамики воспалительного процесса от локализации повреждения.

Новыми являются обнаруженные морфометрические критерии давности повреждений МТ при ТМТ, на подсчете которых базируется метод определения давности образования повреждений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработан простой в выполнении метод определения давности образования повреждений мягких тканей, причиненных тупыми предметами, основанный на проведении рутинного микроскопического и морфометрического исследований, согласно которому давность образования повреждений определяется по диагностической таблице, а также с помощью регрессионных уравнений.

Новый метод позволяет точно и достоверно определять давность повреждения, возникшего до 6 часов с момента травмы (с помощью уравнений регрессии), и до 24 часов (при применении таблицы), а ориентировочно до 5 суток после образования повреждения.

Использование предложенных метода позволяет повысить точность судебно-медицинской диагностики давности травмы, а также провести дифференциальную диагностику давности повреждений во времени.


АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научных конференциях ФГУ РЦСМЭ МЗ РФ.

Апробация работы состоялась число! на расширенной научно-практической конференции ФГУ РЦСМЭ МЗ РФ.

Материалы диссертации используются в работе танатологического отдела ФГУ РЦСМЭ МЗ РФ.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 5 научных статей, из них 2 в центральной печати.


СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания использованных материалов и методов, глав результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов и библиографии (источники, отечественные 183 и зарубежные 45). Текст изложен на 127 стр. компьютерного набора, иллюстрирован 12 микрофотографиями и 5 таблицами.

Приложения к работе (в виде текста и 16 таблиц) представлены базой данных, включающей список исследованных людей, а также первичными результатами исследования основных качественных и количественных признаков.


ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наличие травмы, шока и кровопотери, признаков хронической экзогенной интоксикации и социального неблагополучия у лиц, умерших от ТМТ, оказывает тормозящее воздействие на развитие клеточно-сосудистой реакции на травму мягких тканей.

2. Выявленные с помощью морфометрического исследования признаки, характеризующие состояние капилляров в области повреждения, являются новыми критериями диагностики давности образования повреждений мягких тканей, причиненных тупыми предметами.

3. Разработанный на основании новых критериев метод определения давности образования повреждений мягких тканей, причиненных тупыми предметами, позволяет точно и достоверно определять давность повреждения, возникшего до 24 часов с момента травмы, а ориентировочно до 5 суток после образования повреждения.


МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования

Основу работы составили архивные данные, клинический и секционный материалы, собранные на базе танатологических отделений №1 и 6 Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы. Для проведения морфометрического и гистологического исследований были собраны кусочки мягких тканей конечностей и туловища (кожи, подкожной клетчатки, подкожных мышц) людей, умерших от травматических и нетравматических причин смерти. Всего было исследовано 82 случая смерти от ТМТ и нетравматических причин 76 мужчин и 6 женщин от 18 до 56 лет, жителей г. Москвы. Сведения о времени наступления смерти, времени образования повреждений (ВОП) имелись в случаях смерти пострадавших в стационарах г. Москвы. Все случаи были разделены на 2 группы: группа 1 – лица, умершие от ТМТ, группа 2 – лица, умершие вследствие нетравматических причин. В группе контроля (группа 2) оказался материал, позволивший нам изучить развитие воспалительной реакции у лиц со сниженным иммунитетом и длительным влиянием алкогольной интоксикации (лица с асоциальным образом жизни).

Всего было исследовано 3000 гистологических препаратов (срезов), приготовленных из внутренних органов и мягких тканей исследуемых трупов. Основной объем гистологических препаратов был приготовлен по общепринятой методике (Микроскопическая техника, 1996) и окрашен гематоксилином и эозином. Также применялись окраски пикрофуксином по Ван-Гизон, по Маллори, по Перлсу, орсеином по Shikata, реактивом Шиффа, по Шпильмайеру.

Методы исследования

Микроскопическое исследование

Гистологические препараты исследовали методом световой микроскопии с помощью светового микроскопа производства Германии, с использованием увеличения 50, 100, 200, 400.

С помощью микроскопического исследования проводилось подробное описание микропрепарата, с целью унификации описания гистологических препаратов мягких тканей исследование проводилось по стандартизированной схеме:

1. Эпидермис: сохранность слоев, наложения, наличие компрессии, повреждений (при осаднении или компрессии – протяженность, глубина, степень выраженности изменений тканей, наличие или отсутствие перифокальных кровоизлияний).

2. Дерма: строма, сальные и потовые железы, волосяные луковицы, сосуды, нервные узлы.

