Судебномедицинская характеристика травматических (без повреждений черепа) мозговых апоплексий

По делам о насильственной смерти (в том числе от травматических мозговых апоплексий) кардинальным в экспертизе является вопрос о причинной связи между травмой и наступлением смерти. Травматическое происхождение мозговых апоплексий и насильственный характер смерти обычно не вызывают сомнений, если имела место открытая травма черепа или даже закрытая, но с переломами костей свода или основания черепа. При отсутствии же повреждений черепа оценка смерти как насильственной может вызывать затруднения, особенно при поздних травматических мозговых инсультах, при субарахноидальных кровоизлияниях, при обнаружении у умерших после травмы предшествующих заболеваний, которые сами по себе могли быть причиной мозговой апоплексии.

В медицинской литературе сведения о мозговых апоплексиях носят главным образом клинический и патологоанатомический характер. В судебномедицинской литературе этот вопрос освещен недостаточно.

В практическом отношении наиболее важны экспертные критерии для дифференциальной диагностики травматического и нетравматического происхождения мозговых апоплексий. Но для решения этого вопроса до настоящего времени не имеется достаточно исчерпывающего метода. Предложенные единичные морфологические признаки (К. И. Татиев, Е. 3. Бронштейн) недостаточны для экспертной практики. По нашему мнению, это связано с методологически неправильными попытками пользоваться в судебной медицине всегда только морфологическим методом исследования. Ведь на практике судебные медики наряду с макроскопическими и гистологическими методами пользуются как другими методами исследования секционного материала (химическими, физико-техническими и др.), так и клиническими данными и сведениями, полученными в ходе следствия и суда. Судебномедицинская оценка мозговых апоплексий должна быть комплексной, с учетом показателей клинического и морфологического характера, а также обстоятельств и условий наступления смерти.

Нами накоплен материал, включающий 207 травматических мозговых апоплексий. Для анализа использовались сведения об обстоятельствах получения травмы, клинические и секционные данные, результаты лабораторных исследований (в первую очередь гистологических).

В настоящей работе сообщаются основные результаты исследований по судебномедицинской характеристике, классификации и диагностике травматических (без повреждений черепа) мозговых апоплексий.

Классификация травматических апоплексий. Мозговые апоплексии, как правило, возникают при механических травмах головы, но могут наступать также и при внечерепных травмах тупыми и острыми орудиями, механической асфиксии (сдавление шеи, сдавление груди и живота), ожоговой травме, электротравме. Таким образом, по этиологии и патогенезу травматические мозговые апоплексии следует разделить на апоплексии от механических травм головы и от внечерепных травм.

Для судебномедицинской экспертизы целесообразна более детальная классификация их в зависимости от интенсивности травматических воздействий, от предшествующих состояний организма и от сроков наступления смерти после травмы, что поможет правильно понять внутренние механизмы и взаимоотношения травматических и патологических причин в этиологии и патогенезе мозговых апоплексий.

Характер и интенсивность травматических воздействий имеют ведущее значение при возникновении, течении и исходе мозговых апоплексий. В связи с этим травматические апоплексии можно разделить на апоплексии от ударно-сотрясающих и от ударных воздействий.

По предшествующим состояниям организма травматические мозговые апоплексии следует различать у лиц различных возрастных групп (детей, взрослых, пожилых и стариков) и у лиц с заболеваниями, предшествующими травме. По срокам наступления смерти апоплексии могут быть с ранним наступлением смерти, с поздним наступлением смерти и поздние травматические мозговые инсульты.

