Клинические отграничения и судебно-психиатрическая оценка реактивных психозов с экспансивно-стеническим бредообразаванием

Наряду с обширной и наиболее полно изученной группой реактивных психозов с депрессивно-параноидным синдромом в судебно-психиатрической клинике встречаются протрагированные реактивные психозы с экспансивно-стеническими бредообразованиями. Проявляются они в виде своеобразного комплекса психогенных бредоподобных идей.

Диагностика и экспертная оценка этих психозов затрудняются сложностью их отграничения от шизофрении и от патологического развития личности.

Мы использовали клинико-катамнестические наблюдения над 19 больными, перенесшими протрагированный реактивный психоз, клиническая картина которого на протяжении от 3,5 месяцев до 4 лет определялась в основном стройной системой бредоподобных идей переоценки собственной личности, реформаторства, изобретательства в сочетании с психогенно обусловленными бредоподобными идеями преследования и тенденцией к сутяжничеству. Заболевание возникало в условиях заключения у лиц, привлекавшихся к уголовной ответственности за убийство — 9, изнасилование — 3, нанесение тяжких телесных повреждений и незаконное хранение оружия — 5, воинские правонарушения — 2. Все больные — мужчины в возрасте от 31 года до 58 лет. Из преморбидных особенностей у большинства наряду с психопатическими чертами характера (сензитивность, склонность к фантазированию, односторонняя направленность интересов) отмечались травмы головного мозга. Роль последних, правда, не всегда ясна ввиду малой выраженности собственно посттравматических изменений и наличия в анамнезе иных вредоносных факторов (алкоголизм и другие наркомании, инфекции), также снижающих резистентность нервной системы в отношении психотравматизирующих воздействий. Приблизительно у 1/3 больных ранее под влиянием семейных и служебных конфликтов возникали аффективные реакции. Характер и глубина их различны, однако они были недостаточно серьезны, чтобы повлечь стационирование. В прошлом у этих больных не было склонности к сверхценным образованиям. После судебно-психиатрической экспертизы всех больных с диагнозом затяжного реактивного психоза направляли в больницы до выздоровления. В дальнейшем всех их обследовали катамнестически, причем у одного выявили шизофренический процесс, у другого — патологическое развитие личности, у остальных 17 диагноз был подтвержден катамнестически.

Клинически реактивно обусловленные экспансивно-стенические бредообразования необычайно экспрессивны и патетичны. Больные несколько поверхностно относятся к ситуации, неоправданно оптимистичны, охотно и много говорят с врачами, постоянно настаивают на вызове в кабинет. Обычно они не насыщаются беседой и, не закончив разговора, уже пытаются договориться о следующей встрече. Во время бесед больные сильно волнуются, могут безумолку говорить часами, не позволяя себя перебивать. Они утверждают, что совершили важные открытия, требуют личной встречи с выдающимися учеными, чтобы убедить их в ценности своих изобретений. Нередко больные обнаруживают несвойственный им ранее интерес к абстрактным проблемам, космологии и т.п.

В отделении они держатся высокомерно, с больными и младшим персоналом малообщительны, требовательны. Суждения безапелляционны. Возражения выслушиваются с раздражением.

Вместе с тем в отличие от паранояльного развития аффективная охваченность в таких случаях не столь выражена, как при патологическом развитии личности. Нередко у больных с тенденцией к самовозвеличиванию вместо повышенного фона настроения, преобладающего при патологическом развитии, отмечаются скрытая тревога, внутренняя напряженность, беспокойство. Эти болезненные состояния возникают остро на фоне легкого помрачения сознания в отличие от постепенного формирования паранояльной системы при патологическом развитии личности. До заболевания эти больные не были склонны к образованию сверхценных идей. Реактивные экспансивно-стенические бредообразования обычно сочетаются с истерическими проявлениями («самовозвеличивание», патетика, экспрессивность, стремление привлечь к себе внимание, претенциозность), что также не типично для параноического развития личности. Наконец, в отличие от параноических сверхценных идей психогенные бредоподобные идеи, определяющие в основном клиническую картину реактивных психозов с экспансивно-стенической формой бредообразования, характеризуются узкоспецифическим, ограниченным определенной психотравмирующей ситуацией содержанием, пронизанным тенденцией к реабилитации.

Период выхода из болезненного состояния характеризовался астено-депрессивными проявлениями. В одном из наших наблюдений при тяжелой, длительно не разрешающейся ситуации на почве описанной выше клинической картины формировалось «психогенное развитие личности» (Н.И. Фелинская).

Трудности, встречающиеся при отграничении реактивных психозов с экспансивно-стенической формой бредообразования от внешне сходных клинических картин при шизофрении, связаны прежде всего с тем, что в судебно-психиатрической практике использование этиологического фактора в качестве главного диагностического критерия реактивного психоза не всегда возможно, поскольку под влиянием психогенной травматизации иногда возникает или обостряется шизофрения. Однако при возникновении реактивных бредообразований экспансивно-стенического характера более выражена зависимость их от ситуационных воздействий.