2.1. Сосуды: капилляры, венулы, артериолы, вены, артерии (просветы, кровенаполнение, наличие тромбов, сладжей, стазов).

2.2. Сальные железы: строма, клетки, ядра, внутриклеточные включения.

2.3. Потовые железы: строма, клетки, ядра, внутриклеточные включения.

2.4. Волосяные луковицы: строма, клетки, ядра, внутриклеточные включения.

2.5. Нервные узлы: строма, клетки.

3. Подкожная клетчатка: строма, клетки, сосуды (см. п.2.1).

4. Подкожные мышцы: строма, клетки (ширина, фрагментация, наличие или отсутствие ядер и поперечной исчерченности), сосуды (см. п.2.1).

5. Кровоизлияния: локализация, размеры, примесь клеток белой крови, посторонние включения (фрагменты костей, мышечных волокон, посторонних тканей, формалиновый пигмент), степень гемолиза эритроцитов.

6. Разрушение тканей: площадь повреждений, характер разрушения тканей, площадь сохраненных тканей в зонах разрушений.

7. Зона тканей вокруг кровоизлияний, разрушений: сохранность тканей, стромы, сосудов, состояние клеток стромы, сосудов.

7.1. Клеточная реакция по периферии кровоизлияний: состав (лейкоциты, лимфоциты, макрофаги), выраженность клеточной реакции (отдельные клетки, мелкоочаговая, умеренно выраженная, резко выраженная реакция, воспалительный вал).

Морфометрический метод

Морфометрическое исследование МТ мы проводили при помощи стандартной шкалы насадки окуляра-микрометра на микроскоп при стандартных увеличениях х10 и х40. Перед началом исследования мы проводили калибровку сетки окуляра-микрометра с помощью объект-микрометра. При этом одно деление окулярной шкалы было равно 1 мкм при увеличении х10. Каждый параметр был измерен 10 раз в различных, хаотично выбранных, полях зрения.

Были измерены следующие параметры, характеризующие мягкие ткани:

п/п

Название признака

Название промежуточного признака

    Размеры препарата

    Продольный и поперечный размеры

      Высота эпидермиса

      Число клеток эпидермиса на 10 делений

        Площадь дермы

        Продольный и поперечный размеры

          Площадь стромы дермы

          -

            Потовые железы

            Размеры, площадь стромы

              Сальные железы

              Размеры, площадь стромы, число клеток на 10 делений шкалы

                Волосяные луковицы

                Размеры, площадь стромы, число клеток луковиц на 10 делений

                  Нервные узлы

                  Размеры, площадь стромы, состояние клеток

                    Сосуды

                    Количество полнокровных и малокровных сосудов на 100 делений

                    10.

                    Артериолы

                    Количество полнокровных, малокровных, расширенных, спавшихся артериол; толщина стенок, диаметры просветов

                    11.

                    Венулы

                    Количество полнокровных, малокровных венул; диаметр просветов, толщина стенок

                    12.

                    Капилляры

                    Количество полнокровных, малокровных капилляров; диаметр просветов, толщина стенок

                    13.

                    Подкожная клетчатка

                    Общая площадь, площадь стромы, размеры клеток, состояние сосудов

                    14.

                    Подкожные поперечно-полосатые мышцы

                    Площадь тканей, строма, толщина и поперечные сечения волокон, наличие ядер и поперечной исчерченности

                    15.

                    Кровоизлияния

                    Площадь, число эритроцитов на 10 делений, посторонние включения

                    16.

                    Зона разрушения тканей

                    Площадь, степень разрушения (наличие сохраненных клеточных и тканевых структур)

                    17.

                    Клеточная реакция

                    Наличие, клеточный состав, степень выраженности

                    Статистический анализ данных осуществлялся с помощью программных средств SPSS for Windows, v. 13 и Microsoft Excel 2003.

                    Были вычислены средние баллы и их ошибки, средние квадратичные отклонения, доверительные интервалы, проведен корреляционный и регрессионный анализы данных.

                    РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

                    Результаты качественного морфологического исследования внутренних органов умерших вследствие тупой механической травмы. Исследованию в каждом из 82 случаев подверглись головной мозг (кора, подкорковые зоны, ствол, мозжечок), сердце из разных отделов, легкие из разных отделов, печень вне капсулы, селезенка, поджелудочная железа, надпочечники, щитовидная железа, матка и яичники у женщин, яички у мужчин, в единичных случаях у мужчин исследовалась предстательная железа.