Характер травматических воздействий. Для мозговых апоплексий и от ударно-сотрясающих и от ударных воздействий общим является то, что они возникают от травм головы тупыми орудиями при различных обстоятельствах и видах травматизма и могут возникать у лиц различных возрастов при отсутствии предшествующих заболеваний и патологических процессов. Наряду с этим каждая из групп имеет ряд характерных отличительных особенностей, получающих отражение не только в механизме травмы, но и в клинической и секционной картине. Отсюда предлагаемое разделение мозговых апоплексий по признаку интенсивности травматических воздействий является обоснованным в танатологическом и морфологическом отношениях, а поэтому создает возможности для судебномедицинской диагностики характера и механизма травмы, вызывающей апоплексии, по клиническим и секционным данным. Следует подчеркнуть, что указанное разделение имеет в виду судебномедицинское распознавание механизмов возникновения повреждений по соответствующим этим механизмам различным конечным результатам — наружным повреждениям головы, локализации и распространенности внутричерепных кровоизлияний и срокам смерти от них после нанесения травмы. Это, разумеется, нельзя смешивать с понятиями коммоции, контузии, коммоционно-контузионного синдрома как клинических разновидностей закрытой травмы черепа.

При ударно-сотрясающих воздействиях наряду с ударным имеет место значительное сотрясающее воздействие, что наблюдается при ударах со значительной силой или многократных ударах в течение короткого промежутка времени: автокатастрофах, железнодорожной травме, падениях с высоты с дополнительными травмами в процессе падения, реже при нанесении множественных ударов по голове твердыми предметами. При ударных воздействиях наносятся сравнительно несильные удары по голове: один, два удара тупым предметом или даже кулаком, падения при ходьбе, при транспортных травмах и с высоты без дополнительных значительных травм в процессе падения.

Повреждения головы. Возникновение мозговых апоплексий от ударных и особенно от ударно-сотрясающих воздействий, как правило, сопровождается повреждениями головы и лица; повреждения шеи при одновременном отсутствии повреждений головы или лица не наблюдаются. Наружные повреждения часто располагаются одновременно и на мягких покровах мозгового черепа и на лице, что свидетельствует о неоднократности травматических воздействий, нанесении повреждений в нескольких участках лица и главным образом головы даже в тех случаях, когда по обстоятельствам травматические воздействия носят комбинированный характер. Характер и объем повреждении; указывают на различную интенсивность ударов: при ударных воя действиях, как правило, возникают ссадины, кровоподтеки, реже ушиб ленные раны, при ударно-сотрясающих — чаще ушибленные раны, даже переломы костей лицевого черепа, реже ссадины, кровоподтеки

Направление действия травмирующей силы в области головы выявляется при анализе взаиморасположения наружных повреждений и внутричерепных кровоизлияний. При внутричерепных кровоизлияния) односторонней локализации наружные повреждения при ударно-сотрясающих воздействиях располагаются одинаково часто как на сторож кровоизлияния, так и на противоположной стороне, при ударных воздействиях — только на стороне внутричерепного кровоизлияния. Что же касается внутричерепных кровоизлияний с двусторонней локализацией, то вследствие множественности наружных повреждений и особенно распространенности кровоизлияний в обоих полушариях выявит! закономерности их взаиморасположения почти невозможно. Все же наружные повреждения чаще как бы преобладают количественно на стороне, соответствующей большому распространению кровоизлияния.

Клиническая и секционная картина. При мозговых апоплексиях от ударно-сотрясающих воздействий внутричерепные кровоизлияния наступают тотчас после травмы и обычно вызывают смерть на месте, реже в ближайшие часы после травмы (в пути, в приемных отделениях больницы). Бессознательное состояние и быстрота наступления смерти исключают получение анамнестических данных. Клинические диагнозы обычно отсутствуют, иногда ограничиваются перечислением наружных повреждений и констатацией коматозного состояния. Возникают, как правило, подоболочечные кровоизлияния (субдуральные; интерменингеальные) с геморрагическим пропитыванием обширных участков размягчения в коре головного мозга (эпицеребральные кровоизлияния). Характерно частое сочетание подоболочечных кровоизлияний с внутрижелудочковыми, иногда возникают изолированные вентрикулярные геморрагии.

Клиническая и секционная картина мозговых апоплексий от ударных воздействий более полиморфна.

