Cудебно-психиатрическая оценка ступорозных состояний

В судебно-психиатрической практике нередко приходится встречаться со ступорозными состояниями. Трудность их экспертной оценки заключается в том, что основные психопатологические особенности ступора — обездвиженность и мутизм — встречаются при различных нозологических формах. Чаще возникает необходимость дифференцировать кататонический ступор от реактивного.

Содержание болезненных переживаний (бред, галлюцинации, страх), а также состояние сознания (оглушенность, онейроид, сумерки) часто можно определить лишь после выхода больного из ступорозного состояния и его рассказа о пережитом.

При выходе из ступора, сопровождавшегося галлюцинациями и бредом, больные в ряде случаев рассказывают о своих бредовых переживаниях, галлюцинаторных образах, испытываемых ими тогда чувстве страха и тревоги. Однако необходимо отметить, что содержание переживаний не всегда свидетельствует о принадлежности к той или иной нозологической форме.

После выхода из онейроидного ступора больные рассказывают о сменяющих друг друга грезоподобных видениях, фантастических образах, переживаниях космического характера, свидетелями или участниками которых они были.

Тщательный анализ психопатологической структуры синдрома позволяет вскрыть некоторую разницу между бредовыми или онейроидными переживаниями больных шизофренией и реактивными состояниямии. Анализ явлений деперсонализации и дереализации, а также синдрома Кандинского, если они были при ступоре, также помогает при постановке дифференциального диагноза.

Однако большее диагностическое обоснование дает изучение динамики ступорозных состояний. В последнее время особое значение придается динамике заболеваний как при психозах, так и при так называемых пограничных состояниях (А. В. Снежневский — при шизофрении, О. В. Кербиков — при психопатиях, Н. И. Фелинская — при реактивных состояниях).

Изучение динамики позволяет наметить некоторые дифференциально-диагностические критерии разграничения шизофренических и реактивных ступоров. Так, стереотип развития кататонического ступора отличается от истерического, хотя как для одного, так и для другого характерны смены состояния двигательной заторможенности.

При истерическом ступоре моторное торможение или возбуждение, как правило, сменяется другим синдромом, свойственным реактивному состоянию. Такая смена синдромов наблюдается как при углублении состояния, так и при обратном его развитии. К таким синдромам относится истерическая депрессия, псевдодеменция, пуэрилизм, синдром «одичания».

При кататоническом ступоре происходит смена кататонического ступора кататоническим возбуждением со всеми его клиническими особенностями (стереотипии, вербигерации, эхолалии, эхопраксии и др.). При этом психопатологическая картина меняется лишь в пределах кататонического синдрома.

Динамика онейроидного реактивного ступора также отличается от развития онейроидного ступора шизофренической природы. При реактивном ступоре онейроидный синдром следует за бредоподобными фантазиями или предшествует им. Такую близость онейроидного состояния к истерическим фантазиям давно отмечали Майер-Гросс и др. Шизофрения часто проявляется онейроидным состоянием, причем его дальнейшее развитие не связано с включением истерических фантазий и истерических реакций.

Таким образом, отнести ступорозное состояние к той или иной нозологической форме иногда бывает возможно только после длительного динамического наблюдения. Однако в судебнопсихиатрической практике необходимо именно в период экспертизы определить нозологическую природу ступорозного состояния, так как экспертная оценка в указанных 2 группах (шизофрения и реактивный психоз) принципиально различна. Для реактивных психозов типичен временный характер болезненного психотического состояния и его обратимости. При шизофрении процесс имеет прогредиентный характер. Поэтому состояние подэксперт- ного в момент совершения правонарушения оценивается совершенно различно.

Естественно, что и в том, и в другом случае в состоянии ступора (т. е. полной обездвиженности) совершить противоправное действие невозможно. Однако при шизофрении процесс мог начаться значительно раньше ступорозного состояния и в это время могло быть совершено общественно опасное действие. В таких случаях испытуемый признается невменяемым.

Реактивный психоз обычно возникает как реакция на совершенное, на арест, тюремное заключение, поэтому испытуемый, не страдающий психическим заболеванием в момент совершения правонарушения, должен быть признан вменяемым. Однако в большинстве случаев при реактивном ступоре вопрос стоит не о вменяемости (такие испытуемые совершают правонарушения во вменяемом состоянии), а о возможности участвовать в следственном и судебном процессе (ч. 2 ст. 11 УК). Ввиду того что реактивное состояние является преходящим расстройством психической деятельности, речь может идти лишь о временной невозможности ступорозного больного участвовать в следственном процессе или судебном разбирательстве. Поэтому нужен некоторый перерыв в расследовании, необходимый для пребывания заболевшего в психиатрическом учреждении до выздоровления. После этого производство по делу может быть продолжено.

