Вопросы организации экспертизы алкогольного опьянения

/ Прозоровский В.И. Карандаев И.С. Рубцов А.Ф.  // Судебно-медицинская экспертиза. — 1967 — №1. — С. 3-8.

Прозоровский В.И., Карандаев И.С., Рубцов А.Ф. Вопросы организации экспертизы алкогольного опьянения

УДК 340.636.1

Научно-исследовательский институт судебной медицины (дир. — проф. В.И. Прозоровский) Министерства здравоохранения СССР, Москва

Поступила в редакцию 5/X 1966 г.

Prozorovsky, V.I., Karandaev I.S., Rubtsоv, A.F.: Organization of Alcoholic Intoxication Estimation

ссылка на эту страницу

В последние годы в Научно-исследовательском институте судебной медицины Министерства здравоохранения СССР изучались вопросы организации и постановки экспертизы алкогольного опьянения, а также методы диагностики опьянения и определения этилового алкоголя в биологическом материале.

Результаты проведенной работы в совокупности с материалами Главной судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения СССР показали, что в этой области имеются серьезные недостатки.

До настоящего времени мы не располагаем едиными критериями для определения степени опьянения при освидетельствовании живых лиц и при исследовании трупов людей.

При освидетельствовании живых лиц степень опьянения устанавливает лечащий врач на основании данных клинического обследования, лишь иногда применяют предварительные качественные пробы с выдыхаемым воздухом обследуемого лица и совсем редко определяют содержание алкоголя в крови. При исследовании трупов степень опьянения, в которой находился человек в момент или за какое-то время до наступления смерти, устанавливают на основании результатов судебно-химических анализов трупного материала.

В том и другом случае для диагностики опьянения используют разнообразные и неравноценные методы: клиническое обследование, обнаружение алкоголя в выдыхаемом воздухе с помощью предварительных проб Рапопорта или Мохова и Шинкаренко, определение алкоголя в биологическом материале химическими методами, недостаточно точными (метод высаливания) и требующими большого количества материала (методы высаливания и этилнитритный), и методы с высокой точностью анализа (метод Видмарка).

Указанное положение не представляет возможности с надлежащей достоверностью диагностировать опьянение, а также обобщать и научно разрабатывать практический материал и делать какие-либо выводы с медицинской, социальной и правовой точек зрения.

Для диагностики легких, а также и средних степеней опьянения обычное, применяемое в практической экспертной работе клиническое обследование недостаточно. Диагностические признаки, используемые для такого обследования, неспецифичны, непостоянны и вносят значительную долю субъективизма в экспертную оценку.

Установлено, что несомненные внешние клинические признаки опьянения проявляются у всех людей при концентрации алкоголя в крови не ниже 2,5‰, а в отдельных случаях и выше.

В то же время известно, что наибольшее число, например транспортных происшествий, наблюдается при содержании алкоголя в крови водителей автомобилей или пешеходов 0,7—1,3‰ (Wilner; Saar и Wullenweber; Gruner и Werner).

Отсюда следует, что наиболее опасные, с экспертной точки зрения, состояния опьянения при обычном клиническом обследовании, по данным Widmark, не определяются у 70—60% людей, находящихся под влиянием алкоголя.

Это же самое можно сказать и о применяемом до настоящего времени в судебно-медицинской практике при исследовании трупов способе высаливания, который, согласно высказываниям А.И. Гринберга, В.В. Кравченко и других авторов, позволяет определять алкоголь в трупном материале с достаточной точностью лишь при концентрации его 1,5—2‰ и выше.

Для анализа методами высаливания и этилнитритным требуется большое количество материала (200 г), что значительно затрудняет, а порой делает невозможным соблюдение установленных правил взятия объектов исследования и является в отдельных случаях причиной грубых ошибок.

В отдельных судебно-медицинских учреждениях кровь берут не из периферических сосудов, в лучшем случае из полости черепа после извлечения вещества головного мозга, а чаще из полостей сердца, нижней полой вены и непосредственно из грудной и брюшной полостей, этим самым нарушая методические указания.

