Значение рентгенографии при экспертизе живых людей с травмой лица

Используемые обычно при освидетельствовании живых лиц осмотр, пальпация, измерения и т. д. не всегда дают представление о характере повреждения носовых костей. Существенную помощь может в данном случае оказать рентгенологический метод.

Мы провели рентгенографию костей носа у 2637 человек с травмой лица, обращавшихся в Бюро судебно-медицинской экспертизы. При исследовании применяли боковую, контактную, аксиальную рентгенографию носовых костей, а в части случаев — переднюю прямую рентгенографию головы в носоподбородочном положении. Всего сделано 5394 рентгенограммы.

У 1077 (40,8%) человек обнаружены переломы костей носа; 597 (55,4%) пострадавших — мужчины, 480 (44,6%)—женщины. Повреждения костей носа чаще наблюдали у людей в возрасте 31—40 (35,0%) и 21—30 (30,0%) лет, далее следовали возрастные группы 41—50 (19,1%), 51—60 (7,9%), 16—20 (4,1%) и более 60 (3,1%) лет. У подростков 10—15 лет переломы были в 0,8% случаев, что отчасти можно объяснить незначительной обращаемостью лиц данной группы. Наиболее часто встречались косые и поперечные переломы. В большинстве случаев констатировали умеренную припухлость и болезненность мягких тканей носа, непродолжительное кровотечение в момент нанесения травмы, повреждения кожи и подлежащих тканей в виде ссадин, кровоподтеков, ран.

На рентгеновском снимке косые переломы характеризовались наличием линии (плоскости) перелома, распространявшейся обычно на обе кости и спинку носа под косым углом. Косые переломы отмечены преимущественно в средней и нижней, реже — в верхней трети носовых костей. В зависимости от вида орудия, силы, скорости движения травмирующего предмета, направления и количества ударов возникали ограниченные и распространенные косые переломы. Когда удар наносился касательно и с относительно небольшой силой, происходило незначительное смещение отломков. При падении, ударах, нанесенных с большой силой или обутой ногой, отмечали значительное смещение, подчас с вывихом, захождением и поворотом отломка вокруг продольной оси. При преимущественном боковом направлении травмы нередко повреждались и носолобные отростки верхней челюсти. Для распространенных переломов характерны множественность линий перелома, сочетание с оскольчатыми повреждениями разных отделов носовых и прилегающих к ним костей.

Поперечные переломы характеризовались в общем такими же структурными нарушениями, как и косые, отличаясь лишь направлением линии повреждения. Они тоже чаще локализовались в средней и нижней и реже (9,8%) в верхней трети носовых костей. В отличие от косых переломов они чаще были ограниченными, сопровождались небольшим смещением отломков. Степень тяжести течения косых и поперечных переломов зависела от многих факторов: характера перелома, локализации, смещения отломков и массивности повреждений мягких тканей. В связи с этим разделение переломов на простые, косые или поперечные (В.Г. Гинзбург), хотя последние могут сопровождаться значительными костными и функциональными нарушениями, нельзя считать удачным для судебно-медицинской практики, так как оно может привести эксперта к занижению оценки тяжести телесных повреждений. По-видимому, переломы целесообразнее дифференцировать на изолированные (при повреждении ограниченного участка носовых костей) и распространенные (при нарушении их целости на большом протяжении, повреждении смежных костей, смещении отломков). Возможны также комбинации разных видов перелома, т. е. комбинированные переломы. Такая детализация дает судебно-медицинскому эксперту ясное представление о характере и массивности повреждения, способствуя в комплексе с данными объективного исследования правильной оценке степени его тяжести.

