О модификации секционного исследования желудочно-кишечного тракта и его содержимого при определении времени наступления смерти

При проведении судебно-медицинской экспертизы трупа пользуются действующими «Правилами судебно-медицинского исследования трупа» (1928), которые не содержат достаточно полных сведений по поводу исследования желудочно-кишечного тракта и особенно его содержимого. В них имеются рекомендации как определять «свойства плотных частиц» содержимого желудка «простым глазом» ... и, если необходимо - под микроскопом» ... Последнее, к сожалению, не получило распространения и до настоящего времени в судебно-медицинской практике.

Определение времени наступления смерти, ее давности с исследованием желудочно-кишечного тракта и его содержимого необходимо начинать с места обнаружения трупа. В честности, в протоколе осмотра места происшествия помимо данных, предусмотренных «Правилами работы врача - специалиста в области судебной медицины при наружном осмотре трупа на месте его обнаружения», должно быть описано, что было обнаружено в помещении, где он находился; не было ли остатков пищи на столе, их качество, количество, цвет, запах, свежесть, температура, полностью или частично они сохранились; наличие косточек от фруктов, ягод и др.; не было ли обнаружено алкогольных и безалкогольных напитков в бутылках и другой посуде, их количество, надписи на этикетках (название напитка, емкость и др.); не выявлено ли следов рвотных масс вблизи или в отдалении от трупа, на каком расстоянии и на каком участке они располагались, указать влажность и величину кусочков и др.

При осмотре трупа необходимо отмстить, не имеется ли на нем влажных или подсохших следов рвотных масс в виде кусочков пищи на одежде и коже лица, шеи, волосах (при затекании), рук и других частей тела, открытых или закрытых одеждой или другими мягкими предметами, их состояние, на каких участках они располагались, их размеры, форма, запах. Эти сведения важны для судебно-медицинского эксперта, вскрывающего труп. Он должен их учитывать при сопоставлении трупных явлений, выявленных при осмотре и исследовании трупа.

После вскрытия брюшной полости обычно осматривают внутренние органы и определяют состояние брюшины (цвет, блеск, выраженность кровеносных сосудов, количество жидкости в ней и др.). Следует отметить, имелись ли под серозной оболочкой тонких кишок расширенные лимфатические сосуды, в виде сетки переплетенных тончайших нитей желтоватого цвета.

Специальным исследованием грудного протока И.Г. Артемьева (1954) показала, что для его осмотра необходимо поднять желудок кверху и оттянуть книзу поджелудочную железу. За аортой на передней поверхности позвоночника, между срединными ножками диафрагмы располагается начальная часть грудного протока, его цистерна. Для лучшего осмотра остальной его части необходимо вывести правое легкое из плевральной полости, оттянуть в

противоположную сторону и фиксировать за кожу пинцетом Кохсра. Грудной проток лежит в заднем средостении вдоль правого края аорты на передней поверхности позвонков. Поднимаясь кверху, он отклоняется влево и располагается позади пищевода и на уровне третьего рудного позвонка слева от него, на уровне седьмого шейного позвонка грудной проток поворачивает вперед, огибает левый купол плевры, проходит между левыми общей сонной и подключичной артериями и впадает в левый венозный угол - место слияния яремной и левой подключичной вен. В грудной полости проток на уровне седьмого - восьмого позвонка может расщепляться на два или несколько протоков, на всем протяжении он принимает большое количество лимфатических сосудов. Его длина от 35 до 45 см. Грудной проток, переполненный большим количеством лимфы, приобретает молочно-белый цвет, особенно на высоте всасывания жира в двенадцатиперстной и верхнем отделе тонкой кишок (примерно через 4-6 часов после приема пищи). Эти данные могут иметь диагностическое значение при определении времени последнего приема пищи пострадавшим.

Извлечение желудочно-кишечного тракта начинают с кишечника после удаления селезенки. Для этого поднимают большой сальник и кладут его на переднюю поверхность грудной клетки, тонкие кишки отводят в правую сторону и находят на уровне тела второго поясничного позвонка - начальную часть тощей кишки. Приподняв се, рассекают часть брыжейки у се основания длиной 3 см, накладывают на тонкую кишку четыре лигатуры: две в начальном отделе и две вблизи слепой кишки. После этого, перерезав тонкую кишку между первыми лигатурами, ее отцепляют от брыжейки длинным ампутационным ножом, держа его за рукоятку, плоскостью перпендикулярно режущим краем к кишке непосредственно у се стенки, делая пилообразные свободные движения сверху вниз и снизу вверх. При этом левой рукой тонкую кишку приподнимают и отводят се на себя. Когда тонкая кишка будет отделена (примерно до 1 м), свободный се конец следует положить у шеи трупа, чтобы после отделения от брыжейки не потерять ее начало, хотя известно, что здесь она бывает несколько шире, чем в конечном отделе.