Вместо крови или вместе с кровью до сих пор еще в судебно-медицинские лаборатории направляют различные органы в различных комбинациях, помещенные в одну посуду (П.И. Новиков и др. ). При этом правила стерильности не соблюдаются.

Часто для упаковки трупного материала используют стеклянные банки с широким горлом емкостью 0,5, 1, 2 л без герметической укупорки их.

Проверочными экспериментальными исследованиями установлено, что при взятии крови из полостей сердца, нижней полой вены и полостей трупа значительно повышается содержание алкоголя за счет посмертной диффузии его из желудка трупа, а при аналогичной упаковке крови или органов, направленных в судебно-медицинскую лабораторию через 4—6 часов после взятия их из трупа, концентрация алкоголя снижается в среднем на 0,9‰ и даже на 2,7‰ (И.С. Карандаев).

Отмеченные случаи завышения или значительного снижения содержания алкоголя в объектах исследования, связанные с неправильным взятием материала, упаковкой и хранением, ставят под сомнение результаты определения алкоголя, и они теряют доказательное значение.

Все изложенное выше говорит о необходимости перестройки организации и постановки экспертизы алкогольного опьянения как при исследовании трупов, так и при освидетельствовании живых лиц.

В современных условиях жизни границы понятия «алкогольное опьянение» должны быть расширены в сторону начальных, субклинических форм, для определения которых требуется применение наиболее точных и объективных методов исследования.

Для получения достоверных и равноценных результатов экспертизы опьянения необходимо внедрение в экспертную практику нашей страны обязательного единого метода диагностики алкогольной интоксикации, данные которого могли бы быть правильно оценены статистически обработаны.

Статистическая обработка их имеет важное значение для общения и сопоставления экспертных данных при проведении профилактической работы по борьбе с алкоголизмом и изучении вопросов токсикологии и клиники алкогольных отравлений.

Подобные вопросы неоднократно обсуждались на международных конференциях и конгрессах (Лондон, 1962, 1963), где все ученые единогласно высказали мнение о необходимости унификации понятий и методов определения алкоголя и проведения освидетельствования.

Vamosi, будучи председателем рабочей группы при Международной комиссии по вопросам алкогольного опьянения, работающей над унификацией номенклатуры, говорил: «... в интересах общественного порядка и законности в каждой стране необходимо проводить во всем государстве определение наличия алкоголя и его влияния на организм человека по единым признакам и методам».

Таким образом, ведущую роль в диагностике опьянения в настоящее время приобретает определение количественного содержания алкоголя в крови и моче живых лиц и трупов.

Применяемые для этой цели методы должны быть точными (в пределах ±0,1—0,2‰), специфичными, технически доступными. Необходимо, чтобы при помощи этих методов можно было производить серийные анализы с небольшим количеством материала при наименьшей затрате рабочего времени.

Во многих странах в настоящее время в качестве обязательных единых методов приняты методы Видмарка и ферментативный.

Метод Видмарка хорошо известен в нашей стране. Его проверяли многие отечественные исследователи (Е.С. Ковалева; И.В. Скопин; Д.Г. Берман; Н.И. Асафьева; В.А. Балякин и др.), и он был рекомендован для применения в практической экспертной работе, но до настоящего времени широкого распространения не получил. Причины такого отношения к проверенной, точной методике кроются прежде всего в неспецифичности этого метода, недооценке роли количественных показателей содержания алкоголя в крови для диагностики алкогольного опьянения живых лиц, а также в некоторой сложности анализа и потребности в специальной посуде.

Ферментативный же метод мало известен широкому кругу медицинских работников.

Изучение его И.С. Карандаевым, проведенное на базе Института судебной медицины Университета Мартина Лютера в г. Галле (Германская Демократическая Республика) под руководством директора Института проф. Vamosi и заведующей ферментативной лабораторией судебного химика Loose, показало, что этот метод точен (±0,1‰), обладает наибольшей специфичностью (определению мешают только спирты алифатического ряда), позволяет проводить серийные исследования (до 60 анализов в течение 8 часов) и должен получить распространение в наших научно-исследовательских учреждениях и крупных судебно-медицинских лабораториях республиканского масштаба.

