Судебно-медицинская оценка дефектов оказания терапевтической помощи

БЕРЕЗНИКОВ Алексей Васильевич

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

14.03.05 – судебная медицина

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2011 г.

Работа выполнена на кафедре судебной медицины с курсом правоведения ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здраво- охранения и социального развития Российской Федерации
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Конев Владимир Павлович доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Ерофеев Сергей Владимирович доктор медицинских наук, доцент Буромский Иван Владимирович
доктор медицинских наук, профессор Малишевский Михаил Владимирович
Ведущее учреждение:

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 19 » января 2012 г. в 11.00 часов на за- седании диссертационного совета при ФГУ «Российский центр судебно- медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения и социального разви- тия Российской Федерации по адресу: 125284, г. Москва, ул. Поликарпова,
12/13.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения и со- циального развития Российской Федерации по адресу: 125284, г. Москва, ул. Поликарпова, 12/13.
Автореферат разослан « 5 » октября 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент О.А. Панфиленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изменения законодательства Российской Феде-
рации, произошедшие в девяностые годы прошлого столетия, в значительной степени затронули здравоохранение – увеличили степень ответственности вра- ча и расширили права пациентов. По мере роста правовой грамотности населе- ния за прошедшие годы значительно возросло количество уголовных процес- сов, гражданско-правовых споров, связанных со случаями оказания медицин- ской помощи. Данная тенденция сохраняется и в настоящее время (Сергеев Ю.Д. 2001, Быховская О.А. 2006, Пашинян Г.А. 2006).
Введение обязательного и добровольного медицинского страхования в Российской Федерации сформировало систему вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Страховые компании не только производят контроль качества медицинской помощи, но и предъявляют финансовые санк- ции лечебно-профилактическим учреждениям, оказывающим некачественную медицинскую помощь. Медицинские учреждения достаточно часто не согла- шаются с данными санкциями, что вызывает арбитражные споры со страховы- ми компаниями (ФОМС, 2010).
В ходе следственных действий, уголовных, гражданских, арбитражных процессов для выявления дефектов оказания медицинской помощи, оценки ис-
ходов, установления непосредственных и косвенных связей между дефектами и исходами, квалификации ненадлежащего оказания медицинской помощи, на-
личия или отсутствия вреда здоровью, степени его тяжести назначается судеб- но-медицинская экспертиза.
Сложность проведения такого рода экспертиз связана с тем, что большин- ство понятий определены законодателем без конкретизации, а также присутст-
вует дефицит научно-обоснованных методов судебно-медицинской оценки де- фектов оказания медицинской помощи (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. 2001). Разработанные в советский период методы экспертной оценки ориентированы
на советское законодательство и устаревшие медицинские технологии. Совре- менные зарубежные методы неприемлемы из-за разницы в основных законода- тельных понятиях, а так же различий в медицинских технологиях. Новые оте-
чественные методы и подходы немногочисленны и адаптированы не для всех врачебных специальностей (Колкутин В.В. 2003, Быховская О.А. 2003, Клевно В.А. 2007).
Большую проблему составляет судебно-медицинская оценка дефектов ока- зания терапевтической помощи. В терапии отсутствует прямое вмешательство врача в организм пациента, лечение производится опосредованно – через ле- карственные средства. Большинство исходов является следствием естественно-
го течения патологического процесса, что значительно затрудняет экспертную оценку в части определения взаимосвязи дефектов терапевтической помощи с исходами, а также выявления вреда здоровью.
Решение данной проблемы заключается в создании единого научно- обоснованного методического подхода к судебно-медицинской оценке дефек- тов оказания терапевтической помощи, адаптированного под законодательство
РФ, учитывающего современные особенности практического здравоохранения.

Цель: разработать методику судебно-медицинской экспертной оценки ис- ходов оказания терапевтической помощи, дефектов оказания терапевтической помощи для установления непосредственных и косвенных взаимосвязей между дефектами диагностики и лечения и исходами оказания терапевтической помо- щи, выявления ненадлежащего оказания терапевтической помощи, причинения вреда здоровью.
Задачи исследования:
1. Изучить и проанализировать исходы надлежащего и ненадлежащего оказания терапевтической помощи, разработать критерии для оценки эффективности и
исходов терапевтической помощи.
2. Изучить и проанализировать дефекты оказания терапевтической помощи, выявить непосредственную и косвенную связь между конкретными дефекта-
ми в оказании терапевтической помощи и её исходами.
3. Изучить и проанализировать случаи ненадлежащего оказания терапевтиче- ской помощи, в которых установлено наличие и степень вреда здоровью;
разработать критерии для выявления вреда здоровью, причиненного при ока- зании терапевтической помощи.
4. Разработать метод оценки исходов оказания терапевтической помощи.
5. Разработать метод выявления дефектов оказания терапевтической помощи.
6. Разработать метод определения взаимосвязи между дефектами оказания те- рапевтической помощи и её исходами.
7. Разработать метод определения ненадлежащего оказания терапевтической помощи.
8. Разработать метод выявления вреда здоровью, причиненного в ходе оказания терапевтической помощи.
9. Предложить алгоритм работы эксперта-терапевта в составе судебно- медицинской экспертной комиссии.
Научная новизна работы. В работе впервые предложена методология раз-
граничения надлежащей и ненадлежащей медицинской помощи на модели тера- певтических больных. Разработан научный подход, позволяющий создавать критерии оценок для случаев медицинской помощи в условиях стандартизации здравоохранения. Исходя из анализа дефектов оказания терапевтической помо- щи, её эффективности и неэффективности предложены методы в виде матема- тической модели для выявления непосредственных и косвенных связей дефек- тов терапевтической помощи с исходами, прогноза исходов оказания терапевти- ческой помощи в зависимости от тяжести заболевания и имеющих место дефек- тов оказания терапевтической помощи.
Практическая значимость работы. В работе предложена методика судеб- но-медицинской оценки дефектов оказания терапевтической помощи, которая
позволяет выявить дефекты оказания терапевтической помощи, оценить исходы, выявить взаимосвязь между дефектами диагностики, лечения и исходами. Ме-
тодика включает в себя прогнозирование дальнейшего течения заболевания в зависимости от совокупности допущенных в ходе оказания терапевтической помощи дефектов, сопоставление прогнозируемого исхода с фактическим исходом. Она адаптирована для применения в условиях стандартизации терапевти- ческой помощи.
Использование в практике предложенной методики позволит рационально оценивать случаи оказания терапевтической помощи в судебно-медицинской экспертизе, при проведении вневедомственной и ведомственной экспертиз, при
служебных расследованиях в рамках подготовки гражданских или уголовных дел.
Кроме того, прогностическая часть методики позволит терапевтам прогно- зировать эффективность терапевтической помощи в условиях, когда допускают-
ся вынужденные отступления от стандартов, например, при наличии у пациен- тов противопоказаний к проведению тех или иных диагностических или лечеб- ных методик.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональных, общероссийских, международных симпозиумах: Тринадцатой Российской гастроэнтерологической неделе 2008 г., Четырнадцатой Российской гастроэнтерологической неделе 2008 г., Славяно-балтийском гастроэнтерологи- ческом конгрессе 2008 г., Всероссийской научно-практической конференции «Проблемные вопросы организации производства судебно-медицинских экспертиз», Москва, 2009 г.

