Смерть новорожденных от оставления в беспомощном состоянии

Разберем случаи смерти новорожденных от оставления в беспомощном состоянии. Наша практика показала, что в подобных делах можно отметить действительно беспомощное состояние роженицы и тем более ребенка. Иногда бывали факты, когда женщина, в большинстве первородящая, начало родов оценивала, как акт естественной потребности опорожнения кишечника, а в результате происходили роды, в обстановке совсем не соответствующей нормальным родам. Иногда роженица — первородящая, не желая и не имея никаких помыслов до этого избавиться от ребенка, оказавшаяся в ненормальных условиях, в большинстве случаев, не в состоянии что-либо предпринять, в момент родового акта или вскоре после него. Она бывает в лучшем случае в стадии прострации, в стадии как бы наркозного оглушения, а в худшем — в стадии психоза, или потери — помрачнения сознания. Может ли в таком состоянии роженица чем-либо помочь, что-либо предпринять по отношению новорожденного младенца? По-видимому, ответ может быть при таких обстоятельствах, таких фактах — один — нет, не может. Если женщина не скрывала своей беременности,, если она регистрировалась в консультации для беременных, если роды, по каким-то условиям наступили раньше
срока, на две недели, месяц, если роды застали женщину в ненадлежащей обстановке, то хотя бы только эти факты могут свидетельствовать, что произошло несчастье, что роженица не могла оказать помощи младенцу. Но, конечно, решение этого вопроса находится всецело в компетенции органов расследования и суда, мы —эксперты должны только представить медицинские данные и высказать свои соображения о возможности или невозможности той или другой версии, того или другого объяснения, базируясь на медицинских данных.

Как мы, медицинские эксперты, в Ленинграде узнавали о всяких делах, связанных со смертью новорожденных? Нужно отметить, что в настоящее время неплохо
организовано и поставлено медобслуживание беременных и рожениц, что за последние годы, к нам на секционный стол редко стали доставляться случаи внебольничной смерти рожениц и их новорожденных, что они стали единичными.

Первые вести, первые данные, вначале весьма невнятные, короткие, поверхностные, мы получали от «скорой помощи». Обычно, в случае родов во внебольничной
обстановке, первыми узнают те лица, к которым обращается за помощью роженица, или лица, которые, по тем или другим обстоятельствам сталкиваются с подобным фактом. Эти лица сообщают администрации — управдомам, милиции, скорой помощи и т. п., а медицинского эксперта ставили в известность значительно позже или не вызывали на место происшествия, что, к сожалению, имело место в нашей практике. Это громаднейший минус в нашей работе, с которым мы активно не боролись, не принимали достаточных мер к изжитию, исправлению это­ го недостатка. «Скорая помощь», прибывавшая на. место происшествия, обычно, если заставала труп, удостоверялась в наличии смерти и уезжала, предоставляя все дальнейшее действие администрации милиции и т. д. Если же на месте происшествия работники «скорой помощи» заставали живую роженицу и мертвого ребенка, то тогда роженица увозилась в роддом, а ребенок в покойницкую, с препроводительной запиской, чрезвычайно порой примитивно-трафаретной: — «направляется труп ребенка, такой-то гражданки» и больше ничего, никаких документов, никаких сведений. В порядке самокритики следует сказать, что мы виноваты в том, что плохо реагировали на такое «оформление» «скорой помощью» сопроводи­ тельных документов, что мы по-деловому, настойчиво не добивались перед администрацией «скорой помощи» об изменении подобного стиля работы. Практика также показала, что не всегда административные органы знали, что была «скорая помощь» по поводу неожиданных родов и увезла роженицу из дома в больницу, а труп ребенка в покойницкую, и об этом узнавала задним числом, когда мы к ним звонили, запрашивая данные дела. Необходимо просить и обязать «скорую помощь» и другие организации, когда дело идет о жизни и здоровье населения, ставить в известность и обязательно требовать выезда на место происшествия медэксперта, который круглосуточно дежурит по городу. В нашем деле — медицинской экспертизы — знакомство и исследование места происшествия, места обнаружения трупа, имеет первостепенное значение. По данным медицинского характера, на месте происшествия, мы порой можем решить с чем мы имеем дело, что произошло. Наша экспертиза имеет только
тогда ценное значение, если она базируется на научных медицинских данных, на тех конкретных условиях, при которых имело место то или другое происшествие.

В разбираемом нами вопросе — смерти новорожденных от оставления в безпомощном состоянии, мы эксперты должны разрешить:

• 1) новорожденный ли ребенок;
• 2) живым или мертвым он родился;
• 3) доношенным или недоношенным;
• 4) жизнеспособный или нежизнеспособный;
• 5) определить срок смерти и жизни;
• 6) определить причину смерти.

