вход
закрыть
Судебно-медицинская библиотека

Судебно-медицинская экспертиза отравлений опиатами

/ Шигеев С.В.  — .

Шигеев С.В.Судебно-медицинская экспертиза отравлений опиатами / С.В.Шигеев: авторефер. докт. диссерт. - Москва, 2007.

Впервые на основе статистического анализа случаев смертельных отравлений наркотическими средствами в Москве, за период с 1989 по 2006 годы, получены демографические характеристики групп населения с повышенной опасностью развития наркозависимости, пригодные для планирования профилактических работ.

ссылка на эту страницу








ШИГЕЕВ

С е р г е й В л а д и м и р о в и ч





УДК: 616-099-07:615.212.7:340.6




СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ИНТОКСИКАЦИЙ ОПИАТАМИ



14.00.24 - "Судебная медицина"


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук



Москва – 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» и в ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы».



Научный консультант:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жаров Владимир Васильевич


Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Гедыгушев Исхак Ахмедович Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Абрамов Сергей Сергеевич Доктор медицинских наук, профессор

Галанкина Ирина Евгеньевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»


Защита состоится "19 " сентября 2007 года в ­­­______ часов

на заседании диссертационного совета Д208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан " ___ " __ ______ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю. Хохлова



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность исследования. История возникновения, распространения, медицинского использования, а затем и немедицинского «освоения» опиатов насчитывает не менее 5000 лет.

В крупных городах и регионах России число отравлений наркотическими средствами колеблется в пределах 8–12% и более от общего количества отравлений. Одними из широко используемых наркотических являются опиаты – суррогаты опия, морфин и героин (Томилин В.В., Саломатин Е.М., 2001). По экспертным оценкам, в Москве насчитывается более 200 тысяч больных наркоманией, около 1-1,5 млн. населения Москвы являются потребителями наркотиков (Брюн Е., 2005).

В сложившейся ситуации возросла роль судебно-медицинской экспертизы и интерес судебных медиков к проблеме отравлений наркотическими средствами, о чем свидетельствуют многочисленные публикации и исследования последних лет. Но посвящены они в основном патоморфологии хронической наркотической интоксикации (Богомолов Д.В., Богомолова И.Н., 2000; Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В., 2000; Должанский О.В., 2001; Пиголкин Ю.И., Гасанов А.Б., 2006 и мн. др.) и практически не касаются изучения случаев острых отравлений.

Ключевым моментом диагностики смертельных отравлений остается результат судебно-химического определения продуктов метаболизма химического вещества в тканях и органах. При этом непонятно, почему все без разбора случаи положительного определения метаболитов опиатов в крови, моче и внутренних органах нужно относить к единой категории – погибшим от острого отравления опиатами. Сторонники такой интерпретации результатов токсикологических и судебно-химических исследований не приводят никаких фактических доказательств. Квалификация отравлений опиатами почти всегда зависит от того, как мы оцениваем уровень морфина в моче, крови и иногда во внутренних органах, то практически решение вопроса о именно смертельном отравлении сводится к выяснению вопроса – могла ли обнаруженная концентрация морфина вызвать наступление смерти и если могла, то какими морфологическими проявлениями должно это состояние сопровождаться? К настоящему моменту готовых позиций, из которых можно было бы исходить при решении вопроса о смертельной или не смертельной концентрации морфина в крови, не имеется. Специальные судебно-медицинские работы, посвященные объективизации выводов эксперта и интерпретации результатов судебно-химических исследований, где были бы проведены понятные и однозначные параллели между наступлением смерти и концентрацией в тканях и органах продуктов метаболизма опиатов, практически отсутствуют.

Для целей судебно-медицинской экспертизы важное значение имеет систематизация клинических и морфологических проявлений отравлений опиатами; основу которой может составить группировка клинических и морфологических признаков отравления в соответствии с величиной концентрации общего морфина в крови пострадавших. До настоящего времени клинические и морфологические проявления отравлений наркотическими средствами в судебно-медицинском отношении не систематизированы и практически не обобщены. В связи с этим возникает задача качественного и количественного поиска новых экспертных критериев диагностики и оценки тяжести острых отравлений наркотическими средствами вообще и опиатами, в частности, на основе статистического и модельно-обоснованного анализа историй болезни и судебно-медицинских заключений. Не вызывает сомнения, что сведения об особенностях течения острого отравления опиатами на современном этапе необходимы для дальнейшего совершенствования диагностики отравлений.

Только такой комплексный доказательный подход может дать право решить вопрос о том: квалифицировать ли все случаи обнаружения в средах и тканях трупов метаболитов опиатов смертельными отравлениями или часть из них отнести к фоновой интоксикации опиатами, то есть простому опийному опьянению. Получение всех этих данных имеет существенное значение для пополнения сведений, касающихся судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотическими средствами и опиатами, в частности.

Таким образом, актуальность исследования определяется:

  • значительной распространенностью немедицинского употребления опиатов, при которых часто возникают неотложные и критические состояния, в большинстве своем завершающиеся гибелью пострадавших;

  • трудностями судебно–медицинской экспертизы смертельных отравлений опиатами, особенно при смерти в условиях неочевидности, недостаточным обоснованием диагностических критериев и отсутствием материалов по интерпретации результатов токсикологических исследований;

  • недостаточной изученностью причинно-следственных связей, объясняющих большое разнообразие, и даже, противоположную направленность исходов отравления при различных уровнях продуктов метаболизма опиатов в тканях и органах пострадавших;

  • отсутствием исследований непосредственных причин смерти, механизмов наступления смерти, развития терминальных состояний и их смены на каждом этапе течения отравления опиатами во времени.

Цель исследования. Разработка и научное обоснование комплексной дифференцированной судебно-медицинской диагностики интоксикаций опиатами для объективизации обоснованности и достоверности экспертных выводов.

Задачи исследования:

  1. Провести эпидемиологический анализ смертельных отравлений наркотическими средствами, включая опиаты, в Москве за 1989-2006 гг., определив и проанализировав их структуру, характеризующие количественные показатели, динамику и тенденции распространения.

  2. Оценить токсикологические данные погибших от интоксикаций опиатами с учетом пола, возраста, сопутствующего алкогольного опьянения и уровня толерантности, предложив параметры токсичности опиатов.

  3. Выявить зависимость клинических проявлений различных вариантов интоксикаций от исходной концентрации опиатов в крови.

  4. Изучить клиническое течение, исходы и отдаленные последствия интоксикаций опиатами, установив непосредственные причины смерти и типы терминальных состояний.

  5. Установить информативность клинических, морфологических и лабораторных данных при различных вариантах интоксикаций опиатами, выявив те признаки, которые свидетельствуют о возможности или неизбежности наступления летального исхода и морфологические проявления, обнаруживаемые при этом.

  6. Провести клинико-анатомический и танатологический анализ летальных исходов при интоксикациях опиатами, выявив морфологические проявления и типы терминальных состояний.

  7. Оценить морфологические и танатологические характеристики умерших от отравления опиатами, предложив варианты развития и смены терминальных состояний.

  8. Разработать критерии посмертной диагностики острых отравлений опиатами, выявив клинико-морфологические изменения при не смертельных отравлениях.

Научная новизна. Впервые на основе статистического анализа случаев смертельных отравлений наркотическими средствами в Москве, за период с 1989 по 2006 годы, получены демографические характеристики групп населения с повышенной опасностью развития наркозависимости, пригодные для планирования профилактических работ.

В судебно-медицинских исследованиях впервые определена токсичность опиатов с учетом пола, возраста, сопутствующего приема алкоголя и длительности наркотизации.

Изучена резистентность органов и систем к действию опиатов, определена информативность клинических, морфологических и лабораторных признаков, а клинические и морфологические признаки систематизированы по времени их возникновения при жизни и после смерти, выделены периоды течения отравления, определены основные типы терминальных состояний, этапы танатогенеза и непосредственные причины смерти при отравлениях опиатами.

Впервые, дана характеристика непосредственных причин смерти при различных механизмах наступления смерти в результате отравлениях опиатами в зависимости от сроков летальных исходов, выделены периоды течения отравления опиатами и установлены типы терминальных состояний соответствующие этим периодам. Предложены новые диагностические критерии оценки степени тяжести химической травмы и экспертная оценка концентрациям морфина в крови и моче умерших от отравления опиатами.


Практическая значимость. Разработаны основные положения для создания новой комплексной методики оценки отравлений в судебной медицине.

В результате поискового и основного исследований объемного клинического и секционного материала при отравлении людей наркотическими средствами из группы опиатов сделана попытка создать современное системное представление как о сущности самого острого отравления опиатами, так и об адекватной интерпретации клинических, токсикологических и патоморфологических сведений о погибших от отравления опиатами, в судебно–медицинском приложении. Практическая значимость исследования подобных судебно–медицинских проблем не может находиться исключительно в рамках судебной медицины: а) в силу междисциплинарного положения судебной медицины; б) ввиду комплексного методики оценки различных патологических проявлений отравления, подразумевающей знания из различных областей медицины. Поэтому допустимо говорить о значимости результатов исследования для судебно–медицинской экспертной, клинической, судебно–следственной практики, объективность которых обеспечена количественной оценкой и перекрестным сравнением разных групп информации (токсикологических и клинических, клинических и морфологических, морфологических и токсикологических).

Получены объективные эпидемиологические сведения о структуре отравлений наркотическими средствами и особенностях летальных случаев, в связи с преобладанием отравлений опиатами; приведены признаки, свидетельствующие о постепенном, но неуклонном росте смертельных отравлений опиатами, и основания, позволяющие прогнозировать развитие этого процесса в будущем.

Разработаны основные положения для создания новой комплексной методики оценки отравлений опиатами в судебно-медицинской практике. Создана серия нормативных графиков, с помощью которых можно оперативно и точно оценить риск смертельного исхода у больных, а при исследовании трупов установить конкретную причину смерти при отравлении опиатами, по исходному уровню морфина в средах и тканях умерших, определить клинико-морфологическую картину в любые сроки течения отравления, а также степень тяжести химической травмы при несмертельных отравлениях.

Объективная форма экспертного анализа клинических секционных и токсикологических данных о пострадавших от отравления опиатами позволила дать разностороннюю характеристику этих случаев, выявить непосредственные причины смерти, хронологию течения отравления и умирания с обоснованием критических и терминальных состояний, характеризующих механизм наступления смерти в этих случаях, что является значимым для раскрытия сущности проявлений смертельной опийной интоксикации, дифференциальной диагностики от простого опьянения опиатами.

Принципиальное значение для методологии экспертизы смертельной опийной интоксикации имеет мнение, к которому нас привело изучение клинического течения отравления и токсикологических данных о погибших: судебной медицине нельзя ограничиваться знанием исключительно морфологических аспектов отравления, а активно изучать пограничные области этой проблемы: токсикологические, реанимационные, терапевтические.

Описаны наиболее характерные тенденции в современном развитии течения острого отравления опиатами в сопоставлении концентрацией морфина в крови. В порядке обобщения результатов приведены рекомендации по оценки клинической картины отравления в случаях летального исхода на госпитальном этапе.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемиологический анализ смертельных отравлений опиатами расширил представления о динамике и структуре смертности лиц, погибших в исходе применения опийных наркотиков в Москве, установив статистически достоверную тенденцию их роста с 2002 года.

2. Обнаружение в средах и тканях организма продуктов метаболизма опиатов, включая и кровь, не является достоверным свидетельством наступления смерти в результате отравления. Решающим в этих случаях моментом является только количественное определение токсикантов в крови, причем исходы отравлений опиатами могут быть различны и определяются параметрами токсичности морфина в крови, позволившими выделить пороговые, критические и смертельные концентрации.

3. В течение отравления опиатами установлены четыре временных периода, каждый из которых характеризуется своим комплексом морфологических изменений, позволяющих установить механизмы развития критического и терминального состояний, приведших к неблагоприятному исходу, а также непосредственную и первоначальную причины смерти пострадавших.

4. Анализ клинических и токсикологических данных, макро- и микроскопических признаков, характерных для острого смертельного отравления опиатами, свидетельствует о разных механизмах наступления смерти, не связанных с непосредственным токсическим действием опиатов.

