no

Правила судебномедицинского исследования трупов

Наркомздрав РСФСР: Правила от 19.12.1928

(Документ отменен)

 

 

 

 

Утверждены
Наркомздравом РСФСР
19 декабря 1928 года

Наркомюстом РСФСР
3 января 1929 года
 

ПРАВИЛА
СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПОВ

I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

1. Для производства судебномедицинского исследования мертвых тел и установления причины смерти в случаях насильственной или скоропостижной смерти нарследователем или органом дознания приглашается судебномедицинский эксперт; при отсутствии последнего или невозможности по каким-либо причинам его вызова к этому исследованию может быть привлечен всякий другой врач.

2. Судебномедицинское исследование трупа производится в присутствии представителя следствия или дознания и понятых в числе не менее двух.

Судебномедицинский эксперт может приступить к исследованию мертвого тела лишь после получения соответствующего письменного или устного извещения от означенных лиц, и, приступая к таковому исследованию, он имеет право от упомянутых должностных лиц требовать все сведения, которые имеются о мертвом теле и о цели исследования. Сюда особенно относятся: имя, отчество и фамилия, возраст, образ жизни и род занятий умершего, различные пояснения об обстоятельствах, касающихся смерти, как-то: о нанесенных повреждениях, о предшествовавших смерти болезненных припадках, о бывших ранее заболеваниях, о данных истории болезни в случае нахождения покойного перед смертью в больнице и т.п. Если исследование мертвого тела производится не на том месте, где обнаружено тело, то должно привести в известность, когда и при каких обстоятельствах оно обнаружено и какие в нем произошли перемены с тех пор до времени исследования.

Примечание. При отсутствии представителей следствия или дознания, не прибывших к заранее условленному времени на исследование трупа, судебномедицинский эксперт, если считает имеющиеся у него предварительные сведения о мертвом теле достаточными, а отсрочку вскрытия - угрожающей разложением трупа, может в присутствии понятых самостоятельно произвести исследование трупа, оговорив это обстоятельство в протоколе судебномедицинского исследования, по возможности пригласив для участия в исследовании второго врача.

3. Судебномедицинский эксперт при производстве исследования мертвого тела является главным действующим лицом, коему в целях возможно совершенного и детального исследования должно быть оказываемо полное содействие как со стороны лиц следствия и дознания, по запросу коих производится данное исследование, так и со стороны администрации учреждений, в коих производится экспертом это исследование.

4. В случае участия в исследовании мертвого тела и других врачей, приглашаемых для этого по инициативе судебноследственных властей или самого судебномедицинского эксперта, на последнем лежит общее руководство технической стороной исследования.

Примечание. Врач, пользовавший умершего от болезни, непосредственно предшествовавшей смерти, не может участвовать в судебномедицинском исследовании трупа. Но с разрешения нарследователя может присутствовать при вскрытии и давать требуемые объяснения о клинической картине заболевания.

5. Если при исследовании больничного трупа, производимом больничным врачом, будут обнаружены явления насильственной смерти, то производящий исследование врач или прекращает исследование, записав все обнаруженное им в протокол, и через администрацию учреждения извещает о случае милицию, ожидая ее дальнейших распоряжений, приняв меры к должной сохранности и неприкосновенности трупа, или же продолжает вскрытие в порядке судебномедицинского исследования, пригласив главного врача или его заместителя и двух понятых, и протокол исследования со своим заключением направляет в милицию через администрацию своего учреждения.

6. Исследование мертвого тела должно быть производимо в светлом, просторном и теплом помещении или, если не встречается препятствий, на открытом воздухе. Тело помещается на столе или на досках так, чтобы со всех сторон можно было к нему свободно подходить. Необходимо пользоваться естественным дневным светом; если же исследование в исключительных случаях производится при искусственном освещении, то обстоятельство это оговаривается во введении протокола с указанием причин. При невозможности исследования трупа на месте и необходимости перевезти для этого труп в секционное помещение больницы лица, производящие следствие или дознание, принимают все меры к транспортировке мертвого тела в полной сохранности в больницу. Наружный осмотр трупа во всяком случае должен быть произведен в месте его обнаружения, и в акте осмотра должны быть отмечены все повреждения, обнаруженные на трупе. Если при окончательном исследовании трупа после перевозки будут обнаружены новые наружные повреждения, не отмеченные в первом акте, то лицо, производящее дознание или следствие, обязано немедленно же путем опроса лиц, перевозивших и сопровождавших труп, выяснить, не явились ли эти новые повреждения результатом перевозки. Равным образом и судебномедицинский эксперт должен в акте выявить свое мнение о происхождении и характере этих новых повреждений.