Внедрение результатов исследования. По материалам диссертации изда- но два учебно-методических пособия, имеющих рекомендательный гриф УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России; изданы ме- тодические рекомендации по судебно-медицинской оценке дефектов терапевти- ческой помощи; зарегистрировано два интеллектуальных продукта. Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедр судебной медицины Новосибирского государственного медицинского университета, Том- ского государственного медицинского университета, Челябинской государст- венной медицинской академии, Тюменской государственной медицинской академии, Омской государственной медицинской академии, в практическую дея- тельность Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, Омской областной клинической больницы, Клинического медико-хирургического центра Министерства здравоохранения Омской области.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 32 работы, из них: 16 в журналах, входящих в перечень ВАК; 2 учебно-методических пособия, рекомендованных учебно-методическим объединением к использованию в последи- пломном обучении судебно-медицинских экспертов, терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов, пульмонологов; зарегистрировано 2 интеллектуальных продукта.

Положения, выносимые на защиту:

1. Неблагоприятные исходы оказания терапевтической помощи являются в подавляющем большинстве случаев результатом естественного течения патоло- гического процесса. Терапевтическая помощь способна замедлить или остано- вить течение патологического процесса. Формирование неблагоприятных исхо- дов при ряде нозологических форм: инфаркт миокарда, эссенциальная артери

2. Следующие дефекты оказания терапевтической помощи определяют фор- мирование неблагоприятного исхода: диагноз не отражает ни одну из опреде- ляющих тяжесть состояния нозологий; диагноз не учитывает конкурирующее заболевание, определяющее тяжесть состояния больного; не выявлены угро- жающие жизни и здоровью осложнения (по причинам, связанным с действиями медицинских работников); угрожающее жизни и здоровью осложнение выявле- но в поздние сроки (по причинам, связанным с действиями медицинских работ- ников); лечение неэффективно в отношении нозологии, определяющей тяжесть состояния; лечебные мероприятия усугубляют течение патологии, определяю- щей тяжесть состояния (при условии несоблюдения рекомендаций по диагно- стике и лечению); не проводилось лечение угрожающих жизни и здоровью ос- ложнений. Данные дефекты имеют непосредственную связь с неблагоприятным исходом и могут служить критериями для выявления ненадлежащего оказания терапевтической помощи.

3. Не все дефекты оказания терапевтической помощи, представляющие со- бой несоблюдение стандартов диагностики и лечения (протоколов, рекоменда- ций, схем), оказывают влияние на клиническую эффективность терапевтической
помощи. Для каждой нозологической формы существует ряд дефектов диагно- стики и лечения, снижающих эффективность терапевтической помощи. Степень их влияния позволяет оценить показатель информативности. В большинстве
случаев оказания терапевтической помощи формирование неблагоприятного исхода определяют несколько дефектов диагностики и лечения. Посредством суммы показателей информативности дефектов диагностики и лечения в кон-
кретном случае можно осуществить прогноз эффективности терапевтической помощи и исходов. При сравнении прогнозируемого и фактического исходов можно установить наличие связи между дефектами и неблагоприятным исхо-
дом.

4. Установить факт причинения вреда здоровью в ходе оказания терапевти- ческой помощи возможно при развитии ятрогенной патологии либо при нали- чии дефектов, имеющих доказанную непосредственную связь с неблагоприят-
ным исходом. Развитие ятрогенного заболевания при оказании терапевтической помощи в большинстве случаев связано с побочными эффектами медикаментов и не имеет связи с дефектами действий медицинского персонала. Наличие вреда
здоровью не является обязательным при ненадлежащем оказании терапевтиче- ской помощи и требует отдельного доказательства, основанного на клинических и инструментальных данных до и после оказания терапевтической помощи.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 365 страницах печатного текста, иллюстрирована 94 таблицами, 60 рисунками. Работа состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, главы о материалах и мето- дах исследования, 3-х глав с изложением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает
224 источника на русском языке и 179 – на иностранных языках.
 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целесообразно остановиться на гипотезе, которая составила основу данной работы. Основными изучаемыми характеристиками случаев оказания терапев- тической помощи в нашей работе являются клиническая эффективность тера- певтической помощи и исходы от её оказания. Дефекты терапевтической помо- щи рассматриваются как факторы, воздействующие на данные характеристики. Такие понятия, как надлежащее и ненадлежащее оказание терапевтической по- мощи, качество медицинской помощи в какой-то степени вред здоровью, при- чиненный при оказании терапевтической помощи, являются характеристиками частного случая эффективности или неэффективности медицинской помощи. Следует подчеркнуть, что наша гипотеза построена и правомочна для условий оценки одного патологического процесса.
Работа проведена в дизайне рандомизированного открытого проспективно- го исследования. В судебно-медицинской экспертной практике в рамках экспертиз по «врачебным делам» попадают случаи оказания медицинской помощи только с неблагоприятными исходами, с большим количеством дефектов, яв- ляющиеся крайними вариантами неэффективности медицинской помощи. Про- ведение исследований по разработке критериев оценки эффективности медицинской помощи и определению взаимосвязей дефектов оказания медицинской помощи с её исходами на такой узкой когорте случаев не представляется воз- можным. Для решения подобных задач необходима полноценная выборка, включающая как случаи неэффективной терапевтической помощи, так и эффек- тивной. В работе мы использовали материалы случаев оказания терапевтической помощи с благоприятными и неблагоприятными исходами, с дефектами диагностики и лечения и без таковых.

Объекты исследования. Для включения в исследование случаи отбира- лись методом рандомизации с использованием критериев включения и исключения.

Критерии включения:

•  возраст больного более 18 лет и менее 80 лет на момент оказания меди- цинской помощи;
•  период оказания терапевтической помощи 2004-2008 гг.;
•  основной диагноз – заболевание сердечно-сосудистой системы, органов дыхания или органов желудочно-кишечного тракта;
•  обращение за стационарной или амбулаторной терапевтической помощью в период острого заболевания или обострения хронического заболевания;
•  отсутствие тяжелого конкурирующего заболевания;
•  оказание терапевтической помощи в лечебных учреждениях Омского ре- гиона;
•  наличие полиса обязательного медицинского страхования медицинской страховой организации «АСКО-ЗАБОТА».

Критерии исключения:

•  развитие в период проспективного наблюдения тяжелого конкурирующе- го заболевания;
•  невозможность проведения проспективного наблюдения в связи с переез- дом в другую область;
•  невозможность проведения проспективного наблюдения в связи со сменой страховой медицинской организации.

В исследование включены 2319 случаев оказания терапевтической помо- щи, 42% случаев – оказание терапевтической помощи женщинам, средний возраст больных 50,4 года (минимальный возраст – 18, максимальный возраст – 78 лет, 25% выборки – в возрасте до 32 лет, 75% выборки – в возрасте до 64 лет). Распределение случаев оказания терапевтической помощи по нозологическим формам приведено в таблице 1.

Таблица 1
Распределение случаев экспертизы терапевтической помощи по нозологиям

По каждому случаю изучались первичные медицинские документы (всего 4123 первичных медицинских документа), при наличии – результаты судебно- медицинской экспертизы или исследования (63 случая), а также ведомственные, вневедомственные заключения о качестве медицинской помощи (2292 случая). 2307 случаев проспективно наблюдались на протяжении 36 месяцев с использо- ванием данных страховой медицинской организации.
В рамках периода проспективного наблюдения мы выделили исследова- тельские точки. Оказание амбулаторной или стационарной помощи по поводу острого заболевания или обострения хронического заболевания мы расценивали как начальную исследовательскую точку для каждого случая. Повторное обра- щение и оказание терапевтической помощи по поводу последствий острого заболевания или нового обострения хронического заболевания – как конечную исследовательскую точку для каждого случая, если возникала необходимость промежуточных контролей, то мы их учитывали как промежуточные точки.
По каждому случаю оказания терапевтической помощи выполнялось не менее двух контролей по материалам первичных медицинских документов, со- ответствующих точкам исследования. Первый контроль выявлял дефекты ока- зания терапевтической помощи и оценивал ближайшие результаты на момент окончания лечения (или перехода на поддерживающую терапию). Второй – вы- являл дефекты оказания медицинской помощи в период между начальной и ко- нечной точками исследования, а также оценивал отдаленные результаты от ока- зания терапевтической помощи.
Методы оценки случаев оказания терапевтической помощи. В ходе работы оценивались первичные медицинские документы (амбулаторные и стацио- нарные медицинские карты, выписки, консультативные заключения), результаты судебно-медицинских экспертиз и исследований, ведомственные, вневедом- ственные заключения о качестве терапевтической помощи. В исследуемых случаях нас интересовали следующие показатели: исходы, дефекты оказания терапевтической помощи.
Исходы оценивали в рамках следующих градаций: выздоровление, переход в хроническое течение, наличие ремиссии или обострения, развитие осложне-
ний, смерть субъекта, длительное расстройство здоровья.

