Проблемы исследования лиц, умерших в стационаре, накануне употреблявших спиртные напитки

В связи с разделением специальностей — судебная медицинская и патологоанатомическая службы, которые решают свои специфические задачи, нередко возникает проблема: кому исследовать труп, если причина смерти стоит на стыке этих задач. И пока существуют эти две специальности с одним и тем же объектом исследования (труп), проблема будет существовать постоянно. В частности, это касается лиц, умерших в стационаре и умерших от предполагаемого употребления этилового спирта. Почему предполагаемого? Во-первых, в настоящее время не во всех стационарах имеется аппаратура, которая мола бы определять этиловый спирт, не говоря уже о других спиртах или веществах другого происхождения, повлекших смерть больного. Это вызывает трудности в определении причины смерти: в лучшем случае трактуется «дежурным» диагнозом «отравление суррогатами алкоголя» и опирается на данные анамнеза (накануне употреблял алкоголь), в худшем - скрывается под другим, возможно, не связанным с употреблением алкоголя диагнозом. Во- вторых, в стационарах, которые имеют специальную аппаратуру для определения этилового спирта, не выдерживаются требования для установления более точного диагноза, то есть используются не газохроматографы, а другая менее чувствительная техника. Это позволяет лишь констатировать факт употребления накануне смерти алкоголя или примерно ориентироваться, с учетом клинической картины и биохимических данных, со степенью алкогольного опьянения.

Трупы, поступающие в морг по направлению правоохранительных органов, в лучшем случае сопровождаются предварительными данными об употреблении алкоголя и его количества, и исследуются его судебно-медицинским экспертом. Труднее приходиться определяться с умершими в стационаре, ранее употреблявшими алкоголь. Кто должен исследовать труп? Или судебно-медицинский эксперт, или патологоанатом? Из собственного опыта работы - принцип направления таких трупов на судебно-медицинское исследование определяется клиницистами по анамнезу, если накануне поступления в стационар потерпевший употреблял алкоголь, независимо от количества и времени между фактом употребления и наступлением смерти, то через главного врача учреждения передается извещение правоохранительным органам о смерти от отравления «суррогатами алкоголя» (согласно действующим приказам). Труп по направлению правоохранительных органов передается на судебно-медицинское исследование, не учитывая низких цифр или полного отсутствия содержания этилового спирта в крови и моче, отсутствия дифференциальной диагностики насильственной и ненасильственной смерти. Такой подход к определению принадлежности исследования трупа неприемлем и является ошибочным. На разборе причины смерти на клинико-морфологических внутрибольничных конференциях при расхождении диагнозов, когда причиной смерти явилось не острое отравление этиловым спиртом, а другие заболевания, связанные с употреблением алкоголя (алкогольная кардиомиопатия, алкогольный гепатит, алкогольная энцефалопатия и т.д.) выясняется, что у клиницистов нет понимания танатогенеза при этих разных нозологических формах. Один из ошибочных подходов к трактовке причины смерти (основного заболевания) в таких случаях заключается в том, что независимо от количества выпитого и давности употребления, основным пусковым механизмом является алкоголь, а, следовательно, независимо от клинических проявлений надо считать токсическое действие этилового спирта как острое смертельное отравление. С этой точкой зрения необходимо не согласиться по следующим причинам. Во-первых, острое отравление этиловым спиртом (алкоголем) это отдельная нозологическая единица в МКБ-10 с особенным этиопатогенезом. Во-вторых, другие заболевания (заболевания, а не отравления), связанные с употреблением этилового спирта, - совсем другая нозологическая единица, совершенно с другим патогенезом. Следовательно, подход к лечению таких больных различен. В-третьих, алкоголизм, относится к наиболее распространенным заболеваниям человечества, часто сопровождается соматическими расстройствами, нередко являющимися причиной инвалидизации и смерти больных. В терапевтической практике наиболее важное значение имеют следующие клинико- морфологические формы: печеночная, желудочная, панкреатическая, сердечная, легочная, почечная, возможны сочетания последних, а так же мозговая форма (наиболее частая в психиатрической клинике) (табл. 1).

Таблица 1

Нозологические единицы заболеваний, вызванных алкоголем.

Алкогольные органные поражения

Злоупотребление алкоголем включает в себя такие групповые понятия, как острая алкогольная интоксикация, или отравление алкоголем (нередко на фоне хронического алкоголизма или хронической алкогольной интоксикации), хронический алкоголизм, а так же бытовое пьянство или хроническая алкогольная интоксикация. Если отравление алкоголем и его суррогатами является предметом судебно-медицинской экспертизы, то все другие случаи должны направляться на патологоанатомическое вскрытие (Автандилов Г.Г.).

Хронический алкоголизм - системное заболевание, может быть выставлен в любой рубрике (основное, конкурирующее, сочетанное, фоновое, сопутствующее заболевания) клинического или патологоанатомического диагнозов, но только в случаях, когда в медицинских документах есть запись специалиста (врача-психиатра, нарколога) с нозологическими единицами и кодами V класса МКБ-10.

Во всех прочих случаях злоупотребления алкоголем, когда нельзя использовать термин алкоголизм, следует начинать с другого группового понятия: «хроническая алкогольная интоксикация». Это - групповое понятие и, при формулировке диагноза (как посмертного клинического, так и патологоанатомического) после двоеточия в порядке убывания поражения перечисляется алкогольная органная патология (алкогольная энцефалопатия, кардиомиопатия, цирроз печени и т.д.). В других случаях, когда первоначальной причиной смерти явилось тяжелое поражение одного органа, а изменения прочих органов в танатогенезе менее существенны, в качестве основного заболевания следует выставлять нозологическую единицу, отражающую это поражение, например, острый алкогольный панкреатит, алкогольная кардиомиопатия и т.д. В таком диагнозе хроническая алкогольная интоксикация с перечислением пораженных прочих органов выставляется как фоновое заболевание.

Таким образом, в случаях смерти в стационаре лиц, умерших в результате употребления спиртных напитков, решение о принадлежности исследования трупов должно определяться совместно судебно-медицинским экспертом и главным врачом лечебного учреждения, в котором наступила смерть больного, ранее употреблявшего спиртные напитки, с аргументацией фактов (анамнез, клинические, химические или биохимические данные).

Литература:

1. Г.Г. Автандилов, О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский. Оформление диагноза. - М., «Медицина», 2004 г.
2. В.В. Серов, С.П. Лебедев (Москва). Клиническая морфология алкоголизма. - Архив патологии. – вып. 8.-1995.
3. А.В. Капустин с соавт. О вариантах признаков смерти от острого отравления алкоголем, обусловленных различными особенностями танатогенеза - Судебно-медицинская экспертиза. - №6. - 2003.
4. В.Г. Ананченко, В.А. Сергеев, А.С. Чирков. Алкогольные висцеропатии. - Грудная хирургия. - №4. - 1986.