Судебнопсихиатрическая экспертиза при черепно-мозговой травме

Вопрос об экспертизе потерпевших, получивших черепно-мозговые травмы, изучен недостаточно. В этих случаях при решении экспертных и правовых вопросов нередко возникают затруднения.

В качестве примера приведем следующие наблюдения.

1. Гр-ка Д., 39 лет, работница совхоза. Перенесенных в детстве болезней не помнит. В школе училась только год, так как после смерти матери ей пришлось с 9-летнего возраста работать сначала нянькой, затем пастушкой. В дальнейшем занималась домашним хозяйством, потом работала телятницей в совхозе. Уже взрослой перенесла «сыпной тиф»; изредка бывали простудные заболевания. Замужем с 22 лет, было 5 беременностей, 3 родов. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Считает себя больной с октября 1963 г., когда гр-ка 3. ударила ее бутылкой по голове. Сознания не теряла, но вскоре появилась сильная головная боль, раздражительность. Около месяца лечилась в неврологическом отделении районной больницы, затем в амбулатории, однако головная боль и раздражительность усилились; женщина много плакала, стала отмечать головокружения и сердцебиения.

Не работала, так как чувствовала себя плохо, вести домашнее хозяйство также «была не в силах». Было «обидно», что З. сделала ее «инвалидом» и не понесла за это никакого наказания. Когда думала об этом, то замечала, что усиливается слабость, головная боль.

По совету мужа подала в суд на гр-ку З. Слушание дела несколько раз откладывалось, так как обвиняемая не являлась. Встречая потерпевшую на улице, З. смеялась, говорила, что ничего ей не будет, угрожала нанести еще более тяжелые повреждения.

Рано утром 3/III 1964 г. испытуемая проснулась с головной болью и неприятными ощущениями в области загрудинного пространства; «хотелось громко кричать». Она оделась и вышла из дому. Шла бесцельно и «забрела» в контору совхоза. Там

стала громко и долго кричать, «а как кричала, не могу сказать, то ли ревела, как корова, то ли еще как-то... » Затем поговорила с успокаивавшей ее уборщицей конторы и пошла домой. В следующую ночь описанное состояние повторилось. Перед «приступом», так же как и раньше, усилилась головная боль — «как будто сдавливало голову», появилось чувство «онемения головы с боков», стеснение в груди.

Обратилась к невропатологу 5/III 1964 г.; он дал «какую-то таблетку». В ночь на 6/III снова появилась головная боль и стеснение в груди. Однако испытуемая не кричала: «Не знаю, что подействовало: то ли таблетка, то ли боязнь напугать сына».

6/III испытуемую обследовал психоневролог, который обратил внимание на то, что она стала бездеятельной, не занимается домашними делами, «испытывает насильственные желания кричать». С диагнозом болезни Блейлера он направил ее в психоневрологическую больницу. Там она была доступной, спокойной, правильно ориентированной, поведение было упорядоченным, нарушений восприятий не выявлялось, бредовых идей не высказывала. Плакала, когда ее расспрашивали об обстоятельствах травмы, просила лечить. Опасалась, что вновь появится непреодолимое желание кричать. Однако в больнице таких «приступов» не было.

11/III больную перевели в другую психиатрическую больницу с диагнозом: «остаточные явления перенесенной травмы черепа (? )», а оттуда, с некоторым улучшением после лечения, в отделение судебнопсихиатрической экспертизы 36-й Харьковской психоневрологической больницы в связи с поданным в суд заявлением, что потерпевшая после побоев заболела психической болезнью.

В отделение гр-ка Д. жаловалась на головную боль, повышенную утомляемость. Беседуя о судебном деле, плакала, говорила о несправедливости. Быстро утомлялась, в конце беседы отвечала неохотно, односложно, с нотками раздражения. Держалась в стороне от больных с неправильным поведением, большую часть времени лежала в постели. Нарушений восприятия не выявляла, бредовых идей не высказывала. Поведение было упорядоченным, правильным. Охотно вступала в контакт. Рассуждала логично, последовательно. Зрачковая ориентировочная реакция ослаблена, угасала после 4—5 повторений сигналов, но не восстанавливалась, как у здоровых, через 5 мин.

Были назначены аминазин 25—50 мг на ночь, мелипрамин по 25 мг утром, раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой внутривенно. Через 2 недели испытуемая стала живее, активнее, участвовала в прогулках. Однако много говорила врачам об утраченном здоровье, считала себя тяжелобольной. Спрашивала врачей и мужа, накажут ли обидчицу. Заявляла, что гр-ка З. должна материально компенсировать нанесенный ее здоровью ущерб.

Комиссия экспертов-психиатров пришла к заключению, что у Д. нет признаков психического заболевания, а имеются остаточные симптомы перенесенной травмы головного мозга (травматическая церебрастения) со склонностью к истерическим реакциям. Прежний диагноз шизофрении исключили.

В августе суд приговорил гр-ку З. к исправительным работам. Гр-ка Д. обжаловала приговор и начала требовать компенсации за утрату трудоспособности, оплату стоимости лечения, поездок в больницы и на суд, дополнительного питания. Суд лишь частично удовлетворил иск.