                    Многие из выявленных морфологических изменений в совокупности при разных травматических и нетравматических причинах смерти и с учетом возрастных изменений могут свидетельствовать о длительной экзогенной интоксикации (алкоголь и его суррогаты, неблагоприятная экологическая обстановка мегаполиса, каким является г. Москва). Кроме этого были отмечены во всех случаях морфологические признаки снижения гормональной активности (опять же, с учетом возрастных изменений). При оценке общих структурных изменений в органах эндокринной системы признаки указывают на перенесенные перегрузки исследованных органов с последующими явлениями функциональных атрофии, гиперплазии, что можно расценивать как проявления адаптации к неблагоприятным условиям жизни в современном крупном городе. Обращает на себя внимание еще тот факт, что только в одном случае в истории болезни имеются данные об отрицательном исследовании крови на алкоголь, в остальных случаях констатировано клинически состояние алкогольного опьянения, но результатов исследования крови на алкоголь в историях болезни нет.

                    Результаты микроскопического, морфометрического исследований и статистической обработки полученных данных. Для дифференцированного исследования морфологических изменений МТ весь временной диапазон был нами разделен на интервалы, принятые в литературе при описании появления и развития клеточной реакции.

                    Собранный нами материал (группа 1 и группа 2) мы дополнительно разбили по группам в соответствии с механизмом ТМТ. В каждой группе мы образовали подгруппы в соответствии со временем, прошедшим с момента получения повреждения. Отдельные подгруппы составили случаи посмертных повреждений, а также ткани из зон лечебных и реанимационных вмешательств. При проведении статистического исследования мы также учитывали пол, возраст человека, наличие или отсутствие алкогольного опьянения и признаков хронического алкоголизма, социальный статус человека (БОМЖ или нет). Отмечали, в какой ткани имеется повреждение (кожа, мышцы, подкожная жировая клетчатка). Кроме этого, мы учитывали, какая часть тела повреждена, и для получения более объективных результатов при статистическом исследовании формировали следующие группы: region 1 – объединили признаки, расположенные на туловище (грудь, живот); region 2 – признаки на нижних конечностях (таз, бедро, голень, стопу, колено); region 3 – признаки на верхних конечностях (плечо, предплечье, локоть). Все описанные нам повреждения располагались на коже или в подкожных мышцах и представляли собой ссадины и раны.

                    Абсолютно неинформативными, что и требовалось ожидать, оказались признаки, характеризующие толщину и количество клеток эпидермиса, размерные характеристики сальных, потовых желез, волосяных луковиц. Корреляционная связь с давностью образования повреждения не прослеживалась, а их изменения зависели исключительно от возрастных и индивидуальных характеристик человека.

                    Признаки, характеризующие, мышечные волокна в зоне повреждения, размеры жировых клеток, площадь стромы показывали некоторое неравномерное увеличение со временем, прошедшим с момента травмы. Так, площадь стромы увеличивалась с 9,6 (0 часов) до 20,1 (24 часа); максимальные размеры клеток жировой ткани (9,8) наблюдались через 8 часов после нанесения повреждения, а затем их размеры вновь уменьшались. Нарастала со временем также ширина и размер поперечного сечения мышечных волокон (3,2 – 0 часов, 5,6 – 4 часа), а также выраженность их фрагментации и дегенеративных изменений (эти явления достигали максимума примерно к 8-12 часам с момента травмы).

                    Было также выявлено, что, начиная с 2 часов, мало информативно при морфометрическом исследовании микроциркуляторное русло. Такое состояние микроциркуляторного русла сохраняется в артериальном и венозном отделах до 8 часов после травмы. Исключение составляют капилляры, ширина просвета которых достоверно возрастает до 6 часов (0,8 – 0 часов, 1,3 – 2 часа, 2,3 – 6 часов), после чего становится практически постоянной; до 6 часов также возрастает количество малокровных капилляров. Кроме этого при исследовании установлена прямая корреляционная связь толщины стенок артериол и количества малокровных артериол с давностью травмы (r = 0,447) и с возрастом умершего.

                    Обладает информативностью, что вполне естественно, и клеточная реакция на повреждения. Прослежена прямая корреляционная связь между лейкоцитарной (r = 3,36) и лимфоцитарной реакциями и давностью травмы. Максимальное количество лейкоцитов в кровоизлияниях наблюдается примерно к 12 часам с момента получения повреждения. В окружающих тканях первые лейкоциты начинают появляться только к 4 часам, а их максимальное количество вокруг зоны повреждения отмечается более чем через 24 часа после травмы. Соответственно, первые лимфоциты и макрофаги вокруг кровоизлияний появляются не ранее, чем через 12 часов с момента образования повреждения. Обращает на себя внимание общая скудность клеточной реакции. Такой характер ее развития в нашем случае не получил отклонения от уже установленных канонов, поскольку замедление развития клеточной реакции при травме уже было описано ранее другими исследователями.