Почему, на основании каких данных, мы говорим о безпомощном состоянии новорожденного, мы выше отмечали те признаки, которые характеризуют это состояние (пуповина, помарки крови, первородная смазка, меконий). Эти признаки являются немыми свидетелями того, что ребенку не было уделено внимание, что его не при­ водили в соответствующее нормальное состояние, что ему не перерезали и не перевязали пуповину, что его не обмыли, не прочистили рот и т. д. Являются ли эти от­ дельные признаки, или все вместе взятые безусловно способствующими и обусловившими наступление смерти новорожденного. Оттого, что на теле новорожденного ребенка осталась первородная смазка, помарки крови, первородный кал — может умереть ребенок? Конечно, ребе­ нок не умирает от того, что у него перерезана пуповина, ибо опыт и практика акушеров убедительно показывает, что в таких случаях сосуды быстро закупориваются свернувшейся кровью, образуются кровяные пробки и смерть не наступает от острой кровопотери. Нам за 25 лет работы судмедэкспертам в Ленинграде ни разу не приходи­ лось диагностировать смерть новорожденного ребенка от кровопотери, вследствие неперевязанной пуповины. От чего же наступает смерть новорожденного ребенка при наличии у него только что указанных немых свидетелей, когда ребенку не причинили никаких воздействий, никаких повреждений, до ребенка никто не дотрагивался, его никто никаким методом или способом не убивал? Определить причину смерти новорожденного ребенка в таком случае легко физиологическими — функциональными моментами, но крайне трудно, и, правильнее сказать, .мы еще не можем доказать морфологически те изменения в органах, которые там происходят, и в первую очередь, мы еще не умеем разбираться в патоморфологии центральной нервной системы.

Во всех учебниках по акушерству, педиатрии, судебной медицины написано, что новорожденный ребенок может умереть от охлаждения, если его соответствующим образом не предостеречь от подобного воздействия. При этом указывается, что ребенок может погибнуть при температуре плюс 10—15 градусов от охлаждения, а может быть и при более высокой температуре. Затем в руководстве правильно изложено, что если новорожденного ребенка не кормить, то он жить не будет и приводят сроки голодания 5—7 дней. Можно ли что возразить против физиологических моментов — температурного и питательного порядка? Как будто нельзя, ибо все естественно, важно, необходимо для жизни младенца — тепло, питание. Ребенок, развиваясь внутриутробно — сыт, согрет, он там планомерно, регулярно, систематически прогрессируем и через 280 дней созревает для внеутробной жизни. Абсолютно верно, что ребенок не сможет жить в условиях, не обеспечивающих его естественные, законные, жизненные потребности, что в таком случае он обречен на смерть, от голода или температурного воздействия. Но как доказать, что смерть наступила от охлаждения, какими медицинскими, морфологическими данными можно установить, подтвердить смертельный исход от охлаждения? Есть ли какие бесспорные макроскопические или микроскопические, химические или бактериологические и иные признаки, характеризующие смерть от охлаждения? Нам пока неизвестны такие признаки. Еще в 1907 году, проф. М. И. Райский в своей диссертации: «К учению о распознавании смерти от холода» критически разобрал признаки, считавшиеся специфическими у взрослых, для смерти от действия низкой температуры, и пришел к заключению, что специфических признаков «среди анатомических изменений при замерзании нет ни одного, которое с очевидностью и необходимостью установило бы факт смерти от низкой температуры». Что касается специальных судебномедицинских работ, по вопросу смерти от охлаждения новорожденных, их мало, нам известна лишь одна кандидатская диссертация, вышедшая в 1948 году, из кафедры судебной медицины Саратовского Мединститута (зав. каф. проф. JI.Б. Лейтман) д-ра Одесской Н. А.

Макроскопическая картина при смерти новорожденных от охлаждения, по-видимому, не имеет своих специальных особенностей, а является обычной как при всякой быстрой смерти, т. е. жидкая кровь и полнокровие органов возможно отек мягкой мозговой оболочки и вещества мозга. Конечно, весьма было бы ценно иметь микроскопические данные исследования нервной системы, коркового и подкоркового слоя головного мозга. Но пока эта все проекты будущего, планы дальнейшей работы морфолога, в том числе и судебного медика. Действительность же пока такова, что наша диагностика смерти новорожденных от охлаждения, вследствие оставления в безпомощном состоянии, зиждется больше на умозаключительном основании, что ребенок может умереть от охлаждения, что во многих случаях так и бывает. Базироваться на факте охлаждения приходится лишь путем исключения других моментов, способствующих смертельному исходу. Чем мы руководствуемся, что принимаем за основу? Пер­ вое на что мы обращаем внимание — это условия—окружающая обстановка, при которой был обнаружен труп младенца. Когда труп обнаружен? зимой, летом, весной, осенью? — ясно, что этот фактор весьма важный и его мы должны учитывать определенным образом не вообще, а строго определенно, индивидуально для данного случая. Место обнаружения — квартира, сарай, поле, срок смерти и т. п. Отсутствие повреждений на трупе также важный момент. Чем больше, подробно, точно, своевременно собраны и представлены предварительные сведения, следственные данные, тем наиболее верно будет заключение медэксперта о причине смерти. Отсутствие подробных сведений, незнание обстоятельства дела, незнакомство эксперта с местом происшествия и обнаружения трупа, как правило, влечет за собой к неполноценному, к расплывчатому, к предположительному диагнозу о причине смерти.