Применение же его в экспертной практике нашей обширной страны как обязательного, единого метода представляет определенные трудности, вытекающие из потребности специального оборудования, оснащения, обеспечения реактивами и подготовки кадров.

Жизнью поставлена задача по выбору такой методики определения алкоголя, которая бы отвечала, с одной стороны, современным требованиям науки, а с другой — реальным возможностям использования ее в качестве обязательной в судебно-медицинской и врачебной клинической практике.

Наиболее полно отвечала этим условиям одна из модификаций фотометрического анализа, предложенная Feldstein и Klendshoj (1954) и получившая распространение в странах Америки.

В.М. Колосовой, а затем И.С. Карандаевым в Научно-исследовательском институте судебной медицины Министерства здравоохранения СССР эта методика была изучена и модифицирована в сторону повышения ее специфичности и технической доступности.

Результаты проверки на большом экспериментальном и практическом материале показали, что она обладает достаточной точностью (±0,2‰) и специфичностью, дает возможность производить серийные анализы с небольшим количеством материала (1 мл), технически доступна, не требует, кроме фотометра и термостата, других специальных приборов, дефицитных реактивов и может быть использована в качестве обязательной, единой методики для определения этилового алкоголя в крови и моче живых лиц и трупов (см. Методическое письмо главного судебно-медицинского эксперта Министерства здравоохранения СССР об определении этилового алкоголя в крови и моче трупов фотометрическим методом, М., 1964, а также статьи А.К. Шаева и В.А. Семенова и И.С. Карандаева в настоящем номере журнала).

Ни одна из предложенных для широкого практического применения методик в настоящее время не совершенна. Поэтому введение единой, обязательной методики не исключает проведения исследований другими методами с целью изучения и улучшения их. Но они должны применяться одновременно с вышеназванной методикой. Ее использование в экспертной практике должно осуществляться до тех пор, пока более достоверная и рациональная методика заменит ее и будет рекомендована в качестве обязательной.

Для внедрения фотометрического метода в повседневную экспертную практику Министерство здравоохранения СССР должно предоставить условия для организации материальной базы снабжения судебно-медицинских и клинических учреждений необходимыми приборами, посудой и реактивами.

Одновременно с введением обязательного метода должна быть принята единая схема градаций количественного содержания алкоголя в крови применительно к функциональному эффекту.

При изучении и сопоставлении ряда предложенных отечественными и зарубежными авторами схем (И.В. Скопин; В.А. Балякин; В.И. Прозоровский, Н.Н. Ачеркан и Б.Д. Левченков; Widmark; Zyck; Le-Moyne Snyder; Vamosi) обнаруживаются расхождения между ними в трактовках величины физиологического содержания алкоголя в крови и в формулировках соответствующих степеней опьянения, однако их объединяет общее суждение, что влияние алкоголя на человека начинает выявляться при концентрации более 0,3‰.

Если же учесть возможность случаев повышенного физиологического содержания алкоголя, некоторого незначительного повышения его содержания после приема так называемых безалкогольных напитков и большого количества углеводов, а также точность современных методов определения алкоголя (±0,2‰), то, на наш взгляд, для практической экспертной работы схему следует упростить, а формулировки соответствующих степеней опьянения сделать более четкими:

  • до 0,3‰ — отсутствие влияния алкоголя;
  • 0,3—0,5‰ — незначительное влияние алкоголя;
  • 0,5—1,5‰ — легкое опьянение;
  • 1,5—2,5‰ — опьянение средней степени;
  • 2, 5—3‰ — сильное опьянение;
  • 3—5‰ — тяжелое отравление алкоголем, может наступить смерть;
  • 5—6‰ — смертельное отравление.

