Возникновение синдрома длительного сдавления при вывихе плеча и наложении фиксирующей повязки

У 67-летнего шофера произошел вывих левого плеча. Вправление произвели под. местной анестезией (инъекция новокаина в полость сустава). На левый плечевой сустав и руку наложена повязка Дезо. Больной направлен домой, к врачу не обращался. На 9-й день больной сорвал повязку из-за сильных болей в руке, нарастал отек конечности, ухудшилось общее состояние и на 12-й день скорой помощью пострадавшего доставили в хирургическое отделение. При поступлении состояние тяжелое, дыхание 32 в 1 мин, артериальное давление 40/0 мм рт. ст., пульс не прощупывался. Область плечевого сустава и рука резко отечны, рука теплая, на коже ее пузыри. На рентгенограмме плечевого сустава патологии не выявлено. Общее состояние прогрессивно ухудшалось, и в этот же день наступила смерть. По мнению врачей, смерть наступила вследствие посттравматического септического тромбофлебита подмышечной вены и молниеносного сепсиса.

При судебно-медицинском исследовании трупа установлено следующее. Кожа передней поверхности груди, левого плечевого сустава и левого плеча синюшно-желтого цвета с точечными и более крупными очаговыми, местами сливающимися темнокрасными кровоизлияниями. Эпидермис на передней поверхности плеча частично отсутствует, в других местах приподнят кровянистой жидкостью. Окружность левого плеча на 4 см больше правого. Подкожная клетчатка и мышцы плеча, передней поверхности грудной клетки пронизаны светлой отечной жидкостью, мышцы зеленовато-серые грубоволокнистые, имеют вид «рыбьего мяса». Суставная сумка цела, в полости ее около 50 мл светло-желтого гноя, суставные поверхности не изменены. Просвет подключичных сосудов свободен. Ткань почек серовато-желтого цвета, корковый слой утолщен. Гистологически установлен диффузный некроз мышц плеча с выраженной лейкоцитарной реакцией и острый миоглобинурийный нефроз.

Анализ приведенных данных позволил представить следующий танатогенез. Вследствие гнойного воспаления плечевого сустава (возможно, в результате инфицирования при введении в полость сустава новокаина) возник отек плеча, который в сочетании с давящим действием фиксирующей повязки обусловил длительное сдавление левого плеча, некроз мышц с последующим развитием миоглобинурийного нефроза, послужившего причиной острой почечной недостаточности. Синдром длительного сдавления патогенетически не связан с самим повреждением (вывихом), а возник в результате травмирующего воздействия повязки.

Представляет интерес судебно-медицинская оценка степени тяжести таких повреждений, при которых последующие изменения патогенетически связаны не с самим повреждением, а с медицинскими манипуляциями и дефектами оказания медицинской помощи. Анализ танатогенеза в рассматриваемом случае позволяет исключить прямую причинную связь между повреждением и смертью.