                    Было также выявлено, что многие признаки коррелируют между собой, что всегда наблюдается при статистическом исследовании биологических признаков, т.к. все процессы в организме взаимосвязаны.

                    При сравнении признаков в прижизненных и посмертных повреждениях выявлено, что в зоне посмертных повреждений значительно меньше были ширина и поперечное сечение мышечных волокон, количество фрагментированных и дегенеративно измененных мышечных волокон. Полнокровные сосуды встречались как в области прижизненных, так и в области посмертных повреждений. При этом в зоне посмертных повреждений было меньше количество полнокровных капилляров и толщина их стенок, а также незначительно меньше – количество полнокровных венул, диаметр их просвета и толщина их стенок. Признаки, касающиеся артериол, были не показательны. В области посмертных кровоизлияний наблюдалось гораздо меньше эритроцитов, и почти не было лейкоцитов по сравнению с прижизненными кровоизлияниями, а лейкоцитарной реакции в тканях вокруг повреждения вообще не наблюдалось.

                    Выявлены региональные особенности некоторых исследованных признаков – многие параметры зависят от той области тела, откуда были взяты мягкие ткани. Так, от области тела зависит толщина эпидермиса (r = 0,595), площадь стромы тканей (r = 0,306), размеры волосяных луковиц (r = 0,326), количество клеток волосяных луковиц (r = 0,441), размеры сальных желез, число их клеток (r = 0,483), площадь стромы потовых желез (r = 0, 572), количество тех или иных сосудов тканей. Это характеризует анатомические особенности кожи в том или ином регионе тела. Кроме этого, от области тела зависят также и те признаки, которые могут характеризовать местную ответную реакцию организма на полученное повреждение: кровенаполнение и толщина стенок артериол и венул, размеры клеток жировой клетчатки, количество дегенеративно измененных мышечных волокон, количество лейкоцитов в кровоизлиянии и вокруг зоны повреждения. Коэффициенты корреляции в этих случаях были от 0,3 до 0,8.

                    При проведении статистического и, в частности, корреляционного исследования для выявления зависимости морфологических признаков от пола, возраста, наличия или отсутствия алкогольной интоксикации и признаков хронического алкоголизма достоверных результатов получено не было. Причиной этому было слишком малое число наблюдений в одной из подгрупп, в которых проводилось сравнение (например, группа женщин составляла всего 6 человек, группа мужчин – 76 человек), либо во всех подгруппах (при разделении людей по возрасту).

                    Несмотря на то, что разделение исследуемых людей по социальному статусу было более равномерным (из 82 человек – 25 БОМЖей), полученные после статистического исследования результаты также не были достоверными, и корреляционная связь между выраженностью морфологических изменений и их динамикой во времени и социальным статусом человека не прослеживалась.

                    Таким образом, в результате микроскопического и морфометрического исследований внутренних органов и мягких тканей из области повреждений 82 человек были выявлены:

                    - морфологические изменения внутренних органов, свидетельствующие о длительной экзогенной интоксикации;

                    - запаздывание проявления признаков воспалительно-репаративного процесса в области повреждений мягких тканей (первое появление клеточной реакции – к 4-6 часам после травмы);

                    - отсутствие информативности для определения давности повреждений размерных характеристик сальных и потовых желез, волосяных луковиц, толщины эпидермиса; данные признаки указывают только на возрастные и индивидуальные особенности человека;

                    - региональные особенности исследованных признаков мягких тканей – в той или иной части тела каждый признак имеет различные значения и различную динамику.

                    Обсуждение полученных результатов. Нашими исследованиями было установлено, что за последние годы значительно участились наблюдения смерти от ТМТ лиц с пониженным статусом питания, в состоянии алкогольной интоксикации, с картиной переохлаждения, пневмонии и туберкулеза. Социальный статус этих лиц характеризовался отсутствием постоянного места жительства.