Примечание. При вскрытии трупа вне больницы соответствующее помещение для этого указывается должностным лицом, по запросу которого производится вскрытие, и им же обеспечивается необходимая для вскрытия обстановка (стол, ведро, вода, отогревание трупа, отопление, освещение и т.п.).

7. Судебномедицинский эксперт должен быть снабжен органами здравоохранения нужными для исследования инструментами и приборами. Для этой цели достаточны следующие предметы:

   1. Нож мозговой                                                        1
   2. Нож грудино-реберный                                                1
   3. Ножи анатомические большие                                          2
   4. Скальпели брюшные малые                                             2
   5. Ножницы костные большие и малые                                     2
   6. Пинцеты анатомические - длинный, короткий и хирургический           3
   7. Большой и лапчатый пинцет проф. Шора                                1
   8. Ножницы кишечные с крючком или пуговкой                             1
   9. Ножницы прямые с одним тупым концом средней величины                1
   10. Ножницы малые остроконечные и ножницы малые с одним тупым концом   2
   11. Иглы для зашивания трупов и нитки                                  6
   12. Зонд никелированный большой                                        1
   13. Зонд желобоватый в 15 см длины                                     1
   14. Зонд пуговчатый малый                                              2
   15. Пилы листовые - одна широкая, другая узкая, малая, с рахиотомом    2
   16. Линейка медная с делением на сантиметры и миллиметры               1
   17. Долота - широкое, узкое и распаторий                               3
   18. Молоток (стальной с крючком на рукоятке)                           1
   19. Стеклянный цилиндр, градуированный на 100 мл                       1
   20. Циркуль толстотный (из дугообразных ножек с делением
       на сантиметры и миллиметры)                                        1
   21. Лупа (может быть тройная)                                          1
   22. Тесьма измерительная с делением на сантиметры                      1
   23. Губки греческие или резиновые                                      2
   24. Фибровый ящик для инструментов (типа чемодана с замком)            1
   25. Парусиновый чехол для него с ремнями                               1
   26. Прорезиненный фартук и халаты                                      3
   27. Резиновые перчатки                                                 2
   28. Большая и малая металлические ложки                                2
   29. Металлические катетеры                                             2
   30. Весы пружинные на 8 кг                                             1
   31. Спиртовая лампочка                                                 1

Кроме того, необходимо иметь в запасе несколько разной величины стеклянных широкогорлых банок со стеклянными притертыми пробками или с простыми пробками, не бывшими в употреблении, для помещения частей органов трупа и жидкостей, отправляемых на лабораторное исследование, бечевку и сургуч для запечатания банок; несколько стерильных пробирок со стерильными пробками, несколько пастеровских пипеток, предметные стекла для мазков крови и пр., концентрированный раствор формалина для приготовления консервирующей жидкости, йодную настойку.

8. Если мертвое тело промерзло, то его следует распоряжением следственной власти или дознания внести в умеренно натопленное (не более 20 °C) помещение и не производить вскрытия до полного оттаивания тела. Применение горячей воды или других горячих предметов для ускорения оттаивания недопустимо.

9. Полное исследование мертвых тел состоит из наружного осмотра трупа и внутреннего осмотра (вскрытия) полостей и органов трупа.

10. Вскрытие мертвого тела необходимо производить через возможно короткое время после того, как с положительностью установлено наступление смерти, но не ранее чем через 12 часов после смерти.

Вскрытие не должно быть производимо при малейшем сомнении в действительности смерти; в таких случаях необходимо принимать все меры к оживлению мнимоумершего.

Примечание. В научных и научно-практических целях допустимо вскрытие трупов клиническими и больничными учреждениями до истечения 12 часов, но не ранее получаса после смерти и в присутствии не менее трех врачей, причем этими врачами непосредственно перед вскрытием составляется протокол с указанием причин необходимости раннего вскрытия и доказательств действительной смерти.

11. Гнилость мертвого тела или разрушение от каких-либо причин не должны служить препятствием к судебномедицинскому исследованию; последнее производится и при нахождении мертвого плода, не достигшего возраста жизнеспособности, или только части человеческого тела, или органа, или части его.

