Основные понятия при экспертизе тяжести вреда здоровью

При определении тяжести вреда здоровью базовым является понятие «повреждение». Судебная медицина оперирует понятием “повреждение” на протяжении всей своей истории. Издавна судебные врачи опре­деляют характер, механизм возникновения и степень тяжести по­вреждений. Казалось бы, содержание этого понятия уже давно отшлифовано временем и всеми понимается одинаково. Между тем внимательное изучение существующих определения понятий “поврежде­ние” в различных учебниках, руководствах и монографиях не дает повода для оптимизма в этом отношении. В судебной медицине, как оказалось, немного понятий, которые трактовались бы столь разноречиво и неточно, как понятие “повреждение”, хотя оно относится к числу основных и поэтому требует четкого и на­учно обоснованного определения.

Прежде всего, бросается в глаза отсутствие единства при определении самой сущности “повреждения”. Большинство авто­ров рассматривают повреждение как результат, как последствие травматического воздействия. Вместе с тем, В.М. Смольянинов (1975), А.П.Громов, В.Г.Науменко (1977) под повреждением понимают “причинение» вреда здоровью,   т. е. действие, приводящее к воз­никновению такого вреда. Ошибка заключается в том, что нарушение це­лости тканей и органов рассматривается здесь как выражение действия (“причинение”), а не как его результат. Иначе говоря, причина отождествляется со следствием, что представляет собой очевидный нонсенс.

Судебно-медицинский эксперт или врач, выполняющий судеб­но-медицинские функции, исследует нарушение структуры и функ­ции организма. Изучив эти нарушения, он устанавливает при­чину их возникновения - внешний повреждающий фактор и ме­ханизм его травмирующего действия. Следовательно, в судебной медицине под повреждением следует понимать лишь последствие, результат внешнего повреждающего действия, выражающийся в различных вариантах нарушения анатомической целости и физио­логической функции организма.

Мы оставляем без особых комментариев формулировки, оши­бочность которых абсолютно очевидна. Так, О.X. Поркшеян (1974) пишет, что “поврежде­ние — это расстройство здоровья, а также смерть...”. Однако смерть - это естественный или неестественный исход жизни и отождествлять его с повреждением, по меньшей мере, неуместно. А. И. Муханов (1977) под травмой понимает “совокупность действия факторов внешней среды на организм человека и образующихся в нем повреждений”. Вполне понятно, что одно и то же явление не может быть одновременно и причиной (“дей­ствие фактора внешней среды”) и ее следствием (“повреждение”).

Другой принципиальной неточностью представляется опреде­ление повреждения как “нарушения анатомической целости или физиологической функции...”. Если согласиться с такой формули­ровкой, то можно прийти довольно легко к абсурдному заключе­нию, что нарушение целости анатомических структур может не сопровождаться нарушением их функции. Такое суждение может быть справедливым лишь для обозначения повреждений тканей и органов мертвого тела, т. е. - посмертных повреждений. Но последние не эволюционируют, не сопровождаются кровотече­нием, реактивными изменениями, нарушениями функции и, нако­нец, не причиняют вреда здоровью. Включение в понятие “повреждение” нарушения функции обеспечивает понимание повреждения исключительно как прижиз­ненного. Да и с практической точки зрения, для удовлетворения запросов органов суда и следствия, судебные медики дифферен­цируют посмертные повреждения, как правило, для того, чтобы определить характер и степень вреда здоровью, причиненного живому человеку в результате противоправных действий (един­ственное исключение—это экспертизы по поводу уголовных дел о глумлении над трупом).

Говоря об упомянутой неточности, сле­дует заметить, что здесь проявился, пожалуй, худший вариант научно-исторической преемственности. Еще в ст. 1437 “Устава судебной медицины”(1892) говорилось, что “повреждениями назы­ваются ...явления или перемены...”, т. е. или структура, или функ­ция. Эта формулировка понятия “повреждение” без принципиаль­ных изменений была включена почти во все дореволюционные судебно-медицинские издания (Э.Гофман, 1881; Н.А.Оболонский, 1894; В.Варшавский, 1899; П.П.Деполович, 1907; А.С.Игнатовский, 1910 и др.). Позднее она перекочевала в “Правила для составления заключений о тяжести повреждений”, утвержденные НКЗ и НКК) 27.01.28 г.  “те­лесными повреждениями называются нарушения анатомической целости или физиологической функции...”, а затем — в боль­шинство учебников и руководств по судебной медицине (Н.В.Попов, 1950; М.И.Райский, 1953; В.И.Чарный, 1964, 1976; В.И.Алисиевич, 1968; Ю.С.Сапожников, А.М.Гамбург, 1980).