Для рассмотрения этого вопроса необходимо создать комиссию с участием юристов, судебных медиков, судебных химиков и врачей психиатров и невропатологов.

Выработанная комиссией схема должна быть представлена на законодательное утверждение.     

Возникает настоятельное требование:    критически пересмотреть установленные правила, инструкции и приказы по проведению экспертизы алкогольного опьянения.

При экспертизе живых лиц наряду с клиническим освидетельствованием, проводимым по определенной схеме, составленной с учетом современных научных данных, должно обязательно производиться определение количественного содержания алкоголя в крови и моче обследуемого лица, и экспертное заключение должно даваться по совокупности полученных данных с обязательным указанием результатов определения алкоголя.

Использование в этих случаях только предварительных качественных проб И.М. Рапопорта или Л.А. Мохова и И.П. Шинкаренко недостаточно, так как в ряде случаев и при отрицательном результате этих проб и отсутствии алкоголя в крови он может быть обнаружен в моче обследуемого лица и эксперт получит важные для следствия данные о предшествующем за какое-то время до обследования приеме алкоголя.

Вопросы правомерности взятия крови для определения алкоголя у живых лиц должны быть согласованы с органами юстиции и утверждены законодательно, как это принято во многих странах мира.

При исследовании трупов экспертиза опьянения должна проводиться с соблюдением следующих обязательных правил:

1. Объектом для количественного определения алкоголя служит прежде всего кровь. Известно, что распределение алкоголя по тканям и органам происходит неравномерно в зависимости от содержания в них воды и жира. Все расчеты, необходимые для установления степени опьянения, определения количества и времени приема алкоголя, исходят из данных исследования крови. Соотношение же между содержанием алкоголя в крови и других тканях и органах подвержено значительным колебаниям. Например, содержание алкоголя в крови и спинномозговой жидкости может изменяться в пределах от 0,98 до 1,94‰, а в крови и в веществе головного мозга — от 0,7 до 3,2‰ (А.И. Гринберг); к тому же в отдельных участках мозга концентрация алкоголя различна (П.И. Добровицкий; Г.Н. Назаров). Таким образом, результаты определения алкоголя в других тканях и органах не могут быть использованы в качестве критериев для установления степени опьянения.

2. Для количественного определения алкоголя может быть использована кровь, взятая только из периферических сосудов трупа. Если к моменту смерти человека у него в желудке и тонком кишечнике имеется какое-то количество невсосавшегося алкоголя, то последний продолжает посмертно диффундировать в окружающие ткани и органы. При этом значительно повышается содержание алкоголя в крови сердца — более чем на 2‰, в жидкости перикарда — более чем на 4‰, в ткани легкого — на 5‰, в печени — на 4‰, в селезенке — на 4 ‰, в почках— на 1‰. В крови периферических сосудов тела — бедренная, плечевая вены, а также пазухи твердой мозговой оболочки — концентрация алкоголя за счет посмертной диффузии не повышается (А.И. Гринберг; И.В. Скопин; В. А, Балякин; И.С. Карандаев; Huber; Schleyer; Schwettzer).

3. Одновременно с исследованием крови должно производиться количественное определение алкоголя в моче. Период резорбции алкоголя продолжается 2—2,5 часа; в течение этого времени концентрация алкоголя в крови будет более высокой, чем в моче. В периоде же элиминации наблюдается обратная картина — концентрация алкоголя в крови ниже, чем в моче. Это дает возможность по результатам одновременного исследования крови и мочи определять примерно время последнего приема алкоголя данным лицом до начала исследований. Если исследование производили в период резорбции, то это означает, что человек принял алкоголь не более чем за 2—2,5 часа до начала анализа, если же в период элиминации, то более чем за 2—2,5 часа до анализа. В ряде случаев алкоголь определяют в крови, но он отсутствует в моче и, наоборот, обнаруживают значительное его содержание в моче, а в крови он не определяется. Это указывает на то, что человек принял алкоголь или незадолго до начала анализа (за 15—20 мин.), или после приема алкоголя прошел значительный отрезок времени и мы наблюдаем конечную стадию выделения алкоголя. Указанные данные могут иметь большое значение как для следствия, так и для клиники в случаях диагностики отравлений, черепно-мозговой травмы и пр.

