вход
закрыть
Судебно-медицинская библиотека

Скоропостижная смерть (лекция)

/ Исаков В.Д.  — .

Целевая установка: изложить основные причины, генез и судебно-медицинскую диагностику скоропостижной смерти в различные возрастные периоды, в том числе - у молодых военнослужащих.
ссылка на эту страницу
   Скоропостижная смерть
            
            ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ


            Целевая установка: изложить основные причины, генез и су-
            дебно-медицинскую диагностику скоропостижной смерти в различные возрастные
            периоды, в том числе - у молодых военнослужащих.
            Место занятия: учебно-лабораторный комплекс для слушателей
            YI факультета.
            Время занятия: 02 часа (90 минут) 
            ПЛАН ЛЕКЦИИ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ
            Введение ......................................... 5 мин

            1. Основные причины и генез скоропостижной смерти ... 15 мин
            2. Судебно-медицинская экспертиза при скоропостижной
            смерти ........................................... 50 мин
            3. Причины смерти молодых военнослужащих ............ 15 мин
            Заключение ....................................... 5 мин

            СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ 

            ВВЕДЕНИЕ
            Определение скоропостижной смерти.  Скоропостижной называет-
            ся быстро наступившая смерть среди кажущегося здоровья от скрыто
            протекающего заболевания. Случаи скоропостижной смерти всегда
            подозрительны на насильственную смерть, поэтому подлежат судеб-
            но-медицинскому исследованию.
            Быстрота наступления смерти колеблется от нескольких секунд
            до нескольких часов. Протекать заболевание может действительно
            незаметно для самого больного и для окружающих, но может сопро-
            вождаться более или менее выраженными симптомами; однако эти
            симптомы могут недооцениваться (или скрываться) больным, его
            близкими, а иногда и медицинскими работниками.
            Таким образом, быстрота наступления смерти и скрытое тече-
            ние болезни в определении скоропостижной смерти всегда условны.
            В принципе, причинами скоропостижной смерти могут явиться самые
            разнообразные заболевания. В нашей лекции будет рассмотрены
            только основные из них.
            21. Основные причины и генез скоропостижной смерти.
            Скоропостижная смерть составляет около половины всех судеб-
            но-медицинских исследований трупов. В разном возрасте ее значе-
            ние в общей структуре смертности неодинаково. Скоропостижная
            смерть не представляет редкости у детей грудного возраста, у бо-
            лее старших детей встречается реже. Относительно редко встреча-
            ются случаи скоропостижной смерти в 20-35-летнем возрасте, а
            после 40-45 лет - наиболее часто.
            _Главной причиной . скоропостижной смерти взрослых людей оста-
            ются заболевания сердечно-сосудистой системы, атеросклероз, ги-
            пертоническая болезнь, ревматизм, миокардиты неревматической
            этиологии, тромбофлебиты и тромбозы вен нижних и верхних конеч-
            ностей и таза, врожденные аневризмы сосудов головного мозга. Пе-
            речисленные заболевания в 96,5 % случаев скоропостижной смерти
            взрослых людей является ее причиной.
            _Атеросклероз . - это системное заболевание артерий, в основе
            которого лежит липоидная инфильтрация их стенок с последующим

            - 4 -
            развитием в этих местах соединительнотканных утолщений - бляшек.
            Бляшки приводят к уплотнению стенок артерий и сужению их просве-
            тов. Стадии атеросклероза: липоидоз, фиброз, атероматоз, атеро-
            кальциноз могут протекать последовательно или параллельно. Не-
            редко в бляшках обнаруживают свежие или старые кровоизлияния,
            изъязвления. Подробно патологическая анатомия изменений, проис-
            ходящих в стенках артерий при атеросклерозе изложена в руководс-
            твах по патологической анатомии, и в данной лекции не освещает-
            ся.
            Особенно опасно с точки зрения возможности скоропостижной
            смерти атеросклеротическое поражение венечных артерий сердца.
            Чаще всего оно выявляется в области устьев венечных артерий, в
            верхней трети передней нисходящей ветви левой венечной артерии.
            Строго параллельно между степенью сухожилия просветов ве-
            нечных артерий и степенью морфологических изменений миокарда, а
            также клиникой коронарной недостаточности нет. Отчасти это объ-
            ясняется приспособительными возможностями миокарда, многообрази-
            ем анатомических вариантов его кровоснабжения, наличием анасто-
            мозов и коллатералей. Кроме того, в генезе скоропостижной смерти
            играют роль такие факторы, как функциональное состояние миокарда
            и его сосудов, физические и эмоциональные нагрузки, перепады ат-
            мосферного давления и др.
            _Варианты генеза скоропостижной смерти . _от атеросклероза
            _венечных артерий.
            1. Острая ишемия миокарда вследствие непродолжительного
            спазма венечных артерий:
            а) во время приступа стенокардии;
            б) после приступа стенокардии.