5. Разработанная комплексная дифференцированная судебно-медицинская диагностика интоксикаций опиатами позволит реализовать один из главных принципов государственной судебно-экспертной деятельности – объективность, всесторонность и полноту исследований, проводимых с использованием современных научных и практических подходов.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на расширенном заседании танатологического отдела ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Москва, 2003); на методическом совете Бюро СМЭ ДЗМ по проблемам судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотическими веществами (Москва, 2004); на итоговой научной конференции ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Москва, 2005); на I международной (X Всероссийской) Пироговской научной конференции (Москва, 2006); на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов судебных медиков (Москва, 2006); на Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 75-летию Российского центра судебно-медицинской экспертизы (Москва, 2006); на научной конференции «Злоупотребление психоактивными веществами от древности до наших дней. Профилактика наркомании» (Москва, 2006); на пленарном заседании Московского научного общества судебных медиков (Москва, 2006); на II международной (XI Всероссийской) Пироговской научной конференции (Москва, 2007); на совместном заседании Бюро СМЭ ДЗ Москвы и кафедры судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (Москва, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 научных работы, в том числе: 19 – в журналах из перечня изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией, сборниках Всероссийских и международных конференций; 2 – в зарубежных журналах.

Внедрение результатов работы в практику. Получено положительное решение «Роспатента» на изобретение «Способ определения тяжести отравлений опиатами». Результаты исследования, в форме новой медицинской технологии, представлены в Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию. Изданы методические рекомендации для интернов и ординаторов – «Судебно-медицинская диагностика при различных вариантах интоксикаций опиатами». На основании материалов исследования создана мультимедийная лекция для студентов лечебного факультетов Российского университета дружбы народов «Судебно-медицинская экспертиза отравлений наркотическими веществами». Результаты исследования в форме методических разработок используются в работе кафедр судебной медицины: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», ННОУ ВПО «Московский институт медико-социальной реабилитологии» и в практической работе Бюро судебно-медицинской экспертизы: Департамента здравоохранения Москвы, Республики Татарстан, Ленинградской области; Новосибирского, Калининградского и Смоленского областных бюро судебно-медицинской экспертизы.

Структура и объем работы. Диссертация представлена в одном томе на 372 страницах и состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. В работе использованы сведения из 154 отечественных и 81 зарубежного литературных источников. Диссертация иллюстрирована таблицами, схемами и рисунками.






МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


Предметом изучения были случаи отравления опиатами в Москве, которые являются материалом нашего наблюдения на протяжении последних 9 лет. В основу исследования положен эпидемиологический, токсикологический, клинико-анатомический, танатологический и морфологический анализы материалов погибших при подозрении на отравление опиатами, от осложнений острого отравления и экзогенной интоксикации, обусловленной длительным употреблением наркотических средств на госпитальном и догоспитальном этапах, а так же погибших от других случайных причин на фоне опийного опьянения. При этом тщательно изучены данные секционного, гистологического, судебно-химического исследований и другие особенности, характеризующие смертельные отравления, с которыми приходится иметь дело в практике при повседневном производстве судебно-медицинских экспертиз и исследований.

Нами изучены 425 случаев отравлений опиатами – морфином и героином. В 352 случаях течение отравления закончилось летально, на догоспитальном этапе умерло 227 человек (64,5%), из них от острого отравления - 197, а 30 человек - от декомпенсации соматической патологии, развившейся в результате наркомании, на фоне опийного опьянения. Из умерших на госпитальном этапе – 59 погибло от острого отравления и ранних его осложнений, а 66 – от поздних осложнений отравления. В 73 случаях, течение острого отравления закончилось выздоровлением пострадавших.

Решить проблему судебно-медицинской экспертизы острых отравлений наркотическими средствами, и наиболее часто встречающимися в практике - опиатами, на основе традиционных описательных методов исследования невозможно. Для современного полноценного научного исследования необходим комплексный подход, отличающийся взаимным проникновением различных теоретических дисциплин и знаний с использованием современных методик, их совместное применение и интерпретация.

Исследование выполнялось в три этапа: на I – проведен эпидемиологический анализ смертельных отравлений наркотическими средствами, определены качественные и количественные показатели случаев смертельных отравлений опиатами, весь анализируемый сравниваемый судебно-медицинский материал был систематизирован на группы по полу, возрасту, наличию сопутствующей алкогольной интоксикации, длительности наркотизации; на II этапе – проведен токсикометрический, клинико-анатомический и танатологический анализ случаев острых отравлений опиатами; на III – анализ и систематизация морфологических характеристик погибших от отравления опиатами на догоспитальном этапе, проведена систематизация морфологических и лабораторных параметров.
Таблица 1. Материал и методы исследования


ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ

Анализ архивного материала Бюро судебно-медицинской

экспертизы Департамента здравоохранения Москвы, за период 1989-2006 гг.:

- проанализировано 5515 случаев смертельных отравлений наркотическими средствами и 3703 – отравлений опиатами.

КЛИНИЧЕСКОЕ

Анализ медицинских документов, госпитализированных по поводу острого отравления:

– изучено 73 комплекта медицинской документации.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ

Анализ экспертной документации: протоколов осмотра трупа на месте обнаружения, постановлений о назначении судебно-медицинской экспертизы, бланков констатации смерти, карт амбулаторного больного, карт стационарного больного, сопроводительных листов службы по перевозке умерших и погибших граждан СС и НМП:

– проанализировано 352 комплекта экспертной документации из них 125 с историями болезни.


Макроскопическое исследование 352 погибших (227 – самостоятельно, 125 – с нашим участием):

– в каждом случае изучено 56 макроскопических признаков.


Микроскопическое исследование кусочков внутренних органов проведено во всех 352 случаях:

– в каждом случае было изучено от 9 до 14 гистологических препаратов (всего более 3168).


Ультраструктурное исследование кусочков сердца, головного мозга и легких:

– изучено 30 слайдов.


В 425 случаях проанализированы результаты общего судебно-химического и токсикологического исследований:

– в 352 – крови, мочи и внутренних органов (печень, почка, желудок) погибших;

– в 73 – крови и мочи выздоровевших.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

– группировка и сводка показателей;

– вычисление интенсивных показателей (абсолютный прирост, темп прироста, темп роста, коэффициент наглядности, стандартизированные показатели);

– оценка средних величин (медиана, мода, среднее, максимальные и минимальные значения);

– разведочная статистика (определение частоты встречаемости признаков, средних и интервалов, стандартного отклонения, коэффициента ранговой корреляции Спирмена, 95% доверительных интервалов, построение и анализ таблиц сопряженности, вычисление Н-критерия Крускала-Уоллиса);

– нелинейное оценивание, логит–регрессия (методика оценки токсичности опиатов) – построение графиков «концентрация-эффект»;

– факторный анализ (методика оценки информативности признаков);

– кластерный анализ (методика систематизации токсических эффектов);

– построение таблиц, диаграмм и схем.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


Эпидемиологический анализ смертельных отравлений опиатами


Разработка объективных и научно-обоснованных подходов современной диагностики смертельных отравлений наркотическими средствами из группы опиатов требует изучения структуры этой патологии.

За период с 1989 по 2006 годы в Москве зафиксировано 5515 случаев смерти от отравлений наркотическими средствами, что составило в среднем 3,2% от всей насильственной смерти и 5,2 случая на 100 тыс. населения Москвы. Эпидемиологический анализ этих случаев показал, что частота отравлений наркотическими средствами имеет постоянную тенденцию к увеличению. Применение непараметрического коэффициента корреляции Спирмена показало, что рост случаев смертельных отравлений наркотическими средствами с 1989 по 2006 годы является статистически достоверным (rs=0,8; р=0,0001), с вероятностью безошибочного прогноза выше 99%.

Смертельные отравления опиатами в структуре судебно-медицинского материала занимают не первое место. Однако, по своей общественной, экономической и судебно-медицинской значимости эти случаи, без сомнения, занимают одно из важнейших мест. За 1998-2006 годы в Москве от отравления опиатами погибло 3703 человека, что составило 67,1% от отравлений наркотическими средствами и 6,5 % от всех случаев отравлений.

Показатели динамического ряда и ежегодного темпа прироста (убыли) случаев отравлений опиатами свидетельствуют, что пик ежегодного прироста случаев в новом тысячелетии приходится на 2004 год (ТП=186%). Также как и со случаями смертельных отравлений наркотическими средствами вообще, рост случаев отравлений опиатами статистически достоверен (rs=0,9; р=0,037) с вероятностью безошибочного прогноза выше 95%, но с 2002 года.

Подавляющее большинство погибших от отравления опиатами составляют лица мужского пола (87,55%; ДИ=0,86-0,89 при р=0,05), женского – 12,48% (ДИ=0,11-0,14 при р=0,05). За период с 1998 по 2006 года на 100 тысяч населения Москвы из числа погибших приходилось 3,92 мужчины и 0,57 женщины, то есть мужчин было в 6,9 раза больше. При сопоставлении пола и возраста погибших установлено, что частота отравлений женщин обратно пропорциональна их возрасту (rs=-0,8 при р=0,05).

Наибольшее число погибших от отравления опиатами отмечается в возрастной группе 21-25 лет (34%; ДИ=0,33-0,36; р=0,05) и 26-30 лет (31,6%; ДИ=0,30-0,33; p=0,05). На объединенную возрастную группу 21-30 лет, соответствующую наиболее трудоспособному и активному возрасту, приходится 65,6% умерших (ДИ=0,64-0,67; р=0,05). Динамика показателей числа погибших от отравления опиатами в разных возрастных группах дает нам несколько иное представление. По отношению к 1998 году число погибших в возрастной группе 15-20 лет к 2006 году уменьшилось в 17,9 раза, в возрастной группе 21-25 лет - в 1,7 раза, а в возрастных группах 26-30, 31-35 и 36-40 лет число погибших увеличилось в 2,6, 2,4 и 1,7 раза соответственно.

Характеризуя социальный и образовательный уровень погибших, следует отметить тенденцию к распространению наркомании и острых отравлений опиатами, в частности, среди широких социальных слоев: студентов высших учебных заведений, рабочих разных специальностей, лиц, имеющих высшее и среднее образование, военнослужащих, лиц без определенного места жительств, сотрудников правоохранительных органов и др. Ввиду явного преобладания пострадавших, относящихся к отдельным социальным группам и отсутствия четкого разграничения между другими, мы для большей иллюстративности и акцентирования внимания произвели объединение нескольких сотен пострадавших (3703) в группы, терминологически имеющих словарное значение: безработные (27,7%; 1027) – не имеющие постоянной работы, заработка; рабочие (22,6%; 838) – заняты физическим трудом в сфере материального производства; служащие (11,7%; 433) – работники нефизического и умственного труда, получающие фиксированную заработную плату; иждивенцы (10,5%; 389) – те, кто пользуется помощью со стороны, не используя свои силы, собственные средства и т.п.; учащиеся (6,4%; 236) – те, кто учится где-либо (школа, училище, техникум, университет). В 21,1% (780/3703) случаев социальное положение погибших установить не представилось возможным. Сопоставляя данные о социальном положении погибших с полом и возрастом, выявлено несколько важных особенностей. Среди погибших от отравления опиатами учащихся женщин было 13,8% (ДИ=0,11-0,18; р=0,05), рабочих и служащих 14,6% (ДИ=0,11-0,18; р=0,05), в то время как среди мужчин, учащихся было только 6,2% (ДИ=0,05-0,07; р=0,05), рабочих и служащих 23,4% (ДИ=0,22-0,25; р=0,05). Характеризуя образовательный уровень погибших от отравления опиатами, необходимо отметить, что большинство из них имели среднее (42,5%; ДИ=0,41-0,44; р=0,05) и среднее специальное (19,7%; ДИ=0,18-0,21; р=0,05) образование.

В последние годы возросло количество отравлений опиатами на фоне приема алкоголя. По нашим данным, в 40% наблюдений погибшие от отравления опиатами на момент смерти находились в состоянии алкогольной интоксикации. В крови погибших было установлено от 0,3‰ до 7,5‰ этилового алкоголя, но в большинстве случаев алкогольное опьянение редко превышало среднюю степень.

