Повторные общественно опасные действия больных непрерывно текущей шизофренией, совершаемые под влиянием продуктивной психопатологической симптоматики

Анализ наблюдений, проведенных в клинических отделениях Института судебной психиатрии им. Сербского, показывает, что большинство больных (65,6%), совершающих повторные общественно опасные действия под влиянием позитивной симптоматики, страдают непрерывно текущей шизофренией в ее умеренно прогредиентном варианте. Лишь в 16 наблюдениях можно было отметить более благоприятное течение процесса, приближающееся по клиническим проявлениям к вялотекущей форме, а в 3 случаях отмечалось злокачественное течение.

Из общего числа наблюдавшихся нами правонарушений тяжкие телесные повреждения и убийства составляют 24%, легкие телесные повреждения — 9%, хулиганство — 48,2%, бродяжничество — 8,8%, прочие — 1,2%. В генезе общественно опасных действий лежат различные психопатологические механизмы и прежде всего бредовые идеи, галлюцинации, импульсивные действия. Обычно агрессивное поведение, обусловленное бредовыми идеями, связано со смысловым содержанием бреда и направлено на объект бредового толкования. Однако в части случаев бредовые идеи, определяющие поведение, связаны с паралогичными умозаключениями, отражающимися на характере опасных действий, придавая им нередко «печать вычурности» (А.М. Халецкий). Механизм опасных действий важно учитывать с точки зрения назначения медицинских мер, критериев видоизменения формы их и прекращения, а также профилактики повторных опасных действий.

По бредовым мотивам совершено 72,8% противоправных действий, под влиянием бредовых идей в сочетании с паралогичными мотивами — 13,9%, императивных галлюцинаций — 9,9%, импульсивных проявлений — 2,8%. При сопоставлении характера опасных действий, которые совершались в течение непрерывно прогредиентной шизофрении, оказалось, что у 61,5% больных оба опасных действия были совершены под влиянием бредовых идей (однотипные психопатологические механизмы), причем в большинстве случаев повторные действия определялись теми же бредовыми мотивами, что и первые. В 51,9% случаев при непрерывно текущей шизофрении повторные опасные действия неразрывно связаны с наличием в клинической картине стойких «стержневых» бредовых идей (Э.В. Яновская). Анализ полученных данных показывает, что подавляющее большинство повторных противоправных действий, связанных с продуктивно-психотической симптоматикой, при непрерывно текущей шизофрении совершается на параноидном этапе и значительно реже — на паранойяльном и парафренном этапах. Это свидетельствует об особой криминогенной значимости параноидного этапа и требует особенно тщательного изучения всего комплекса факторов, обусловливающих агрессивное поведение. К сожалению, больные, совершившие первое правонарушение на паранойяльном этапе, не лечились в психиатрических стационарах, а судебно-психиатрическая экспертиза после первого опасного действия в ряде случаев признавала их вменяемыми. Этому, на наш взгляд, способствовала внешняя сохранность больных, защитная линия поведения, стремление дать психологически понятное объяснение своим действиям.

Больные, у которых первые опасные действия возникали на паранойяльном этапе, совершали повторные агрессивные акты чаще всего в период усложнения синдрома, когда в течение определенного времени в структуре психического состояния переплетались паранойяльные и параноидные черты (формировался паранойяльно-параноидный синдром). При этом бред расширялся, нарастала эффективная напряженность, которая и определяла усиление бредовой активности. Это еще раз подтверждает данные Д.Р. Лунца об особой опасности больных на этом этапе. Как правило, агрессивные действия совершались против тех же лиц, что и в первый раз, чаще всего это были покушения на убийство, тяжкие телесные повреждения, убийства. Там, где бредовые идеи отличались нестойкостью, отрывочностью, было значительно сложнее предвидеть характер и направленность поступков. В какой-то мере они определялись тематикой впервые появившихся слуховых галлюцинаций, а также динамикой бредового синдрома, выражающейся в расширении круга лиц, включаемых в бред.

Можно также отметить особенности опасного поведения в зависимости от темпа формирования параноидного синдрома. При медленном его развитии агрессивное намерение созревает постепенно, по мере нарастания аффекта, причем «пусковым механизмом» может быть случайная, болезненно интерпретируемая ссора. Хотя поведение в этот период формально упорядочено, можно отметить значительные изменения в состоянии больных. Нарастают чувство тревоги, подозрительность, колеблется настроение, появляются внешне немотивированное раздражение, злоба, что должно служить показаниями для госпитализации.