            - 5 -
            2. Острый инфаркт миокарда вследствие продолжительного
            спазма или тромбоза венечных артерий.
            3. Недостаточность миокарда вследствие атеросклеротического
            кардиосклероза.
            Морфологические изменения, соответствующие этим вариантам,
            излагаются при освещении второго вопроса лекции.
            Атеросклероз артерий головного мозга, осложненный тромбо-
            зом, может привести к инфаркту головного мозга; атеросклероз
            брыжеечных артерий, осложненный тромбозом - к некрозу кишок.
            _Гипертоническая болезнь . может протекать по кардинальному,
            церебральному, почечному типам. В первом случае генез скоропос-
            тижной смерти может быть таким же, как и при атеросклерозе ве-
            нечных артерий сердца. При церебральном типе к смерти могут при-
            вести кровоизлияния в мозг и мозговые оболочки. При почечном ти-
            пе гипертонической болезни непосредственной причиной смерти мо-
            жет явиться острая почечная недостаточность.
            _Ревматические миокардиты и эндокардиты ., осложнившиеся ост-
            рой сердечной недостаточностью, тромбоэмболическими поражениями
            сосудов различных органов, иногда - инфарктом миокарда, также
            могут явиться причиной скоропостижной смерти.
            К ней могут приводить _ миокардиты неревматической этиологии
            (инфекционные, идиопатические).
            Быстрая смерть от тромбоэмболии легочного ствола или легоч-
            ных артерий и их ветвей наблюдается при _ тромбофлебитах и тромбо-
            _зах вен . нижних конечностей и таза.
            Иногда причиной смерти могут явиться разорвавшиеся _ врожден-
            _ные аневризмы артерий головного мозга .. В таких случаях образуют-
            ся массивные базальные субарахноидальные кровоизлияния, быстро

            - 6 -
            приводящие к сдавлению головного мозга.
            _На втором месте . в качестве причины скоропостижной смерти
            (2-4% всех случаев) стоят инфекционные заболевания: грипп, ме-
            нингококковая инфекция, гнойные менингиты другой этиологии. Осо-
            бенно часто грипп и другие острые респираторные инфекции являют-
            ся причиной скоропостижной смерти у детей грудного возраста.
            Смерть наступает в подобных случаях от дыхательной недостаточ-
            ности или интоксикации, связанной с геперализацией инфекции.
            Среди _ заболеваний органов дыхания . к скоропостижной смерти
            могут приводить пневмонии, опухоли, туберкулез. В двух последних
            случаях смертельный исход может быть связан с интенсивным крово-
            течением из аррозированного сосуда с последующей аспирацией кро-
            ви или массивной кровопотерей.
            К скоропостижной смерти от _ заболеваний центральной нервной
            _системы . приводят опухоли, эпилепсия, паразитарные заболевания
            головного мозга или его оболочек, геморрагический пахименингит.
            Обычно смерть наступает от отека и давления головного, реже - в
            результате кровоизлияния в ткань опухоли или окружающие ее тка-
            ни.
            _Патология беременности . может приводить к скоропостижной
            смерти при эклампсии, внематочной беременности. В первом случае
            непосредственной причиной смерти могут быть почечно-печеночная
            недостаточность, а также кровоизлияния в жизненно важные органы.
            Во втором случае непосредственной причиной смерти обычно являет-
            ся массивная кровопотеря вследствие разрыва кровеносных сосудов.
            Сведения о других заболеваниях, гораздо реже являющихся
            причиной скоропостижной смерти, слушатели могут почерпнуть са-
            мостоятельно в руководствах по внутренним болезням, хирургии и