После извлечения тонкой кишки накладывают по одной лигатуре на толстую кишку в области Печеночного, селезеночного изгибов и сигмовидную кишку (для определения после извлечения кишки в ней содержимого) и две лигатуры на прямую кишку.

Извлекают толстую кишку следующим образом: после отделения тонкого кишечника оттягивают слепую и восходящую ободочную кишку влево, разрезают пристеночную брюшину с  правой стороны и оттягивают кпереди, отделяют частично ножом, частично путем от задней стенки брюшной полости. После этого доходят до печеночного изгиба толстой кишки, оттягивают ее книзу и перерезают соединение поперечной ободочной кишки с желудком и брыжейкой. Продолжая оттягивать впереди части толстой кишки, отсекают нисходящую ободочную, сигмовидную кишку от брыжейки. Затем на прямую кишку накладывают две лигатуры и разрезают между ними. Прямая кишка остается в полости малого таза и ее извлекают вместе с остальными его органами. Для извлечения желудка накладывают на нижнюю часть пищевода и пилорическую область по две лигатуры, перерезают между ними ткани и отделяют от него малый сальник, поперечно-двенадцатиперстную связку и большой сальник. После извлечения кишечника исследует желудочно-кишечный тракт начиная с желудка. При этом отмечают его величину, форму, плотность или дряблость стенок, цвет, блеск или тусклость серозной оболочки, степень выраженности трупных явлений и др. Затем желудок разрезают в кардиальной области по малой кривизне (лучше до ее середины, чтобы сохранить его содержимое), после его осмотра содержимое выливают в мерный сосуд, разрез желудка продолжают по малой кривизне. Отмечают толщину стенки желудка, кровенаполнение, цвет слизистой оболочки, складчатость или сглаженность се, наличие слизи, кровоизлияний, степень выраженности в нем трупных явлений и др.

Большое внимание уделяют исследованию содержимого желудка. Определяют его количество, цвет, запах, консистенцию, реакцию, однородность или слоистость, наличие слизи и частиц пищи (их размеры, форму, цвет), степень ее проваренности, по характеру их поверхности (ровная, неровная, с закругленными краями, покрытая слизью и изменился ли цвет в их глубине); отмечают, были ли видны кусочки белого или черного хлеба или же они превратились в однородную массу (обычно это происходит при жизни за 2-3 час. после приема пищи), кусочки мяса, картофеля, моркови и неперевариваемой растительной пищи (кожица, косточки, семена плодов, ягод, овощей), а также пищевые продукты, сохраняющие свой цвет: свекла, черная смородина, черника, облепиха, петрушка, укроп, сельдерей, зеленый лук и др.; обращает внимание при смерти от механической травмы (с проникновением крови в желудок и кишки) на примесь в пище жидкой или в виде прожилок, или свертков крови, цвет и расположение се в содержимом желудка. Затем содержимое желудка промывают в проточной воде, процеживают через сито, после кусочки пищи выделяются более четко. Их кладут на сложенную в несколько слоев марлю для сравнения с кусочками, которые обнаруживаются в кишечнике. Для уточнения состава пищи при необходимости производится и микроскопическое се исследование. При резко выраженном гниении трупа содержимое желудка приобретает буроватый цвет, вследствие окрашивания распавшейся кровью. При этом следует учесть, что пища различного состава эвакуируется из желудка, примерно, в следующие сроки: овощная пища через 2,0-2,5 часа; молочная через 2,5-3,0 часа; овощная с умеренным количеством мясо («овощная пища») через 4-5 час: с большим количеством мяса и умеренном количестве жира через 5-6 час; пища с бараниной, грибами, черносливом, жирными составами рыб (палтус и др.), консервами эвакуируется в течение 7-10 час. Дополнением к определению скорости эвакуации пищи из желудка могут быть и результаты исследования кишечника. При приеме алкоголя с пищей, большого количества жира и сахара эвакуация замедляется, примерно на 1,0-1,5 час. Приведенными ориентирующими данными могут пользоваться эксперты при исследовании трупов здоровых лиц, 18-55 лет, погибших быстро после механической травмы и механической асфиксии.