                    При гистологическом исследовании внутренних органов исследованных нами лиц были выявлены морфологические изменения, выражающиеся в разрастании в различных органах соединительнотканных структур (склероз портальных трактов печени, эндокарда, мягкой мозговой оболочки и т.п.) и жировой ткани (липоматоз поджелудочной железы). Параллельно с этим отмечались нарушения строения функциональных компонентов тканей (неравномерная гипертрофия кардиомиоцитов, жировая дистрофия печени, атрофия фолликулов селезенки и т.п.). Кроме этого были отмечены во многих случаях морфологические признаки снижения гормональной активности, проявляющиеся даже у молодых людей. Эти морфологические изменения внутренних органов в совокупности и с поправкой на возрастные изменения могут свидетельствовать о длительной экзогенной интоксикации (алкоголь и его суррогаты, неблагоприятная экологическая обстановка мегаполиса, каким является г. Москва). Воздействие алкоголя может косвенно подтверждаться тем, что почти во всех исследованных случаях было клинически констатировано алкогольное опьянение.

                    При оценке общих структурных изменений в органах эндокринной системы некоторые признаки указывают на перенесенные перегрузки исследуемых органов с последующими явлениями функциональных атрофии, гиперплазии, что можно расценивать как проявления адаптации к неблагоприятным условиям жизни в современном крупном городе.

                    В результате анализа выявленных при гистологическом исследовании изменений мягких тканей в зонах повреждений, особенно при значительных сроках переживания, нами было установлено, что сроки появления лейкоцитарной реакции и начальных признаков репаративного процесса несколько отличаются от таковых, описанных в классической судебно-медицинской литературе (Касьянов М. И., 1954). Также они отличаются и от новых данных, полученных при морфологическом анализе материала первичной хирургической обработки (Хасанянова С.В., 1999). Отличия касались главным образом некоторого запаздывания и стертости воспалительно-репаративной реакции на повреждение. Эта особенность была выражена ярче всего именно у лиц с вышеописанным социальным статусом.

                    При проведении морфометрического исследования мы обратили внимание на те признаки, которые многие авторы математически не описывали. Это размеры дериватов кожи, состояние поперечно-полосатых мышц, признаки, характеризующие состояние сосудистого русла.

                    Показатели толщины эпидермиса, количества клеток эпидермиса, параметры сальных, потовых желез и волосяных луковиц не изменялись в зависимости от давности повреждения. Эти объясняется тем, что данные признаки характеризуют возрастные и индивидуальные особенности человека, и в воспалительно-репаративном процессе участия не принимают. Установлена корреляционная связь размера потовых желез и их клеток с возрастом, размера волосяных луковиц – с полом человека. Полученные цифровые показатели, не относясь напрямую к цели исследования, показались нам заслуживающими внимания для проведения дальнейших исследований мягких тканей, в том числе и в плане антропометрии.

                    Остальные показатели – строма тканей, ширина поперечно-полосатых мышечных волокон, поперечные сечения мышечных волокон, число фрагментированных и дегенеративно измененных мышечных волокон, параметры сосудистого русла, клеточная реакция – дают информацию о зоне реактивных изменений в тканях. Полученные методом морфометрии цифровые показатели и результаты их математической и статистической обработки внесли объективность в термины описательного метода, показав развитие этих процессов в динамике. Эти показатели в целом не находятся в противоречии с имевшимися в литературе данными.

                    При анализе полученных морфометрических данных обратила на себя внимание волнообразность изменения многих показателей во времени. Минимальными они были в первые 6 часов после травмы, что мы объясняем наличием эректильной фазы шока в первые часы после травмы, кровопотерей. Последующее нарастание показателей может быть объяснено началом реакции организма на травму, проявлением результатов медицинского вмешательства. В последующем – через 24 часа – показатели приходят к тем же минимальным значениям, что были отмечены в первые 6 часов после травмы. Эта волнообразность особенно хорошо прослеживается в изменении признаков, характеризующих сосудистое русло.

                    Весь воспалительно-репаративный процесс обычно подразделяют на несколько фаз. Это подразделение зависит от того, какие клеточные популяции преобладают в то или иное время процесса и какие идут взаимодействия. Так, условно выделяют фазу микроциркуляторной реакции (с тучными клетками в главной роли), нейтрофильную, макрофагальную фазы, фазы пролиферации и организации (Серов В.В., Пауков В.С., 1995). Первые две фазы относят к экссудативной стадии воспаления, две последние обеспечивают репаративную регенерацию повреждения. Макрофагальная фаза является связующим звеном между этими процессами, так как макрофаги, как и нейтрофилы, отвечают за резорбцию поврежденных тканей и чужеродных агентов, но кроме этого, они регулируют пролиферацию; макрофагальная фаза является началом пролиферативного процесса.