Данные проведенного эпидемиологического анализа смертельных отравлений наркотическими средствами в Москве наглядно свидетельствуют о том, что проблема употребления наркотических средств вообще и опиатов, в частности, остается актуальной и злободневной, не имеет тенденций к снижению и значимость ее по-прежнему велика.


Диагностическое значение содержания морфина

в крови и моче при острых отравлениях опиатами


Во всех наблюдениях отравление опиатами было подтверждено материалами дела, клинической картиной, прижизненным количественным обнаружением опиатов и их метаболитов в крови (100%) и моче (53%, 105/198), последующим определением морфина в моче у тех же пострадавших, лечение которым проводили в стационарных условиях, где и наступила смерть (49,2%, 32/65). Во всех случаях определялся общий морфин (сумма свободных и связанных в виде конъюгатов соединений) в плазме крови и моче методами хромато–масс–спектрометрии (ГХ–МС) и высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Объектом исследования выбран морфин, так как анализ данных литературы показывает, что преимущественным аналитом при судебно–химических и химико–токсикологических исследованиях крови в связи с отравлениями опиатами является, прежде всего, морфин, определяемый в виде общего морфина. Определение общего морфина наиболее объективно отражает действительный уровень концентрации опиатов в трупном материале в сравнении с выявлением свободных неконъюгированных форм морфина, для чего требуется использование отдельной специальной методики (Саломатин Е.М., с соавт., 2005).

В 36,9% случаев (73/198), течение острого отравления закончилось выздоровлением, а в 63,1% случаях (125/198) – летальным исходом. Во всех случаях (100%) при токсикологическом исследовании в крови госпитализированных (n=198) по поводу острого отравления находился морфин [1,5 мкг/мл (0,1-4,2 мкг/мл)], у 105 пострадавших (53%) морфин был определен и в моче [4,6 мкг/мл (0,01-26,0 мкг/мл)]. При этом между прижизненным обнаружением морфина в крови и моче существует небольшая положительная взаимосвязь (rs=0,2; p=0,02).

При судебно-химическом исследовании крови, мочи и внутренних органов, умерших от ранних осложнений отравления (n=49), в первые 48 часов от момента госпитализации, лишь в 65,3% наблюдений (32/49) был обнаружен морфин, но только в моче, концентрация его при этом составила, в среднем 4,4 мкг/мл (0,06-12,0 мкг/мл), в 23 случаях (46,9%) результат судебно-химического исследования был отрицательным (таблица 2). Какой-либо взаимосвязи между прижизненным обнаружением морфина в крови и посмертным в моче, а также между прижизненным и посмертным обнаружением морфина в моче, выявлено не было.


Таблица 2. Результаты токсикологического исследования крови и мочи пострадавших от отравления опиатами (n=198)


Госпитализировано (n=198)

КОНЦЕНТРАЦИЯ МОРФИНА [ Me (max-min) ], мкг/мл


Прижизненно

Посмертно


в крови

в моче

в моче

Выписаны

0,6 (0,1-0,9) n=73

0,3 (0,01-0,7) n=40

-

Умерли

2,1 (0,2-4,2) n=125

11,8 (1,7-26,0) n=65

4,4 (0,06-12,0) n=32


На рисунке 1 наглядно представлена позитивная зависимость «концентрация - эффект» при острых отравлениях опиатами.


Рисунок 1. Риск летальности (%) в зависимости от концентрации общего морфина в плазме крови (мкг/мл)


Главный, из анализа рисунка, вывод заключается в том, что между воздействием опиатов на организм и развитием токсического процесса, существует определенная причинно-следственная связь. При отравлении опиатами, во всем диапазоне встречающихся в практике концентраций метаболитов в крови, величина токсического воздействия превышает пределы физиологической защиты организма, и исход отравления в большинстве случаев остается неопределенным.

Анализ графика показывает, что восходящий участок кривой (от CL25 до CL75), так называемый «основной ответ», при оценке морфина в крови колеблется от 0,44 мкг/мл до 1,1 мкг/мл. В диапазоне этих концентраций исход отравления является неопределенным, а риск смерти возрастает по мере увеличения содержания токсического вещества в крови, то есть организм находится в критическом состоянии. При оценке организма в критическом состоянии целесообразно в качестве объективного критерия использовать значение средней смертельной концентрации токсичного а (CL50), который для крови равен 0,78 мкг/мл. При концентрации морфина в крови свыше 2,0 мкг/мл, независимо от дальнейшего возрастания концентрации, кривая графика занимает горизонтальное положение (верхняя асимптома), что соответствует несовместимому с жизнью (необратимому) уровню отравления. Наклон кривой «концентрация-эффект», особенно вблизи среднего значения, характеризует разброс концентраций, наиболее часто встречающихся в практике. Кроме этого «наклон» показывает, как изменится риск наступления летального исхода от действия опиатов с изменением концентрации их метаболитов.

Случаи, использованные для анализа токсичности опиатов, были отобраны случайным способом, единственным критерием было количественное определение морфина в крови и моче, поэтому можно считать, что они отражают типичную ситуацию отравлений опиатами во всем их многообразии (разный возраст и пол, наличие соматической патологии, сопутствующее алкогольное опьянение).

Вычисление максимальных и минимальных интервалов концентраций морфина в крови (CL0 – CL25, CL50 – CL75, CL75 – CL100) позволило выделить диапазоны концентраций (M±2s), включающие 95,4 % действительно наблюдаемых значений, которые мы сочли возможным обозначить как: пороговая концентрация (CL0 - CL25), критическая концентрация (CL25 - CL75) и смертельная концентрация (CL75 – CL100), согласующиеся с предложенным нами графиком (см. рисунок 1). При установлении диагноза смертельного отравления опиатами, ориентироваться следует на эти параметры (таблица 3).


Таблица 3. Риск летальности и параметры концентраций морфина в крови


Диапазоны риска летальности

Концентрация морфина

в крови (мкг/мл)

Определение

концентрации

CL0 – CL25

0,44 и <

пороговая

CL25 – CL75

0,45 – 1,10

критическая

CL75 – CL100

1,11 и >

смертельная


Нужно иметь в виду, что отравления опиатами нередко возникают на фоне алкогольного опьянения, кроме того на течение отравления могут оказать влияние пол и возраст, уровень выработанной толерантности к опиатам. Для установления различия токсичности опиатов в зависимости от этих факторов, материал исследования был стратифицирован и выделены более узкие группы. Мы понимаем, что разделение по полу или возрасту, наличию фонового алкогольного опьянения или уровню толерантности – условно, но все же изучили токсичность опиатов в каждой из этих групп, выявив некоторые особенности.

Анализ токсикологических сведений позволил сформулировать принципиально важные положения, о которых у судебно-медицинских экспертов до настоящего времени нет четкого представления. Эти положения имеют существенное значение для посмертной диагностики отравлений наркотическими средствами опийного ряда и дифференцирования этого состояния от других причин, от которых может наступить смерть на фоне опийного опьянения, а именно:

  1. Однозначное толкование результатов положительного судебно-химического исследования как доказательства смертельного отравления опиатами, особенно если их метаболиты обнаружены только в моче, даже если они определены и количественно - недопустимо;

  2. Безусловным требованием точного установления факта смертельного отравления опиатами является количественное определение их метаболитов только в крови;

  3. Смерть от отравления опиатами может наступить во всем диапазоне обнаруживаемых концентраций;

  4. При концентрации морфина в крови на уровне пороговых значений, версия об отравлении опиатами, как основной причине смерти, должна быть отвергнута; при критической - риск наступления смерти от отравления опиатами высоковероятен, при этом нужно учитывать то, что течение отравления опиатами у мужчин и женщин, у лиц с высокой и низкой толерантностью к опиатам и у находящихся в состоянии алкогольного опьянения различается. При прочих равных условиях риск наступления смерти у лиц с высокой толерантностью к опиатам в 3,8 раза ниже, по сравнению с лицами, у которых толерантность еще невелика; у женщин – в 1,3 раза ниже, чем у мужчин; а при изолированном отравлении опиатами - в 6,8 раз ниже, чем на фоне алкогольного опьянения; при смертельных концентрациях морфина – именно отравление наркотическим средством из группы опиатов должно являться основной причиной смерти, независимо от других факторов.

По нашему мнению, только после проведения количественной оценки риска летальности при определенной концентрации морфина в крови с учетом пола, возраста, алкогольного опьянения и сопутствующей соматической патологии ответ на поставленный вопрос о смертельном отравлении может быть утвердительным. Следовательно, другие случаи следует признать фоновой, не смертельной интоксикацией, или наркотическим опьянением. Это касается и результатов посмертного количественного определения опиатов (морфина) в моче. Каждый случай такого положительного результата следует рассматривать лишь как факт, подтверждающий употребление опиатов перед смертью, а не безусловно свидетельствующий о наступлении смерти в результате отравления ими.


Особенности клинического течения и исхода

интоксикаций опиатами



Чтобы разобраться с особенностями течения острого отравления опиатами и наметить возможные пути механизма наступления смерти в этих случаях мы изучили клиническую картину отравлений, уровень декомпенсации основных жизнеобеспечивающих систем организма (центральной нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем), сопоставляя эти данные с концентрацией общего морфина в плазме крови.

Анализируя все отобранные нами объекты (n=198) и сравнивая отдельные клинические характеристики между пострадавшими разных групп: выздоровевших (группа 1, n=73) и умерших (группа 2, n=125), были выявлены некоторые особенности. В клиническом течении острого отравления опиатами выявляется довольно специфическое поражение органов и систем – угнетение деятельности центральной нервной системы и дыхания, гемодинамические нарушения, миоз, нарушение ритма сердца, то есть - симптомы, которые в своей совокупности могут быть расценены как токсический синдром, обусловленный интоксикацией. Выраженность синдрома и отдельных симптомов острого отравления опиатами в обозначенных нами группах пострадавших была различной.

На момент поступления в стационар состояние пострадавших в большинстве случаев оценивалось как тяжелое (45,5%; ДИ=0,38-0,53; р=0,05) и крайне тяжелое (26,3%, ДИ=0,20-0,33; р=0,05), но в случаях закончившихся смертью, общее состояние пострадавших при госпитализации было более тяжелым (Kruskal-Wallis (Н)=28,10, p<0,001; χ2=13,98, df=1, p=0,0002). Общее состояние пострадавших не всегда полно и адекватно отражает вероятность исхода отравления. Так, в 9,1% случаев, когда на момент госпитализации состояние пострадавших оценивалось как крайне тяжелое, течение острого отравления закончилось благоприятно – выздоровлением. Нередки и противоположные случаи, когда тяжесть состояния может казаться еще вполне допустимой, но возникают угрожающие жизни состояния - угнетение сознания, брадикардия, гипотония, апноэ, указывающие на нарушение деятельности стволовых отделов головного мозга - приводящие к наступлению смерти. Иными словами, кажущаяся тяжесть состояния, как бы она не была важна, сама по себе мало ориентирует на закономерности течения острого отравления опиатами.

Среди симптомов поражения центральной нервной системы в наших случаях наибольшие изменения касались нарушения сознания. При отравлении опиатами ведущая роль принадлежит выключению сознания по стволовому типу: оглушение, сопор, кома, а в случаях тяжелых нарушений дыхания и глубокой гипоксии мозга нередко возникает судорожный синдром. В дальнейшем, на соматогенной стадии острых отравлений неврологическая симптоматика предопределяется отеком мозга и нарушениями мозгового кровообращения.

Длительная утрата сознания чаще отмечалась среди пострадавших, доставленных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, среди них было 77,7% случаев, когда сознание не восстановилось до наступления летального исхода. На догоспитальном этапе у 7,1% пострадавших отмечалось психомоторное возбуждение, у 28 пострадавших (14,1%) – судороги. При остром отравлении опиатами часто отмечалась рвота (23,2%), которая, являясь следствием раздражения рвотного центра продолговатого мозга и угнетением при коме механизмов рвотного акта. Рвота на госпитальном этапе чаще констатировалась у пострадавших с легким и средней тяжести состоянием. В большинстве наблюдений уровень сознания пострадавших был угнетен до поверхностной (37,4%; ДИ=0,31-0,44; р=0,05) и глубокой (21,7%; ДИ=0,16-0,28; р=0,05) комы, но в случаях закончившихся смертью пострадавших угнетение центральной нервной системы при госпитализации в стационар было более выраженным – до полного угнетения деятельности центральной нервной системы (Kruskal-Wallis (Н)=35,86, p<0,001; χ2=34,06, df=1, p<0,0001).