Иначе оценивается возможность действовать в следственном и судебном процессе лица, страдающего шизофренией, даже если она развилась уже после совершения правонарушения. Шизофрения, как уже отмечалось, является прогредиентным заболеванием. Наличие в период следствия ступорозного состояния указывает на выраженный характер заболевания. Несмотря на эффективность некоторых современных методов лечения, никогда нельзя с уверенностью предсказать благоприятный прогноз заболевания. Поэтому мы считаем невозможным участие больного шизофренией в следственном и судебном разбирательстве и приводим его под ч. 2 ст. 11, которая гласит: «Не подлежит наказанию также лицо, совершившее преступление в состоянии вменяемости, но до вынесения судом приговора заболевшее душевной болезнью, лишающей его возможности отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими. К такому лицу по назначению суда могут быть применены принудительные меры медицинского характера, а по выздоровлении оно может подлежать наказанию».

В отдельных случаях мы приходим к такому же решению и при затяжных реактивных ступорах, однако это бывает сравнительно редко.

Как известно, реактивные ступоры по своей клинической картине неоднородны. В судебно-психиатрической клинике встречаются истерические ступоры, галлюцинаторно-параноидные, депрессивные и вялоастенические. Форма их клинического проявления и динамика различны. Истерические ступоры, несмотря на их внешне выразительное оформление, прогностически наиболее благоприятны. Относительно благоприятный прогноз можно отметить и при галлюцинаторно-параноидных ступорах. Иначе обстоит дело с депрессивными и особенно вялоастеническими ступорами. Для прогностической оценки при депрессивных ступорах большую роль играет возраст больного. Пожилой возраст способствует включению пресенильных явлений, поэтому даже после выхода из ступорозного состояния у таких больных остаются болезненные проявления. Особенно неблагоприятны вялоастенические ступоры. Характер их течения свидетельствует о недостаточности защитных сил организма. В ряде случаев истощение защитных сил наступает в процессе реактивного психоза вследствие длительного отказа от пищи или других дополнительных вредностей. Развиваются глубокие биохимические нарушения, которые проявляются и в нарушении метаболизма нервных клеток. В таких случаях реактивные ступорозные состояния становятся затяжными и приобретают неблагоприятный прогноз.

Глубина и затяжной характер психогенного ступорозного состояния дают право расценивать его не как временное болезненное расстройство психической деятельности, а приравнивать к хроническому психическому заболеванию, возникшему к моменту вынесения приговора. Поэтому лица, страдающие затяжными реактивными ступорозными состояниями с неблагоприятным течением, так же, как и при шизофре:нии, попадают под действие ч. 2 ст. 11 У К РСФСР.

В отношении их, как в отношении заболевших шизофренией, уголовное дело в соответствии со ст. 322 УПК РСФСР прекращается, а сами больные подвергаются мерам медицинского характера.

Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, находящихся в ступорозном состоянии, проводится не только в отношении подследственных, но и в отношении осужденных, когда вопрос стоит о применении к ним ст. 362 УПК РСФСР. И в этих случаях судебно-психиатрическую оценку необходимо дифференцировать в зависимости от нозологической принадлежности и формы ступора.

При шизофрении, выявленной в условиях заключения, имеются все основания для применения ст. 362 УПК (при этом следует заметить, что психогенно спровоцированные шизофрении многими авторами расцениваются как неблагоприятные в смысле более быстрого темпа развития и более глубоких нарушений психики).

При реактивном ступоре, возникшем у осужденного, имеется две возможности судебно-психической оценки. В одних случаях реактивные ступоры как временные расстройства психической деятельности не дают оснований для применения ст. 362 УПК РСФСР. Больных до выздоровления помещают в психиатрические учреждения мест заключения, после чего они могут быть возвращены в тюрьму или лагерь. В других случаях, когда реактивный психоз принимает злокачественное и затяжное течение, он может быть приравнен к хроническому психическому заболеванию, что дает основание для применения ст. 362 УПК. Больных досрочно освобождают от отбывания наказания и направляют либо на .принудительное лечение (при их социальной опасности и тяжелом состоянии), либо на лечение на общих основаниях в психиатрические- больницы общего типа.

Таким образом, судебно-психиатрическая оценка ступорозных состояний тесно связана с их дифференциальной диагностикой. Тщательный анализ структуры ступорозного состояния, его динамики облегчает дифференциальный диагноз и дает возможность принять правильное экспертное решение.