Оскольчатые переломы составили 34,5% всех повреждений костей носа. Они характеризовались наличием 1, 2 и более отломков. В зависимости от величины отломков переломы делились на мелко- и крупно-оскольчатые, в зависимости от протяженности — на изолированные и распространенные. Мелкооскольчатые переломы костей носа обнаружены в 24,0% случаев. При объективном исследовании пострадавших этой группы определялись такие же изменения на лице, как описано выше, подчас более резко выраженные в области носа. На рентгенограммах констатировалась картина оскольчатого перелома, выражавшаяся наличием одного или нескольких отломков, разделенных линиями перелома, придававшими им разную форму, и смещенных кпереди, кзади и внутрь. Мелкооскольчатые переломы локализовались в средней (56,5%), нижней (40,2%) и верхней (3,3%) трети носовых костей. Крупнооскольчатые переломы составили 10,5% всех повреждений костей носа. В зависимости от основных факторов, обусловливавших массивность повреждений, имелись крупномонооскольчатые или множественные переломы. Соответственно определялись более или менее резко выраженные изменения мягких тканей наружного носа, при открытых переломах отмечались раны, достигавшие костного остова. На рентгенограммах определялось нарушение целости костей носа с наличием 1, 2 и более отломков величиной до 1 см, расположенных в разных плоскостях. При крупномонооскольчатых переломах 2 поперечно или косо расположенные линии, отграничивавшие отломок, иногда создавали впечатление двойного косого или поперечного перелома. Эти переломы, как и предыдущие, чаще располагались в средней (54,3%) и нижней (40,8%) трети носовых костей и крайне редко (4,9%)—в верхней их трети. В некоторых случаях кости носа повреждались почти на всем протяжении. Локализация крупнооскольчатых переломов в определенной мере обусловливала тяжесть их течения. Так, наиболее тяжелое течение отмечалось при нарушении целости кости в верхней трети и на всем протяжении ее, когда при фронтальных ударах, нанесенных с большой силой, повреждалась и решетчатая пластинка. М.А. Финкельштейн указывала на возможность перелома чешуи лобной кости и даже основания черепа при подобном ударе.

Относительно часто обнаруживались повреждения апикальной части костей носа. Отрыв и некоторое смещение отломка могли бы быть истолкованы как мелкооскольчатый косой или поперечный перелом. Каждая из приведенных трактовок, учитывая наличие основных рентгеносемиотических компонентов, была по существу правильной. Однако в судебно-медицинском отношении этот вид повреждения существенно отличался от предыдущих легкостью течения, отсутствием выраженных клинических проявлений, являясь нередко случайной рентгенологической находкой, что позволило выделить указанный перелом в самостоятельный вид, обозначив его как апикальный. Такое определение дает четкое представление о локализации, характера, особенностях повреждения, облегчая суждение о степени его тяжести. Апикальный перелом носовых костей обнаружен в 13,3% случаев. Пострадавшие этой группы обычно обращались по поводу повреждения других частей лица. На рентгенограммах определялись небольшие отломки костной ткани длиной до 3,0—4,0 мм, приближавшиеся в копьевидной форме.

Соответственно проекции латерального хряща носа нередко определяются точечные или не превышающие величины булавочной головки тени костной плотности, которые могут ошибочно трактоваться как апикальный перелом. По мнению М.А. Финкельштейн, их следует рассматривать как старый, несросшийся перелом костей носа. В нашем материале точечные тени встретились у 52 (1,4%) пострадавших, у которых при осмотре не определялось каких-либо признаков свежего или давнего повреждения носа. В отличие от истинных апикальных переломов эти образования располагались дальше от верхушки носовых костей, имели округлую или вытянуто-овальную форму иногда с неровными контурами, обладали меньшей плотностью, чем кости. Все это дало основание рассматривать их как точечные обызвествления с последующим окостенением участка хрящевой пластинки.

Последнюю группу составили лица с травмами лица, а в ряде случаев без таковых, имевшие сросшийся перелом носа. Рентгенологически последний отличался от свежих переломов степенью деформации костей, наличием подчас выраженной костной мозоли.

Нами изучены также материалы за 1953—1954 гг., когда рентгенологический метод почти не применялся. На основании данных только объективного исследования переломы костей носа без уточнения их вида и локализации были установлены лишь в 3,0% случаев. В 1955— 1956 гг. при выборочном использовании рентгенографии в случаях подозрения на перелом последний был обнаружен в 6,9%. Начиная с 1959 г. у всех пострадавших с травмами лица независимо от степени изменений мягких тканей проводили рентгенографию костей носа, что позволило выявить повреждения носовых костей, их локализацию и характер у 40,8% пострадавших и способствовало правильному определению степени тяжести телесных повреждений, а также оказанию своевременной медицинской помощи.

Выводы

1. При судебно-медицинской экспертизе живых людей с травмой лица в 40,8% случаев определяются повреждения костей носа. Тяжесть течения последних обусловливается видом, локализацией, массивностью костных и функциональных нарушений.
2. Наличие, вид, локализация повреждений костей носа максимально точно устанавливаются при рентгенологическом исследовании, которое должно быть обязательным при судебно-медицинской экспертизе пострадавших с травмой лица независимо от степени выраженности изменений мягких тканей.