            - 7 -
            патологической анатомии.
            22. Судебно-медицинская экспертиза при скоропостижной смерти.
            Судебно-медицинская экспертиза при скоропостижной смерти
            нередко вызывает больше затруднений: обстоятельства наступления
            либо совсем не известны, либо известны со слов заинтересованных
            лиц; смерть часто наступает вообще без свидетелей, вне дома; в
            момент смерти человек может получить механические повреждения,
            электротравму, ожоги, может оказаться в воде. Кроме того, из-за
            совсем или почти бессимптомного течения заболевания сведения о
            нем в медицинских документах покойного могут отсутствовать либо
            быть очень скудными. Нередко никаких медицинских документов к
            моменту исследования трупа, а то и вообще, не оказывается. Нужно
            учитывать и то, что под видом скоропостижной смерти могут скры-
            ваться случаи насильственной смерти.
            Последовательность этапов проведения экспертизы при скоро-
            постижной смерти (ориентировочная основа действий):
            1. Изучение официальных документов ( в т.ч. медицинских).
            2. Составление плана проведения экспертизы.
            3. Секционное исследование трупа.
            4. Проведение лабораторных и специальных исследований.
            5. Изучение специальной литературы.
            6. Исследование дополнительных медицинских документов.
            7. Формулирование диагноза и выводов, оформление заключе-
            ния.
            Не останавливаясь на общих для любой экспертизы приемов и
            методах, остановимся только на их особенностях при экспертизы

            - 8 -
            скоропостижной смерти.
            Важные сведения могут содержаться в протоколе осмотра места
            обнаружения трупа (наличие определенных лекарств, справок, ре-
            цептов, положение и поза трупа), в сопроводительном листе врача
            скорой помощи (обстоятельства, время и место наступления смерти,
            иногда - краткая симптоматика, предшествовавшая наступлению
            смерти, характер оказывавшейся медицинской помощи). У военнослу-
            жащих исследуется медицинская книжка, в которой могут содержать-
            ся записи о жалобах на состояние здоровья, проводившихся обсле-
            дованиях и лечении. У гражданских лиц исследуется амбулаторная
            карта.
            Сведения, сообщаемые близкими покойного, также могут пре-
            доставлять определенную ценность для экспертизы, хотя переоцени-
            вать их не следует.
            _План проведения экспертизы . в случаях скоропостижной смерти
            должен, в частности предусматривать:
            - исключение в качестве причины смерти внешнего воздействия
            (предусмотреть в зависимости от особенностей конкретного случая;
            проведение проб на воздушную эмболию, наличие карбоксигемоглоби-
            на; взятие крови, мочи и содержимого желудка для определения
            концентрации этанола, а при необходимости - проведение общего
            или взятие секционного материала на гистологическое исследование
            и по показаниям - на другие лабораторные и дополнительные иссле-
            дования);
            - установление нозологической формы и этнологии заболева-
            ния, явившегося причиной смерти, и генез смерти (проведение под-
            робного гистологического исследования, при необходимости - виру-
            сологического, и иммунофлюресцентного, бактериоскопического,

            - 9 -
            бактериологического, цитологического, серологического, люминис-
            центного, биохимического и других исследований;
            - выявление факторов, способствовавших наступлению смерти;
            - выявление дефектов в оказании медицинской помощи.
            3. _ При наружном исследовании . в карманах одежды могут быть
            обнаружены медицинские справки, пенсионные удостоверения, рецеп-
            ты, лекарства, указывающие на возможную причину смерти. Цвет
            кожных покровов, варикозно расширенные или уплотненные вены и
            другие особенности, обнаруженные при наружном исследовании, так-
            же могут дать определенную информацию.
            Особенности внутреннего исследования рассмотрим в соответс-
            твии с ранее перечисленными наиболее часто встречающимися причи-
            нами скоропостижной смерти, не останавливаясь на методах и прие-
            мах, общих для любого судебно-медицинского исследования трупа.
            При исследовании _ сердца ., согласно методическим рекомендаци-
            ям МЗ СССР (1978) "Паталогоанатомическая диагностика ишемической
            болезни сердца", целесообразно соблюдать следующий порядок:
            - вскрытие сердечной сорочки, осмотр сердца на месте, опре-
            деление его периметров;
            - отсечение сердца от крупных сосудов, морфометрия невскры-
            того сердца;
            - вскрытие венечных артерий и аорты, определение степени
            атеросклеротического поражения и выраженности стенозы в процен-
            тах, а так же стадии атеросклероза;
            - вскрытие сердца, его взвешивание, морфометрия желудочков
            и предсердий;
            - рассечение сердца на отделы и раздельное их взвешивание;

