Об источниках ошибок при оказании экстренной медицинской помощи в условиях стационара

Современный кризис в здравоохранении России, имеющий преимущественно экономические корни, неизбежно отражается на уровне оказания медицинской помощи населению. Практика показывает, что наиболее уязвимым оказывается первичное звено, обеспечивающее жизненно важные скорые и неотложные мероприятия.

Нами поставлена задача проанализировать качество экстренной медицинской помощи жителям краевого центра для выявления наиболее распространенных в клинической практике ошибок диагностического, лечебно-тактического и организационного плана,

Изучены истории болезней и материалы 189 судебно-медицинских экспертиз, произведенных коллективом кафедры в 1994-1995 гг. по направлению больницы скорой медицинской помощи. В 74 случаях (39%) вскрытия носили патанатомический характер, поскольку смерть наступала от заболеваний. В насильственной категории обращает внимание большое разнообразие видов смерти; наиболее частыми были повреждения тупыми предметами - 22,2%, среди которых в 30% имелась черепно-мозговая травма; 16,9% приходилось на отравления, 10,6% - на травму острыми предметами, 5,8% - на действие крайних температур; реже встречались механическая асфиксия и огнестрельные повреждения (по 2,1%), в одном наблюдении смерть наступила от взрыва ручной гранаты.

Расхождение диагнозов были особенно высоки при ненасильственной смерти (39,7%), причем неправильное установление осложнений в этой группе отмечалось в 2,5 раза чаще, чем основных заболеваний. При повреждениях острыми орудиями оно встречалось в 25% только за счет ошибочной диагностики непосредственных причин смерти. Почти такое же число расхождений (22%) имело место при тупой травме, причем неверно выявленные основные повреждения здесь наблюдались в 1,5 раза реже, чем осложнения.

Некачественная диагностика обусловлена в равной степени объективными причинами - расстройство сознания, позднее обращение за медицинской помощью, наличие фоновых маскирующих состояний и др., так и субъективными факторами - переоценкой (недооценкой) анамнеза, поверхностным осмотром и обследованием, запоздалым началом лечебных мероприятий - операции, переливания крови, кровезаменителей и т.д. Ошибкам в значительной степени способствовал ряд недостатков организационного плана; особенно выделялась непрофильная госпитализация, при которой оказание полноценной квалифицированной помощи было практически невозможно. Обнаруживались разнообразные серьезные упущения в ведении медицинской документации. Врачами постоянно нарушается инструкция о заполнении истории болезни по части описания повреждений: не указываются их точная локализация, размеры, форма, состояние краев и концов, посторонних наложений, направление раневых каналов, характер стенок и т.д. Нередко выставляемый диагноз алкогольного опьянения может быть легко оспорен в суде, так как основывается на наличии запаха или положительной пробе Раппопорта; кровь на этанол не исследуется, что часто мешает установлению правильного клинического диагноза и проведению этио-патогенетической терапии. Промывные воды и рвотные массы в качестве вещественных доказательств не используются. Не предпринимаются меры к сохранению иссеченных краев кожных ран, удаленных тканей и органов, инородных включений, одежды и др. для последующих идентификационных исследований.