Такая же интерпретация повреждений дается и в ранних ра­ботах М. И. Авдеева (1951, 1959). Позднее М. И. Авдеев (1966) внес в формулировку принципиально важное уточнение: “...нарушение ана­томической целости тканей и органов и их функций...”. К сожа­лению, этот точный методологический нюанс не был воспринят судебными медиками. Отчасти это, вероятно, оказалось связано с тем, что в последующих изданиях М. И. Авдеев (1976) несколько нивелировал этот принципиальный аспект, указав, что повреж­дение — это “всякое изменение органов и тканей”.

Может ли быть нарушение функции без нарушения анатоми­ческой структуры? Допуская такую возможность, А. П. Громов (1970) приводит следующий пример: сдавление нерва с последую­щим развитием параличей и парезов. Между тем этот пример лишь подчеркивает обратное, так как трудно себе представить параличи и парезы без изменения структурной целости нерва в месте его сдавления и дистальнее этого участка.

Теоретически единство структуры и функции в живом организме является аксиомальным положением и не требует дополнительных доказательств. В то же время на практике далеко не всегда удается найти морфологический эквивалент нарушенной функ­ции. Но такое положение скорее свидетельствует о существующем в настоящее время уровне медицинского знания, а точнее — меди­цинского незнания. А это должно стимулировать проведение на­учных изысканий, направленных на заполнение пробелов, еще имеющихся в судебной медицине. Методологически правильная постановка и решение научных задач уже сейчас дали практиче­ским экспертам комплекс признаков, которые рассматриваются как морфологические проявления шока, острой сердечно-сосуди­стой недостаточности и т. п. На очереди—изучение морфологи­ческих критериев рефлекторной смерти, болевого синдрома и т.д. Здесь вовсе не обязательно ждать “открытия” макроморфологических признаков. Вероятнее всего, это будут изменения, которые проявятся на биохимическом или ультраструктурном уровне. Есте­ственно, что от этого данные признаки не потеряют своей струк­турной сущности.

Изложенное, на наш взгляд, убедительно показывает, что про­тивопоставление структуры и функции является грубой методологиче­ской ошибкой, которая может оказать отрицательное влияние на теорию и практику судебно-медицинской экспертизы.

Вполне справедливо В. И. Алисиевич (1968) определяет повреж­дение как нарушение и структуры, и функции. Однако он, вслед за Н. С. Бокариусом (1930), считает необходимым акцентировать внимание на том, что речь идет о нарушении «нормальных» функций. Вряд ли такое уточнение полезно, так как если согласиться с ним, то придется согласиться и с тем, что травма болезненно измененного органа не может расцениваться как повреждение, поскольку в таком случае речь идет о нарушении патологически измененной функции.

Итак, в определении понятия “повреждение” следует со всей определенностью подчеркнуть диалектическое единство наруше­ния структуры и функции. Рассматривая неразрывно нарушение целости структуры и функции, мы тем самым показываем, что понятие “повреждение” относится к живому организму, к жи­вому человеку.

В существующих формулировках понятия “повреждение” не­одинаково рассматривается и сам повреждаемый объект. Мно­гие пишут о повреждении тканей и органов (В.М. Смольянинов, 1975; А.Ф. Рубежанский, 1976; И.В. Виноградов, 1978; С.Д. Кустанович, 1978; Ю.С. Сапожников, А.М.Гамбург, 1980), т. е. рассматривают его только на тканевом и органном уровне, упуская организменный. Неудачно, по-видимому, говорить о по­вреждениях тканей и органов тела (П.П. Деполович, 1907; А.Я.Лейбович, 1922, 1923; Н.В. Попов, 1950; А.П. Громов, 1970), так как результатом противоправных действий является повреждение тканей и органов как неотъемлемых элементов целостного организма, а не находящихся изолированно от него. В конечном итоге в ре­зультате причиненного внешнего насилия страдает организм в целом, а повреждение отдельных органов и тканей определяют лишь объем и характер этого повреждения. Поэтому следует считать верным те формулировки по­нятия “повреждение”, в которых говорится о повреждении орга­низма в целом (В.И.Алисиевич, 1968; М.И.Райский, 1953).