Д-р Одесская Н.А. в своих тезисах пишет: «3) При макроскопическом исследовании трупов новорожденных, детей, умерших от охлаждения, мы имеем возможность отметить ряд сравнительно постоянных явлений. Поза трупа напоминает положение зародыша, находящегося в утробе матери. Кожные покровы окрашены в розовый цвет. Имеется малое количество крови в предсердиях, преимущественно в левом, при почти пустых желудочках сердца. Легкое увеличено в объеме, ткань его отечна,
в нижних долях располагаются мелкие ателектические участки, под висцеральной плеврой — мелкие кровоизлияния; как правило, наблюдается бронхит или бронхопневмония. Печень и селезенка отечны и увеличены. Все внутренние органы полнокровны. В мочевом пузыре — малое количество мочи, а иногда и почти полное отсутствие ее. 4) При смерти новорожденных от охлаждения никогда не наблюдается: местного отморожения тканей, пятен Вишневского на слизистой желудка и «гусиной» кожи — явлений, обычно обнаруживаемых на трупах взрослых людей при данном виде смерти. 5) В литературе совершенно отсутствует описание микроскопической картины органов новорожденного младенца при смерти от охлаждения. Мы установили при наших исследованиях, что кар­ тина эта весьма характерна и постоянна. Наблюдается полнокровие и отек кожи. Резко выражены застой и полнокровие печени, вторичные дегенеративные изменения печени и признаки гепатита. Резкое полнокровие селезенки, ткань ее отечна, гомогенные красные тромбы заполняют сосуды. Весьма часты различной степени бронхопневмонии и плевриты в соответствии с продолжительностью пребывания ребенка на холоде. Как правило, имеет место острый отек стенки желудка и кишечника. Почти постоянное паренхиматозное помутнение сердечной мышцы и гиперемия сосудов сердца, серозный отек мозга и его оболочек, альтеративные изменения и мелкие очаги кровоизлияний в почках. 6) На основании изложенных данных мы считаем, что при смерти новорожденных детей oт охлаждения повышается проницаемость стенок капилляров, развивается капилляропатия, ведущая к уменьшению количества циркулирующей крови с перемещением ее основной массы в кровяное депо и заканчивающаяся резкой сосудистой недостаточностью. Все это дает нам основание отнести смерть новорожденного ребенка при охлаждении за счет шока». — Таковы некоторые выводы д-ра Одесской Н. А., дающие лишь перспективные наброски к диагностике смерти от охлаждения новорожденных.

Что касается второго момента наступления смерти новорожденных, оставленных без соответствующей помощи — от голодания, то такой факт, конечно, возможен, но в нашей практике не встречался. Очевидно это происходит потому, что кормить новорожденного обычно начинают не раньше как через 5 — 6 часов после родов, т. е. до этого периода времени такой ребенок, оставленный без ухода, погибнет раньше от охлаждения. Природные, инстинктивные материнские чувства не позволят оставить ребенка без грудного кормления. Только психически больные матери могут так поступить. Но таких, к счастью, мы не встречали, и не имели случаев смерти новорожденных от голодания. В порядке постановки вопроса, а чтобы мы могли обнаружить на секции в случае подобной смерти? Ответ, по-видимому, таков: пустой желудок и тонкие кишки; слабо выражены жировые наслоения внутренних органов, сальник без жира, и т. д. Самое большое, часто имевшее место в практике медицинского эксперта, в случаях смерти новорожденных, занимает смерть от оставления в беспомощном состоянии после родов. Мы говорили, что несчастные случаи, так называемое — пассивное детоубийство возможны. Если роженица оказывается в таких условиях, таком состоянии, когда родоразрешение происходит в ненадлежащей обстановке и при не­ благоприятных условиях, то могут погибнуть не только новорожденный, но и роженица. В дореволюционной практике в России, по-видимому, у каждого судмедэксперта было много подобных случаев. В отечественных руководствах по судебной медицине об этом писали (С.А. Громов, Н.А. Оболонский, А.С. Игнатовский, Н.С. Бокариус). В наше время подобные случаи встречаются, но крайне редко.