Экспертное установление стоматолога и техника, изготовивших зубной протез

В судебно-следственной практике может возникнуть необходимость установить лиц, участвовавших в изготовлении зубного протеза.

Судебно-стоматологическая экспертиза в таких случаях базируется на критериях качества протезирования, которыми располагает современная ортопедическая стоматология. Конструкцию протеза выбирает ортопед-стоматолог, он подготовляет зубной ряд и вставляет протез, а техническое исполнение протеза производит под его руководством зубной техник. Однако их профессиональная деятельность в значительной степени зависит от профессиональных навыков, что позволяет выделить присущие им многократно повторяющиеся индивидуальные особенности динамического профессионального стереотипа. Это положение открывает экспертные возможности установления их «профессионального почерка». Индивидуальные особенности трудового стереотипа оказываются более выраженными с увеличением стажа работы.

Объектом экспертизы могут быть все виды протезов. Однако экспертные возможности при их исследовании различны. Так, если при съемном протезе можно судить о качестве подготовки зубного ряда и выявить особенности, присущие ортопеду-стоматологу, то при несъемном протезе эта информация, в частности об опорных зубах, как правило, отсутствует, так как лишь в исключительных случаях пациент дает согласие на снятие протеза. Правда, сохраняется возможность судить об особенностях работы на этом этапе протезирования, исходя из моделирования, в частности искусственных коронок. Но это лишь косвенная возможность, и поэтому следует четко дифференцировать деятельность стоматолога и зубного техника.

Имеет значение и использование при протезировании стандартных блоков зубного протеза (стандартные зубы из пластмассы и др.), когда зубной техник не выполняет работы по их моделированию. В этих случаях не по самим зубам, а по особенностям их постановки в зубном протезе (крепление, наклон и др.) можно судить о «профессиональном почерке».

Принципиальная схема экспертного исследования представляется в следующем виде.

1. Осмотр пациента с исследованием его стоматологического статуса, в том числе зубного протеза на месте. Если протез съемный, то осмотр предусматривает исследование зубного ряда по его снятии. При необходимости производят фотографирование зубного ряда, а по окончании осмотра — рентгенографию (внутриротовую, панорамную).
2. Исследование протеза. При съемном протезировании исследуют изъятый из полости рта протез, при несъемном — снимают слепок с помощью пластической массы и изготавливают гипсовую модель. Независимо от расположения в зубном ряду и количества протезов изготавливают и исследуют модели верхней и нижней челюстей. Результаты исследования как протеза, так и моделей вносят в исследовательскую часть заключения эксперта. Отмеченные при исследовании признаки, присущие индивидуальной профессиональной деятельности, фотографируют.

К числу индивидуальных признаков профессиональной деятельности относят: подготовку зубного ряда к протезированию, конструктивные особенности протеза и его деталей (например, форма кламмеров и др.), технические особенности моделирования искусственных коронок и зубов, а также постановку и крепление стандартных деталей протеза.

При установлении индивидуальных признаков речь идет о соответствии протеза особенностям зубо-челюстной системы пациента, критериям анатомического моделирования отдельных элементов протеза и др. Среди индивидуальных признаков моделирования могут встретиться новые оригинальные решения и различные качества профессиональной деятельности.

Примером может служить следующая экспертиза.

Ортопед-стоматолог С. в течение нескольких лет по договоренности с зубными техниками занимался изготовлением в частном порядке зубных протезов из золота. По следственным данным, в изготовлении протезов принимали участие зубные техники Ш. и М.

Следователь отобрал 2 группы пациентов, которым производил протезирование С.

Первую группу составил 31 пациент, которым С. производил протезирование по нарядам поликлиники, причем были известны зубные техники, выполнявшие работу: техник Ш. (16 пациентов), техник М. (9 пациентов), техник К. и В. (по 3 пациента).

Вторую группу составили 23 пациента, протезирование которым С. производил в частном порядке, а зубные техники не были известны.

В обеих группах протезы выполняли из золота в виде коронок и несъемных мостовидных протезов.

У пациентов обеих групп исследовали стоматологический статус (зубную формулу, прикус, состояние полости рта), сняли слепки обеих челюстей (у одного — только нижней) и по ним изготовили гипсовые модели.

В состав экспертной комиссии входили судебно-медицинские эксперты, занимающиеся проблемами судебной стоматологии, судебно-медицинский эксперт, имеющий опыт производства медико-криминалистических экспертиз, а также ортопеды-стоматологи.