            - 10 -
            - серийные разрезы желудочков и межжелудочковой перегород-
            ки, исследование состояния миокарда на разрезах, взятие материа-
            ла для гистологического исследования.
            Указанный порядок исследования - ориентировочный, и может
            изменяться в зависимости от особенностей конкретного случая и
            необходимости применения некоторых дополнительных методов. В
            частности, при подозрении на смерть от тромбоэмболии легочной
            артерии вскрытия правой половины сердца и легочного ствола долж-
            но проводиться до извлечения органокомплекса и отсечения сердца
            от крупных сосудов.
            Продольный периметр сердца представляет собой незамкнутую
            кривую между желудочно-предсердными бороздами на передней и зад-
            ней поверхностях сердца; сантиметровую ленту располагают по ходу
            межжелудочковой перегородки, перекидывая ее через верхушку серд-
            ца. Поперечный периметр измеряют по ходу желудочково-предсердной
            борозды.
            Сердце отсекают от крупных сосудов на уровне нижней и верх-
            ней полых и легочных вен при сохранении целостности предсердий;
            легочный ствол и аорту пересекают на уровне 2 см выше полулунных
            клапанов. Определяют длину, ширину и толщину сердца. Длину изме-
            ряют от места отхождения аорты до верхушки, ширину - между боко-
            выми поверхностями на уровне основания желудочков, толщину - в
            наибольшем передне-заднем размере сердца. Визуально определяют
            форму сердца.
            Осматривают устья правой и левой венечных артерий, отмечают
            наличие атеросклеротических бляшек на месте отхождения артерий и
            сужения просвета их. Исследование венечных артерий целесообразно
            начинать поперечными разрезами через каждые 3-5 мм и дополнять

            - 11 -
            продольными. Описывают характер атеросклеротического поражения
            (липоидоз, фиброз, "осложненные поражения" в виде атероматоза,
            кровоизлияний, изъязвлений, тромботических наложений, кальци-
            ноз), устанавливают площадь атеросклеротического поражения инти-
            мы венечных артерий с помощью специальных таблиц (по Г.Г.Автан-
            дилову), отмечают степень сужения просвета сосудов (легкая - от
            25 до 50% и тяжелая - более 50%), а также закупорку просвета
            свежими, организованными или реканализованными тромбами. Вскры-
            вать сердце при скоропостижной смерти от атеросклероза и гипер-
            тонической болезни одним из следующих способов:
            После вскрытия сердца и освобождения органа от крови и
            свертков его взвешивают. Измеряют толщину стенок правого и лево-
            го желудочков, длину правого и левого выносящих и приносящих
            трактов, а также длину окружности клапанов и полостей левого же-
            лудочка.
            Осматривают клапаны и эндокардинальную поверхность всех по-
            лостей сердца, состояние сосочковых мышц и трабекул, отмечают
            площадь полученных поражений.
            Вскрытое сердце разрезают на отделы: отсекают предсердия,
            стенки правого и левого желудочков и межжелудочковую перегородку
            ( на уровне прикрепления створок клапанов). Все отделы взвешива-
            ют раздельно, удалив субэпикардинальный жир.
            Отношение массы стенки правого желудочка называется _ желу-
            _дочковым индексом .. У здоровых взрослых людей он составляет
            0,4-0,6.
            Стенки желудочков и перегородку рассекают поперечно на
            пластины толщиной 0,5-1,0 см, начиная от основания сердца, до
            верхушки. Отмечают цвет и плотность мышцы, очаговые изменения,