Во многих случаях у пострадавших от отравления опиатами имели место нарушения внешнего дыхания (89,4%), в подавляющем большинстве случаев по смешанному типу. Частота его резко (до уровня брадипноэ) (47,5%; ДИ=0,40-0,55; р=0,05) и умеренно (26,8%; ДИ=0,21-0,34; р=0,05) снижалась. Наиболее тяжелое поражение дыхательной системы отмечалось в группе с неблагоприятным исходом острого отравления (Kruskal-Wallis (Н)=47,34, p<0,001; χ2=4,0, df=1, p=0,04). Обращает на себя внимание, что у лиц первой группы (с благоприятным исходом) нарушения внешнего дыхания по центральному типу было отмечено в 24,6% наблюдений, а среди лиц, течение отравления которых закончилось смертью – у 12,0%. При сопоставлении сведений, касающихся угнетения дыхания и уровня нарушения сознания, установлено, что угнетение дыхания преобладает над глубиной поражения центральной нервной системы и встречается даже у пострадавших с сохраненным сознанием. Так, среди лиц с ясным сознанием (12 наблюдений), снижение частоты дыхания отмечено было в 4 наблюдениях (33,3%). При коме разной глубины (117 наблюдений), нарушения дыхания зафиксировано в 112 случаях (95,7%). Нарастание частоты дыхания и особенности нарушения его ритма являются показателями угрожающей декомпенсации мозговых функций. Нарушения дыхания уже при поступлении в стационар часто (55,5%) сопровождались развитием острой дыхательной недостаточности, потребовавшей реанимационного пособия: в 29,1% случаях была проведена интубация трахеи, в 70,9% – искусственная вентиляция легких. Острая дыхательная недостаточность развивалась на фоне коматозного состояния, при этом длительность как поверхностной, так и глубокой комы была более чем в 4 раза больше при смертельных концентрациях морфина в крови, по сравнению с критическими и составляла соответственно 41,9±12,3 часа и 30,3±2,6 часа; 9,5±0,9 часа и 6,2±2,2 часа.

Кроме того, клинические наблюдения свидетельствуют о том, что случаи острых отравлений опиатами, когда в крови обнаруживаются пороговые и критические концентраций морфина, нередко сопровождаются развитием бронхитов и пневмоний (56,2%; ДИ=0,45–0,56; р=0,05). В случаях смертельных концентрацией, отравление может осложняться развитием отека легких (17,7%; ДИ=0,08-0,32; р=0,05).

Максимальная информация об основных показателях работы сердца и кровообращения является одним из обязательных условий адекватной оценки тяжести течения отравления. Хорошо известно, что даже на минимальную химическую травму организм реагирует достоверным увеличением числа сердечных сокращений. Отклонение пульса от пределов физиологической нормы были констатированы у 66,6% пострадавших более характерно замедление пульса (33,8%), реже встречается тахикардия (10,6%). Нормальное артериальное давление и гипертония на уровне и выше возрастной нормы (145/85-150/90 мм.рт.ст.) в наших наблюдениях встретилось в 36,4% случаев. Артериальная гипотония с уровнем давления ниже 100/60 мм.рт.ст. была отмечена у 48,9% пострадавших. Четко прослеживается нарастание частоты и выраженности гипотонии по мере усугубления клинической декомпенсации. Следует отметить, что у большинства пострадавших артериальная гипотония выявилась при поступлении, а в процессе наблюдения, как правило, она была стойкой и почти в половине случаев – нарастающей. Нередко, больным с выраженной снижением давления, развитием гиповолемии и сердечно–сосудистой недостаточности, ставился диагноз – экзотоксический шок (10,6%). Его развитие было более характерно для случаев, закончившихся смертью пострадавших (Kruskal-Wallis (Н)=5,59, p=0,02; χ2=5,62, df=1, p=0,02).

По другим симптомам отравления и по концентрации морфина в крови, выделенные нами группы пострадавших достоверно не различались (p=0,1).

Разделив пострадавших от отравления опиатами на группы по уровню концентрации общего морфина в крови и сравнив их между собой, мы выявили несколько особенностей. Наибольшие различия в тяжести и особенностях течения острого отравления опиатами отмечены у пострадавших, в крови которых были выявлены смертельные (n=45) и пороговые (n=107) концентрации морфина. Различий между пострадавшими с критическим (n=46) и смертельным (n=45) уровнем морфина в крови выявлено не было, то есть по своим характеристиками они были близки друг к другу, в статистическом отношении составляя одну совокупность. При сравнении времени, проведенного в стационаре до наступления летального исхода, с уровнем морфина в крови установлено, что пострадавшие с пороговыми концентрациями по этому показателю существенно отличались от пострадавших, в крови которых были выявлены критические и смертельные показатели (Kruskal-Wallis (Н)=52,18, p<0,001; χ2=49,17, df=1, p<0,001). При пороговых концентрациях смерть пострадавших наступала в пределах 14-28 дней, в то время как при критических и смертельных – в пределах 14 дней. При пороговых концентрациях морфина в крови (n=107) общее состояние пострадавших чаще оценивалось как удовлетворительное (14,0%) и средней тяжести (31,8%), при критических – тяжелое (69,6%), а при смертельных – крайне тяжелое (75,6%). По этому показателю группа пострадавших с пороговой концентраций морфина в крови отличалась от двух других (Kruskal-Wallis (Н)=48,92, p<0,001; χ2=30,71, df=1, p<0,001), а между тяжестью состояния и концентрацией морфина в крови была выявлена не очень сильная, но статистически достоверная связь (rS=0,4, p=0,05).

Пороговые концентрации морфина в крови чаще сочетались с угнетением уровня сознания до прекомы (45,8%) и поверхностной комы (32,7%), критические – до поверхностной комы (76,1%), а смертельные – до глубокой комы (68,9%), при этом пострадавшие с пороговыми значениями морфина в крови отличались от других (Kruskal-Wallis (Н)=53,86, p<0,001; χ2=32,28, df=1, p<0,001). Между уровнем угнетения сознания и концентрацией морфина в крови была выявлена не очень сильная, но статистически достоверная связь (rS=0,5, p=0,05).

Во всех изученных нами случаях дыхание чаще всего было угнетено до уровня брадипноэ (47,5%), но полное угнетение дыхания (до уровня апноэ) отмечалось только среди пострадавших, в крови которых был обнаружен морфин на уровне смертельных показателей (46,7%). По уровню угнетения дыхания пострадавшие со смертельными концентрациями морфина в крови отличались от группы с критическими и пороговыми значениями морфина (Kruskal-Wallis (Н)=32,28, p<0,001; χ2=30,36, df=1, p<0,001). Угнетение дыхания взаимосвязано с концентрацией морфина в крови (rS=0,4, p=0,05).

Такой неврологический признак как изменение ширины зрачка, встречался и в наших наблюдениях, так – сужение зрачка (миоз) отмечался у большинства пострадавших (88,9%) только в случаях сопровождавшихся обнаружением смертельных концентраций морфина в крови; встречались наблюдения, когда зрачок был расширен (мидриаз) (28,9%), но по этим признакам пострадавшие с различной концентрацией морфина в крови не различались (р=0,3), а наличие признака не было связано с уровнем химической травмы (rS=0,1, р=0,3).

Показатели артериального давления в пределах возрастной нормы были отмечены лишь в наблюдениях, когда концентрация морфина в крови была на уровне пороговых значений (80,4%). При критических концентрациях морфина в крови часто отмечалось умеренное снижение артериального давления (гипотония) (58,7%), а при смертельных – гипотония (60,0%) и сосудистый коллапс (40%). Больше всего случаев, когда у пострадавших развился экзотоксический шок, относилось к наблюдениям со смертельными концентрациями морфина в крови (51,1%). По этому показателю группа больных со смертельными концентрациями морфина, отличалась от пострадавших с пороговым и критическим уровнем химической травмы (Kruskal-Wallis (Н)=30,25, p<0,001; χ2=30,40, df=1, p<0,001), а развитие экзотоксического шока напрямую связано с уровнем морфина в крови (rS=0,4, р<0,001). По уровню нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы пострадавшие с концентрацией морфина в крови на уровне пороговых показателей, статистически достоверно отличались от пострадавших с критическими и смертельными цифрами морфина Kruskal-Wallis (Н)=65,62, p<0,001; χ2=80,33, df=1, p<0,001). Снижение артериального давления в случаях отравления опиатами напрямую зависит от уровня морфина в крови (rS=0,6, р<0,001).

До настоящего времени попытка охарактеризовать структуру клинических проявлений острых отравлений носили чисто эмпирический характер. Группировка же клинических и морфологических признаков отравлений в соответствии с величиной их концентрационных порогов имеет высокую объективность и позволяет более полно раскрыть патогенетические механизмы нарушения функций организма. Исходя из того, что индивидуальный ответ на токсическое вещество в крови может заметно варьировать, мы определили среднее значение концентрации морфина в крови, то есть величину, характеризующуюся появлением токсического эффекта в половине наблюдений и ее 95% доверительный интервал (таблица 4). В таблице представлены сведения относительно зависимости клинической картины отравления опиатами от исходного уровня морфина в крови, где признаки систематизированы согласно величине концентрации, при которой они обнаруживаются (концентрационный порог). Представленные в таблице сведения мы предлагаем использовать в повседневной практике для выяснения вопроса, – какие признаки патологического процесса можно ожидать в зоне каждой концентрации морфина в крови. Кроме того, при известной концентрации морфина в крови можно установить характерную картину клинических проявлений, а по сочетанию клинических признаков – исходную ориентировочную исходную концентрацию токсического а. Другой вывод, вытекающий из анализа данных представленных в таблице, заключается в том, что при пороговых концентрациях яда в крови клиническая симптоматика минимальна и проявляется преимущественно набором специфических признаков, по мере увеличения концентрации до критической или смертельной синдромокомплекс ответной реакции приобретает все более неспецифический характер.


Таблица 4. Концентрационные пороги клинической картины острых отравлений опиатами

НАИМЕНОВАНИЕ ПРИЗНАКА

Частота (%)

(95% ДИ, р=0,05)

КОНЦЕНТРАЦИЯ МОРФИНА В КРОВИ мкг/мл



Пороговая

(0,1 – 0,44)

n=107

Критическая

(0,45 – 1,10) n=46

Смертельная

(1,11 – 4,14)

n=45

Миоз

88,9 (0,84-0,93)

***



Брадипноэ

74,2 (0,68-0,80)

***



Трахеобронхит

30,3 (0,24-0,37)

***



Прекома

29,8 (0,24-0,37)

***



Отек головного мозга

68,2 (0,61-0,75)


***


Отек легких

39,4 (0,33-0,47)


***


Кома поверхностная

37,4 (0,31-0,45)


***


Гипотония

32,8 (0,26-0,40)


***


Венозный застой в легких

30,3 (0,24-0,37)


***


Пневмония

20,2 (0,15-0,26)


***


Брадикардия

15,2 (0,10-0,21)


***


Глубокая кома

21,7 (0,16-0,28)



***

Сосудистый коллапс

16,2 (0,11-0,22)



***

Экзотоксический шок

14,6 (0,10-0,20)



***

Апноэ

13,1 (0,09-0,19)



***

Мидриаз

6,6 (0,04-0,11)



***

Нарушения ритма сердца

2,5 (0,01-0,06)



***


Основная трудность оценки реакции организма как целого заключается в системности его ответа. Практически невозможно локализовать какую-либо часть организма – системы с очень сложными и взаимосвязанными функциями. В методологическом плане решению этой задачи более всего соответствует метод факторного анализа, суть которого в медицинском приложении заключается в построении математических конструкций – взаимосвязанных (коррелирующих) признаков, объединенных, по принципу общности изменений в патологическом процессе, в факторы. Этот метод анализа позволяет не только устанавливать причинно-следственные связи, но и давать им количественную характеристику, т. е. обеспечивать измерение влияния факторов на общий патологический процесс. Это делает анализ объективным и точным, а выводы – обоснованными и достоверными.

