Онкопатология в практике судебной медицины

Опухоли (новообразования, бластомы) представляют собой новообразованную ткань, состоящую из новых возникших атипичных клеток, имеющих свою (нетипичную, нехарактерную) структуру, рост и дифференцировку, передающую эти свойства своему поколению. Опухоли возникают из «опухолевого зачатка» - группы изменившихся клеток и развиваются в зависимости от взаимоотношений в организме. Образование «опухолевых зачатков» обусловлено генными изменениями при воздействии разнообразных внешних и внутренних факторов: канцерогены, вирусы, радиация, химические и физические агенты, возраст, пол, наследственность, особенности тканевого метаболизма, состояния иммунитета, гормонального фона. В морфогенезе формирования «опухолевого зачатка» присутствуют такие местные механизмы как дистрофия и атрофия, гиперплазия и метаплазия, а также диспластические процессы, называемые предраком.

Кроме местных  к возникновению опухолей имеют непосредственное отношение и общие процессы.

Увеличение клеточной массы «опухолевого зачатка» ведет к возникновению так называемого «рака на месте». Прогрессирование предусматривает не только рост опухоли, но и развитие новых качественных признаков, например, повышение злокачественности.

Гистогенез опухолей предусматривает тканевую принадлежность. В анаплазированных опухолях гистогенез определить не представляется возможным.

Морфологическая классификация опухолей включает 7 групп.

1. Эпителиальные органоспецифические опухоли.
2. Опухоли экзо- и эндокринных желез и эпителиальных покровов.
3. Мезенхимные опухоли.
4. Опухоли меланинобразующей ткани.
5. Опухоли нервной системы и оболочек мозга.
6. Опухоли системы крови.
7. Тератомы.

Термины «доброкачественные» и «злокачественные» опухоли в большей мере понятия клинические и, в определенном смысле, условные, несмотря на различия гистологической картины. Существуют опухоли пограничного вида, а также гистологичес­ки доброкачественные опухоли, при которых выявляются метастазы (например, пролиферирующая лейофибромиома – «причудливая миома» матки может да­вать метастазы; гистиоцитома кожи нередко рецидивирует; муцинозные кистомы яичников дают псевдомуциноз брюшины; доброкачественные опухоли ведут себя как злокачественные сдавливая сосуды и жизненно важные структу­ры и органы, особенно это, касается опухолей головного мозга).

Свойства злокачественных опухолей влиять на организм человека изучено до сих пор мало и имеет исключительно важное значение как в теоретическом, так и в практическом отношении. Это, так называемый, паранеопластический синдром, обусловленный дисфункцией и дистрофией жизненно важных органов, расстройств обмена, приводящий к нарушению гомеостаза, расстройствам функции эндокринных желез, нарушению свертывающей и противосвертывающей системы крови, снижению иммунитета.

Еще в прошлом столетии был обнаружен отрицательный азотистый баланс у онкологических больных. Особенно глубокие сдвиги азотистого обмена отмечаются в терминальной стадии. Азот теряется из мышц, кожи, а затем и из миокарда. Дефицит азота вызывает распад белка тканей организма и используется опухолью как пластический материал. Для покрытия своих энергетических затрат раковые клетки потребляют огромное количество глюкозы, поэтому в среде, окружающей опухоль, глюкозы примерно в 1 000 раз меньше чем в крови, что обусловливает гипогликемию. Нарушения обменов веществ приводит к усилению функций органов эндокринной системы, главным образом гипофиза и надпочечников. Вышеуказанные механизмы и являются основами танатогенеза онкобольных.

Судебно-медицинским экспертам приходится встречаться с любой патологией при исследованиях в случаях: насильственной смерти, когда диагностируется сопутствующая онкопатология; скоропостижной смерти и смерти в условиях неочевидности; а также в случаях необоснованных направлений на судебно-медицинское вскрытие.

В 2002 г. в СПб умерло 76 568 человек, абсолютное число вскрытий –
46 593, в СПб БСМЭ вскрыто 19 250 трупов умерших, что составило 43,3%. По данным «Популяционного ракового регистра» на протяжении последних 10 лет абсолютное число умерших от злокачественных новообразований (ЗНО) в СПб сохраняется в пределах 13 000 человек. Основными причинами смерти населения СПб остаются рак лёгкого и желудка, хотя их доля в структуре смертности за последние 10 лет существенно снизилась, Третье место занял рак толстой кишки, опередив рак молочной железы.

В 2003 г. в СПб БСМЭ было вскрыто 165 трупов умерших с онкопатологией, что составило 4,2% от абсолютного числа вскрытий умерших от злокачественных новообразований (ЗНО) в СПб (умерло 12 762, исследовано 3 954)

Согласно существующим правилам в случаях смерти от ЗНО гистологическое исследование должно проводится в 100% случаев.

Структура умерших с обнаруженной онкопато­логией и исследованных в БСМЭ приведена в табл. 1.

Таблица 1

Структура умерших с обнаруженной онкопатологией

Как видно из табл. 1, основное количество умерших от ЗНО по возрасту почти в равном количестве приходится на возраст от 50 лет и старше, в этой же группе чаще выполнялись гистологические исследования.

Из видов новообразований на первом месте по частоте выявления были опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): 52 случая. По локализации это были: печень - 12 (7 м, 5 ж); толстый кишечник – 11 (3 м, 8 ж); поджелудочная железа – 9 (7 м, 2 ж); желудок – 8 (5 м, 3 ж); язык и слюнная железа – 3  (1 м, 2 ж);  остальное – другая локализация.

