О качестве проведения судебно-медицинских экспертиз лицам с подозрением на механические повреждения фиксационных структур шейного отдела позвоночника

Как показывает практика, не представляет затруднений определение тяжести вреда здоровью у лиц с повреждением шейного отдела позвоночника, сопровождавшихся опасными для жизни состояниями. Обычно возникают трудности оценки так называемых легких цервикальных травм, сопровождающихся нарушением целостности связочно-мышечного аппарата позвоночника, особенно при наличии предшествующей патологии, когда квалифицирующими признаками тяжести причиненного вреда здоровью могут служить показатели длительности расстройства здоровья, либо процента стойкой утраты трудоспособности на основе динамики течения травматического процесса и восстановления нарушенных функций. Для выявления причин, влияющих на качество экспертиз и их доказательность, нами изучено 173 «Заключения экспертов» данные в отношении лиц с подозрением на механические повреждения связочного аппарата шейного отдела позвоночника выявил.  Нами установлено, что во всех случаях экспертами были допущены серьезные организационные, методические и методологические ошибки.

Так, в разделе «Обстоятельства дела» сведения из постановлений органов дознания, следствия об условиях получения травмы шеи приводятся кратко, что не позволяет предположительно судить о механизме возникновения травмы шеи (сгибательный, разгибательный). При такой неполноте имеющихся сведений, эксперты не предпринимают попытки их уточнения при выполнении экспертизы.

В 71,6% случаев судебно-медицинская экспертиза определения тяжести причиненного вреда здоровью проводилась только по первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений без судебно-медицинского освидетельствования потерпевших, хотя в нем такая необходимость диктовалась либо из-за разночтений и противоречий приведенной в амбулаторных картах клинической симптоматики выставленному диагнозу, либо неполноты клинического обследования; при этом причины отказа от проведения такого освидетельствования потерпевших экспертами не приводились. Тем более, если учесть, что при обращении пострадавших в медицинские учреждения в 65,8% случаев их обследование ограничивалось только общим осмотром без привлечения к этому врачей-невропатолога или нейрохирурга, а рентгенография производилась в 47,6% наблюдений, исключавшая лишь костно-травматических повреждения со стороны шейного отдела  позвоночника, хотя им почти во всех наблюдениях (93,6%) выставлялся диагноз - «ушиб шеи» или «ушиб мягких тканей шеи».

Кроме того, в «Заключении эксперта» клиническая картина такой травмы, приведенная в медицинских картах поликлиник и стационаров, экспертами излагалась кратко, ограничивалась сведениями первых дней госпитализации, а последующие дневниковые записи излагались в повествовательной форме по своему усмотрению. Причем такой порочный подход оформления документа соблюдался как при явных признаках, указывающих на повреждение связочного аппарата позвоночника, так и в тех случаях, когда выставленный клинический диагноз вследствие цервикальной травмы не соответствовал приведенной симптоматике и требовал ее тщательного анализа.

К тому же, во всех случаях установленный врачами-клиницистами диагноз эксперты снимали или изменяли единолично, без какой-либо аргументации, либо проведения дополнительных обследований, используя в своих выводах стандартную формулировку: «не находят объективных клинико-неврологических симптомов, которые подтверждали бы этот диагноз, а поэтому эта травма шейного отдела позвоночника не подлежит судебно-медицинской оценке по степени тяжести причиненных телесных повреждений».

Несомненно, что для установления истинного диагноза травматического поражения шейного отдела позвоночника судебно-медицинскую экспертизу следовало производить комиссионно с обязательным участием врачей – травматолога, невропатолога, рентгенолога. В то же время лишь в 13,8% случаев  в состав экспертной комиссии привлекался врач-невролог, а повторное изучение ранее сделанных рентгенограмм шейного отдела позвоночника проводилось  в 47,4% наблюдений. Однако и результаты такого комиссионного освидетельствования не несли нужной информации, так как консультативные заключения врача-невролога были весьма лаконичны, ограничивались краткими анамнестическими сведениями и данными неврологического осмотра, а заключение рентгенолога было представлено диагнозом без подробного описания рентгенологической картины.

Нами доказано, что в первые 1 – 3 месяца посттравматического процесса почти у половины потерпевших сохраняются патоморфологические изменения (ограничение движения в шейном отделе позвоночника, МФБС, вегетативные расстройства и т.д.), а также проявляются явные нарушения со стороны психоэмоциональной сферы (депрессивно-фобические, депрессивно-тревожные, астенно-депрессивные, тревожно-фобические, ипохондрические и пр.), которые приводились в первичных медицинских документах, Результаты анализа экспертных заключений выявили аналогичные изменения в течении посттравматического процесса, однако врачи-клиницисты не давали соответствующей оценки, а судебно-медицинские эксперты не учитывали их при определении тяжести причиненного вреда здоровью. Такой подход сохранялся и в том случае, когда при судебно-медицинском освидетельствовании, проведенном спустя 4 месяца после травмы,  каждый третий потерпевший продолжал жаловаться на боли в шее и ограничения движения в ней, головные боли, что могло указывать на наличие последствий травмы шеи, и требовало от эксперта постановки вопроса об углубленном обследовании.

Таким образом, результатами нашего исследования установлено, что одной из причин недостатков диагностики цервикальной травмы, проводимой врачами-клиницистами и ее оценки судебно-медицинскими экспертами, являются некачественное ведение амбулаторных и стационарных карт, необоснованное ограничение объема проводимых исследований, что не позволяет зачастую провести дифференциальную ее диагностику без применения целенаправленного клинико-инструментального обследования. Это в свою очередь ведет к тому, что судебно-медицинские эксперты к решению вопроса определения тяжести причиненного вреда здоровью эксперты подходят не дифференцировано, без достаточной критической оценки сроков длительности лечения и учета динамики развития и прогрессирования неврологической симптоматики и причины ее возникновения. Несомненно, что для повышения качества судебно-медицинской экспертизы лицам с подозрением на повреждение связочного аппарата шейного отдела позвоночника требуется проведение ряда организационно-методических мероприятий, и в первую очередь совершенствование эффективности взаимодействия судебно-медицинской службы с лечебно-профилактическими учреждениями и подготовка на постоянной основе врачей-клиницистов, участвующих в качестве экспертов при производстве судебно-медицинских экспертиз потерпевшим, получивших легкую цервикальную травму.