Морфологические изменения в органах дыхания при смертельных отравлениях фосфорорганическими соединениями и их судебно-медицинское значение

Задачей исследования явилось изучение морфологических изменений легких при отравлениях фосфорорганическими соединениями (ФОС), а также выяснение некоторых вопросов их патогенеза.

Исследовали легкие 40 трупов лиц, погибших от отравления ФОС в возрасте от 23 до 74 лет. Судя по данным историй болезни, яд был принят с суицидной целью, по ошибке; в некоторых случаях во время приема яда пострадавшие находились в состоянии алкогольного опьянения. В 33 наблюдениях отравления были вызваны хлорофосом, в 6 — карбофосом и в одном — дифлосом. Доза принятого яда колебалась от 50 до 300 мл. При поступлении в стационар состояние пострадавших было тяжелым. Наряду с признаками поражения центральной нервной системы уже в первые часы возникали симптомы дыхательной недостаточности (затруднение дыхания, одышка, иногда бронхоспазм), а со 2—3-х суток обычно диагностировали пневмонию. После приема яда больные жили различное время: до 12 ч — 7 наблюдений, от 12 до 24 ч — 3, от 24 до 48 ч— 12, более 48 ч— 14 наблюдений (от 3 до 7 сут). В 4 случаях (смерть дома) это время точно не известно, но, по следственным данным, не превышало 2—8 ч.

Проводили микроскопическое, бактериоскопическое и бактериологическое исследования легких. Срезы окрашивались гематоксилин-эозином, по Грам — Вейгерту, метиленовым синим, по методу Левадити. Бактериоскопически исследовали срезы и мазки, взятые из различных участков легочной ткани. Активность холинэстеразы в стенках бронхов и в межреберных мышцах исследовали гистохимически по методу Келле и количественно определяли ее в крови биохимическим методом Хестрина. Результаты исследований сопоставляли с клиническими данными.

На основании анализа полученных данных изменения в легких можно разбить на две группы: 1-я — расстройства кровообращения (6 наблюдений), 2-я — острые воспалительные процессы (34 наблюдения).

У 1-й группы больных в легочной ткани наблюдались резкое полнокровие, гемостазы, мелкие и крупные очаги кровоизлияний, отек. Смерть обычно наступала быстро, в течение 2—8 ч.

Во 2-й группе можно выделить две подгруппы: 1) аспирационные очаговые пневмонии, вызванные смешанной палочковой и кокковой флорой (28 наблюдений); 2) мономикробные пневмонии, вызванные стафилококком (6 наблюдений).

В первой подгруппе смерть наступала в сроки от 6 ч до 7 сут. При исследовании очагов воспаления в просвете бронхов и альвеол обнаружен лейкоцитарный экссудат, иногда содержащий примесь фибрина и эритроцитов, а также многочисленные аспирированные инородные частицы (растительные клетки, волокна поперечно-полосатых мышц, клетки плоского эпителия, желчный пигмент и др.) и колонии микробов, среди которых преобладали грамотрицательные палочки, грамположительные грубые палочки и грамположительные кокки, располагавшиеся одиночно, цепочками или в виде скоплений. Почти всегда в мазках и срезах можно наблюдать фагоцитоз микробов лейкоцитами и макрофагами. При бактериологическом исследовании из легочной ткани высевались кишечная палочка, пневмококк, зеленящий стрептококк и др. В этой подгруппе пневмония клинически не была распознана в 14 случаях (из. 28). На секции диагноз пневмонии не был установлен в 10 наблюдениях.

Во второй подгруппе смерть пострадавших наступала через 1—6 сут после приема яда. В этих наблюдениях обнаружены очаговые пневмонии, вызванные различными штаммами стафилококка. При микроскопическом исследовании отмечены распространенный гнойный или гнойнонекротический бронхит и очаги пневмонии с лейкоцитарным экссудатом. В большинстве случаев клетки экссудата и легочная ткань в центре очагов были некротизированы. В участках некроза — грамположительные кокки, образующие гроздевидные скопления, короткие цепочки и крупные колонии. По периферии воспалительных очагов выражена зона токсического фибринозного выпота. В двух случаях наблюдалось формирование абсцессов (смерть через 4—5 сут). В этой подгруппе пневмония не была диагностирована клинически в 2 наблюдениях, при вскрытии — в одном случае.

Гистохимически выявлено значительное снижение активности холинэстеразы в стенках бронхов и межреберных мышцах. При биохимическом исследовании обнаружено резкое угнетение активности холинэстеразы в. сыворотке крови и в эритроцитах (на 70—80%). Угнетение активности холинэстеразы в стенках бронхов и в межреберных мышцах способствует нарушению акта дыхания вследствие расстройства бронхомоторной функции и паралича дыхательной мускулатуры. Одним из проявлений расстройства бронхомоторной функции является бронхоспазм, который нередко наблюдается в клинике (преимущественно в ранние сроки интоксикации) .

Указанные нарушения в сочетании с угнетением кашлевого рефлекса (центрального происхождения) и явлениями гиперсекреции бронхиальных желез, характерными для этого вида интоксикации, приводят к застою секрета в бронхах, к аспирации в легкие инфицированных инородных частиц из полости рта и желудка и невозможности их выведения из дыхательных путей. Все эти факторы лежат в основе механизма возникновения пневмоний при отравлениях ФОС.

Клинико-анатомическое сопоставление позволяет считать, что в наступлении смертельного исхода при отравлениях ФОС играет роль совокупность факторов. В ранние сроки наряду с поражением центральной нервной системы развивается дыхательная недостаточность вследствие бронхоспазма и резко выраженных расстройств кровообращения в легких, что может служить причиной смерти пострадавших. На 4—7-е сутки ведущей причиной смерти, как правило, являлась пневмония. Однако и в первые 2 сут (начиная с 6—12 ч) в 15 наших наблюдениях также обнаружены воспалительные изменения в легких (в 2 случаях это были стафилококковые пневмонии, в 13 — пневмонии со смешанной флорой). Эти пневмонии также играли важную роль в наступлении смертельного исхода.

Успешная профилактика и терапия пневмоний при отравлениях ФОС зависят от знания причин и механизма развития этого осложнения. Необходимы мероприятия, направленные на нормализацию дренажной функции бронхов и на применение специфических методов терапии с учетом чувствительности микробов.