Объективизация оценки состояния рубцов кожи высокочастотным ультразвуковым методом (поисковое исследование)

Основной объем работы судебно-медицинского эксперта в отделе экспертизы потерпевших составляет экспертиза (освидетельствование) живых лиц в связи с причинением телесных повреждений. При этом нередко от момента травмы до осмотра проходит достаточно большой промежуток времени, и эксперт может наблюдать повреждения в состоянии различной степени заживления; в том числе, достаточно часто предметом исследования являются рубцы на различных стадиях формирования. Так, по данным работы отдела экспертизы потерпевших бюро СМЭ Владимирской области за 1998 – 2000 гг., судебно-медицинская оценка рубцов встречалась в среднем в 1,5% от общего объема выполненных экспертиз (освидетельствований). Однако до настоящего времени, кроме фундаментальных исследований И.М. Серебренникова (1962), практика не располагает удобными и точными инструментами для объективной оценки рубцов в поликлинических условиях.

Как указывал И.М.Серебренников «…исследование рубцов необходимо производить при достаточном дневном освещении, так как правильно определить цвет рубца и его оттенки при искусственном освещении невозможно. Исследуют рубцы путем осмотра (невооруженным глазом и с лупой) и ощупывания. В случае необходимости применяют дополнительные методы исследования: рентгенологический осмотр, освещение ультрафиолетовыми лучами и капилляроскопию» [1]. Из всех вышеперечисленных методов рентгенографический является достаточно объективным, но его применение целесообразно лишь в случаях, сопровождающихся костной травмой либо с целью выявления инородных включений, например, при огнестрельных ранениях. Изредка возможно гистологическое исследование рубцов кожи с помощью эксцизионной биопсии. Метод капилляроскопии на практике не применяется, так как локализация рубцов в подавляющем большинстве случаев не позволяет качественно настроить освещение, оптику, обеспечить неподвижность освидетельствуемого. Возможности остальных методик ограничивает субъективность визуального восприятия экспертом характеристик рубца, что в некоторых случаях может приводить к диагностическим ошибкам или отказу от дачи заключения.

Изучая доступную литературу, мы нашли несколько упоминаний об использовании ультразвукового исследования (УЗИ) для объективизации оценки кожного рубца [2, 4], в том числе и в судебно-медицинской практике [3]. Авторы подчеркивали положительный опыт применения данного метода для отображения рубцов, предположительно образовавшихся вследствие пыток. Протяженность рубца и размер повреждений могли быть определены точно и объективно.

Поскольку ультразвуковое исследование (УЗИ) широко распространено в практической медицине, доступно, неинвазивно и не связано с ионизирующим облучением, нами было проведено поисковое исследование с целью определения пригодности данного метода для объективизации оценки состояния рубцов, в частности, для определения их размеров, формы, давности образования.

Задачей первого этапа исследования было установление принципиальной возможности использования УЗИ для экспертной оценки рубцов. Вследствие этого работу проводили не на экспертном материале, а на данных клинических наблюдений рубцов с достоверно известным характером (механизмом образования, давностью, типом заживления и т.д.). Проспективным методом обследовано 30 пациентов в возрасте от 18 до 70 лет, с кожными рубцами различной давности после лапаротомических разрезов, заживших первичным натяжением. Ширина всех рубцов составляла 0,3 – 0,6 см, протяженность – от 7 до 18см. Поскольку окончательное созревание рубца происходит в течение 1 – 2-х лет, учитывая их параметры, оцененные обычными методами, давними (зрелыми) рубцами считались рубцы от 100 недель и более. Всего получено и проанализировано 90 гистограмм 13 давних и 17 свежих рубцов на разных стадиях созревания (гистограмма отображает эхогенность исследуемых тканей, показывая распределение полутоновых градаций среди пикселей в выбранной части ультразвукового изображения).

УЗИ выполняли с помощью цифровой экспертной установки высшего класса SA 8800 линейным мультичастотным датчиком 7,5 – 10 МГц. Предварительно сканировали область рубца, подлежащие и окружающие его ткани. Кожный рубец визуализировался в поперечной плоскости как участок иной (обычно пониженной) эхогенности, с прерыванием подлежащей гиперэхогенной границы между дермой и гиподермой. Далее устанавливали максимально близкий фокус и получали гистограммы из области рубца (Х1), гиперэхогенной границы между дермой и гиподермой (Х2) и неизмененной кожи (Х3), а полученные эхограммы сохраняли на жестком диске аппарата.

Результаты измерений заносились в таблицу, где указывалась дата операции, дата УЗИ, давность рубца в неделях от момента операции до момента исследования, средние цифровые значения интенсивности пикселей Х1, Х2, Х3.

При этом установлено, что эхогенность в области рубца варьирует в пределах от 16 до 82 (средние значения интенсивности пикселей в выбранной части изображения, выраженные в условных единицах), границы между дермой и гиподермой – от 46 до 115, нормальной кожи – от 42 до 118. Для учета индивидуальных особенностей эхогенности тканей, обследуемых нами, были введены относительные коэффициенты G – Х1/Х3 и H – Х2/Х1. Отмечена умеренная корреляция между Х1, G, H и давностью рубцов (r = 0,7; 0,66; 0,7 соответственно).

Анализ результатов показал, что по мере созревания рубца отношение G стремится к единице, а отношение Н – к нулю. При этом в зрелых рубцах (100 недель) G колебалось в пределах от 0,47 до 1,17, причем в 6 наблюдениях (46%) от 0,83 и выше. В созревающих же рубцах этот показатель составил от 0,28 до 0,65, причем в 13 наблюдениях (76%) – менее 0,5. Отношение Н в зрелых рубцах колеблется в пределах от 1,12 до 2,45; в 12 наблюдениях (92%) – менее 2,2, в созревающих рубцах – от 2,25 до 5,15 в 100% наблюдений.

Учитывая, что в некотором количестве наблюдений значения отношений Н и G в зрелых и созревающих рубцах попадали в один интервал (в 12 случаях для G и в 1 случае для Н), был решено ввести дополнительное отношение Н/G, при подсчете которого выяснилось, что для 100% зрелых рубцов оно укладывается в интервал 1,17 – 3,85, а для 100% созревающих рубцов – в интервал 4,49 – 15,6.

Поисковое исследование на клиническом материале с достаточной степенью репрезентативности позволило убедиться в следующем:

• - методика ультразвукового исследования не имеет ограничений для использования ее в экспертной практике с целью оценки давности рубцов кожи;
• - при ультразвуковом сканировании не имеют значения видимые цветовые характеристики рубца, что позволяет использовать его в случаях невозможности применения обычных методик определения давности (например, после обработки области рубца метиленовой синькой или бриллиантовой зеленью);
• - полученные при исследовании эхограммы и гистограммы позволяют зарегистрировать и сохранить в цифровом формате соответствующие параметры состояния рубца на момент исследования.

Таким образом, комплекс определяемых при эхографии показателей позволяет отличить зрелый и созревающий рубцы, что дает основание предлагать УЗИ рубцов кожи как дополнительную методику для объективизации оценки состояния рубца в судебно-медицинской практике, особенно в спорных, сомнительных случаях.