Перед экспертизой были поставлены следующие вопросы.

1. Имеются ли в представленных гипсовых моделях челюстей с протезами, изготовленными зубными техниками, какие-либо признаки, характерные для их индивидуальной профессиональной деятельности, и если да, то какие?
2. Кто конкретно из известных зубных техников мог изготовить в частном порядке зубные протезы, в отношении которых зубные техники не установлены?
3. Имеются ли какие-либо профессиональные дефекты в изготовлении протезов, модели которых представлены на экспертизу?

Для решения этих вопросов после ознакомления с результатом осмотра пациентов исследовали гипсовые модели челюстей, описывали и фотографировали особенности моделирования искусственных коронок и искусственных литых зубов по их форме, размерам и другим анатомическим особенностям.

При исследовании моделей протезов первой группы выявили особенности моделирования, присущие каждому зубному технику. Во второй группе выявили особенности зубопротезного моделирования, которые сравнивали с таковыми, установленными для зубных техников первой группы.

При исследовании моделей протезов, изготовленных зубными техниками К. и В., ввиду недостаточного количества объектов (по 3 пациента у каждого) выделить присущие им индивидуальные особенности профессиональной деятельности не удалось. Было отмечено, что литые искусственные зубы, сделанные этими техниками, отличаются достаточным объемом и в основном выполнены по принципам зубопротезной техники.

При исследовании моделей протезов, изготовленных техниками М. и Ш., установлены многократно повторяющиеся индивидуальные особенности. При изготовлении искусственных коронок жевательные бугорки не моделировались, но другие особенности моделирования коронок существенно различались. М. моделировал жевательные бороздки искусственных литых зубов за счет двух фиссур, а техник Ш. моделировал их независимо от положения в зубном ряду. Для техника Ш. типична конусообразная форма литых искусственных зубов с уменьшением их в размерах, а техник М. моделирует квадратную форму жевательной поверхности этих зубов и на вестибулярной поверхности выполняет анатомически необоснованные продольные «врезки». Иначе говоря, характерными для обоих зубных техников были нарушения основных принципов анатомического зубопротезного моделирования, которые выражались по-разному, определяя индивидуальные особенности профессиональной деятельности.

Кроме того, была отмечена чрезмерная «экономия» золота (передние литые зубы в виде «лепестков»), что может иметь значение при оценке частнопредпринимательской деятельности. Это особенно важно при несъемном протезировании, когда взвешивание протезов невозможно.

В моделях второй группы (техники не были известны) в 10 случаях выявить характерные особенности не удалось.

В 6 случаях в моделях протезов установили повторяющиеся особенности, присущие технику Ш., а в 7 случаях — технику М. Экспертная комиссия пришла к выводу, что в 6 случаях не исключается изготовление протезов техником Ш., а в 7 — техником М.

Таким образом, в 13 из 23 случаев удалось указать конкретного зубного техника, который мог изготовить данные протезы. Основным критерием были дефекты моделирования как коронок, так и литых зубов, которые при сравнительном исследовании с известными образцами полностью совпали. Вместе с тем экспертная комиссия воздержалась от вывода об изготовителях протезов, так как аналогичные профессиональные особенности могут быть и у других техников, которые могли быть неизвестны следственным органам^[1].

Заслуживает внимания экспертная оценка тех 10 случаев, когда установить участие конкретного техника в изготовлении протезов не удалось. Соблюдение основных правил зубопротезной техники, на первый взгляд, могло позволить исключить изготовление их зубными техниками Ш. и М., которым свойственны многократно повторяющиеся профессиональные дефекты. Однако известно, что один и тот же техник может изготовить протезы различного качества. Это необходимо было учитывать, так как оба техника имели высшую квалификационную категорию и значительный стаж. Кроме того, в условиях организованного частнопредпринимательского изготовления протезов нельзя было исключить совместного участия нескольких техников в изготовлении одного и того же протеза.

Оба техника, ознакомившись с экспертным заключением, признали конкретные работы, где было установлено их участие в изготовлении протезов.

^[1] Характер выводов экспертизы зависит не только от отсутствия или наличия совпадающих признаков, но, в последнем случае, и от числа установленных совпадений и частоты встречаемости выявленных признаков. (Прим. ред .).