            - 12 -
            которые фотографируют и наносят на схемы.
            При наличии инфаркта миокарда, видимого простым глазом, для
            гистологического исследования нужно брать, кроме участков изме-
            ненных артерий, кусочки по краям ишемизированного участка, зах-
            ватывая всю толщину стенки сердца. При отсутствии видимого ин-
            фаркта обязательно следует брать кусочки из бассейна наиболее
            пораженной артерии, а также из других отделов левого желудочка и
            межжелудочковой перегородки, учитывая при этом наиболее частую
            локализацию инфаркта миокарда.
            Макроскопическая диагностика очагов ишемии миокарда, если
            от момента приступа острой коронарной недостаточности прошло ме-
            нее 4-6 часов, представляет немалые трудности. В миокарде можно
            отметить некоторую пестроту окраски: ишемизированные участки бо-
            лее светлые, лучше заметны в субэндокардинальных отделах, часто
            чередуются с участками полнокровия; иногда наблюдаются небольшие
            очаговые кровоизлияния.
            Для определения ранних стадий ишемии миокарда на секционном
            материале рекомендуется пользоваться макрореакцией на сукцинат-
            дегидразу и люминесцентным макроанализом (методики изложены в
            приложениях к методическим рекомендациям МЗ СССР "Патологоанато-
            мическая диагностика ишемической болезни сердца"). В первом слу-
            чае очаги ишемии бледные на фоне нормальной серо-синей мышечной
            ткани, во втором случае они люминисцируют ярким желтым цветом на
            темном фоне миокарда. Однако эти реакции помогают диагностике,
            если после приступа стенокардии смерть наступила через 4-6 ча-
            сов, а вскрытие проведено не позднее 12 часов от момента смерти.
            При гистологическом исследовании миокарда в первые часы
            ишемии (до 3-6 часов) в нем можно отметить неравномерное полнок-

            - 13 -
            ровие, иногда стазы и престазы в каппилярах, очаговые кровоизли-
            яния, отек стромы о околоклеточных пространств. В сосудах миока-
            рда и эпикарда отмечают очаговые плазморрагии с набуханием инти-
            мы и образованием подушек. В субъэндокардинальных участках, на-
            ряду с нарушениями кровообращения, можно обнаружить, можно обна-
            ружить группы дистрофически измененных мышечных волокон, они бо-
            лее интенсивно окрашиваются кислыми красителями, теряют или, на-
            оборот, усиливают поперечную исчерченность. Появляются очаги так
            называемого дискоидного распада. Эти изменения особенно отчетли-
            во видны в поляризационном и фазовоконтрасном микроскопах, а
            также при специальных окрасках препаратов, например, по-Селье.
            Постепенно происходит набухание или сморщивание ядер поврежден-
            ных мышечных волокон, отек интерстиция миокарда.
            В среднем через 6 часов в интерстициальной ткани миокарда
            вблизи очага ишемии появляются полиморфноядерные лейкоциты; мы-
            шечные клетки истончаются, делаются горбатыми, начинают утрачи-
            вать ядра.
            К концу первых - начале вторых суток инфаркт и макро-, и
            микроскопически определяется хорошо. Он предоставляет собой очаг
            коагуляционного некроза, где погибают мышечные волокна, строма и
            кровеносные сосуды. Лейкоциты, первоначально располагающиеся на
            границе некроза, мигрируют в глубину очага, распадаясь и выделяя
            протеолитические ферменты; здесь же нередки и корвоизлияния.
            Преобладание обломков ядер лейкоцитов свидетельствует о стабили-
            зации очага некроза. Наличие наряде с распавшимися, большого ко-
            личества свежих лейкоцитов указывает на прогрессирование процес-
            са.
            Вслед за полиморфноядерными лейкоцитами на 2-3 день демар-