Дефекты в оказании терапевтической помощи выявляли методом сравне- ния с рекомендациями (стандартами) по диагностике и лечению (подробный
перечень содержится в тексте диссертации), общепринятыми методами диагно- стики и лечения. Результаты оформлялись в виде карт и журналов.
Для оценки сложных случаев привлекались консультанты – сотрудники ка- федр терапевтического профиля ГОУ ВПО «Омская государственная медицин-
ская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Россий- ской Федерации. Автор выражает благодарность за консультативную помощь доценту, к.м.н. Т.В. Ткаченко, доценту, к.м.н. Н.И. Фисун, профессору кафедры факультетской терапии, д.м.н. В.А. Ахмедову, доценту, к.м.н. Е.В. Желтуховой.
Патоморфологические и судебно-медицинские методы исследования. Анализировались случаи комиссионных судебно-медицинских экспертиз, су- дебно-медицинских исследований, проведенных ГУЗОО «Омское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» и кафедрой судебной медицины ОмГМА в случаях оказания терапевтической помощи.

Статистические методы исследования. Размер выборки, минимально дос- таточный для получения доказательных данных, рассчитывался по формуле Лера для мощности в 80% и двустороннего уровня значимости 0,05 (Петри А., Сэбин К., 2003). Для описания применялись относительные показатели в процентах и долях единицы, рассчитывались средние значения, определялись доверительные интервалы. Для определения правильности распределения значений переменных показателей в выборках использовались критерии Шапиро-Уилка, Колмогорова- Смирнова. Достоверность различий между группами при нормальном распреде- лении количественных переменных определялась посредством t – критерия Стьюдента, в случаях ненормального распределения или анализа порядковых переменных достоверность различий определялась посредством критериев Хи- квадрат, Манна-Уитни, Краскела-Уоллеса, Вальда-Вольфовица, Колмогорова- Смирнова. При оценке значимости влияния дефектов на исходы применялся по- следовательный диагностический анализ, предложенный А. Вальдом, и инфор- мативность признака по Кульбаку. Числовые границы устанавливались методом бинарной логистической регрессии.
 

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В экспертной практике встречаются два варианта случаев оказания терапевтической помощи с дефектами: первый – когда допущены грубые дефекты, ко- торые привели к неверному диагнозу и лечению; второй – когда допущены де- фекты диагностики и лечения, но диагноз правильный. Для обоих вариантов случаев необходимы критерии судебно-медицинской оценки дефектов оказания терапевтической помощи.
Для определения критериев для случаев, когда допущены грубые дефекты, которые привели к неверному диагнозу и лечению, мы изучили и проанализиро-
вали случаи надлежащего и ненадлежащего оказания медицинской помощи. При анализе использовали заключения судебно-медицинских экспертиз и ис- следований, а также мнения экспертов и выделили основные признаки, характеризующие ненадлежащее оказание терапевтической помощи.
Для чего исследовали 42 случая надлежащего и 21 случай ненадлежащего оказания терапевтической помощи. Все случаи проспективно наблюдались в те-
чение 24 месяцев, за исключением случаев с летальными исходами. Изучалась следующие признаки: эффективность медицинской помощи в ближайшем и от- даленном периодах, наличие осложнений, смертельные исходы.
В качестве критериев эффективности терапевтической помощи использовали: выздоровление или наступление ремиссии, продолжительность ремиссии, а также тяжесть последующего за лечением обострения. Эффективной помощью в ближайшем периоде мы считали выздоровление или наступление ремиссии, продолжающейся не менее 3 месяцев от окончания лечения. Наличие стойкой продолжительной (свыше 3 месяцев) ремиссии и последующего обострения, тя- жесть которого не превышала предыдущее, указывало на эффективность помощи в отдаленном периоде. Исходы, соответствующие данным критериям, счита- ли благоприятными.
В ходе исследования удалось получить достоверные различия по всем при- знакам и показать, что частота неблагоприятных отрицательных ближайших и отдаленных результатов, осложнений и летальных исходов достоверно выше в группе случаев с ненадлежащим оказанием терапевтической помощи.
Причем в случаях ненадлежащего оказания терапевтической помощи могли встречаться сразу несколько из изучаемых признаков (таблица 2).

Таблица 2
Частота встречаемости изучаемых признаков в группах и достоверность их различий между группами (доли ед.)

*Достоверность различий в группах оценивалась с использованием критериев Хи-квадрат и Манна-Уитни

Таким образом, терапевтическая помощь, оказанная ненадлежащим обра- зом, отличается от терапевтической помощи, оказанной надлежащим образом,
неэффективностью медицинской помощи и отрицательными исходами как в от- даленный, так и в ближайший период, частым развитием осложнений и леталь-
ными исходами, развитием патологии, связанной с лечением. Однако данные признаки неспецифичны для ненадлежащего оказания терапевтической помощи, многие из них встречаются и в случаях надлежащего оказания терапевтической помощи. Соответственно, их можно использовать только как критерии для
оценки неблагоприятных исходов оказания терапевтической помощи.
На основании данных признаков нельзя достоверно утверждать, что в кон- кретном случае помощь оказана ненадлежащим образом. Признаки, характери-
зующие исход, исчерпаны, мы остановились подробнее на анализе характери- стик диагностики и лечения.
Остановимся на оценке диагностики и лечения. Дефекты диагностики и лечения, выявленные экспертами, носят общий характер и не ориентированы на конкретные нозологии. Это объясняется тем, что при ненадлежащем оказании терапевтической помощи достаточно часто неправильно определяется нозоло- гическая форма. Мы определили, какие дефекты, из выявленных экспертами, влияют на эффективность терапевтической помощи и определяют неблагопри- ятный исход. Группы случаев ненадлежащего и надлежащего оказания терапев- тической помощи сохранили в прежнем составе. В группах определили достоверность различий частоты встречаемости дефектов посредством критериев Хи- квадрат и Манна-Уитни, показали их большую частоту в группе ненадлежащего оказания терапевтической помощи (таблица 3).

Таблица 3
Частота встречаемости в группах дефектов, определяющих ненадлежащую диагностику основных нозологий

*Достоверность различий в группах оценивалась с использованием критериев Хи-квадрат, Манна-Уитни

Для оценки влияния каждого из дефектов рассчитан его вклад в снижение эффективности терапевтической помощи и формирование неблагоприятного ис- хода посредством диагностического коэффициента (ДК) и информативности (J) (таблица 4).
В ходе анализа взаимосвязи дефектов диагностики и лечения с неблагопри- ятными исходами установлено, что все дефекты с информативностью более трех
встречаются только в случаях ненадлежащего оказания терапевтической помо- щи. Исключение составляет дефект с информативностью менее трех – «Лечение усугубляет течение патологии, определяющей тяжесть состояния, при условии назначения нестандартного лечения», т.к. во всех случаях, где он встречается,
медицинская помощь оказывалась ненадлежащим образом (данный дефект те- рапевтической помощи встречается редко). Дефекты с информативностью менее трех встречались в случаях ненадлежащего оказания терапевтической помощи
только в сочетании с одним из дефектов с информативностью более трех.