Внутричерепные кровоизлияния, как правило, возникают тотчас после травмы и значительно реже через некоторое время после нее — поздние травматические мозговые инсульты. Сроки наступления смерти от мозговых апоплексий, возникающих сразу после ударных воздействий, различны: ранняя смерть наступает в период от моменту травмы до 3 суток после нее, поздняя — от 3 суток до 3—4 недель.

При раннем наступлении смерти в остром периоде в большинства случаев клинически бывает трудно и часто невозможно разграничит? сотрясение, ушиб и сдавление мозга излившейся кровью. Клиническая картина мало отличается от клиники мозговых апоплексий от ударно-сотрясающих воздействий. Потеря сознания наступает тотчас после травмы; наблюдается клиническая картина, характерная для тяжелой степени сотрясения мозга, и выраженные общемозговые симптомы, свойственные ушибу мозга.

При позднем наступлении смерти первые двое-трое суток в клинической картине также доминируют симптомы сотрясения мозга и повышенного внутричерепного давления. Позднее наряду с общемозговыми выявляются очаговые симптомы поражения той или иной стороны головного мозга: анизокория, патологические рефлексы, гипертонус и гемипарезы конечностей. Танатогенез поздней смерти бывает различным — непосредственной причиной смерти может быть повторны! мозговой инсульт, гнойный менингоэнцефалит (от нагноения гематомы) и т. д.

Обычно возникают изолированные подоболочечные кровоизлияние (субдуральные односторонние гематомы, очаговые субарахноидальные кровоизлияния) и только в редких случаях они сочетаются с внутрижелудочковыми кровоизлияниями; изолированные вентрикулярные геморрагии не возникают.

Смерть от травматических мозговых апоплексий обычно наступает быстро при явлениях острой недостаточности и остановки дыхания. Макроскопическая и гистологическая картины характеризуются общеизвестными признаками быстро наступившей (асфиктической) смерти, что позволяет подтвердить клинические данные об остром характере смерти от мозговых апоплексий или же установить быстрый темп наступления смерти в невыясненных случаях.

Значение возраста и предшествующих заболеваний. Значение возраста и предшествующих состояний (заболеваний) для травматических мозговых апоплексий различно. При апоплексиях от ударно-сотрясающих воздействий локализация и распространенность внутричерепных кровоизлияний не зависят от возраста ми. предшествующих заболеваний. Ввиду значительности травмы и быстрого наступления смерти анатомо-физиологические особенности, связанные с предшествующими состояниями, не влияют на патогенез мозговых апоплексий и механизм смерти.

Что касается мозговых апоплексий от ударных воздействий, то как их течение и исход, так и локализация и распространенность находятся в определенной зависимости от возраста и от наличия некоторых заболеваний; предшествующих травме. В детском возрасте (от 2 месяцев до 15 лет) кровоизлияния чаще локализуются в субарахноидальном пространстве, при этом наружные повреждения нередко полностью отсутствуют. В пожилом и старческом возрасте (55—58 лет и особенно после 60 лет), а также при наличии и в более молодом возрасте атеросклероза или гипертонической болезни внутричерепные кровоизлияния от ударных воздействий по локализации и распространенности сходны с кровоизлияниями от ударно-сотрясающих воздействий.

Травматические апоплексии и другие повреждения. Удельный вес и значимость мозговых апоплексий в танато- гезе насильственной смерти могут быть различными. В большинстве случаев мозговые апоплексии являются основной и единственной причиной смерти. Но в ряде случаев они могут сочетаться с другими опасными для жизни и даже безусловно смертельными повреждениями. При наличии других значительных повреждений травматические апоплексии могут быть или конкурирующей причиной смерти в совокупности с прочими опасными для жизни повреждениями, или только одним из повреждений среди других, которые и без мозговой апоплексии безусловно повлекли бы к смерти.

Таким образом, судебнотанатологическая оценка травматических шаговых апоплексий и других повреждений должна проводиться с учетом как характера внутричерепных кровоизлияний, их локализации и распространенности, так и характера и обширности повреждений другие жизненно важных органов и частей тела.