Наиболее опасны бредовые идеи преследования (50% всех правонарушений) и ревности (20%). Учитывая, что последние обычно сочетались с бредом преследования, их криминогенность еще более значительна. Заболевание в этой группе чаще начиналось после 20 лет с психопатоподобных, реже невротических изменений или развивалось в ряде случаев подостро с появления нестойких идей отношения, к которым вскоре присоединялись бредовые идеи преследования, воздействия, эпизодические слуховые галлюцинации, т. е. в отличие от описанной выше группы паранойяльный этап или вовсе отсутствовал, или был очень кратким. К особенностям клиники в этой группе относится также довольно быстрое появление синдрома Кандинского—Клерамбо в рамках бредового варианта галлюцинаторно-бредовой шизофрении.

Первые опасные действия нередко совершаются в состоянии опьянения под влиянием бреда преследования, ревности. Бредовые идеи ревности характеризуются большой аффективной заряженностью и относительной стойкостью, под их воздействием нередко совершаются особо опасные правонарушения. Уже в начале заболевания эти больные часто начинают злоупотреблять алкоголем, объясняя, что при опьянении самочувствие их улучшается. Первое правонарушение направлено против жены, реже — против ее мнимого любовника. За несколько дней перед этим состояние ухудшается, появляются тревога, страх, галлюцинации (шорохи, стуки, разговор жены с мужчинами). Поведение становится явно неправильным, для предупреждения агрессивных действий необходима своевременная госпитализация. Дальнейшая судьба бреда ревности и связанного с ним опасного поведения во многом зависит от внешних обстоятельств и динамики психического состояния. Если в последующем в структуре бредового синдрома большой удельный вес приобретают идеи преследования, а бред ревности не имеет внешнего подкрепления (развод с женой, ее смерть), то повторные правонарушения оказываются связанными с идеями преследования. При относительной стабилизации процесса обычно вновь развивается бред ревности и в отношении второй жены, поведение становится агрессивным и по своему характеру как бы повторяет взаимоотношения с первой женой. Однако имеются наблюдения с несколько другим механизмом развития бреда ревности, что в значительной мере определяется внешними обстоятельствами. Так, после развода и длительного решения различных имущественных вопросов (раздел жилплощади, имущества и др.) больные волновались, считая, что ущемлены их права, начинали по бредовому интерпретировать ситуацию и совершали жестокие убийства бывших жен. При повторных браках иногда устанавливались хорошие отношения в семье, в то время как к первой жене сохранялось бредовое отношение (бред преследования, воздействия), которое определяло опасное поведение.

Опасные поступки под влиянием императивных галлюцинаций совершались, как правило, на параноидном этапе, причем в клинической картине всегда отмечались и параноидные по структуре бредовые идеи, совпадающие по содержанию с галлюцинациями.

Наши наблюдения показывают, что больные, лечившиеся в больницах, выписывались с низким качеством ремиссий, причем по своей структуре это были параноидные ремиссии, характеризовавшиеся спонтанными колебаниями настроения, периодически возникающей злобностью и постоянным присутствием легко актуализирующихся отрывочных бредовых идей и эпизодических галлюцинаций. Это было особенно опасно, так как даже при незначительных внешних влияниях состояние больных ухудшалось, что приводило к агрессивным действиям по патологическим мотивам. Чаще всего провоцирующими факторами были алкоголь и психогении. Ухудшение состояния было обычно временным, и через несколько дней после госпитализации острая психотическая симптоматика исчезала, больные вскоре выписывались, практически не получив никакого лечения, а через некоторое время при очередном употреблении алкоголя совершали повторные опасные действия.

Повторные правонарушения, совершаемые на парафренном этапе, определялись доминирующими в структуре синдрома бредовыми идеями различного содержания. В ряде наблюдений это были идеи величия, которые обычно сочетались с паралогичными умозаключениями и придавали опасным действиям вычурный характер. В части случаев опасное поведение было связано с бредом преследования, причем выраженный дефект в эмоциональной сфере нередко способствовал совершению больными особо тяжких правонарушений.

Больные шизофренией с медленно прогредиентным течением, по нашим данным, относительно редко совершают повторные противодействия, связанные с позитивной симптоматикой. Обычно опасное поведение этих больных определяется бредовыми идеями преследования, реформаторства, реже ревности. Правонарушения у одного и того же больного обычно однотипны, что, по-видимому, связано с наличием в клинической картине болезни стойких, хотя и малосистематизированных бредовых идей.

Выводы

1. Наибольшее число повторных противоправных действий, связанных с продуктивной психопатологической симптоматикой, совершается при непрерывной шизофрении с умеренно прогредиентным типом течения.
2. Особую социальную опасность представляет параноидный этап.
3. Повторные опасные действия при непрерывной шизофрении чаще совершаются по бредовым мотивам, что связано со стойкими бредовыми идеями.
4. Факт правонарушения требует систематического наблюдения за больным, учета динамики и особенностей болезненных проявлений, что является необходимым условием профилактики повторных опасных действий.