Таблица 4
Информативность дефектов диагностики и лечения, определяющих формирование неблагоприятного исхода

Все вышеизложенные дефекты диагностики и лечения мы расценили как критерии для выявления ненадлежащего оказания терапевтической помощи. Мы сгруппировали дефекты по значимости влияния на исход.
Основные критерии (каждый из критериев имеет самостоятельное диагностическое значение):

1. Диагноз не отражает ни одну из определяющих тяжесть состояния нозологий;
2. Диагноз не учитывает конкурирующее заболевание, определяющее тяжесть состояния больного;
3. Не выявлены угрожающие жизни и здоровью осложнения (по причинам, связанным с действиями медицинских работников);
4. Угрожающее жизни и здоровью осложнение выявлено в поздние сроки (по причинам, связанным с действиями, бездействием меди- цинских работников);
5. Лечение неэффективно в отношении нозологии, определяющей тяжесть состояния;
6. Лечебные мероприятия усугубляют течение патологии, определяющей тяжесть состояния (совместно с дополнительным критерием под номером 2);
7. Не проводилось лечение угрожающих жизни и здоровью осложнений.

Дополнительные критерии (самостоятельного диагностического значения не имеют):
1. Несоблюдение стандартов (рекомендаций) диагностики, используемых при данной нозологии;
2. Несоблюдение стандартов (рекомендаций) лечения, используемых при данной нозологии;
3. Развитие патологии, свя- занной с несвоевременным оказанием медицинской помощи.

Экспертная практика показывает, что довольно часто имеют место случаи оказания медицинской помощи, в которых сложно квалифицировать, надлежащим или ненадлежащим образом оказана терапевтическая помощь. Особенно это касается случаев терапевтической помощи при условии правильного определения нозологической формы. В ходе проведения судебно-медицинской экс- пертизы подобных случаев терапевтической помощи необходимо: оценить исход, выявить дефекты оказания терапевтической помощи, определить их взаи- мосвязь с неблагоприятным исходом.
Оценка явных неблагоприятных исходов (смерть, развитие осложнений, развитие ятрогенной патологии) обычно не вызывает затруднений. Для выявле- ния дефектов оказания терапевтической помощи из современных экспертных методов подходит метод сравнения с эталоном (стандартом диагностики и лече- ния, национальными рекомендациями, протоколами ведения больных). Выявить несоответствия эталону просто, но дать достоверный ответ о влиянии этих де- фектов на эффективность терапевтической помощи и формирование неблагоприятных исходов в конкретном случае вызывает значительные затруднения, а в ряде случаев практически невозможно.
Доказать наличие связи между дефектами оказания терапевтической помощи и неблагоприятными исходами возможно только в рамках конкретных нозо- логических форм. При таком подходе представится возможность связать кон- кретные исходы с имеющими место дефектами, что позволит эксперту в после- дующем ответить на вопрос о ненадлежащем оказании терапевтической помощи.

Решение обозначенной проблемы проведено в два этапа. В ходе первого этапа разработаны критерии оценки эффективности терапевтической помощи
(критерии положительного и отрицательного исходов). На втором этапе выявле- ны дефекты диагностики и лечения, влияющие на эффективность терапевтиче-
ской помощи и приводящие к формированию неблагоприятного исхода.
Клиническая эффективность терапевтической помощи в рамках 20 нозоло- гических форм изучалась на 2304 случаях оказания терапевтической помощи пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и органов пищеварения. Мы анализировали следующие параметры, отражающие эффективность медицинской помощи, в ближайшем и отдаленном периоде: выздо- ровление, наличие ремиссии, продолжительность ремиссии, наличие и тяжесть последующих обострений, наличие осложнений, летальные исходы. При каж- дом из изучаемых заболеваний достоверно более эффективной, по указанным критериям, оказалась терапевтическая помощь, не имеющая дефектов. Сравнение частоты указанных признаков в группах с дефектами и без дефектов оказа- ния терапевтической помощи проводилось посредством критериев Хи-квадрат и Манна-Уитни. Методом доверительных интервалов выявлена средняя продолжительность ремиссии, определены её отклонения в месяцах в группах терапев- тической помощи с дефектами и без таковых для каждой из 20 нозологий (таб- лица 5).
Тяжесть последующего обострения при медицинской помощи без дефектов обычно не превышала тяжесть предыдущего обострения. По ряду нозологий, таких как бронхиальная астма, язвенная болезнь, язвенный колит, хронический холецистит, последующее обострение было менее тяжелым, чем предыдущее. При всех нозологиях в обеих группах, как без дефектов, так и с дефектами, при оказании терапевтической помощи присутствуют случаи эффективной и неэф- фективной медицинской помощи, имеются положительные и отрицательные ближайшие и отдаленные исходы. Отсутствие дефектов, соответствие рекомендациям или стандартам диагностики и лечения (общепринятым методам) не яв- ляется гарантией эффективности медицинской помощи и положительного исхода от её оказания в конкретном случае у конкретного больного.

Таблица 5
Продолжительность ремиссии в группах со стандартной и нестандартной терапевтической помощью в разрезе нозологических форм

При сравнении показателей посредством критерия Манна-Уитни получены достоверные различия по всем 13 нозологиям (р < 0,05)

В результате нашего исследования предложены критерии для оценки эф- фективности терапевтической помощи в разрезе нозологий (таблица 6).

Таблица 6
Критерии эффективности терапевтической помощи в разрезе нозологий

15

16

В ходе исследования групп случаев оказания терапевтической помощи с дефектами и без дефектов установлено, что в обеих группах встречаются случаи с развитием осложнений, ассоциированных заболеваний, летальных исходов. В таблице 7 приведены нозологии, при которых не выявлена достоверная взаимо- связь между дефектами оказания терапевтической помощи и развитием ослож- нений, ассоциированной патологией и летальными исходами.

17

Таблица 7

Нозологические формы, их осложнения и исходы, не имеющие связи с дефектами оказания терапевтической помощи