4. Взятие проб крови и мочи должно производиться в условиях стерильности. Для хранения и транспортировки пробы помещают в стерильную посуду.

Нестерильное взятие проб крови и мочи влечет за собой внесение в пробы бактерий и грибков. Последние в ряде случаев вызывают (в зависимости от их вида) разложение или образование алкоголя.

5. Пробы крови и мочи необходимо хранить в герметически закрытой посуде, заполненной до пробки, закрывающей сосуд.

Являясь летучей жидкостью, этиловый алкоголь легко испаряется. В пробах крови и мочи, хранившихся в плохо закрытой посуде, в течение 4—6 часов концентрация его значительно снижается. На снижение концентрации алкоголя оказывает влияние также уровень заполнения посуды кровью или мочой. Чем больше слой воздуха в посуде между объектом и пробкой, тем значительнее снижение концентрации алкоголя.

6. Для количественного определения алкоголя кровь и мочу следует брать из трупов с давностью смерти не более 2—3 суток, а в случаях смерти от утопления, септических заболеваний и -в районах с жарким климатом — не более 1 суток.

При гнилостном разложении трупа, так же как и изолированного трупного материала, могут образовываться различные редуцирующие вещества, в том числе этиловый алкоголь, иногда в значительных количествах (0,8‰ и более), а он не может быть отдифференцирован от введенного прижизненно алкоголя.

Результаты определения алкоголя в гнилостно измененном трупном материале не имеют достоверного диагностического значения, и заключение в данном случае должно носить предположительный характер.

Правильная система организации и постановки диагностики алкогольного опьянения, основанная на современных научных данных, является требованием времени.

В решении этой сложной проблемы большая роль должна принадлежать судебно-медицинской экспертизе.

похожие статьи

Клиническая патоморфология и танатогенез различных форм алкогольной интоксикации / Павлов А.Л., Савин А.А., Богомолов Д.В., Павлова А.З., Ларев З.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2018. — №3. — С. 11-14.

Алкоголь-ассоциированная смертность в России (по материалам 2011—2016 гг.) / Ковалев А.В., Морозов Ю.Е., Самоходская О.В., Березников А.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2017. — №6. — С. 4-8.

Сравнительный анализ методик определения фосфатидилэтанола в крови как биомаркера злоупотребления алкоголем / Петухов А.Е., Надеждин А.В., Bogstrand S.Т., Брюн Е.А., Раменская Г.В., Кошкина Е.А., Мельник Е.В., Смирнов А.В., Тетенова Е.Ю. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2017. — №5. — С. 23-26.

Судебно-медицинская оценка токсического действия алкоголя у детей / Клевно В.А., Максимов А.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2017. — №16. — С. 33-36.

Ацетальдегид при острой алкогольной интоксикации / Морозов Ю.Е., Васильева Е.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2017. — №16. — С. 52-54.

Судебно-медицинская оценка токсического действия этанола у детей / Клевно В.А., Максимов А.В., Кононов Р.В., Крупина Н.А. // Судебная медицина. — 2017. — №3. — С. 4-12.

Определение скорости элиминации этанола в крови по его концентрации в выдыхаемом воздухе / Обухова Л.М., Ерлыкина Е.И., Андриянова Н.А. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2014. — №6. — С. 33-36.

Об оценке результатов количественного определения спирта в крови у лиц, постоянно употребляющих алкоголь / Иванов Н.А., Шнейдер Н.М. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1962. — №2. — С. 41-42.

Целевая программа НИР по проблеме «Судебно-медицинская экспертиза алкогольной интоксикации» и перспективы повышения эффективности научных исследований / Томилин В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1987. — №3. — С. 37-40.

О возможности образования этанола в моче / Галицкий Ф.А. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1988. — №2. — С. 39-41.