Факторный анализ в группе пострадавших от отравления опиатами (n=198) был проведен по 26 основным показателям, играющим роль в формировании патологического процесса, развитии критических и терминальных состояний. Факторные нагрузки менее 0,35 не учитывались. Факторный анализ, выявил общность и различие в ответной реакции организма на отравление опиатами. Общность заключается в том, что в первую очередь на отравление опиатами организм отвечает симптомокомплексом, характеризующим его избирательное, специфическое действие, но ответ не ограничивается этим, а носит системный характер, отражающий вовлечение в патологический процесс других систем организма. Наиболее существенные черты отравлений опиатами представляет I фактор. Состав элементов этого фактора отражает как этиологию и основной специфический эффект отравления (наличие морфина в крови, угнетение деятельности центральной нервной системы в виде таких клинических проявлений, как кома различной глубины), так и его основные клинические проявления (угнетение дыхания, экзотоксический шок) и, в то же время, свидетельствуют об их ведущей роли в исходе отравления. Таким образом, структура рассмотренного фактора демонстрирует, что ответ организма носит интегральный, системный характер. В данной интегральной реакции ведущим элементом является угнетение деятельности центральной системы (об этом свидетельствует величина факторной нагрузки глубокой комы – 0,92). Напротив, обобщенные в факторе IV другие проявления отравления опиатами (возникающие на догоспитальном этапе осложнения, нарушения ритма сердца, пол, возраст) к информативным признакам не относятся, так как самостоятельного влияния на исход отравления не оказывают. Факторный анализ клинической картины отравлений опиатами определил наибольшую значимость в патогенезе данных интоксикаций роль угнетения центральной нервной системы. Однако все органы тесно взаимосвязаны, и каждый из них может изменять свою функцию, лишь отражая или вызывая изменения в остальных органах и системах. Поэтому судебно-медицинская экспертиза отравлений опиатами осложняется еще и тем, что в клинической картине отравлений регистрируются не только «специфическая» симптоматика, но и значительное число неспецифических эффектов. В их числе нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, нарушения ритма сердца, пневмонии, инфекционные осложнения и прочие, которые возникают в завершающей (соматогенной) фазе отравления.

Таким образом, мы произвели многомерный анализ клинического течения острых отравлений опиатами, но чтобы объединить все эти признаки по принципу подобия необходимо внести в их структуру ясность и классифицировать. Синтез всех элементов клинической картины острого отравления опиатами по принципу подобия можно достичь с помощью процедуры кластеризации. Ниже приведен рисунок 2 с топологическим представлением (дендрограммой) взаимосвязей между отдельными клиническими проявлениями острого отравления опиатами.

Рисунок 2. Дендрограмма функциональных связей при остром отравлении опиатами Признаки: 1 – исход отравления; 2 – тяжесть состояния; 3 – прекома; 4 – поверхностная кома; 5 – глубокая кома; 6 – брадипноэ; 7 – апноэ; 8 – брадикардия; 9 – миоз; 10 – мидриаз; 11 – гипотония; 12 – сосудистый коллапс; 13 – экзотоксический шок; 14 - венозный застой в легких; 15 – отек легких; 16 - концентрация морфина в крови; 17 -отек головного мозга; 18 – пневмония; 19 – энцефалопатия; 20 – нарушение ритма сердца; 21 – гнойная интоксикация; 22 – осложнения догоспитального этапа.


Следует иметь в виду, что процесс объединения признаков в кластеры начинается с того признака, который в их перечне представлен первым. На представленной дендрограмме «исход отравления» (признак-классификатор) занимает крайнюю позицию, а последовательность расположенных следом соподчиненных признаков автоматически ранжирована в соответствии с их уровнем близости к первому.

Как видно из дендрограммы, мы имеем дело с двумя локальными группировками признаков: 1-16 и 17-22. Интересно отметить, что первая группа признаков (1-16) состоит в свою очередь из трех подгрупп (1-5, 6-10 и 11-14) и двух отдельных признаков – 15 и 16. Очень большое расстояние между левыми (1-16) и правыми (17-22) кластерами, равное примерно 1200 единицам, говорит о том, что взаимосвязь между этими двумя группировками признаков минимальна. Представленная дендрограмма демонстрирует сложность, но, в то же время определенную иерархическую упорядоченность функционально-структурных связей организма при отравлении опиатами. Например, показатели функции центральной нервной системы (угнетения сознания разной глубины) расположены в одной зоне. Выступая первоначально в качестве самостоятельных элементов, они далее объединяются в графы, соответствующие принадлежности к определенной функции организма, а на уровне близости (межкластерного расстояния) 160 сливаются воедино, отражая присущую им общность в нейротоксическом эффекте опиатов.

В клиническом течении отравления опиатами, закончившегося летально патологический процесс обычно идет по следующей цепочке: угнетение деятельности центральной нервной системы, угнетение дыхания, сердечно-сосудистая недостаточность. На дендрограмме эти три лидирующих в картине отравления синдрома переплетены несколькими вертикальными и горизонтальными связями, отражающими их соподчиненность, соучастие и взаимоследование и, в то же время, вместе с концентрацией морфина в крови, объединены в единый граф. Напротив, на правом фланге рисунка представлены те признаки, участие которых в патологическом процессе, именно отравления и влиянии на исход в виде смертельной интоксикации наименьшие, но важность их трудно переоценить, они отражают осложнения соматогенной фазы.

Критически проанализировав сроки наступления смерти пострадавших от отравления опиатами и сопоставив эти сведения с клиническими проявлениям, мы выделили четыре периода течения острого отравления опиатами во времени: I – период непосредственного токсического действия (до 12 час), в котором проявляется специфическое действие опиатов, характеризуется он параличом дыхательного и сосудодвигательного центров, а смерть наступает от дыхательной или сердечно–сосудистой недостаточности при смертельных концентрациях морфина в крови; II – период ранних осложнений (12–72 час), в котором происходит выведение токсического вещества из организма и возникают ранние осложнения отравления – гипотония и коллапс, отек легких, токсическая кома, смерть наступает от острой сердечно–сосудистой или дыхательной недостаточности, отека головного мозга при пороговых или смертельных концентрациях морфина в крови; III – период поздних осложнений (72–288 час), в котором развиваются такие осложнения как пневмония и энцефалопатия, на момент смерти у пострадавших в крови не содержится токсических, но при госпитализации концентрация морфина была на уровне пороговых и критических значений; IV – период генерализации осложнений или декомпенсации соматической патологии, обусловленной наркоманией (288 – 516 час), когда смерть наступает от генерализованной инфекции или осложнений хронической экзогенной интоксикации, при этом на момент смерти у пострадавших в крови не содержится токсических, но при госпитализации концентрация морфина была на уровне пороговых значений.

Далеко не все симптомы, отражающие клиническую картину отравления опиатами, характеризуются заметным влиянием на наступление летального исхода. Так, вычисленный нами коэффициент ранговой корреляции Спирмена при установлении тесноты взаимосвязи между наступлением смерти и различными симптомами клинического течения отравления свидетельствует о том, что при острой интоксикации опиатами наибольшее влияние на развитие неблагоприятного исхода оказывают факторы, отражающие тяжелые нарушения функции системы дыхания: апноэ (rs=0,8; р<0,05), обтурационно-аспирационный синдром (rs=0,7; р<0,05), пневмония (rs=0,6; р<0,05); функции центральной нервной системы: вторичная кома (rs=0,5; р<0,05), кома на догоспитальном этапе (rs=0,4; р<0,05), энцефалопатия (rs=0,5; р<0,05); нарушение функции системы кровообращения (rs=0,8; р<0,05).

При остром отравлении опиатами в первые 72 часа смерть была обусловлена нарушением дыхания по центральном типу, глубоким коматозным состоянием, осложненным нарушениями гемодинамики и отеком легких. Это подтверждается выраженной и статистически значимой взаимосвязью между неблагоприятным исходом в данный период с коматозным состоянием (rs=0,9; р<0,05), депрессией функции дыхания (rs=0,8; р<0,05), отеком легких (rs=0,6; р<0,05). При смерти, наступившей позже 72 часов, ведущее значение приобретала продолжительность коматозного состояния с различными осложнениями (rs=0,9; р<0,05): пневмонией (rs=0,6; р<0,05) и энцефалопатией (rs=0,5; р<0,05). Начиная с пятых суток после отравления в соматогенной фазе острого отравления наибольшее значение, для развития летального исхода, имели: пневмонии (rs=0,9; р<0,05), энцефалопатия в виде вторичной комы (rs=0,8; р<0,05). Наблюдаемая сильная и статистически достоверная взаимосвязь указывает, что в соматогенном периоде отравлении существует практически изолированное влияние какого-нибудь одного из этих факторов в развитии критического и терминального состояния.


Морфологический анализ при различных вариантах

интоксикаций опиатами


Наши предыдущие исследования и данные проведенного обзора литературы свидетельствуют о том, что выявляемые морфологические особенности погибших от острого отравления опиатами следует объединить в две группы: признаки быстро наступившей смерти и признаки экзогенной интоксикации, обусловленные употреблением токсических веществ в течение длительного времени. Все изученные нами погибшие (352 наблюдения) страдали соматической патологией, связанной с наркоманией. Среди внутренних органов и систем, играющих ключевую роль в реализации соматической патологии, обусловленной употреблением опиатов, в первую очередь можно выделить сердечно-сосудистую и центральную нервную системы.

В небольшом количестве современных работ, касающихся проблемы острых смертельных отравлений наркотическими веществами, обобщающих немногочисленные наблюдения, сведения о характере и степени поражения органов и систем крайне скупы, в них нет единого мнения о причинах смерти, хотя известно, что смерть при остром отравлении наркотическими веществами может наступить как непосредственно после его введения в токсической концентрации (токсикогенная фаза), так и через некоторое время, когда токсическое вещество в организме уже полностью разрушено или присутствует в следовых концентрациях (соматогенная фаза). Следует указать, что морфологические исследования, к сожалению, проводятся по органному принципу без учета изменений целостного организма, что, на наш взгляд, может привести к искажениям и неправильной оценке полученных результатов и их интерпретации.

Нами был проведен клинико-анатомический и морфологический анализ 125 летальных исходов, наступивших в результате острого отравления опиатами на госпитальном этапе, и морфологический анализ 227 трупов умерших на догоспитальном этапе. Основной нашей целью было выявления механизма наступления смерти, наличия осложнений и непосредственной причины смерти в этих случаях.

Морфологические признаки, обнаруженные у погибших на госпитальном этапе, мы систематизировали с учетом токсикогенной и соматогенной фаз острого отравления, сроков наступления смерти пострадавших. При наружном, внутреннем и гистологическом исследовании пострадавших этой группы морфологическая картина отравления характеризуется большим разнообразием. Каждый отдельно взятый выявленный признак не являлся специфичным, однако, если сопоставить зависимость проявлений морфологии с хронологией отравления, то можно отметить определенную последовательность и взаимосвязанность клинико-функциональных проявлений и характеризующих их морфологических эквивалентов.

Анализ материалов 352 судебно-медицинских заключений свидетельствует, что 72,7% умерших скончались непосредственно от интоксикации, в результате ранних осложнений отравления (острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностей, токсической комы). В 66 наблюдениях (18,8%) течение острой интоксикации опиатами осложнилось возникновением нового патологического процесса (пневмонии, энцефалопатии, сепсиса), рассматриваемого как осложнение основного заболевания, повлиявшего на наступление летального исхода. В 30 случаях (8,5%) наступление летального исхода было связано с декомпенсацией соматической патологии, обусловленной употреблением наркотических веществ в течение длительного времени. Более подробно данные представлены в таблице 5.