Возникновению реактивных бредообразований предшествует состояние, напоминающее бредовую настроенность при шизофрении. Вместе с тем шизофрении сопутствуют подозрительность, отчужденность, а при манифестации изучаемого нами реактивного психоза обычно наблюдается стремление привлечь к себе внимание, изложить все свои сомнения, преувеличенные подозрения и опасения. Указанные различия резче проявляются в период полного развития заболевания. В первую очередь они касаются отношения к окружающим. Как известно, при шизофрении отношение к окружающим серьезно нарушается: подлинный контакт с ними то и дело прерывается, события неправильно воспринимаются, реакции на них неадекватны, больные совершают нелепые и опасные действия, диктуемые бредовыми соображениями.

У наших больных отношение к окружающему совсем иное: все происходящее правильно осмысливается, контакт не нарушается, постоянен адекватный учет ситуации. Несмотря на известную охваченность психогенными экспансивными идеями, больные живут как бы параллельно в сферах реальной ситуации и сфере патологических переживаний, причем реальные факторы постоянно стоят у них на первом плане и определяют в конечном счете аффективный фон и поведение. Охотно и даже назойливо больные излагают свои «проекты», причем в качестве собеседников предпочитают врачей. При шизофрении же обычно лишь с трудом удается ознакомиться с содержанием болезненных идей больных. Замкнутость, недоверчивость и подозрительность больных ведут иногда даже к диссимуляции бреда; если же больные излагают свои болезненные переживания, они не делают различия между слушателями.

Правильной диагностике помогают особенности эффективности. Малопонятным, немотивированным, неадекватным эмоциональным проявлениям у больных шизофренией противостоит яркая, живая эмоциональность, тесно связанная с защитой установок. Больным также свойственна аффективная неустойчивость, но колебания настроения обычно связаны с изменениями реальной травмирующей ситуации. Количественно они не всегда соразмерны поводу, но качественно вполне адекватны. Правда, иногда больные с реактивными бредообразованиями экспансивно-стенического характера проявляют как будто бы полное безразличие к своей судьбе, неоправданный оптимизм, поверхностное отношение к ситуации и т.п. Однако за этим фоном всегда, хотя и не без труда, удается распознать сдерживаемый, напряженный адекватный живой эффект. Психогенно обусловленные экспансивные бредоподобные идеи характеризуются иными взаимоотношениями с эмоциональными проявлениями, чем те, которые имеют место при шизофрении. Если последние нераздельно связаны с содержанием бреда (бред величия — с чувством большой социальной значимости, бред преследования — с чувством витальной опасности, бред отношения — с чувством всеобщего внимания и т.п.), то в этих случаях не отмечается такой спаянности реактивных бредообразований с аффектом. Реактивные бредообразования экспансивного характера лишь сопутствуют вызываемым ситуационными травмирующими моментами аффектам, не образуют с ними монолитного явления и сами по себе являются не предметом душевого волнения, а лишь в известной мере следствием его.

Значительной части больных реактивными психозами с экспансивно-стенической формой бредообразования свойственны истерические проявления. Они облегчают диагностику, раскрывая реактивную природу заболевания. Вместе с тем следует учитывать, что и при шизофрении нередко встречаются истерические проявления (особенно, если вспышке шизофрении предшествовала психическая травматизация).

В таких случаях дифференциально-диагностические критерии черпают из анализа структуры истерической симптоматики и ее динамики по мере течения заболевания. У больных шизофренией «истерические вкрапления» не представляют из себя единства. Наоборот, для них характерны разобщенность и отсутствие тесной связи с синдромами, определяющими клиническую картину в целом; по мере углубления заболевания истерические проявления обычно затухают и все отчетливее выступает процессуальная симптоматика. В отличие от этого при реактивных психозах с экспансивно-стенической формой бредообразования истерические проявления, тесно переплетаясь между собой, сливаются с основными синдромами, что придает заболеванию своеобразный отпечаток на всем его протяжении и особенно на выходе из психотического состояния.

В диагностически разрешенных случаях судебно-психиатрическая оценка описываемой нами формы, как и других форм реактивных психозов, возникающих после совершения правонарушения, трудностей не представляет. При возникновении реактивно обусловленных экспансивных бредообразований, учитывая обратимость и курабельность их, испытуемые не подпадают под статью 362 УПК РСФСР и подлежат госпитализации в психиатрические больницы мест заключения до выхода из болезненного состояния. Лишь в случаях особо затяжного реактивного психоза с экспансивным бредообразованием и постреактивным психогенным развитием личности следует ставить вопрос об освобождении от дальнейшего отбывания наказания и о переводе на принудительное лечение в психиатрические больницы общего типа.