            - 14 -
            кационной зоне появляются макрофаги, осуществляющие рассасывание
            некроза. Таким образом, к концу первой недели в очаге некроза
            начинают преобладать резорбция и организация. Однако в начальной
            фазе, и в фазе организации картина инфаркта часто бывает пест-
            рой: наряду со свежими участками некроза, окруженными неизменны-
            ми полиморфноядерными лейкоцитами, имеются участки, где преобла-
            дают распад лейкоцитов, резорбция некротизированных участков,
            пролиферация сосудов и соединительнотканных клеток.
            К концу второй или началу третьей недели в области обширно-
            го трансмурального инфаркта миокарда можно выделить как бы 3 зо-
            ны: центр серо-желтого цвета с несколько выступающей поверх-
            ностью ("некроз"), краевая зона - желатинозного вида красно-бу-
            рого цвета (грануляционная ткань).
            Инфаркт миокарда заживает рубцом в среднем через 2-2,5 ме-
            сяца.
            У больных с далеко зашедшим стенозирующим атеросклерозом
            венечных артерий миокард находится в состоянии хронической ги-
            поксии, следствием чего являются рубцовые изменения (преимущест-
            венно в субэндокринальных отделах левого желудочка и межжелудоч-
            ковой перегородки). При внезапном увеличении потребности такого
            сердца в кислороде может возникнуть острая _ острая коронарная не-
            _достаточность ., заканчивающаяся скоропостижной смертью или форми-
            рованием инфаркта миокарда. В этих условиях вокруг рубцов обычно
            обнаруживают резкий отек мышечной ткани, мышечные волокна как бы
            удлиняются, делаются мзвилистыми ("горбатыми"), цитоплазма теря-
            ет структуру, окрашивается интенсивно кислыми красителями; ядра
            становятся пикнотичными; мышечные волокна атрофируются или лизи-
            руются, лейкоцитарная реакция выражена незначительно.

            - 15 -
            Вдали от рубцов, как правило, обнаруживаются очаги глыбча-
            того (дискоидного) распада, коагуляционного некроза, миоцитоли-
            за, иногда - очаги грануляционной ткани и мелкие рубцы. При исс-
            ледовании в поляризационном и фазовоконтрастном микроскопе очаги
            "повреждения" миокарда представляют собой участки патологической
            контракции мышечных волокон.
            При оформлении диагноза рекомендуется придерживаться следу-
            ющих определений:
            _Острый (свежий) инфаркт миокарда . - трансмуральный или преи-
            мущественно субэндокардинальный некроз с преобладанием деструк-
            ции миокарда (давность до 3 недель).
            _Рубцующийся или организующийся . (острый) инфаркт миокарда -
            трансмуральный или преимущественно субэндокардинальный некроз с
            преобладанием процессов резорбции и организации (давность от 3
            до 8 недель).
            _Повторный инфаркт миокарда . - свежий инфаркт при наличии
            рубца от ранее перенесенного инфаркта.
            _Острая коронарная недостаточность . - наличие очагов острой
            ишемии ("повреждений") миокарда коронарогенного происхождения
            при отсутствии признаков инфаркта миокарда.
            При формировании диагноза следует учитывать наличие всех
            морфологических признаков нарушения кровотока в магистральных
            артериях сердца, на нарушения микроциркуляции и проницаемости
            сосудистых стенок, на структурно-функциональное состояние мышеч-
            ной ткани и на изменения стромы.
            Нередко причиной скоропостижной смерти является сочетание
            атеросклероза и гипертонической болезни. Поэтому остановимся на
            некоторых возможностях выявления ранних стадий гипертонической

            - 16 -
            болезни на секционном материале.
            Нормальная масса сердца по данным разных авторов составляет
            200-375 г (по рекомендациям ВОЗ - не свыше 327 г). Однако при
            оценке этого показателя в каждом конкретном случае нужно учиты-
            вать длину тела, питание, возраст, количество эпикардинального
            жира. Чистая масса сердца колеблется от 249-319 г.
            При гипертонической болезни происходит увеличение не только
            абсолютной, но и относительной массы левого желудочка, то есть
            желудочковый индекс превышает 0,6. При гипертрофиях другого про-
            исхождения увеличивается только абсолютная масса левого желудоч-
            ка, а относительная - даже снижается меньше 0,4.
            Естественно, результаты взвешивания сердца должны рассмат-
            риваться не изолировано, а в сочетании с результатами других
            исследований, и не в последнюю очередь - гистологического. Гис-
            тологическое исследование может выявить изменения артериол внут-
            ренних органов уже на ранних стадиях гипертонической болезни,
            когда выраженного увеличения массы сердца нет.
            Проблема изучения скоропостижной смерти от болезней сердеч-
            но-сосудистой системы, потребность унификации статистического
            учета привела к появлению условной нозологической единицы - _ ише-
            _мической болезни сердца . (ИБС). Под этим понятием объединяют ост-
            рые или хронические дисфункции, возникшие вследствие относитель-
            ного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной
            кровью. Острая дисфункция кровоснабжения может быть следствием
            патологических изменений не только коронарной, но и внекоронар-
            ной локализации, т.е. ИБС является широким понятием.
            Второй особенностью понятия ИБС является его клинико-вана-
            томический характер.