Гр-н П., 36 лет, рабочий. В детстве болел корью, скарлатиной. Окончил 7 классов школы, затем ФЗУ. С 1946 г. работает на заводе. С работой справлялся удовлетворительно. Женат. Детей не имеет, якобы, потому, что больна жена. Характеризуется как спокойный, медлительный человек. Во всех вопросах следовал советам властной и энергичной жены. С соседями общался мало, отказывался участвовать в выпивках, чем вызвал насмешки мужчин. В 1961 г. жена вовлекла испытуемого в ссору с соседями. В связи с этим вечером на огороде на него внезапно напали двое соседей и начали его избивать. Жена испытуемого увела его домой, вызвала скорую помощь, и в этот же вечер он был помещен в больницу. Через 5 дней П. выписали с диагнозом: «остаточные явления после ушиба головы». На следующий день он вышел на работу, однако работать не смог из-за головной боли и слабости и был снова направлен в больницу. Врачи предположили, что высказываемые многочисленные жалобы не соответствуют полученным повреждениям. Через, 10 дней испытуемый был выписан. Однако состояние продолжало ухудшаться: он с трудом передвигался, походка была неустойчивой, жаловался на головную боль, головокружения. Хирург не обнаружил патологических изменений. Невропатолог выявил изменения чувствительности на ногах по функциональному типу. Жена от имени испытуемого подала заявление в суд на соседей, добиваясь их ареста и возмещения затрат на лечение. Она начала хлопотать об установлении П. инвалидности, и его признали инвалидом III группы. Суд приговорил обвиняемых к 1 году лишения свободы условно. Жена обжаловала приговор, требовала медицинской экспертизы, заявляя, что после избиения П. заболел «тяжелой нервной болезнью». Суд назначил амбулаторную экспертизу при психоневрологическом диспансере. Диспансер выслал за ним санитарную машину, но жена отказалась от этого, ссылаясь на то, что П. нетранспортабелен.

Через несколько дней испытуемого посетил психиатр. П. лежал в постели. Он заикался (раньше разговаривал свободно), не мог стоять и ходить. На многие вопросы отвечал: «Не помню, не знаю». Иногда в голосе появлялись детские интонации. На вопрос, когда будут выборы, ответил: «Не знаю. Придет учительница и поведет меня». Сомато-неврологическое состояние испытуемого было удовлетворительным. За время болезни П. прибавил в весе.

Беседуя о перенесенной травме, плакал, говорил, что соседи сделали его «инвалидом, калекой, а теперь смеются», оспаривал приговор. В это время жена добивалась пересмотра приговора, требуя с обвиняемых выплаты разницы между прежней зарплатой и пенсией.

Суд продолжал настаивать на проведении судебнопсихиатрической экспертизы. С трудом удалось убедить испытуемого и его жену согласиться на госпитализацию. После месячного пребывания испытуемого в больнице комиссия психиатров сочла необходимым направить его на стационарную экспертизу в Украинский научно-исследовательский психоневрологический институт. Жена и испытуемый отказались от этого предложения.

По предложению Прокуратуры УССР была созвана смешанная судебномедицинская и судебнопсихиатрическая экспертная комиссия в составе преподавателей кафедр судебной медицины и психиатрии.

Комиссия обнаружила функциональные нарушения поверхностной чувствительности (по типу чулок) и моторики. Нарушений восприятия и бредовых идей не выявлено. Память была удовлетворительной, имелся определенный запас знаний. Обследованный считал себя тяжелобольным, много говорил о нанесенных побоях, считал несправедливым то, что ему не выплачивают разницу между прежней зарплатой и пенсией.

Комиссия пришла к заключению, что П. признаков психического заболевания не обнаруживает, а выявляет остаточные симптомы перенесенной черепно-мозговой травмы в форме травматической церебрастении с функциональными наслоениями истерического типа.

Приведенные наблюдения сходны по клиническим проявлениям. Черепно-мозговые травмы были получены во время конфликтов. Наряду с физическими страданиями потерпевшие испытывали обиду. Первое время в клинической картине преобладали остаточные явления перенесенной травмы: вялость, астенизация, истощаемость, раздражительность, головная боль.

В последующем психогенно-травмирующая ситуация продолжает воздействовать на испытуемых: угрозы и насмешки обидчиков, советы родственников и знакомых подать в суд, добиться справедливости, возмездия. Эта психогенная патопластика ухудшала состояние, создавала впечатление, что полученная травма привела к тяжелой инвалидности. В этот период психогенные нарушения нарастают и затушевывают остаточные явления перенесенной травмы. Больные высказывают много жалоб на ухудшение здоровья после травмы, депримированы, эмоционально лабильны, не могут выполнять даже легкую работу, обслуживать себя. Такое несоответствие жалоб больных их состоянию после сравнительно нетяжелой травмы при незначительных неврологических расстройствах могло создать впечатление притворства. Однако неподдельная депрессия, скорбная мимика, плаксивость, симптомы пуэрилизма не вызывали сомнений в реактивной природе этого состояния.

Таким образом, психотравмирующая ситуация еще больше декомпенсировала состояние потерпевших, способствуя возникновению истерических реакций в форме пуэрилизма, астазии—абазии. В этот период высказывания больных отражали ситуацию, они говорили, что «нет правды», «не у кого искать защиты», что судьи и следователи настроены против них. Длительность следствия и судебного разбирательства потерпевшие объясняли «специальным оттягиванием». Звучали и рентные установки. Клиническая картина была весьма динамичной — от аффективных вспышек с двигательным беспокойством до депрессии с моторной заторможенностью, апатией, астенией.

При исследовании высшей нервной деятельности у испытуемой Д. было выявлено ослабление зрачковой ориентировочной реакции с быстрым ее учащением и длительным периодом восстановления, что можно объяснить повышенной истощаемостью коркового возбудительного процесса. Удовлетворительный терапевтический эффект у Д., очевидно, объясняется сравнительно нетяжелой формой болезни и тем, что лечение было начато на раннем этапе.

Итак, у лиц, перенесших черепно-мозговые травмы и выступающих в качестве потерпевших, в период следствия и прохождения судебнопсихиатрической экспертизы могут развиться реактивные состояния. Назначение в этих случаях психотропных средств позволяет остановить дальнейшее развитие психогенного заболевания.