Таблица 5. Непосредственные причины смерти при острой интоксикации опиатами

ОТРАВЛЕНИЕ ОПИАТАМИ

КОЛИЧЕСТВО

НАБЛЮДЕНИЙ


абс.

%

I. Непосредственное токсическое действие (специфическое действие опиатов)

паралич дыхательного центра (острая дыхательная недостаточность)

71

20,2

паралич сосудодвигательного центра (острая сердечно-сосудистая недостаточность)

78

22,2

II. Ранние осложнения

коллапс (острая сердечно-сосудистая недостаточность)

58

16,5

токсический отек легких (острая дыхательная недостаточность)

38

10,8

токсическая кома (отек головного мозга)

11

3,1

III. Поздние осложнения

пневмония

45

12,8

энцефалопатия

14

4,0

IV. Генерализация осложнений,

декомпенсация соматической патологии при наркомании

сепсис

7

2,0

экзогенная интоксикация с полиорганными проявлениями

30

8,5

ИТОГО

352

100,0


Так как основной нашей целью было выявление механизма наступления смерти, непосредственной причины смерти и основных осложнений при остром отравлении опиатами, то имеющиеся случаи летального исхода при наличии в крови и моче различных концентраций морфина мы разделили на две группы. Критерием разделения служила концентрация морфина, обнаруженная в крови и (или) в моче. Если в крови было обнаружено свыше 2,0 мкг/мл, а в моче свыше 6,1 мкг/мл морфина, то умершие были отнесены в первую группу, остальные случаи составили вторую группу.

Первую группу составили 322 случая, когда смерть наступила от острого отравления опиатами (на месте происшествия – 197 человек, в стационаре – 125). Вторую группу составили 30 умерших от декомпенсации соматической патологии, обусловленной длительным употреблением наркотических веществ, на фоне опьянения опиатами.

Исследуя умерших от отравления опиатами, мы выявляли различные морфологические признаки, характеризующие нарушения гемодинамики, компенсаторно-приспособительные, деструктивные, воспалительные изменения. Тем не менее, мы попытались сгруппировать морфологические эквиваленты этих неспецифических реакций, связав их некоторыми синдромами, которые относятся к общепатологическим, неспецифическим комплексам и сами по себе не относятся к какой-либо нозологической форме, но в некоторых случаях могут явиться непосредственной причиной смерти.

Полученные результаты анализа морфологической характеристики судебно-медицинского материала объективно свидетельствует о достоверной дифференциации выделенных групп погибших между собой и характеризуют механизм наступления смерти в этих случаях.

Нами выявлено, что в случаях смерти от токсического действия наркотического вещества, обусловленной специфическим действием опиатов, морфологическая картина не отличалась какой-либо специфичностью, а характерной особенностью изменений у этой группы умерших было преобладание патологических явлений, первично вызванных гипоксией, гипотонией, системными гемодинамическими расстройствами.

Как показал проведенный анализ клинического материала, через 2-3 дня симптомы специфической и неспецифической реакций организма, соответствующих токсикогенной и соматогенным фазам на действие опиатов, исчезают, и течение отравления вступает в следующую фазу – фазу поздних осложнений. Группу умерших от поздних осложнений отравления опиатами составили 66 трупов лиц обоего пола, лечение которых закончилось летальным исходом, наступившим от пневмонии, энцефалопатии или генерализации инфекции.

Характерной особенностью изменений умерших этой группы являются тяжелые и обширные воспалительные поражения легких, постгипоксические повреждения головного мозга, сердечная недостаточность.

Морфологические признаки, выявляемые у умерших от острого отравления опиатами с учетом токсикогенной и соматогенной фаз, нами сгруппированы и представлены на рисунке 3.


Рисунок 3. Различие в интенсивности и частоте морфологических признаков при различных вариантах интоксикаций опиатами (Н-критерий Крускала-Уоллиса, при р<0,01).

Признаки: 1 – резкая насыщенность и синюшность трупных пятен; 2 – расширение и полнокровие сосудов оболочек глаз; 3 – синюшность и цианоз кожи, слизистых оболочек и ногтевых лож; 4 – бледность кожного покрова и слизистых оболочек; 5 – венозное полнокровие внутренних органов; 6 – увеличение массы головного мозга, его полнокровие и отек; 7 – полнокровие и отек мягких мозговых оболочек; 8 – отек сосудистых сплетений головного мозга; 9 – очаговые кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки; 10 – увеличение массы легких, их полнокровие и отек; 11 – расширение плевральной лимфатической сети; 12 – пенистая жидкость в трахее, бронхах, носовой и ротовой полостях; 13 – очаговые кровоизлияния под плевру легких; 14 – кровоизлияния в ткань легких; 15 – ателектазы легких; 16 – перерастяжение темной жидкой кровью правого предсердия и полых вен; 17 – увеличение массы сердца; 18 – точечные и очаговые субэндокардиальные кровоизлияния; 19 – неравномерное кровенаполнение миокарда; 20 – увеличение массы печени; 21 – очаговые кровоизлияния в ткань поджелудочной железы; 22 – переполнение мочевого пузыря; 23 – паретическое расширение кишечника; 24 – системные гемоциркуляторные нарушения в органах; 25 – преимущественно периваскулярный отек мозга; 26 – периваскулярные кровоизлияния в мозге; 27 – отек легкого; 28 – интраальвеолярные кровоизлияния; 29 – очаговая эмфизема и ателектазы легких; 30 – межуточный отек миокарда; 31 – периваскулярные геморрагии в миокарде; 32 – очаговые кровоизлияния в поджелудочной железе; 33 – очаговые кровоизлияния в селезенке; 34 – двусторонняя бронхопневмония; 35 – абсцедирующая бронхопневмония; 36 – абсцессы головного мозга, сердца и почек (сепсис); 37 – набухание и ишемические повреждения нейронов; 38 – участки делипоидизации коркового вещества надпочечника; 39 – дистрофические изменения кардиомиоцитов; 40 – контрактурные изменения и глыбчатый распад кардиомиоцитов; 41 – дистрофические и аноксические изменения головного мозга; 42 – альвеолит; 43 – фокусы пневмонии.


Во всех исследуемых случаях выявленные макро- и микроскопические признаки токсического действия опиатов развертывались на фоне морфологической картины поражения внутренних органов, обусловленного употреблением наркотических веществ в течение длительного времени, которая достаточно хорошо изучена и предложена для использования в судебно-медицинской практике.


Танатологические особенности при различных вариантах

интоксикаций опиатами


Приведенные морфологические характеристики умерших от отравления опиатами в стационаре показали, что решение ряда практических и диагностических задач невозможно без углубленного танатологического анализа. В ходе проведенного исследования судебно-медицинского материла мы попытались, выделить преобладающие типы терминальных состояний в каждом конкретном случае.

Интегральная ретроспективная оценка представленных клинических данных, относящихся к премортальному периоду течения острого отравления опиатами, показала, что развитие терминального состояния индуцируется возникновением той или иной несостоятельности жизненно важного органа (головного мозга, сердца, легких). Иногда она бывает изолированной, а нередко сочетается с несостоятельностью других жизненно важных органов.

Проведенный нами клинико-морфологический анализ дает основание для вывода, что в каждом конкретном случае развитие премортального периода связано с патологическими процессами, трактовка которых неоднозначна в связи со сложностью развивающихся причинно-следственных отношений. Острое отравление опиатами, выступающее как основное заболевание, приводит к развитию разных типов терминальных состояний и, следовательно, различным непосредственным причинам смерти. Острое отравление опиатами еще при жизни больного может вызвать несостоятельность любого из трех жизненно важных органов – сердца, легких или головного мозга и развитие соответствующего типа терминального состояния (рисунок 4), обусловленного непосредственным токсическим действием наркотического вещества.


Рисунок 4. Принципиальная схема танатогенеза при отравлении опиатами


Сопоставив основные морфологические проявления отравления опиатами с непосредственными причинами смерти (см. таблицу 5) и хронологией течения отравления, мы определили основные этапы танатогенеза. Изучение типов терминальных состояний, которые мы отождествляли с механизмом смерти, при сопоставлении с морфологической картиной отравления показало, что каждому типу соответствует характерный комплекс морфологических признаков, по которым выделенные нами группы статистически достоверно различались.

В ходе проведенного исследования выявлены случаи с клинической и соответствующей ей определенной морфологической картиной, которые были объединены в группу с преобладанием мозгового типа терминального состояния. В наблюдениях, вошедших в эту группу, на первое место выступало угнетение сознания, и в меньшей степени наблюдались нарушения со стороны легких и сердца в виде брадипноэ и брадикардии, нарушения ритма дыхания и его внезапной полной остановки. Каких-либо особенных внешних и внутренних морфологических признаков в случаях с мозговым типом терминальных состояний выявлено не было, однако масса головного мозга в большинстве случаев превышала 1500 г, на разрезе вещество головного мозга было дряблым. При микроскопическом исследовании: в головном мозге – полнокровие сосудов вещества мозга со стазом в капиллярах, в различных участках мозга выявлялись периваскулярные кровоизлияния; резко выраженный периваскулярный и перицеллюлярных отек; дистрофические изменения нейронов коры полушарий характеризовались их набуханием и ишемическими изменениями (сморщивание, гиперхромия ядра, изменение формы ядра), в подкорковых и стволовых отделах отмечались ишемические и более тяжелые изменения нейронов с тигролизом и появлением клеток-теней. В миокарде – венозное полнокровие, умеренный интерстициальный отек, дистрофические изменения кардиомиоцитов, встречались единичные кардиомиоциты с контрактурными изменениями. В легких – полнокровие, интерстициальный и внутриальвеолярный отеки, кровоизлияния.

Другие, выделенные нами случаи, которым соответствовал сердечный тип терминального состояния, клинически характеризовались, в основном, признаками снижения сократительной способности миокарда, тахикардией и тахипноэ, часто с развитием одышки, а непосредственно перед смертью – брадикардией и брадипноэ, что может быть связано с включением в патологический процесс мозговых нарушений и гипоксии. Изменения системной гемодинамики характеризовались коллаптоидным снижением артериального давления. Характерным внешним визуальным признаком являлась бледность (сердечный левожелудочковый тип терминального состояния) или, наоборот, синюшность (сердечный правожелудочковый тип терминального состояния) кожного покрова и слизистых оболочек. При внутреннем исследовании трупа в большинстве случаев определялись признаки острого венозного полнокровия, расширенная плевральная лимфатическая сосудистая сеть, явления отека легких со стеканием с поверхности разреза большого количества пенистой розоватой жидкости, эта жидкость обнаруживалась и в бронхах, трахее, полости рта и носа. Увеличение массы легких (1500-2000 г), печени, селезенки и почек, что связано с их отеком и полнокровием. Правой желудочек, правое предсердие и устья полых вен в большинстве случаев были расширены и заполнены темной жидкой кровью. При микроскопическом исследовании: в миокарде – неравномерное кровенаполнение, интерстициальный отек, снижение выраженности поперечной исчерченности кардиомиоцитов, контрактурные изменения вплоть до зернисто-глыбчатого распада, участки метахромазии по Рего. В головном мозге – капиллярное и венозное полнокровие, периваскулярный и реже перицеллюлярный отек, единичные периваскулярные геморрагии, в нейронах коры признаки ишемического повреждения клеток; в легких – выраженное венозное полнокровие, интерстициальный и внутриальвеолярный отек, участки ателектазов; в печени – полнокровие центральных вен и синусоидных капилляров, расширение пространств Диссе, отек перипортальной соединительной ткани; в почках – дистрофические изменения эпителия канальцев, выраженное полнокровие капилляров клубочков и вен мозгового вещества.