Среди гистологических форм в печени превалировал гепатоцеллюлярный рак, встречался холангиогенный и анаплазированный раки, в 1 случае была лимфоцитарная лимфома с поражением ткани печени.

В толстом кишечнике диагностировались аденокарциномы разной степени дифференцировки в разной мере прорастающие стенку, нередко с перитонитом, в 1 случае  – фибросаркома, прорастающая в просвет кишки.

В поджелудочной железе выявляли мелкоацинарные раки и злокачественные карциноиды.

В желудке обнаруживали аденокарциномы разной степени дифференцировки, диффузные и малодифференцированные раки (в том числе перстневидноклеточный), в одном из случаев встретилась лимфобластная лимфома с поражением желуд­ка. В слюнной железе была выявлена смешанная опухоль. В языке плоскоклеточный рак.

Второе место по количеству занимали опухоли верхних дыхательных путей – 38, из них: легкие - 28 (19 м, 8 ж), верхние дыхательные пути – 10 (только у мужчин).

Основными гистологическими вариантами опухолей в легких были: мелкоклеточные и плоскоклеточные раки разной степени дифференцировки, в одном случае – лимфоцитарная лимфома. В гортани, трахее и крупных бронхах выявлялись плоскоклеточные раки. В одном из случаев – злокачественная мезотелиома плевры с метастазами в легкие.

На третьем месте оказались онкогинекологические заболевания и рак молочной железы – 29, из них шейка матки – 3; матка – 9; яичник – 6; молочная железа – 11. Выявляли: в шейке матки – плоскоклеточные раки; в эндо- и миометрии – аденокарциномы и мезонефроидный рак; в яичниках – раки из серозных и псевдомуцинозных цистаденом, гранулезоклеточная опухоль яичника, в одном из случаев- мета­статическая опухоль из ЖКТ (опухоль Крукенберга). В молочной железе – дольковые и внутрипротоковые раки разной степени инвазии.

На четвертом месте – опухоли мочеполовой системы – 15 (мужчины – 73.3%), из них: почка – 9 (6 м, 3 ж); мочевой пузырь – 3 (2 м, 1 ж); простата – 3. Опухоли почки были представлены гипернефроидным раком. В мочевом пузыре определялся переходноклеточный рак. В предстательной железе ацинарный рак на фоне аденоматозной или фиброзной гиперплазии.

На пятом месте опухоли головного мозга, всего 13 случаев, из них 46% мужчин. Встречались астроцитомы, глиобластомы, менингиомы в различных вариантах и в одном из случаев выставлен диагноз: опухоль гипофиза?

Далее по убывающей частоте выявлялись:

– опухоли эндокринных органов 9  (67% мужчины), из них: щитовидная железа - 5 (2 м, 3 ж); надпочечники        - 4 м. В щитовидной железе определялись фолликулярный и папиллярный раки - 3. В остальных случаях, а также в надпочечниках выявлялись аденомы;

– опухоли кожи и мягких тканей встречались в 3 случаях: 1 - меланома кожи с метастазами во внутренние органы. Распространенная саркома Капоши с поражением нижних конечностей у женщин престарелого возраста. Злокачест­венная опухоль неясного гистогенеза с гнилостными проявлениями;

– первично-множественные опухоли в 4 случаях (2 м, 2 ж) представлены: фибросаркомой толстого кишечника, сочетающейся с раком предстательной железы; раками легкого и молочной железы в сочетании с фибромиомой матки; рака легкого с аденомой простаты.

В 8 случаях в направлениях на гистологическое исследование экспертами танатологами выставлялись диагнозы «рак», не получившие подтверждение при гистологическом исследовании.

В 6 случаях танатологами  рак  макроскопически не был установлен, однако он был выявлен гистологически (спаечная болезнь – канцероматоз брюшной полости из серозно-папиллярного рака яичника; ишемический инсульт –глиобластома головного мозга; гипертоническая болезнь – гипернефроидный рак почки с артериальной гипертензией; бронхоэктатическая болезнь – мукоэпидермоидная опухоль слюнной железы; перикардит – плоскоклеточный рак легкого с прорастанием в органы средостения).

В некоторых случаях имелись расхождения мнений танатологов и гистоло­гов в вопросах первичной локализации, органопринадлежности и других свойств опухолей например, рак поджелудочной железы – рак легкого с метастазами).

В некоторых случаях при исследованиях обнаруживаются так называемые «гистологические находки» - аденомы щитовидной железы, надпочечников, почек, предстательной железы и т.д.

Следует отметить, что танатологами не всегда выявляются и берутся на гистологическое исследование метастазы запущенных опухолей, не присы­лаются лимфоузлы при раке молочной железы, легкого, кишечника, метастазы легкого в надпочечник и др.

Таким образом, в заключение следует отметить, что онкопатология является одним из сложнейших разделов медицины и требует специальных познаний для верной оценки пато- и танатогенеза, а также постановки правильного диагноза. Судебно-медицинские эксперты (танатологи и гистологи) в основном справляются с посмертной диагностикой умерших от злокачественных новообразований. Для правильной постановки диагноза во врачебное свидетельство о смерти следует рекомендовать проведение срочного гистологического исследования методом заморозки.