                    В наших исследованиях мы прослеживали только первые три фазы воспалительно-репаративного процесса. Так, в первые 2 часа после получения повреждения высокоинформативными признаками являются те, которые характеризуют сосудистое русло. Далее эти признаки теряют свою значимость, за исключением капилляров, ширина просвета которых достоверно возрастает до 6 часов, после чего становится практически постоянной; до 6 часов также возрастает количество малокровных капилляров. Кроме этого, начиная уже с первого часа, нарастает ширина мышечных волокон, площадь стромы, размеры жировых клеток, что может говорить об отеке тканей в процессе плазматической экссудации, которая наблюдается на ранней стадии воспалительно-репаративного процесса. Значения признаков, характеризующих отек тканей, начинают снижаться примерно после 10-12 часов. Начиная с 4-6 часов, вокруг кровоизлияний появляются единичные нейтрофилы, количество которых становится максимальным к 24 часам – это соответствует нейтрофильной фазе воспаления. Их количество начинает снижаться после 4-5 суток с момента травмы. Первые макрофаги (начало макрофагальной фазы) выявляются примерно через 72 часов после травмы. Несмотря на то, что у нас была возможность проследить за заживлением повреждений в течение 5 дней, признаков фазы пролиферации мы так и не отметили.

                    Таким образом, цифры, полученные в результате морфометрического исследования, подтвердили выявленное обычным гистологическим путем замедление появления воспалительной реакции. Так, в классической литературе описано, что первые нейтрофилы вокруг повреждения начинают появляться уже с 1 часа после травмы, первые макрофаги – с 12 часов, а с 24 часов уже можно наблюдать единичные фибробласты в поле зрения, что указывает на начало фазы пролиферации.

                    Полученные нами результаты не противоречат литературным данным, установленным при гистохимическом исследовании воспалительной реакции (Raekalio J., 1988, Соседко Ю.И., 1988). Мы считаем, что в настоящее время можно говорить четко о реактивной клеточной реакции на травму МТ только после 4 часов, поскольку к этому времени уже четко видна реакция стромы, сосудов, мышечных волокон; причина этого явления была описана нами в начале главы.

                    Выраженное снижение иммунитета и алкоголизация у части исследованных случаев (людей с асоциальным образом жизни) обусловили тот факт, что клеточная воспалительная (лейкоцитарная) реакция начинает формироваться на повреждения МТ при ненасильственных причинах смерти еще позже – приблизительно к 6 часам.

                    При сравнении прижизненных и посмертных повреждений выявлено, что в посмертных повреждениях были меньше значения признаков, характеризующих отек тканей (площадь стромы, ширина мышечных волокон), фрагментацию и дегенеративные изменения мышечных волокон. Всегда отсутствовала клеточная реакция вокруг повреждения, а в кровоизлиянии почти не прослеживались лейкоциты. Признаки, характеризующие состояние сосудистого русла были не показательны, так как, например, полнокровные сосуды встречались в зоне как прижизненных, так и в посмертных повреждений. Таким образом, наличие полнокровных сосудов не является абсолютным показателем прижизненности повреждения, на этот признак можно только ориентироваться в совокупности с другими признаками.

                    Поскольку мы исследовали экспертный материал, то могли собрать большое число оценивающих признаков, включавших пол, возраст, социальное положение, наличие алкоголя и его суррогатов, воздействия факторов низкой и высокой температур окружающей среды. При проведении статистического анализа приведенных данных не было обнаружено корреляционных связей между признаками и полом, возрастом умерших, социальным статусом, наличием или отсутствием алкогольного опьянения. Также не прослеживались корреляционные связи с воздействием на организм факторов температуры окружающей среды, отравления суррогатами алкоголя, окисью углерода (на пожаре). Не нашло отражения в математических показателях различие между видами повреждений мягких тканей туловища и конечностей (раны, ссадины, кровоподтеки, ткани на уровне открытых и закрытых переломов костей туловища и конечностей). Причиной этому было слишком малое число наблюдений в разных подгруппах, в которых проводилось сравнение.

                    Выявлены региональные особенности некоторых исследованных признаков – наблюдались четкие связи между давностью травмы и локализацией повреждений. Аналогичные региональные особенности были отмечены в работе Хасаняновой С.В. (2001).

                    Таким образом, приведенные выше статистически обработанные данные морфометрического исследования МТ при ТМТ разной давности позволили по-новому взглянуть на определение давности повреждений МТ. Мы не нашли принципиальных противоречий и расхождений в стадийности воспалительно-репаративного процесса с уже имеющимися классическими литературными данными и с результатами современных авторов (Хасаняновой С. В., 2002; Витера В. И., Пермякова А. В., 2001), но развили и дополнили имеющиеся сведения о травме МТ при СТС.