Кроме выделенных нами групп наблюдений с преобладанием мозгового и сердечного типов терминальных состояний, была выделена группа с легочным типом терминального состояния. В этих случаях клиническое течение характеризовалось симптомами преобладающих нарушений вентиляционно-перфузионных, диффузионных, фильтрационно-абсорбционных процессов в легких, что было обусловлено ухудшением проходимости дыхательных путей, нарушениями биомеханики дыхания, воздушности и кровоснабжения легких. Морфологически это проявлялось развитием синдрома острой легочной недостаточности. Из внешних признаков отмечался диффузный цианоз кожи, слизистых оболочек и, особенно, ногтевых лож пальцев кистей. В ответ на снижение газообмена в легких происходит гипервентиляция и, как следствие, появление эмфизематозно расширенных альвеол, которые чередуются с участками спадения альвеол (гемодинамическими ателектазами), возникающими в ответ на относительную гиповолемию и снижение венозного возврата к сердцу и легким. Морфологическим проявлением крайней степени снижения венозного возврата является – острое вздутие легких. При внутреннем исследовании постоянно отмечалось полное заполнение легкими плевральных полостей, прикрытие передними краями области сердца. Правые отделы сердца и просвет центральных вен были заполнены темно-красными рыхлыми кровяными свертками. Какой-либо общей тенденции в изменении массы органов отмечено не было, но масса легких доходила иногда до 3000 г, а легочный коэффициент был 3,0% и выше. Начиная со вторых суток госпитализации, в легких обнаруживались фокусы пневмонии. При микроскопическом исследовании в легких – спазм артериального и венозного отделов сосудистого русла, интерстициальный (перивазальный и перибронхиальный), интраальвеолярный отек, десквамация альвеолоцитов, появление в просветах альвеол гиалиновых мембран, макрофагов среди отечной жидкости, интенсивно окрашивающейся эозином; начиная со вторых суток в просветах альвеол, альвеолярных ходах, бронхиолах обнаруживались полиморфноядерные лейкоциты и колонии микроорганизмов. В головном мозге - периваскулярный и перицеллюлярный отеки, ишемические изменения нейронов; в миокарде – венозное полнокровие, интерстициальный отек, участки повышенной анизотропии; в печени – расширение пространств Диссе.

На наш взгляд, различие типов терминального состояния в случаях острого отравления опиатами определяется особенностями течения соответствующей фазы острого отравления, развитием связанных с отравлением осложнений, а также наличием сопутствующей патологии, обусловленной хронической наркотической интоксикацией, и конституционно обусловленных особенностей реактивности.

Ретроспективное изучение типов терминальных состояний погибших от отравления опиатами показало, что в нашем материале наиболее частым типом был сердечный (42,4%), реже наблюдался мозговой (20,8%), легочный (15,2%) и смешанный (21,6%) типы терминальных состояний, развитие которых было обусловлено новыми патологическими процессами, интоксикация опиатами для которых была пусковым моментом.

Изучение структуры непосредственных причин смерти в зависимости от типов терминальных состояний показал, что если сердечный и легочный типы чаще определяли наступление летального исхода при таких непосредственных причинах смерти как экзотоксический шок и его последствия, то мозговой тип терминального состояния имел место в основном при отеке головного мозга, энцефалопатии, а также экзотоксическом шоке и его последствиях. Среди наблюдений со смешанным типом терминального состояния ведущими непосредственными причинами смерти оказались пневмония, отек головного мозга, экзотоксический шок и его последствия.

Как показывает практика, большой дефицит знаний морфологического субстрата критических и терминальных состояний, непосредственно предшествующих наступлению смерти, недостаток клинических и лабораторных сведений о погибших от отравления, отсутствие клинического опыта ставят судебных медиков в невыгодное положение, инициируя шаблонный и трафаретный ход мыслей: если при судебно-химическом исследовании обнаружены токсические вещества – значит, умер от отравления. На современном этапе развития медицины вообще и судебной медицины, в частности, вряд ли кого-то может удовлетворить заключение, что «смерть наступила об отравления опиатами». Нужно знать, какие изменения в организме вызвало это отравление, чем оно отличается от не смертельной интоксикации. В настоящее время посмертная диагностика отравлений опиатами идет по инерции и по трафарету, трупы умерших исследуются, не затрагивая мыслей судебных медиков, но оставляют в сознании недоумения, вопросы и загадки.

Наша цель – дать оценку морфологическим проявлениям отравления опиатами, определить механизмы и причины наступления смерти в этих случаях. Для судебно-медицинской науки и практики решение этих вопросов необходимо, так как они позволяют дать ответ на самый главный диагностический вопрос: что явилось непосредственной причиной смерти, и цепь каких событий привела к этому?

Результат проведенного клинико-морфологического исследования дает основание для вывода о том, что общий токсический эффект опиатов проявляется в основном системным генерализованным поражением сосудистого русла, связанного как с гипоксией, так и с системной гипотоний, которая обусловливает феномен «краевого стояния лейкоцитов», высвобождение лизосомальных ферментов из пристеночно фиксированных нейтрофильных гранулоцитов и приводит к диффузному повреждению эндотелиальной выстилки, что проявляется повышением проницаемости стенок сосудов. Выделенные периоды течения отравления опиатами и соответствующие им типы терминальных состояний характеризовались следующими особенностями. Установлено, что при смерти в I период – непосредственного токсического действия опиатов, в котором проявляется специфическое действие опиатов, морфологические проявления характеризуются развернутой картиной гемодинамических нарушений и проявляются синдромом расстройств кровообращения, отмечаются следующие морфологические признаки: нарушение микроциркуляции, сладж и стаз эритроцитов в сосудах микроциркуляции, отек. II период – ранних осложнений, в котором происходит выведение токсического вещества из организма и возникают ранние осложнения отравления – все морфологические изменения обусловлены нарастающей гипоксией, при которой формируются морфологические изменения, определяющие тяжесть отравления: нарушение микро- и макроциркуляции, кровоизлияния, нарушение функции дыхания и сердечно–сосудистой систем. III период – поздних осложнений характеризуется выраженными дистрофическими и аноксическими изменениями внутренних органов, которые проявляются совокупностью синдромов дисфункции, недостаточности или несостоятельности отдельных органов. IV период – генерализации осложнений или декомпенсации соматической патологии обусловленной наркоманией, с морфологической точки зрения характеризуется известными изменениями внутренних органов, укладывающимися в синдром хронической экзогенной интоксикации. Обобщенные сведения о механизме развития морфологических изменений в органах и тканях в результате острого смертельного отравления опиатами представлены нами в виде оригинальной схемы (рисунок 7 – «Механизм развития структурных изменений при остром отравлении опиатами). В ходе проведенного клинического анализа в сопоставлении с морфологической картиной установлено, что после приема опиатов в токсической концентрации может развиться острая дыхательная недостаточность в результате паралича дыхательного центра (мозговой тип терминального состояния, факультативная непосредственная причина смерти). Если не происходит фатального угнетения дыхательного центра, то возникает нарушение дыхания по смешанному типу (аспирационная асфиксия, отек легких), что ведет к дыхательной недостаточности (легочный тип терминального состояния, возможный механизм смерти). На фоне гипоксии развиваются гемодинамические нарушения, прежде всего в головном мозге – постгипоксическая энцефалопатия (мозговой тип терминального состояния как возможный механизм наступления смерти) и в сердце – острая сердечная недостаточность (сердечный тип терминального состояния как возможный механизм наступления смерти). Схематически данные представлены на рисунке 6.


Рисунок 6. Чередование и смена терминальных состояний у умерших от острого отравления опиатами

Принимая во внимание полученные нами данные, относительно клинического течения отравления опиатами и данные литературы, согласно которым наиболее типичным для токсического действия опиатов является угнетение жизненно важных центров мозгового ствола с нарушением функции дыхания, угнетением экспираторной фазы дыхания (дыхание становится редким, неправильным, приобретает характер Чейн-Стоксова), уменьшается глубина дыхания, вплоть до полного прекращения дыхательных движений (апное), в том числе у больных, находящихся в состоянии сопора или поверхностной комы, можно с определенной долей уверенности говорить, что смерть от отравления опиатами в большинстве случаев связанна именно с мозговым типом терминального состояния. В условиях гемодинамических нарушений и прямого токсического действия опиатов на сердце, развивается сердечный тип терминального состояния. В более отдаленные периоды смерть наступает от пневмонии, энцефалопатии или сепсиса, тип терминального состояния при этом, как правило, смешанный, так как недостаточность испытывают многие органы.


В Ы В О Д Ы


1. Результаты эпидемиологического анализа смертельных отравлений наркотическими средствами в Москве подтверждают актуальность и целесообразность проведенного исследования. Установленные качественные и количественные показатели свидетельствуют не только о статистически достоверном росте случаев смертельных отравлений наркотическими средствами (с 1989 года) и опиатами, в частности (с 2002 года), но и о социальной дезадаптации отдельных слоев современного общества. Основным доводом к последнему тезису являются сами потребители наркотических средств, среди которых мало людей, желающих работать и учиться.

2. Безусловным требованием для установления факта острого смертельного отравления опиатами является только количественное определение их метаболитов в крови. Результаты посмертного количественного определения опиатов (морфина) в моче (или внутренних органах) можно использовать лишь для скрининга, а случаи положительного результата следует рассматривать только как факт наркотического опьянения, подтверждающий употребление опиатов перед смертью.

3. Установленные параметры токсичности общего морфина в крови пострадавших позволили выделить интервалы концентраций, имеющих значение для выставления диагноза острого смертельного отравления опиатами: пороговая (не более 0,44 мкг/мл включительно), критическая (0,45 – 1,10 мкг/мл), смертельная (не менее 1,11 мкг/мл включительно).

4. Разработанные формализованные пробит-графики зависимости «концентрация-эффект» позволяют провести количественную оценку риска летальности во всем диапазоне концентраций морфина в крови с учетом пола, возраста, длительности предшествующей наркотизации и алкогольного опьянения.

5. Анализ клинической, макро- и микроскопической картины острого отравления опиатами в сопоставлении с токсикологическими данными свидетельствует о том, что смерть при опийных интоксикациях может наступить в любой из выделенных нами в течение отравления опиатами четырех временных периодов: I – период непосредственного токсического действия (до полусуток, 12 час); II – период ранних осложнений (до 3 суток, 12-72 час), когда происходит выведение токсичного а из организма; III – период поздних осложнений (до 12 суток, 72-288 часов); IV – период генерализации осложнений или декомпенсации соматической патологии, обусловленной наркоманией (до 22 суток, 288-516 часов).

6. Танатологический анализ случаев острого смертельного отравления опиатами позволил выделить несколько альтернативных путей в механизме наступления смерти и продемонстрировать смену типов терминальных состояний и непосредственной причины смерти у пострадавших во временных периодах течения отравления.

7. Клинико-морфологический анализ подчеркивает, что общий токсический эффект опиатов проявляется, в основном, системным генерализованным поражением сосудистого русла, связанного как с гипоксией, так и с системной гипотоний.

8. Количественная оценка клинических и морфологических признаков отравлений опиатами с использованием методов многомерного статистического анализа позволила не только провести разделение сложной картины отравления по принципу взаимосвязанности и общности изменений в патологическом процессе (факторный анализ), но и выделить компактные группы признаков (симптомы) и пострадавших, обладающих однотипными характеристиками (кластерный анализ).

9. Хроническая патология внутренних органов, обусловленная наркоманией, в статистически достоверном большинстве случаев, является фоном, на котором развивается острое смертельное отравление.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


  1. Комплексный дифференцированный подход к судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений опиатами дает возможность наиболее полного системного анализа этого вида насильственной смерти, что является основанием для его широкого применения в целях улучшения качества и эффективности такого вида экспертиз и исследований.

  2. Судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений опиатами должна базироваться на совокупной оценке клинических, патоморфологических и токсикологических данных, с учетом результатов количественной оценки риска летальности при данной концентрации морфина в крови с учетом всех имеющих значение обстоятельств. Только при таком подходе, ответ на поставленный вопрос о смертельном отравлении может быть утвердительным. Следовательно, другие случаи следует признать фоновой, не смертельной интоксикацией или наркотическим опьянением.

  3. Безусловным требованием точного установления факта смертельного отравления опиатами является количественное определение их метаболитов только в крови. Смерть от отравления опиатами может наступить во всем диапазоне обнаруживаемых концентраций, но при установлении диагноза смертельного отравления опиатами, ориентироваться следует на следующие интервалы концентрации морфина в крови: пороговая (0,1 – 0,44 мкг/мл), критическая (0,45 – 1,10 мкг/мл), смертельная (1,11 – 4,14 мкг/мл). Каждый случай посмертного количественного определения опиатов (морфина) в моче следует рассматривать лишь как факт, подтверждающий употребление опиатов перед смертью, а не безусловно свидетельствующий о наступлении смерти в результате отравления ими.