Весьма разноречиво в существующих определениях понятия “повреждение” трактуется сущность повреждающего фактора. Пишут о повреждающем факторе вообще, не разграничивая, яв­ляется он внешним или внутренним по отношению к организму человека (А.П.Громов, 1970).

М. И. Авдеев (1966, 1968) и некоторые другие предлагают рассмат­ривать повреждение в широком и узком смысле слова, подразу­мевая под последним причинение повреждений только механиче­скими факторами. Такое упрощение представляется ненужным, так как ни в теоретическом, ни в практическом плане поврежде­ние, возникшее от механического воздействия, не имеет никаких “преимуществ” перед повреждениями, образовавшимися от дей­ствия немеханических факторов. Здесь нередко ссылаются на то, что именно в практике принято называть повреждениями такие, которые вызваны механическими факторами. По нашему мнению, это — не лучшая практика. Ведь именно в практической судебно-медицинской деятельности и термическая, и химическая, и био­логическая травма изучается, исследуется и оценивается прежде всего как повреждение, определяется механизм их возникнове­ния, степень их тяжести и т. п., т. е. все то, что устанавливается по отношению и к повреждениям, вызванным механическими фак­торами.

Перечень повреждающих факторов иногда неоправданно огра­ничивают физическими и химическими (О.Х.Поркшеян, 1974; А.Ф.Рубежанский, 1976; Ю.С.Сапожников, А.М.Гамбург, 1980). Н. В. Попов (1950) ставит в один ряд “механические, температурные, электри­ческие, атмосферные, химические и инфекционные факторы”. С методической точки зрения, это неправильно, так как первые три — лишь частные виды физического повреждающего фактора, температурное и электрическое воздействия могут быть част­ными видами атмосферного воздействия, а инфекционные — лишь частный вид биологического повреждающего фактора.

В формулировках понятия “повреждение” И. В. Виноградов (1978), С. Д. Кустанович (1978) и др. приводят незавершенный пере­чень повреждающих факторов. Здесь нарушается одно из основ­ных требований к определению всякого обобщающего понятия — полнота и завершенность.

Полный перечень повреждающих факторов приводит М. И. Райский (1953): физические, химические, биологические, психические. Но в такой форме перечисление факторов - не учитывает все многообразие вариантов возникновения повреждений, среди ко­торых причиной повреждений могут стать и однозначный фактор, и группа факторов (комбинированная травма).

В общебиологическом плане вполне оправданно включение в понятие “повреждение” последствий психического воздействия. Однако судебная медицина как наука не содержит никаких све­дений ни о методике доказательства факта психической травмы, ни о методике исследования сущности и характера этой травмы, ни о критериях ее оценки и т.д. Поэтому при оценке психи­ческой травмы пределы компетенции эксперта должны быть особенно четко соблюдены.

Завершая анализ существующих в судебно-медицинской ли­тературе определений понятия “повреждение”, необходимо при­вести некоторые обязательные положения, которые должны быть учтены в окончательной формулировке этого понятия.

1. Отражая судебно-медицинскую специфику, определение не должно противоречить общебиологическому понятию “повреж­дение”.
2. Повреждение должно рассматриваться как результат при­ложенного действия, причем не всякого, а только внешнего.
3. Определяя сущность повреждения, необходимо подчеркнуть нарушение структуры и функции в их диалектическом единстве.
4. Повреждение следует оценивать как вред, причиненный ор­ганизму в целом.
5. Суждение о повреждающих факторах должно быть дано в наиболее обобщенной форме и должно учитывать возможность причинения повреждений как одним, так и несколькими внешними повреждающими факторами.