                    В нашей работе мы исследовали микроциркуляторное русло как составную часть мягких тканей. Полученные данные показали волнообразность изменений в микроциркуляторном русле, что мы связываем с шоком и кровопотерей. Достоверные изменения в сосудистом русле позволили использовать показатели количества малокровных капилляров и ширины просветов капилляров в тканях при создании математических формул для определения давности травмы.

                    Создание метода определения давности образования повреждений мягких тканей. При анализе результатов морфометрического исследования было выявлено, что наибольшую информативность представляют признаки, характеризующие капилляры тканей, что может позволить сделать математические выкладки с использованием данных признаков в формулах для определения давности травмы. Информативны также размеры жировых клеток. Кроме этого, при определении давности повреждения необходимо рассматривать и клеточную реакцию, так как это является традиционным методом, признаком прижизненности повреждения и характеризует протекание воспалительного процесса его в области. Согласно этому, нами была создана диагностическая таблица, с помощью которой можно определять давность образования того или иного повреждения до 120 часов (5 суток). По признакам клеточной реакции даны также среднеитоговые показатели, которые выражены в десятичных дробях.

                     

                    Диагностическая таблица для определения давности повреждений мягких тканей

                     

                    Время, прошед-шее после травмы

                    Количество малокровных капилляров

                    Ширина просветов капилляров

                    Размеры клеток жировой клетчатки

                    Клеточная реакция (абсолютные и среднеитоговые показатели)

                    0 час

                    1,7

                    0,6

                    Не изменены

                    Нет

                    1 час

                    Нарастает - 1,9

                    Нарастание

                    Не изменены

                    Нет

                    2 час

                    Нарастает - 2,4

                    Нарастание - 0,72

                    0,29

                    Нет или единичные лейкоциты

                    4-6 час

                    Стабилизация - 2,4

                    Нарастание - 2,7

                    Нарастание - 8,2

                    1-4 лейкоцита - 0,2 - 0,5

                    8-10 час

                    Снижение - 1,8

                    Снижение - 0,6

                    Нарастание - 9,8

                    2-8 лейкоцитов (мелкоочаговая) - 0,53

                    10-12 час

                    Нарастание - 2,4

                    Стабилизация - 0,62

                    Снижение - 6,4

                    8-12 лейкоцитов (мелкоочаговая) - 0,58

                    14-18 час

                    Снижение

                    Нарастание

                    Стабилизация

                    До 20-30 лейкоцитов (очаговая)

                    20-24 час

                    Снижение

                    Нарастание

                    Стабилизация

                    Очаговая

                    48 час

                    (2 суток)

                    Снижение

                    Нарастание

                    Стабилизация

                    Очаговая с отдельными лимфоцитами

                    72 час

                    (3 суток)

                    Снижение

                    Нарастание

                    Стабилизация

                    Очаговая лейкоцитарно-лимфоцитарная с отдельными макрофагами

                    96 час

                    (4 суток)

                    Снижение

                    Нарастание - 0,7

                    Стабилизация - 6,3

                    Очаговая лейкоцитарно-лимфоцитарно-макрофагальная (5,6; 0,65; 0,46 соответственно)

                    120 час

                    (5 суток)

                    Снижение

                    Стабилизация

                    Стабилизация

                    Уменьшение числа лейкоцитов, нарастание числа лимфоцитов, макрофагов, очаговая инфильтрация

                     

                    Далее, в целях создания экспертной модели определения давности образования повреждений мягких тканей мы проводили регрессионный анализ. При этом нами с помощью метода пошаговой регрессии были выбраны такие признаки, которые не только высоко коррелируют с давностью травмы, но и которые наиболее независимы друг от друга. С учетом этого нами были отобраны два наиболее оптимальных признака, выраженность которых возрастает до 6 часов:

                    Р26 – количество малокровных капилляров;

                    Р27 – ширина просвета капилляров.

                    К сожалению, другие признаки не были столь результативны вследствие их слабой корреляции с давностью травмы и/или с большой зависимостью от других, не связанных с травмой, параметров.

                    В результате дальнейшего анализа получилось следующее уравнение множественной регрессии:

                    Д = - 4,327 + 1,104 Р26 + 4,341 Р27 ± 1,4; r = 0,854,

                    где Д – давность образования повреждения, Р26 – количество малокровных капилляров, Р27 – ширина просветов капилляров

                    Отдельно было создано уравнение только для количества малокровных капилляров:

                    Д = - 0,607+1,259 P26 ± 1,6; r = 0,803,

                    где Д – давность образования повреждения, Р26 – количество малокровных капилляров

                    Таким образом, нами разработан метод определения сроков давности повреждений мягких тканей, причинённых тупыми предметами, основанный на сочетанном применении рутинного гистологического и морфометрического метода. Новый метод позволяет точно и достоверно определять давность повреждения, возникшего до 6 часов с момента травмы (с помощью уравнений регрессии), и до 24 часов (при применении таблицы), а ориентировочно до 5 суток после образования повреждения.