  4. При прочих равных условиях риск наступления смерти у лиц, с высокой толерантностью к опиатам в 3,8 раза ниже, по сравнению с лицами, у которых толерантность еще невелика, у женщин – в 1,3 раза ниже, чем у мужчин, а при изолированном отравлении опиатами - в 6,8 раз ниже, чем на фоне алкогольного опьянения.

  5. При обнаружении в крови морфина, смерть от специфического действия опиатов – наступает в 26,4% случаев. В остальных случаях наступление летального исхода связано с осложнениями отравления, прежде всего с развитием гипотонии, коллапса и гиповолемии (11,2%), пневмонии (36,0%) и энцефалопатии (11,2%).






СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ


  1. Шигеев С.В., Баринов Е.Х., Черкалина Е.Н., Ромодановский П.О. «Экспертная характеристика и оценка следов бывших инъекций». Сборник научных трудов «Судебно-медицинская экспертная деятельность: проблемы и перспективы», Киров, 2002, с. 108-110.

  2. Шигеев С.В. «Экспресс диагностика опийной интоксикации в судебно-медицинской практике». Научно–практический журнал «Проблемы экспертизы в медицине», изд-во «Экспертиза». Ижевск. 2002, 2, стр. 39-40.

  3. Шигеев С.В., Баринов Е.Х. «К вопросу о выявлении следов бывших инъекций как признака внутривенной наркомании». Сборник научных трудов «Судебная медицина: новое в науке и практике», Иваново, 2002, с. 179-181.

  4. Шигеев С.В. «Судебно-химическая оценка острых отравлений опиатами». Научно–практический журнал «Врач-аспирант», изд-во «Научная книга». Воронеж. 2005. 2(9), с. 165-168.

  5. Шигеев С.В. «Судебно-медицинская оценка острых отравлений опиатами». Научно–практический журнал «Проблемы экспертизы в медицине», изд-во «Экспертиза». Ижевск. 2005, 1, стр. 25-26.

  6. Шигеев С.В., Жаров В.В. «Судебно-медицинское диагностическое значение содержания морфина в крови и моче». Научно–практический журнал «Судебно-медицинская экспертиза», изд-во «Медицина». Москва, 2005, 5, стр. 39-42.

  7. Шигеев С.В., Жук Ю.М. «Алкоголь – фактор риска смертельного отравления опиатами». Научно–практический журнал «Проблемы экспертизы в медицине», изд-во «Экспертиза». Ижевск. 2005, 3, стр. 30-33.

  8. Шигеев С.В., Жук Ю.М. «Анализ истории жизни в случаях фатальных отравлений героином». Периодический медицинский журнал «Вестник РГМУ». -М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. 2006, №2(49), с. 443.

  9. Шигеев С.В., Жаров В.В. «Диагностическое значение содержания морфина в крови и моче на фоне алкогольного опьянения». Научно–практический журнал «Судебно-медицинская экспертиза», изд-во «Медицина». Москва, 2006, 2, 30-34.

  10. Шигеев С.В. «Характеристика погибших от отравления героином». Научно–практический журнал «Проблемы экспертизы в медицине», изд-во «Экспертиза». Ижевск. 2006, 1, стр. 51-53.

  11. Шигеев С.В., Жаров В.В. «Обстоятельства и токсикологическая характеристика смертельных отравлений опиатами». Научно–практический журнал «Судебно-медицинская экспертиза», изд-во «Медицина». Москва, 2006, 3, стр. 24-28.

  12. Шигеев С.В., Жук Ю.М. «Современные тенденции распространения отравлений опиатами». Материалы конференции «Злоупотребление психоактивными веществами от древности до наших дней. Профилактика наркомании». МГМСУ. Москва, 2006, с. 40.

  13. Шигеев С.В. Рожкова В.П. «Гендерные различия течения отравления опиатами». Научно–практический журнал «Врач-аспирант», изд-во «Научная книга». Воронеж. 2006. 2(11), с.192-195.

  14. Шигеев С.В. «Общая характеристика смертельных отравлений опиатами». Материалы «Итоговой научной конференции Российского центра судебно-медицинской экспертизы». Москва, 2006, с. 87-93.

  15. Шигеев С.В. «Интерпретация результатов судебно-химического исследования при смертельных отравлениях опиатами». Сборник научных работ кафедры судебной медицины ММА им. И.М. Сеченова «Актуальные проблемы судебной медицины». Москва, 2006, с.104-105.

  16. Шигеев С.В. «Диагностическое значение обстоятельств наступления смерти от отравления опиатами». Научно–практический журнал «Врач-аспирант», изд-во «Научная книга». Воронеж. 2006. 1(10), с. 95-100.

  17. Шигеев С.В., Грабовская Т.В. «Установление тяжести острого отравления опиатами». Периодический медицинский журнал «Вестник РГМУ». -М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. 2006, №2(49), с. 442-443.

  18. Шигеев С.В., Жаров В.В. «Зависимость летальных исходов острых отравлений опиатами от пола, возраста и длительности наркотизации». Научно–практический журнал «Судебно-медицинская экспертиза», изд-во «Медицина». Москва, 2006, №4, стр. 18-21.

  19. Шигеев С.В. «Оценка риска смерти от отравления опиатами в зависимости от пола и возраста». Научно–практический журнал «Проблемы экспертизы в медицине», изд-во «Экспертиза». Ижевск. 2006, 2, стр. 30-33.

  20. Шигеев С.В., Жаров В.В. «Характеристика динамики смертельных отравлений наркотическими веществами в Москве». Научно–практический журнал «Судебно-медицинская экспертиза», изд-во «Медицина». Москва, 2006, 5, 23-26.

  21. Шигеев С.В. «Динамика случаев смертельных отравлений наркотическими веществами». Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе». Москва, 2006, с.135-137.

  22. Шигеев С.В. «Медико-социальные аспекты смертельных отравлений наркотическими веществами». Научно–практический журнал «Вопросы наркологии», изд-во «Анахарсис». Москва, 2006, 2, стр. 68-72.

  23. Шигеев С.В. «Судебно-медицинская оценка токсикологических данных о погибших от отравления опиатами». Периодический медицинский журнал «Вестник РГМУ». -М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. 2006, 6(53), с.84-87.

  24. Шигеев С.В. «Особенности посмертной диагностики отравлений опиатами». Научно–практический журнал «Судебная экспертиза», изд-во СЮИ МВД России. Саратов. 2006. №2(6), с. 15-23.

  25. Шигеев С.В. «Секционная картина при остром смертельном отравлении опиатами». Сборник научных статей «Естественные и технические науки», изд–во «Компания Спутник+». Москва. 2006, N1(21), с.152-153.

  26. Шигеев С.В. «Характеристика погибших от отравления опиатами». Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе», Москва, 2006, с.137-138.

  27. Шигеев С.В. «Диагностическое значение катамнестических сведений о погибших от отравления героином». Сборник статей «Медицинские науки», изд–во «Компания Спутник+». Москва. 2006, №1(13), с. 31-33.

  28. Шигеев С.В., Рожкова В.П. «Образование, социальное и семейное положение погибших от отравления опиатами». Материалы конференции «Злоупотребление психоактивными веществами от древности до наших дней. Профилактика наркомании». МГМСУ. Москва, 2006, с. 39-40.

  29. Шигеев С.В. «Интерпретация результатов судебно-химического исследования при отравлении опиатами и алкоголем». Сборник научных работ кафедры судебной медицины ММА им. И.М. Сеченова «Актуальные проблемы судебной медицины». Москва, 2006, с.103-104.

  30. Шигеев С.В., Смирнова А.А. «Клинические особенности смертельных отравлений опиатами». Периодический медицинский журнал «Вестник РГМУ». -М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. 2007, №2(55), с. 330.

  31. Шигеев С.В. «Предварительные данные в судебно–медицинской диагностике отравлений наркотическими веществами». Научно–практический журнал «Судебная экспертиза», изд-во СЮИ МВД России. Саратов. 2007. №1(9), с. 80-88.

  32. Shigeev S. «Toxicological Criterion of the Heroin Poisoning» (Токсикологические критерии отравлений героином). Czecho-Slovak pathology and forensic medicine. Praha, 2007, 1 (52), р. 17-20.

  33. Shigeev S. «Severity of Opiate Intoxication to Gender and Age» (Роль пола и возраста в опийной интоксикации). Czecho-Slovak pathology and forensic medicine. Praha, 2007, 1(52), p. 21-24.

похожие статьи

Морфофункциональное состояние сердца при остром отравлении морфином на фоне хронической наркотической интоксикации / Алтаева А.Ж., Галицкий Ф.А., Жакупова Т.З., Айдаркулов А.Ш., Селивохина Н.В., Жунисов С.С. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2016. — №3. — С. 12-15.

К вопросу о механизме смерти при остром отравлении соляно-кислым кокаином, введенным под кожу и в кровь / Пахомов Е.Г. — 1896.

Анализ смертности при употреблении опиатов и лекарственных веществ в Хабаровске (2013–2015 годы) / Авдеев А.И., Нестеров А.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2016. — №15. — С. 6-10.

Судебно-медицинская эпидемиологическая характеристика смертельных отравлений наркотиками в Алматинском регионе Республики Казахстан / Алтаева А.Ж., Жунисов С.С., Айдаркулов А.Ш., Селивохина Н.В., Кидралиев Р.Р. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2013. — №6. — С. 23-24.

Определение веществ низкой и средней молекулярной массы в сыворотке крови как дополнительный диагностический критерий при смертельных отравлениях наркотическими веществами / Обухова Л.М., Андриянова Н.А. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2014. — №6. — С. 37-39.

Морфофункциональное состояние сердца при остром отравлении морфином на фоне хронической наркотической интоксикации / Алтаева А.Ж., Галицкий Ф.А., Жакупова Т.З., Айдаркулов А.Ш., Селивохина Н.В., Жунисов С.С. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2016. — №3. — С. 12-15.

Морфологические проявления туберкулезной инфекции у ВИЧ-инфицированных больных наркоманией / Солодун Ю.В., Воронцова М.В. // Вестник судебной медицины. — Новосибирск, 2015. — №1. — С. 24-28.

Современные проблемы химико-токсикологического анализа наркотических средств и психотропных веществ / Бушуев Е.С., Бабаханян Р.В., Куклин В.В. — 2003.

Основные и непосредственные причины смерти при героиновой наркомании / Сорокина В.В. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005. — №. — С. 268.

Некоторые морфологические особенности изменений ткани щитовидной железы у лиц мужского пола, употреблявших наркотические вещества / Соколова С.Л. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005. — №. — С. .

авторы

последние поступления в библиотеку

Научно-практическая конференция “Актуальные вопросы судебной медицины и проблемы токсикологии” / Долгова О.Б., Кондрашов Д.Л., Колчина А.А. // Вестник судебной медицины. — Новосибирск, 2016. — №1. — С. 62-64.

Евгений Христофорович Баринов (к 55-летию со дня рождения) / // Вестник судебной медицины. — Новосибирск, 2016. — №1. — С. 60-61.

Михаил Иванович Авдеев – крупный отечественный ученый, судебный медик, организатор военной судебно-медицинской экспертизы (К 115-летию со дня рождения) / Коновалов Ю.В., Кошляк Д.А. // Вестник судебной медицины. — Новосибирск, 2016. — №1. — С. 56-59.

Обеззараживание воздуха и поверхностей помещений медицинских организаций и бюро судебной медицинской экспертизы импульсным ультрафиолетовым излучением / Гольдштейн Я.А., Голубцов А.А., Шашковский С.Г. // Вестник судебной медицины. — Новосибирск, 2016. — №1. — С. 50-55.

Судебно-медицинская оценка странгуляционной борозды в виде полосовидного кровоизлияния / Нагорнов М.Н., Леонова Е.Н., Ломакин Ю.В., Рытова К.В. // Вестник судебной медицины. — Новосибирск, 2016. — №1. — С. 47-49.