После исследования желудка и его содержимого, вскрывают тонкую кишку и исследуют содержимое. Для этой цели кишку раскладывают на секционном столе зигзагообразно параллельными рядами (4-5). Стенку кишки начинают разрезать (слегка приподнимая) от ее начала медленно участками длиной 0,5-1 м и осматривают ее содержимое, отмечая его количество, цвет, консистенцию, распределение и наличие кусочков пищи. Затем небольшой ложкой удаляют химус, промывают в водой в сите с небольшими 93 мм) отверстиями и сравнивают с промытым содержимым желудка. При пище аналогичной той, которая была обнаружена в желудке, последняя обычно бывает меньших размеров с желтоватым оттенком от окрашивания (при переполненном пищей желудке) желчным пигментом. Следует обязательно измерить, на каком расстоянии от начальной части тонкой кишки обнаружены кусочки пищи. Если на расстоянии до 1 м в тонкой кишке был выявлен химус в небольшом количестве (а желудок содержал много пищи), то это свидетельствует об се эвакуации примерно в течение 30 мин. Если же химус распределяется равномерно на всем протяжении тонкой кишки (а желудок не содержал пищи), то это указывает на завершение ее эвакуации. Вскрытие тонкой кишки продолжают до выявления после промывания водой кусочков пищи, которые сравнивают с содержимым желудка. Они эвакуируются за 1 час в среднем на расстоянии 180-200 см, а через всю тонкую кишку за 3,0-3,5 часа после приема пищи. Практика показала, что такое исследование содержимого желудочно-кишечного тракта позволяет определять примерную скорость эвакуации пищи из желудка, а также в тонкой кишке в зависимости от ее качественного состава. Эти данные имеют существенное значение при определении количества содержимого желудка и расстояния, которое прошла пища в результате перистальтики тонкой кишки, что помогает устанавливать время наступления смерти пострадавшего после последнего приема пищи. Затем изучают состояние слизистой оболочки тонкой кишки: цвет, складчатость, количество пищи, степень выраженности в ней трупных явлений и др.

После вскрытия слепой кишки подвергают визуальному исследованию се содержимое (до и после промывки водой). Обнаруженные в ней остатки пищи сравнивают с таковыми в содержимом нижних отделов тонкой кишки. Отмечают состояние кала: его количество, цвет, степень оформления, наличие примесей (кровь и др.), выраженность трупных явлений в толстой кишке. Затем исследуют се содержимое на протяжении восходящей части, печеночного и селезеночного изгибов, сигмовидной и прямой кишок. При плотноватом оформившемся кале необходимо предварительно до исследования размочить его в воде в течение нескольких часов, а иногда до 2-х суток. Их этих образцов уже нельзя брать для сравнения растительную клетчатку, обнаруженную в содержимом из области печеночного, селезеночного изгибов, сигмовидной и прямой кишок, так как за прошедшее время в желудок могла поступать несколько раз пища и, возможно, различного количества и качества. Такое исследование проводится в целях идентификации пищи

(преимущественно неперевариваемой растительной клетчатки) и времени се приема за сравнительно большой срок до наступления смерти (1-2 суток). Тем не менее, в практике может возникнуть в нем необходимость.

При этом учитываются данные физиологии пищеварения о примерном времени прохождения кала в толстой кишке, по ходу печеночного - 6 час, селезеночного изгиба - 12 час, сигмовидной - 18 час, и прямой - 24 - 36 час. кишки. В судебно-медицинской практике очень редко приходится исследовать детально содержимое толстой кишки. Смерть пострадавших в большинстве случаев наступила в первые часы (4-6 час.) после приема пищи когда ее остатки находились в желудке, тонкой и слепой кишках.

Двенадцатиперстную кишку извлекают в комплексе органов - печень, поджелудочная железа и др., в зависимости от метода исследования трупа. Затем се вскрывают, исследуют содержимое и слизистую оболочку. Через двенадцатиперстную кишку пища проходит очень быстро, поэтому можно не учитывать это время при оценке скорости ее эвакуации в тонкой кишке.

Следует указать, что характер растительной клетчатки, выявленной в различных отделах желудочно-кишечного тракта, может свидетельствовать не только о времени, прошедшем с момента последнего приема пищи до наступления смерти, но и помогать в идентификации пищи и личности пострадавшего. Для уточнения принадлежности клетчатки к определенному виду растений иногда необходимы дополнительные исследования специалистами (ботаниками и др.).

Если остатки растительной пищи мелкие и недоступны визуальному определению, то производят микроскопическое их исследование.

Многолетний опыт показал рациональность применения разработанной нами модификации исследования желудочно-кишечного тракта и его содержимого при определении времени наступления смерти пострадавшего с учетом его пола, возраста, массы тела, причины смерти, степени выраженности трупных явлений, условий внешней среды (где находился труп), следственных данных и др.

Главный судебно-медицинский эксперт

В.О. Плаксин