            - 17 -
            Однако при экспертизе скоропостижной смерти именно клини-
            ческими данными эксперт сплошь и рядом не располагает. К тому же
            выявление поражения венечных артерий сердца делает лишним упот-
            ребление термина ИБС, как более широкого по смыслу.
            Очевидно, включение в диагноз термина "ИБС" при скоропос-
            тижной смерти может быть оправдано при отсутствии морфологичес-
            ких изменений в венечных артериях, при условии исключения дру-
            гих, внекардинальных, причин, ишемии миокарда.
            При экспертизе скоропостижной смерти от любой причины, на-
            ряду с гистологическим, обязательно должно проводиться судеб-
            но-химическое исследование, объем которого определяется особен-
            ностями конкретного случая. Другие специальные и лабораторные
            методы исследования (бактериологическое, биохимическое, цитоло-
            гическое и т.д.) применяются реже, исходя из особенностей конк-
            ретной экспертизы.
            Кратко об особенностях экспертизы трупов скоропостижно
            умерших детей грудного возраста. Нередко подобные случаи вызыва-
            ют затруднения из-за отсутствия достаточных для установления
            причин смерти макроскопических изменений. Однако тщательное исс-
            ледование трупа в сочетании с комплексными лабораторными метода-
            ми (бактериологическим, цитологическим, иммунофлюресцентным,
            подробным гистологическим исследованием всех внутренних органов)
            в большинстве случаев позволяет ответить на основные вопросы.
            Чаще всего причиной смерти оказывается острая респираторная ин-
            фекция, более или менее скрыто протекающая на неблагоприятном
            фоне (тимико-лимфатическое состояние, цитомегалия, врожденные
            аномалии и т.д.). Этот фон может быть установлен, в частности,
            при изучении медицинских документов умершего ребенка, при тща-

            - 18 -
            тельном проведении макро- и микроскопическом исследовании.
            23. Причины смерти молодых военнослужащих.
            Неожиданная смерть внешне здорового, молодого военнослужа-
            щего всегда является чрезвычайным происшествием. М.И.Авдеев про-
            анализировав большое количество случаев скоропостижной смерти
            молодых военнослужащих, установил, что две трети их умерло во
            время физического перенапряжения. Особенно четко связь физичес-
            кой нагрузки с наступлением скоропостижной смерти выражена при
            заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
            Структура скоропостижной смерти молодых военнослужащих по
            данным М.И.Авдеева представлена в таблице.
            Гипертоническая болезнь и атеросклероз уже в раннем возрас-
            те, в 18-20 лет способны приводить к тяжелым морфологическим из-
            менениям и вполне могут быть своевременно диагностированы при
            прохождении призывных и других врачебных комиссий. В то же время
            скоропостижная смерть от указанных заболеваний может наступить и
            в фазе преимущественного функциональных расстройств, до развития
            отчетливо выраженных клинических и морфологических проявлений
            болезни.
            А.Н.Белых, проанализировав собственные наблюдения и данные
            литературы, случаи смерти от острой сердечно-сосудистой недоста-
            точности при физических упражнениях разделяет на 2 группы:
            - смерть от заболеваний, вызвавших снижение функциональных
            способностей (относительно выполняемых упражнений) организма, -
            78,49%;
            - мнгновенная смерть здоровых молодых людей при относитель-