18

Ввиду наличия большого числа положительных результатов в группах, где оказывалась терапевтическая помощь с дефектами, логично предположить, что далеко не все дефекты диагностики и лечения оказывают влияние на эффектив- ность терапевтической помощи и исходы.
На следующем этапе исследования мы определили связь и степень влияния конкретных дефектов оказания терапевтической помощи на её исходы. Для чего
разделили изучаемые случаи в рамках нозологии в соответствии с приведенны- ми в таблице 6 критериями эффективности терапевтической помощи. В резуль- тате такого деления случаи вместе с дефектами разделились на группы эффек-
тивной и неэффективной терапевтической помощи. Дефекты оценивали в груп- пах с использованием балльной шкалы, где 0 – положение рекомендаций (стан- дарта) выполнено, 1 – положение рекомендаций (стандарта) выполнено с дефек-
тами (учитывались только следующие дефекты: дефекты, снижающие диагно- стическую ценность или терапевтическую эффективность метода применитель- но к данному заболеванию; дефекты, приводящие к ложным результатам диаг-
ностики), 2 – положение рекомендаций (стандарта) не выполнено. Далее прове- дена оценка различий частоты встречаемости каждого из дефектов в группах при помощи методов непараметрической статистики критериев Краскела-
Уоллеса и Манна-Уитни.
Следует подчеркнуть, что во всех случаях ведомственные и вневедомствен- ные заключения о качестве содержали те же дефекты, что были выявлены нами
в ходе исследования первичных медицинских документов, содержали не только подробное описание дефектов, но и сравнение со стандартами и рекомендация- ми по диагностике и лечению, что существенно облегчало работу с медицин- скими документами.
По результатам нашего исследования гипотеза о том, что не все дефекты оказывают влияние на эффективность медицинской помощи, её исходы, нашла достоверное подтверждение. Если частота дефектов исполнения одних положе-
ний рекомендаций (стандарта) при эффективной и неэффективной помощи была равной или дефекты чаще встречались в группе эффективной медицинской по- мощи, мы считали, что данные дефекты не оказывают влияния на эффектив-
ность медицинской помощи. Если же дефекты достоверно чаще встречались в группе неэффективной медицинской помощи, то они расценивались как дефек- ты, влияющие на эффективность медицинской помощи.
Благодаря такому подходу мы выделили дефекты диагностики и лечения, которые достоверно снижают эффективность медицинской помощи и опреде- ляют исходы. Далее мы оценили степень влияния дефектов диагностики и лече- ния на эффективность медицинской помощи и исходы посредством вычисления
диагностического коэффициента (ДК) и информативности (J). Результаты дан- ного раздела работы представлены в виде таблиц для каждой из изучаемых но- зологических форм (таблицы 8-26).

19

Таблица 8
Диагностический коэффициент и информативность дефектов, снижающих эф- фективность терапевтической помощи при стенокардии напряжения

Таблица 9
Диагностический коэффициент и информативность дефектов, снижающих эффективность терапевтической помощи при инфаркте миокарда

20

Таблица 10
Диагностический коэффициент и информативность дефектов, снижающих эф- фективность терапевтической помощи при эссенциальной артериальной гипер-
тензии

Таблица 11
Диагностический коэффициент и информативность дефектов, снижающих эф- фективность терапевтической помощи при хронической обструктивной болезни
легких

21

Таблица 12
Диагностический коэффициент и информативность дефектов, снижающих эффективность терапевтической помощи при внебольничной пневмонии

Таблица 13
Диагностический коэффициент и информативность дефектов, снижающих эф- фективность терапевтической помощи при бронхиальной астме

22

Таблица 14
Диагностический коэффициент и информативность дефектов, снижающих эф- фективность медицинской помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной бо-
лезни

Таблица 15
Диагностический коэффициент и информативность дефектов, снижающих эф- фективность медицинской помощи при хронических гастритах и дуоденитах

23

Таблица 16
Диагностический коэффициент и информативность дефектов, снижающих эффективность медицинской помощи при язвенной болезни

Таблица 17
Диагностический коэффициент и информативность дефектов, снижающих эффективность медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите

24

Таблица 18
Диагностический коэффициент и информативность дефектов, снижающих эффективность медицинской помощи при циррозе печени

Таблица 19
Диагностический коэффициент и информативность дефектов, снижающих эффективность медицинской помощи при хроническом холецистите

25

Таблица 20
Диагностический коэффициент и информативность дефектов, снижающих эф- фективность медицинской помощи при хроническом калькулезном холецистите

Таблица 21
Диагностический коэффициент и информативность дефектов, снижающих эффективность медицинской помощи при дисфункции сфинктера Одди

26

Таблица 22
Диагностический коэффициент и информативность дефектов, снижающих эффективность медицинской помощи при хроническом панкреатите

Таблица 23
Диагностический коэффициент и информативность дефектов, снижающих эффективность медицинской помощи при синдроме раздраженного кишечника

Таблица 24
Диагностический коэффициент и информативность дефектов, снижающих эффективность медицинской помощи при хронических колитах

Таблица 25
Диагностический коэффициент и информативность дефектов, снижающих эффективность медицинской помощи при псевдомембранозном колите

Таблица 26
Диагностический коэффициент и информативность дефектов, снижающих эффективность медицинской помощи при язвенном колите

Таким образом, в рамках 20 нозологических форм выявлены дефекты, снижающие клиническую эффективность терапевтической помощи, установлена значимость их влияния на исход. Экспертам при проведении экспертизы случаев оказания терапевтической помощи следует учитывать именно такие дефекты, поскольку они имеют связь с формированием неблагоприятного исхода.
Как установлено в ходе исследования, большинство случаев терапевтиче- ской помощи, направленных на экспертизу, предполагает одновременно нали- чие нескольких дефектов. В ходе экспертизы требуется оценить влияние совокупности дефектов на клиническую эффективность терапевтической помощи. Решение данной задачи возможно посредством разработки математической мо- дели, позволяющей прогнозировать наиболее вероятный исход в зависимости от имеющих место дефектов оказания терапевтической помощи. Для чего мы ис- пользовали показатель накопленной информативности случая – алгебраическую сумму информативностей дефектов, имеющих место в конкретном случае. Накопленная информативность рассчитывалась для всех случаев в рамках каждой нозологии, затем, используя данные о фактическом исходе случая, посредством бинарной логистической регрессии мы установили числовые границы накоп- ленной информативности, отражающие наиболее вероятный исход (таблицы 27-
31). Таким образом, используя сведения о дефектах оказания терапевтической помощи, рассчитав накопленную информативность случая, можно спрогнозиро-
вать наиболее вероятный исход.
Далее мы проверили, насколько точно наш метод позволяет прогнозировать эффективность медицинской помощи. По каждой из изученных нозологий из
базы экспертиз ООО «МСК «АСКО-ЗАБОТА» случайным образом сформиро- ваны 20 проверочных выборок от 20 до 60 случаев оказания терапевтической помощи. В каждом случае мы знали дефекты оказания терапевтической помощи
и, посредством возможностей страховой компании, выявили результаты оказа- ния помощи (за 24 мес.). Затем применили нашу методику и установили, что в
85-96% случаев прогнозируемые по нашей методике исходы оказания терапев-
тической помощи совпали с результатами, выявленными при проверке меди- цинской документации в ходе проспективного наблюдения случаев (фактиче- ским исходом).
Таким образом, можно установить связь между дефектами диагностики и лечения с исходом оказания терапевтической помощи посредством оценки фак- тического исхода и дефектов. На основании имеющихся дефектов прогнозиру- ется наиболее вероятный исход, сравнение которого с фактическим исходом по-
зволяет судить о влиянии допущенных дефектов диагностики и лечения на ис- ход оказания терапевтической помощи.
Коротко остановимся на вопросе об установлении наличия вреда здоровью
в случаях оказания терапевтической помощи. Мы в рамках нашего исследова- ния выделили все случаи ятрогенной патологии в отдельную группу и проана- лизировали причины возникновения ятрогенного заболевания. Всего выявлено
100 случаев. Причинами возникновения ятрогенного заболевания послужили:
52% – побочные эффекты лекарственных средств; 21% – аллергические реакции на лекарственные препараты и их комбинации (в т.ч. 8% на контрасты для ис-
следований); 11% – развитие осложнений инвазивных диагностических проце- дур (4% по вине медицинских работников); 7% – ятрогенная патология, связан- ная с неправильным подбором дозы лекарственных препаратов лечащим вра- чом; 5% – индивидуальная непереносимость лекарственных средств (в т.ч. 3%
контрастов для исследований); 4% – осложнения от внутримышечных и внутри- венных инъекций (1% тромбоз лучевой вены, 3% – абсцесс ягодичной области, в
2% выявлены нарушения в работе среднего медицинского персонала). В ходе
анализа данных случаев установлено, что только в 13% случаев ятрогенная па- тология развилась в результате неправильных действий медицинских работни- ков: врачей и среднего медицинского персонала. В 87% ятрогенная патология не имеет связи с действиями медицинского персонала.