С учетом приведенных рассуждений можно предложить следую­щее определение понятия “повреждение”: повреждение — это на­рушение структуры и функции организма, возникшее как резуль­тат действия одного или нескольких  повреждающих фак­торов окружающей среды: физических (механических, термических, барометрических, акустических, электрических, электромагнитных, радиационных), химических, биологических, психических.

Из других, менее спорных, следует привести определение следующих понятии.

Повреждающий фактор – это тело (предмет), вещество (например, агрессивная жидкость) или явление (например, высокая или низкая температура, электричество и т.п.), способное причинить повреждение. Повреждающие факторы могут оказывать однозначное (либо механическое, либо термическое, либо химическое и др.) или комбинированное (либо механическое и термическое, либо термическое и радиационное, либо химическое и радиационное и т.п.) воздействие.

Пострадавший – лицо, которому причинены повреждения. Им могут быть потерпевший, подозреваемый, обвиняемый и другие проходящие по делу лица.

Тяжесть вреда здоровью – это качественно-количественная характеристика нарушения структуры и функции организма, отнесенная УК РФ к одной из трех категорий: тяжкий, средней тяжести и легкий вред здоровью.

Квалифицирующие признаки вреда здоровью по УК РФ:

• – опасность вреда здоровью для жизни человека;
• – длительность расстройства здоровья;
• – стойкая утрата общей трудоспособности;
• – утрата какого-либо органа или утрата органом его функций;
• – утрата зрения, речи, слуха;
• – полная утрата профессиональной трудоспособности;
• – прерывание беременности;
• – неизгладимое обезображение лица;
• – психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией.

Опасность для жизни – это признак повреждения, которое при своем обычном клиническом течение может закономерно закончиться смертью. Таким образом, одним из определяющих положений «опасности для жизни» является возможность наступления смертельного исхода. Здесь необходимо подчеркнуть, что речь должна идти о закономерно существующей опасности наступления смерти.

Угрожающее жизни состояние – это признак повреждения, вызывающего такие расстройства функций, которые не могут корригироваться путем саморегуляции организма пострадавшего и не восстанавливаются без проведения специального комплекса медицинских мер по восстановлению его жизнедеятельности.

Последствия причинения вреда здоровью – не опасные для жизни, постоянные или временные нарушения структуры и функции организма, как проявления полученного повреждения. «Правила» предусматривают следующий перечень последствий: стойкая утрата общей трудоспособности; полная утрата профессиональной трудоспособности; расстройство здоровья; утрата какого-либо органа или утрата органом его функций; утрата зрения, речи, слуха; прерывание беременности; неизгладимое обезображение лица; психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией.

Расстройство здоровья при повреждениях – это функциональные изменения в организме, обусловленные нарушением целости анатомических структур организма. Определить длительность расстройства здоровья – это значит установить время, в течение которого продолжались указанные функциональные расстройства.

Трудоспособность – совокупность врожденных и приобретенных способностей человека к действию, направленному на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги. («Положение о порядке установления врачебно-трудовыми экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности…», утвержденное Правительством РФ 23.04.1994 г. № 392).

Общая трудоспособность ограничивается возможностью выполнять только неквалифицированную работу и обеспечивать самообслуживание.

Неквалифицированный труд – это работа, не отличающаяся сложностью выполнения, не требующая особых знаний, навыков, опыта и предварительного профессионального обучения. Под самообслуживанием понимают самостоятельное удовлетворение бытовых потребностей: приготовления и приема пищи, личной гигиены, одевания и т.п.

Профессиональная трудоспособность – возможность выполнения определенного объема и качества работы по конкретной профессии: врача, инженера, педагога, артиста и т.п.

Специальная трудоспособность – возможность выполнения определенного объема и качества работы по конкретной специальности: хирурга, офтальмолога, гинеколога, пианиста, скрипача, кларнетиста, дирижера, жонглера и т.д.

Стойкая утрата трудоспособности – это необратимая потеря функции, которая не восстановится до конца жизни человека, несмотря на любую медицинскую помощь. При проведении судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью к стойкой утрате трудоспособности условно относят и такую утрату функций организма, которая сохраняется свыше 120 дней.