Актуальность проблемы дифференциальной диагностики различных видов асфиксий у новорожденных

Диагностика различных видов асфиксий у новорожденных в настоящее время приобретают особое значение в связи с изменениями законодательства. По нашим данным, наиболее частыми причинами ненасильственной перинатальной смерти являются асфиксия плода вследствие маточно-плацентарной недостаточности, асфиксия новорожденного вследствие недостаточной функции легких и родовая травма. Среди причин насильственной смерти криминального происхождения доминируют механическая асфиксия и черепно-мозговая травма.

Приобрели распространение такие способы детоубийства, как помещение ребенка в пластиковый пакет. Встречаются закрытие дыхательных отверстий мягкими предметами, сдавление шеи мягкой петлей, не оставляющей борозды (причем эти предметы и петли не всегда обнаруживают на месте происшествия), сдавление грудной клетки, а также ситуация, которую юристы называют покушением на негодный объект – попытка убийства младенца, родившегося мертвым.  Задача судебно-медицинского эксперта в таких случаях – установить причину смерти, которая неочевидна.

Целью нашего исследования является разработка диагностических критериев причин смерти новорожденных, наиболее часто встречающихся в судебно-медицинской практике: внутриутробная асфиксия, асфиксия новорожденных, и механическая асфиксия на основании морфологического исследования плаценты, легких и других внутренних органов.

Изменения плаценты могут служить критериями внутриутробной асфиксии. Для этого следует выявлять и оценивать признаки хронической и острой плацентарной недостаточности (соответственно ХПН и ОПН): По нашим данным, наиболее информативны:

Признаки ХПН:

1. Пониженное количество сосудов по сравнения с нормой для данного срока внутриутробной жизни (сосуды могут необразоваться при задержке созревания плаценты или из-за склероза ворсин).
2. Облитерация сосудов ворсин в результате склеротических процессов.
3. Недостаточное количество синцитиокапиллярных мембран.

Признаки ОПН:

1. Ретроплацентарная гематома определенных размеров.
2. Полнокровие сосудов (в норме они умеренно кровенаполнены).

По нашим данным признаки ОПН и ХПН есть почти у всех новорожденных, но степень их сильно варьирует. Поэтому мы планируем установить количественными и полуколичественными методами степень этих изменений, которые могут служить критериями смерти от внутриутробной асфиксии.

Также планируется установить степень изменений плаценты, характерных для ХПН и ОПН, которая исключает смерть от внутриутробной асфиксии и позволяет использовать плаценту для определения внутриутробного возраста.

Другой задачей нашего исследования является судебно-медицинская оценка морфологических изменений легких. Они могут быть использованы для решения следующих экспертных вопросов:

1. Определения причины смерти младенца - дополнительными критериями диагностики асфиксии новорожденного могут быть изменения легких – наличие транссудата, кровоизлияний, фибрина, гиалиновых мембран, элементов околоплодных вод в альвеолах, интерстициальная пневмония (для смерти от асфиксии необходимо, чтобы определенная доля паренхимы была исключена из газообмена патологическими процессами, эту долю, мы и собираемся установить). Наша задача количественными и полуколичественными методами установить степень  и характер изменений, которая могут служить обоснованием диагноза смерти от внеутробной асфиксии.
2. Для решения вопроса о живо и мертворожденности, мы исследуем степень воздушности легочной ткани. Ее количественное исследование более точно, чем применявшиеся доселе описательные методики.

Плацента и легкие выбраны нами как наиболее информативные для обоснования диагноза внутриутробной асфиксии, механической асфиксии и асфиксии новорожденного, мы считаем, что оценка этих органов должна проводиться совокупно, потому что изменения плаценты с картиной недышавшего легкого являются доказательством внутриутробной асфиксии, а выраженные изменения легких асфиксии новорожденного. Дополнительными критериями механической асфиксии является выраженное полнокровие коры почек и отсутствие или слабость отека головного мозга, эти же признаки доказывают, что ребенок умер быстро, и не наблюдаются ни при внутриутробной асфиксии, ни при асфиксии новорожденного. Мертворожденность является одним из признаков внутриутробной асфиксии. 

Для решения указанных проблем нами разработана программа исследований, целью которой является разработка дифференциально-диагностических критериев различных видов асфиксий новорожденных по данным морфологических исследований внутренних органов. Она основана на количественном и полуколичественном морфологическом анализе внутренних органов. Суть программы состоит в следующем: 

1. Создание единой базы данных по всем случаям, для дальнейшей сортировки данных и определения степени и характера изменений, при которых различие между группами исследуемого материала достоверно, и  которые могут служить обоснованием диагноза смерти от внеутробной асфиксии.
2. Анализ гистологических препаратов по морфометрической методике при помощи компьютерного анализатора изображений с программой Adobe PhotoShop. Измеряются следующие параметры:
   • · В плаценте: среднее количество синцитиокапиллярных мембран на 10 промежуточных и концевых ворсин.
   • · В легких: доля среза, приходящаяся на воздух, кровоизлияния, околоплодные воды и на транссудат в легких.
   • · Доля альвеол, содержащих гиалиновые мембраны.
   • · Толщина межальвеолярных перегородок – показатель не только незрелости легких, но и интерстициальной пневмонии, и мы собираемся это доказать и установить танатогенетическое значение этого параметра.
3. Статистическая обработка полученных результатов.
4. Теоретическое обоснование полученных результатов и разработка практической методики диагностики различных видов асфиксий у новорожденных.

Преимуществом данного метода будет простота забора и подготовки материала для исследований и отсутствие необходимости в сложном и дорогостоящем оборудовании.