Таблица 27

Границы накопленной информативности для случаев оказания терапевтической помощи по поводу болезней органов сердечно-сосудистой системы, отражающие эффективность медицинской помощи

Таблица 28

Границы накопленной информативности для случаев оказания терапевтической помощи по поводу болезней органов дыхания, отражающие эффективность медицинской помощи

Таблица 29

Границы накопленной информативности для случаев оказания терапевтической помощи по поводу болезней пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, отражающие эффективность медицинской помощи

Таблица 30

Границы накопленной информативности для случаев оказания терапевтической помощи по поводу болезней печени и желчевыводящих путей, отражающие эффективность медицинской помощи

Таблица 31

Границы накопленной информативности для случаев оказания терапевтической помощи по поводу болезней поджелу- дочной железы и толстой кишки, отражающие эффективность медицинской помощи

Нами проанализированы материалы 31 судебно-медицинской экспертизы случаев оказания терапевтической помощи, из которых в 14 случаях установлен факт нанесения вреда здоровью в ходе оказания терапевтической помощи. Ме- тодами формальной логики выделены четыре типа экспертных задач по опреде- лению наличия вреда здоровью:

1. Случаи, где помощь оказана ненадлежащим образом, вследствие чего воз- никли ятрогенные осложнения, повлекшие за собой стойкую утрату трудоспособности, утрату органа или его части, смерть субъекта.
2. Случаи, в которых оказана ненадлежащая помощь, но стойкая утрата трудоспособности, утрата органа (его части), смерть субъекта наступили в результате естественного течения имевшего место ранее патологического процесса.
3. Случаи, в которых оказана ненадлежащая помощь, стойкая утрата трудоспособности, утрата органа или его части, смерть субъекта наступили в результате совокупности естественного течения имевшего место ранее патологического процесса и возникшей ятрогенной патологии.
4. Случаи ненадлежащего оказания медицинской помощи, возможно с развитием ятрогенной патологии, при которых не наступило ухудшения состояния больного.

Предложены типовые решения представленных задач. В первом типе задач вред здоровью очевиден и, как правило, его наличие не вызывает сомнений, в четвертом варианте – вред здоровью отсутствует. Основную сложность представляют случаи второго и третьего типа, данные задачи решаются индивидуально. Определение тяжести вреда здоровью при экспертизе случаев оказания медицинской помощи осуществляется на общих принципах в соответствии с действующими правилами и нормативами. Среди основных особенностей следует отметить необходимость объективных данных, отражающих состояние здоровья на момент, до и после оказания медицинской помощи.

ВЫВОДЫ:

1. Случаи ненадлежащего оказания терапевтической помощи характеризу- ются неэффективностью в ближайшем и в отдаленном периодах наблюдения:
отсутствием выздоровления или ремиссии, наличием осложнений, ятрогенной патологии, смертельными исходами. Данные характеристики значительно реже встречаются в случаях надлежащего оказания терапевтической помощи. Выяв-
ленные характеристики могут использоваться при оценке исходов при оказании терапевтической помощи.
2. Неблагоприятные исходы от оказания терапевтической помощи являются в подавляющем большинстве случаев результатом естественного течения пато-
логического процесса. Эффективность терапевтической помощи заключается в замедлении или остановке течения патологического процесса.
3. Ятрогенная патология при оказании терапевтической помощи может быть
следствием дефектов лечения, но чаще является результатом побочного дейст- вия лекарственных средств.
4. Следующие дефекты диагностики и лечения имеют непосредственную связь с неблагоприятными исходами от оказания терапевтической помощи: ди-
5. Ненадлежащее оказание медицинской помощи и несоблюдение рекомен- даций (стандартов, протоколов) диагностики и лечения – не равнозначные поня- тия, несоблюдение рекомендаций (стандартов, протоколов) встречается как в случаях с благоприятным, так и с неблагоприятным исходом.
6. Не все дефекты диагностики и лечения влияют на эффективность терапев- тической помощи и исходы в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения, в рамках каждой нозологии существует ряд дефектов диагностики и лечения, ко- торые влекут за собой снижение клинической эффективности терапевтической помощи.
7. Неблагоприятный исход при оказании терапевтической помощи может вызывать как один дефект, так и совокупность дефектов. Чаще встречаются
случаи терапевтической помощи, где неблагоприятный исход определяется со- вокупностью дефектов.
8. Посредством показателя информативности можно определить степень
влияния дефектов диагностики и лечения (несоответствие стандартам, протоко- лам, рекомендациям, схемам) на клиническую эффективность терапевтической помощи и исход. Сумма показателей информативности – накопленная информа- тивность – отражает влияние совокупности дефектов на эффективность терапев- тической помощи и исход.
9. Показатель накопленной информативности и его числовые границы, от- ражающие эффективность терапевтической помощи, позволяют прогнозировать
вероятный исход при оказании терапевтической помощи в зависимости от де- фектов диагностики и лечения.
10. Прогноз вероятного исхода от оказания терапевтической помощи в зави- симости от дефектов диагностики и лечения позволит судебно-медицинским экспертам при сравнении фактического и прогнозируемого исходов устанавли- вать наличие взаимосвязи между дефектами и исходами.
11. В клинической практике прогнозирование исхода позволит врачу избе- жать неэффективного оказания терапевтической помощи при обоснованных от- клонениях от стандартов диагностики и лечения. Данный метод может служить
для профилактики «врачебных» ошибок и для улучшения процессов диагности- ки и лечения в случаях, когда выполнение стандартов (рекомендаций, схем, протоколов) диагностики и лечения невозможно.
12. Причинение вреда здоровью при оказании терапевтической помощи воз- можно в случаях развития ятрогенного заболевания и в случаях, где доказана непосредственная связь между дефектами оказания терапевтической помощи и неблагоприятным исходом.
13. Развитие ятрогенного заболевания при оказании терапевтической помощи в большинстве случаев связано с побочными эффектами медикаментов и не
имеет связи с дефектами действий медицинского персонала.
14. Наличие вреда здоровью не является обязательным при ненадлежащем оказании терапевтической помощи и требует отдельного доказательства, осно-
ванного на клинических и инструментальных данных до и после оказания тера- певтической помощи.
 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