                    Разработанная нами методика определения сроков давности повреждений мягких тканей, причинённых тупыми предметами, по гистологическим препаратам с учётом некоторых общих признаков воспалительно-репаративного процесса с успехом применяется нами в экспертной практике. Такой подход дает возможность находить экспертные решения в ряде случаев, в частности, когда в ходе следствия выявляются несколько травматических факторов.

                    ВЫВОДЫ
                    1. Выявлены морфологические изменения внутренних органов, заключающиеся в разрастании стромальных и нарушении функциональных компонентов тканей органов, которые, с поправкой на возрастные изменения, могут свидетельствовать о длительной экзогенной интоксикации исследованных людей.
                    2. В результате микроскопического и морфометрического исследований мягких тканей было обнаружено замедление развития воспалительно-репаративного процесса, связанное с длительной экзогенной интоксикацией и снижением иммунитета исследованных лиц (БОМЖи), а также с самим фактом травмы.
                    3. Показатели толщины эпидермиса, количества клеток эпидермиса, параметры сальных, потовых желез и волосяных луковиц не изменялись в зависимости от давности повреждения; это объясняется тем, что данные признаки характеризуют возрастные и индивидуальные особенности человека, и в воспалительно-репаративном процессе принимают мало участия.
                    4. Выявлены региональные особенности некоторых исследованных признаков – наблюдались четкие связи между давностью травмы и локализацией повреждений.
                    5. Оценка давности повреждения мягких тканей морфометрическим методом в первые сутки после травмы показывает достоверную динамику нарастания малокровия капилляров, увеличения просветов капилляров, нарастания размеров клеток жировой ткани, что может служить новыми критериями гистологического определения давности повреждений.
                    6. Разработан метод, который позволяет точно и достоверно определять давность повреждения, возникшего до 6 часов с момента травмы (с помощью уравнений регрессии) и до 24 часов (при применении таблицы), а ориентировочно до 5 суток после образования повреждения.

                    СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

                    1. Об определении прижизненности повреждений мягких тканей. М.И. Лаптева, М.Я. Баранова, Д.В. Богомолов //Материалы научно-практической конференции посвященной 200-летию систематического преподавания судебной медицины в Московской академии им. И.М. Сеченова, Москва, 2004, с. 54 - 56.
                    2. О морфологических изменениях внутренних органов у лиц асоциального образа жизни, умерших ненасильственной смертью. М.И. Лаптева, А.М. Потемкин, И.А. Чернолихова, Т.А. Гурьева, В.Г. Сычев, Е.В. Стороженко, В.Л. Ковешников, Н.П. Струнникова, Н.И. Нарышкина, М.Я. Баранова, Д.В. Богомолов //Материалы всероссийской научно-практической конференции по криминалистике и судебной экспертизе, М., МВД, ЭКЦ, 2004, с.66
                    3. Эпидемиология и патоморфоз тупой механической травмы (на материале одного из московских судебно-медицинских танатологических отделений). Д.В. Горностаев, М.И. Лаптева, А.М. Потемкин, И.А. Чернолихова, И.П. Папышев, А.А. Каниболоцкий, В.В. Жаров, Д.В. Богомолов //Проблемы экспертизы в медицине, Ижевск, 2003, том.3, №2, с. 8-10
                    4. Перспективы применения морфометрического метода исследования мягких тканей при тупой механической травме. М.И. Лаптева, Д.В. Богомолов //В сб.: Актуальные проблемы судебной медицины (К совещанию главных судебно-медицинских экспертов субъектов РФ, начальников Бюро судебно-медицинской экспертизы и заведующих кафедрами судебной медицины высших медицинских учебных заведений и к 70-летию Российского центра судебно-медицинской экспертизы), М., 2003, с.167-170
                    5. Установление давности травмы морфологическими методами. М.И. Лаптева, Л.Н. Исхизова, М.Я. Баранова, В.В. Жаров, И.Н. Богомолова, Д.В. Богомолов // Судебно-медицинская экспертиза, 2005, №5, с. 44-46

                    похожие материалы в каталогах

                    Давность образования повреждений