            - 19 -
            ном физическом перенапряжении на фоне недостаточного уровня тре-
            нированности, - 21,51%.
            В первой группе физические упражнения являются фактором,
            способствовавшим наступлению смерти, а во второй причиной смер-
            ти.
            Для того, чтобы связать причину смерти с физическим пере-
            напряжением здорового человека необходимо в первую очередь иск-
            лючить возможность наступления смерти от повреждений и заболева-
            ний. Исходя из этого и должен строиться план проведения экспер-
            тизы.
            ЗАКЛЮЧЕНИЕ
            Судебно-медицинская экспертиза при скоропостижной смерти
            требует от судебно-медицинского эксперта знания морфологии забо-
            леваний, наиболее часто являющихся причиной смерти, применения
            оптимального для каждого случая комплекса лабораторных и специ-
            альных методов исследования, умения ориентироваться в специаль-
            ной литературе. В сложных для диагностики случаях целесообразно
            обращаться к помощи опытных патологоанатомов.
            ш1.5

            ЛИТЕРАТУРА
            а) Использованная при подготовке лекции:
            1. Бердин Л.М, Загрядская А.П, Кедров В.С, Уткина Т.М. "Судебно-медицинская диагностика скоропостижной смерти от ишемичес-
            кой болезни сердца". Горький, 1975.
            2. "Паталогоанатомическая диагностика ишемической болезни сердца (Методические рекомендации)". МЗ СССР, 1978.
            3. Альтхофф Х.(Althoff H.) "Синдром внезапной смерти у детей". Пер. с англ., М., 1983.
            4. Белых А.Н. "Причины смерти от острой сердечно-сосудистой недостаточности при физических упражнениях". - Современные проб-
            лемы соотношения травмы и патологии в судебной медицине. Рига, 1984, с.23-28.
            5. "Судебная медицина". Руководство для врачей под ред. Матышева А.А. и Деньковского А.Р. Л., 1985.
            6. Попов В.Л. Судебная медицина (учебник). - СПб., 1994. -
            Гл. 16.
            _б) для самостоятельной работы рекомендуются:
            1. Внезапная смерть/Материалы II советско-американского симпозиума 6 - 8 декабря 1979 года. М., 1982.
            2. Дементьева Н.М. Скоропостижная смерть от атеросклероза  венечных артерий. М., 1974.
            3. Мазур Н.А. Внезапная смерть больных ишемической болезнью  сердца. М., 1985.
            4. Смольянников А.В., Наддачина Т.А. Патологическая анатомия коронарной недостаточности. М., 1963.

            Старший преподаватель кафедры
            кандидат медицинских наук
            подполковник мед.службы                                          В.В.Колкутин

похожие материалы в каталогах

похожие статьи

Скоропостижная смерть от рака гортани / Евдокимов П.П. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1962. — №4. — С. 55.

Осложнения онкологических заболеваний и наступление внезапной смерти / Пиголкин Ю.И., Должанский О.В., Глоба И.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2016. — №15. — С. 155-156.

Патоморфологические изменения в нервной системе при скоропостижной смерти от острой коронарной недостаточности без выраженных органических изменений в сердце / Цветкова Г.М. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1965. — №3. — С. 9-11.

Морфологические изменения в центральной нервной системе при острой сердечно-сосудистой недостаточности в случаях скоропостижной смерти от гипертонической болезни / Яковлева В.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1965. — №3. — С. 3-8.

Определение калия и натрия в миокарде при смерти от острой сердечной недостаточности / Хаит М.М. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1966. — №4. — С. 20-22.

авторы

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

последние поступления в библиотеку

Профессор А.И. Законов / // Судебно-медицинская экспертиза. — 1965. — №3. — С. 62.

М.Д. Швайкова (К 60-летию со дня рождения) / // Судебно-медицинская экспертиза. — 1965. — №3. — С. 62.

Рефераты / // Судебно-медицинская экспертиза. — 1965. — №3. — С. 56-61.

Установление некоторых свойств клинка по колотому повреждению в кости / Мотовилин Е.Г. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1965. — №3. — С. 52-54.

О механизме закрытых разрывов сердца при неповрежденном скелете грудной клетки / Лукаш А.А. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1965. — №3. — С. 52-54.