По результатам проведенных исследований мы разработали и внедрили в практику методику судебно-медицинской оценки дефектов оказания терапевти-
ческой помощи, которая позволяет выявить дефекты оказания терапевтической помощи, оценить исходы оказания терапевтической помощи, установить взаи- мосвязь между дефектами и исходами, определить, надлежащим или ненадле-
жащим образом оказана терапевтическая помощь, установить факт причинения вреда здоровью.
Методика включает в себя ряд методов:
1. Метод оценки исходов оказания терапевтической помощи.
2. Метод выявления дефектов оказания терапевтической помощи.
3. Метод определения взаимосвязи между дефектами оказания терапевтической помощи и исходами.
4. Метод определения ненадлежащего оказания терапевтической помощи.
5. Метод выявления вреда здоровью, причиненного в ходе оказания терапевти- ческой помощи.
Кроме того, предложен алгоритм по применению данных методов при проведе- нии судебно-медицинской экспертизы.
Метод оценки исходов оказания терапевтической помощи. Метод предполагает сравнение результатов от оказания терапевтической помощи с со- ответствующими критериями эффективности терапевтической помощи. Есть общие критерии эффективности для всех нозологических форм – выздоровление или достижение ремиссии (снижение активности процесса, достижение компен- сации, отсутствие осложнений). Более детальная оценка эффективности оказан- ной терапевтической помощи возможна в рамках нозологических форм с при- менением критериев, изложенных в таблице 6. Соответствие данным критериям позволяет квалифицировать исход как благоприятный, несоответствие – как не- благоприятный.
Метод выявления дефектов оказания терапевтической помощи.
Предполагает сравнение оказанной пациенту терапевтической помощи с соответствующими критериями или эталоном. Эксперт в ходе работы с представ- ленными на экспертизу медицинскими документами должен:
1. Выделить основные этапы оказания терапевтической помощи;
2. В рамках каждого из выделенных этапов определить объем выполненных больному диагностических и лечебных манипуляций;
3. Оценить качество каждого диагностического или лечебного мероприятия, при выявлении дефектов необходимо дать оценку влияния данного дефекта на ре- зультат диагностического или лечебного вмешательства;
4. Произвести оценку случая на предмет наличия грубых дефектов диагностики
и лечения, являющихся основными критериями для выявления ненадлежащего оказания терапевтической помощи (стр.13).
5. В случае если основных критериев выявлено не было, необходимо произвести
сравнение объема диагностических и лечебных мероприятий с соответствую- щим эталоном (стандартом, протоколом, рекомендациями).
В случаях затруднения в ходе оценки конкретных диагностических и лечебных
мероприятий, входящих в рамки других врачебных специальностей, необходимо привлечение врача-эксперта соответствующей специальности, если он не был привлечен ранее.
Метод определения взаимосвязи между дефектами оказания терапев- тической помощи и исходами. Перед проведением данного метода необходимо уточнить, насколько при данной нозологической форме терапевтическая по- мощь может повлиять на исход, для чего используем данные таблицы 7. В слу- чаях, которые приведены в таблице, взаимосвязь дефектов оказания терапевти- ческой помощи и исходов установить не представляется возможным. Наступле- ние неблагоприятного исхода при данных нозологических формах зависит не от дефектов оказания терапевтической помощи или их отсутствия, а от тяжести те- чения патологического процесса. Для остальных нозологий можно провести оценку взаимосвязи дефектов с исходами.
Если в ходе выявления дефектов оказания терапевтической помощи уста- новлено наличие дефекта, соответствующего основным критериям (стр.13),
можно констатировать непосредственную взаимосвязь данного дефекта оказа- ния терапевтической помощи и неблагоприятного исхода.
В случаях, когда грубые дефекты отсутствуют, а выявлены дефекты диаг-
ностики и лечения, являющиеся несоблюдением стандартов (рекомендаций, протоколов и т.п.), необходимо проведение экспертной оценки в рамках нозоло- гической формы. Для определения взаимосвязи между дефектами оказания те- рапевтической помощи и фактическим исходом необходимо осуществить про- гноз влияния данных дефектов на исход, а затем сравнить прогнозируемый и фактический исходы.
Для чего выявленные дефекты сравниваются с соответствующими табли- цами (8-26). Если дефект присутствует в таблице, то приведен показатель его
влияния на формирование неблагоприятного исхода (J). Если дефектов несколь- ко, то показатели, отражающие их влияние на исход, складываются – накоплен-
ная информативность случая (Jнак.). Следует подчеркнуть, что дефекты диагностики и лечения оцениваются отдельно, приоритетными являются дефекты ле- чения. Затем показатель накопленной информативности случая сравниваем с табличными значениями (Jнак в таблицах 27-31) и устанавливаем прогнозируе- мый исход. Установив прогнозируемый исход, сравниваем его с фактическим (таблица 32).

Таблица 32
Трактовка результатов сравнения фактического и прогнозируемого исхода от оказания терапевтической помощи

Метод определения ненадлежащего оказания терапевтической помо- щи. Определение ненадлежащего оказания терапевтической помощи находится в компетенции эксперта и не подлежит строгой регламентации. Предложенный метод ни в коей мере не ограничивает права и мнение эксперта, а лишь служит своего рода подсказкой или ориентиром для квалификации ненадлежащего ока- зания терапевтической помощи.
С учетом известного фактического исхода, прогнозируемого исхода и его взаимосвязи с дефектами диагностики и лечения представляется возможным
определить ненадлежащее оказание терапевтической помощи.
В данном методе мы помимо квалификации надлежащего и ненадлежащего оказания терапевтической помощи предлагаем условные границы качества те-
рапевтической помощи при надлежащем её оказании. В практике судебно- медицинских экспертов вопросы, связанные с уровнем качества терапевтиче- ской помощи, сравнительно редки, однако они имеют место при проведении
экспертиз и исследований в рамках гражданского и арбитражного процессов. Именно поэтому мы позволили себе отметить границы уровней качества надле- жащей терапевтической помощи в рамках данного метода. Следует подчерк- нуть, что уровень качества может определяться только при надлежащем оказа-
нии терапевтической помощи. При доказанной непосредственной взаимосвязи дефектов с исходами допустимо применение следующей трактовки (таблица 33)

Таблица 33
Соотношение прогнозируемых исходов с характером терапевтической помощи и уровнями качества терапевтической помощи

Метод выявления вреда здоровью, причиненного в ходе оказания тера- певтической помощи. Доказать наличие вреда здоровью в делах, связанных с оказанием терапевтической помощи, является сложной задачей для экспертов. Мы предлагаем использовать в таких случаях готовые решения в зависимости от того, что за типовая ситуация имела место в конкретном случае (таблица 34).
 

Таблица 34
Типовые варианты случаев оказания терапевтической помощи с дефектами и возможность установления вреда здоровью при их экспертной оценке

Предложенные типовые решения могут служить ориентиром для установ- ления наличия вреда здоровью, однако каждый случай требует индивидуального рассмотрения.

Алгоритм работы эксперта-терапевта в составе судебно-медицинской комиссии при оценке случая оказания терапевтической помощи

Рис. 1 Алгоритм работы терапевта в составе судебно-медицинской экспертной комиссии при оценке случаев оказания терапевтической помощи
Алгоритм (рис. 1) позволит создать четкое представление о последователь- ности действий эксперта-терапевта при применении предложенных методов.

Список публикаций по теме диссертации:

1. Березников А.В. Анализ случаев внезапной смерти пациентов с сочетанной пато- логией сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта в аспекте экспертизы качества оказания медицинской помощи /А.В. Березников, Е.В. Желтухова, В.А. Ахмедов, Т.Н. Березникова, Т.В. Третьякова, О.В. Мартыненко// Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. – Новосибирск-2006, С. 120.
2. Березников А.В. Методологические подходы к оценке качества диагностики и лечения с хроническим вирусным гепатитом /А.В. Березников, Е.В. Желтухова, Г.И. Нечаева, Т.Н. Березникова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, Том XVII, N1, 2007, приложение N29 Материалы Двенадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» 19-21 марта 2007 г., Москва, N63, С. 21.
3. Березников А.В. Антибиотикоассоциированные диареи во фтизиатрической практике: стандартизация диагностики, лечения, профилактики, экспертиза качества медицинской помощи /А.В. Березников, А.В. Мордык, А.В. Лысов, В.П. Конев// «Проблемы туберкулеза и болезней легких», 2008, выпуск 7. С. 47-50.
4. Письменный И.В. Экспертиза качества диагностической помощи, оказанной терапевтической службой поликлиники при новообразованиях толстой кишки / И.В. Письменный, Е.В. Желтухова, Т.Н. Березникова, В.П. Конев, И.Л. Кутенкова, А.В. Березников, Ю.О. Онуфрийчук // «Омский научный вестник», N2, 2008. – С. 19-24.
5. Березников А.В. Технология экспертизы качества медицинской помощи при циррозе печени /А.В. Березников, В.П. Конев // Вестник Российского университета дружбы народов 4, 2008, С. 87-93.
6. Березников А.В. Экспертиза качества медицинской помощи при хронических пан- креатитах /А.В. Березников // Сибирский медицинский журнал, Том 23, N1, 2008 (выпуск 1), Томск С. 58-64.
7. Березников А.В. Технология экспертизы качества медицинской помощи при синдроме раздраженного кишечника /А.В. Березников, В.П. Конев, В.А. Ахмедов // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 5, 2008 С.27-31.
8. Березников А.В. Доказательная база технологии экспертизы случаев оказания медицинской помощи при патологии органов пищеварения /А.В. Березников, В.П. Конев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, Том XVIII N5, 2008, приложение N32 Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели 6-8 октября 2008 г., Москва N 724 С. 190.
9. Березников А.В. Методические подходы к экспертной оценке качества терапевтической помощи при желчнокаменной болезни /А.В. Березников // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга N 2 – 3 2008. Материалы 10 Юбилейного международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро – 2008», N42.
10. Березников А.В. Методология экспертных оценок качества медицинской помощи при заболеваниях органов пищеварения /А.В. Березников, В.П. Конев/ / Гастроэн- терология Санкт-Петербурга N 2 – 3 2008. Материалы 10 Юбилейного международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро – 2008», N43.
11. Березников А.В. Экспертиза качества медицинской помощи при аутоиммунном гепатите /А.В. Березников, В.П. Конев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, Том XVIII N1, 2008, приложение N31 Материалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели 17 – 19 марта 2008 г., Москва N 724 С. 164.
12. Березников А.В. Проблема экспертизы качества медицинской помощи /А.В. Березников // научный вестник Ханты-Мансийского государственного медицинского университета N 1-2 2008. С. 7-8.
13. Березников А.В. Дифференциальные критерии надлежащей и ненадлежащей медицинской помощи по материалам судебно-медицинских экспертиз /А.В. Березников, В.П. Конев // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Выпуск 15 – Новосибирск-2009, С. 329, С. 44-48.
14. Березников А.В. К вопросу о методах дифференцировки надлежащей и ненадлежащей медицинской помощи в условиях очевидности /А.В. Березников, В.П. Конев // О проблемных вопросах организации производства судебно-медицинских экспертиз: Сб. мат. Всерос. науч.-практ. конф., Москва, 5-6 ноября 2009. С.11-16.
15. Березников А.В. Определение наличия вреда здоровью при проведении судебно-медицинской экспертизы случаев терапевтической помощи /А.В. Березников, В.П. Конев // О проблемных вопросах организации производства судебно-медицинских экспертиз: Сб. мат. Всерос. науч.-практ. конф., Москва, 5-6 ноября 2009. С.16-20.
16. Березников А.В. Проблема судебно-медицинской экспертизы качества медицинской помощи: возможные пути решения/А.В. Березников, В.П. Конев // Теория и практика судебной экспертизы - 2. – Москва, 2009. С.208-214.
17. Березников А.В. Технология экспертизы качества медицинской помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни /А.В. Березников // Казанский медицинский журнал. Том ХL 1.2009. С. 121-124.
18. Березников А.В. Технология экспертизы качества медицинской помощи при хроническом колите /А.В. Березников // Технологии живых систем, Том 6, 2. 2009 С. 60-65.
19. Березников А.В. Объективизация экспертной оценки качества и эффективности медицинской помощи при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки путем использования унифицированного алгоритма /А.В. Березников // Судебно-медицинская экспертиза, 2. – г. Москва 2009. – С.7-10.
20. Березников А.В. Технология судебно-медицинской экспертизы качества медицинской помощи, основанная на принципах доказательной медицины /А.В. Березников // Технологии живых систем, 3, 2009 С. 44-49.
21. Березников А.В. Судебная экспертиза случаев оказания медицинской помощи при дисфункции сфинктера Одди /А.В. Березников, В.П. Конев, И.В. Письменный, Ю.О. Онуфрийчук // Вестник Санкт-Петербургской государственной ме- дицинской академии им. И.И. Мечникова 3, 2009 С. 20-23.
22. Березников А.В. Экспертиза качества медицинской помощи при хронических вирусных гепатитах /А.В. Березников, В.П. Конев, Г.И. Нечаева, В.А. Ахмедов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 3, 2009 С. 13-18.
23. Нечаева Г.И. Методические подходы к экспертной оценке качества терапевтической помощи при хронических холециститах /Г.И. Нечаева, В.А. Ахмедов, А.В. Березников, В.П. Конев // Терапевтический архив, Том 82, 1 2010 С. 12-15.
24. Пьянников В.В. Сравнительная характеристика исследования паренхимы пе- чени методами биопсии и эластографии /В.В. Пьянников, А.В. Березников, В.П. Конев, В.А. Ахмедов, В.В. Сорокина, Т.В. Васькина // Вестник Новосибирского государственного университета Серия Биология, клиническая медицина, 2010, том 8, выпуск 1. С. 101-106.
25. Березников А.В. Алгоритм работы гастроэнтеролога в составе экспертной ко- миссии при экспертизе случаев оказания терапевтической помощи по поводу хронического калькулезного холецистита /А.В. Березников, В.П. Конев, В.А. Ахмедов, И.В. Письменный // Экспериментальная и клиническая гастроэнте- рология 4, 2010 С. 41-47.
26. Березников А.В. Лекарственные поражения печени с упорным течением у больных туберкулезом /А.В. Березников, А.В. Мордык, В.П. Конев, И.В. Пись- менный, Т.Н. Березникова // «Проблемы туберкулеза и болезней легких», 2010, выпуск 4, С. 43-47.
27. Березников А.В. Критерии верификации ненадлежащей медицинской помощи по материалам судебно-медицинских экспертиз /А.В. Березников, В.П. Конев // Теория и практика судебной экспертизы - 2. – Москва, 2010. С. 69-77.
28. Березников А.В. Экспертная оценка случаев терапевтической помощи больным с инфарктом миокарда /А.В. Березников, В.П. Конев, В.А. Ахмедов, И.В. Письменный, А.А. Комаров // Теория и практика судебной экспертизы - 1. – Москва, 2011. С. 110-118.
29. Березников А.В. Экспертиза случаев оказания медицинской помощи при патоло- гии желудочно-кишечного тракта /А.В. Березников, В.П. Конев, В.А. Ахмедов / Учебное пособие УМО - N17-28/645 10.12.2008. Омск, 2008. – 96 с.
30. Березников А.В. Судебно-медицинская экспертиза случаев оказания терапевтиче- ской помощи /А.В. Березников, В.П. Конев, В.А. Ахмедов и соавторы / Учебно- методическое пособие УМО - N17-29/575 30.12.2009. Омск, 2010. – 126 с.
31. Березников А.В. Способ экспертной оценки качества медицинской помощи врачом – терапевтом в составе экспертной комиссии (область применения, обоснование внедрения) (методология) /А.В. Березников, В.П. Конев, В.А. Ахмедов/ интел- лектуальный продукт зарегистрирован ФГУП «ВНТИЦ» 19.02.2008 г. под номером 73200800014
32. Березников А.В. Способ отбора случаев для проведения вневедомственной экс- пертизы качества медицинской помощи (область применения, обоснование внедрения) (методология) /А.В. Березников, В.П. Конев, В.А. Ахмедов, И.В. Письмен- ный/ интеллектуальный продукт зарегистрирован ФГУП «ВНТИЦ» 01.04.2008 г. под номером 73200800026