12. О произведенном исследовании составляется протокол судебномедицинского исследования мертвого тела. Протокол пишется на месте, и в него под диктовку производящего исследование врача заносятся все наблюдаемые при исследовании явления, причем описание этих явлений заносится четким, разборчивым почерком (чернилами), излагается простым доходчивым языком, по возможности без иностранных слов (например, греческих, латинских), которые для ясности могут приводиться попутно в скобках, и без указания патологоанатомического диагноза наблюдаемых явлений, которые вместо этого должны быть описаны самым подробным образом - так, как их видит наблюдающий эксперт. Протокол состоит из введения и описательной части. Во введении обозначается год, месяц, число, когда производится исследование, на основании чего оно производится, место исследования, перечисление всех лиц, производящих и присутствующих при исследовании, имя, отчество и фамилия (если известно) покойного, его местожительство или место обнаружения мертвого тела и краткие сведения об обстоятельствах дела и документах, имеющих отношение к смерти покойного. Описательная часть распадается на: а) наружный осмотр и б) внутренний осмотр. Здесь приводится подробное описание всех наблюдаемых изменений для каждой области или органа, причем заглавия "наружный осмотр" и "внутренний осмотр" пишутся с красной строки, а все остальные - подряд, в строку. Желательно прилагать схематический рисунок расположения найденных на теле повреждений или фотографический снимок трупа. Далее в протоколе отмечается, какие части трупа, его одежды или какие другие предметы взяты для лабораторных исследований, как упакованы объекты, какими печатями опечатаны и кому (нарследователю или представителю дознания) сданы для направления их в лабораторию. После внесения в протокол всех этих сведений он подписывается всеми лицами, перечисленными во вступительной части протокола. Заключение о причине смерти судебномедицинский эксперт излагает или тотчас по окончании исследования, или представляет его дополнительно в течение 3 суток с момента исследования трупа. Документ, состоящий из протокола судебномедицинского исследования и заключения эксперта, называется актом.

13. При производстве исследования трупа судебномедицинские эксперты в общем должны поступать точно так же, как и при чисто врачебно-научном вскрытии, но только они не должны упускать из виду судебной цели исследования трупа, и потому все, что служит для этой цели, надлежит исследовать с особенной точностью и полнотой. Излагаемые ниже технических правила о ходе исследования не должны применять шаблонно, и на них нужно смотреть, как на общую руководящую нить, от которой, смотря по особенностям случая, можно и отклоняться.

Примечания:

  1. Для таких отклонений не требуется испрашивать разрешения у ведущего дело представителя судебной власти или дознания, и они вполне зависят от усмотрения судебномедицинского эксперта и лежат всецело на его ответственности. В акте должна быть приведена мотивировка отклонения от нижеуказанных правил.
  2. Исследование трупа по методу "полной эвисцерации" (§ 67 - 74) может быть произведено в некоторых особых случаях по усмотрению эксперта. Но этот метод не может быть применяем при всякого рода вскрытиях в качестве основного метода.
  3. С изданием настоящих правил отменяется "Временное постановление для медицинских экспертов о порядке производства исследований трупов", утвержденное Наркомздравом 5 мая 1919 г.

II. НАРУЖНЫЙ ОСМОТР

14. Наружный осмотр заключает в себе исследование и описание наружного вида всего тела вообще и отдельных его частей. Если тело одето, то сперва подробно описывают имеющуюся на нем одежду, замечая, не находятся ли на ней посторонние вещества (грязь, кровь и т.п.), обгорелые места, дыры, сделанные каким-либо орудием, после чего тело осторожно раздевают; если на теле окажутся посторонние вещества, то, описав свойства их и местонахождение, смывают их и осматривают поверхность под ними; если на местах, покрытых волосами, видны следы повреждений, то волосы состригают осторожно ножницами. В случае необходимости более точного определения свойств посторонних веществ часть их сохраняют для дальнейшего подробного исследования.

15. При наружном осмотре тела отмечают: пол, возраст, вес (по возможности), длину тела, телосложение и степень упитанности. Затем определяются свойства кожи: гнилостное окрашивание, бледность, синюшность, желтушность, гусиная кожа, мацерированная кожа; местонахождение, распространенность и цвет трупных натеков и пропитываний (трупных пятен). Если на коже имеются пятна, то подробно описывают их вид, величину, местоположение; производя разрезы (можно делать их крестообразно), убеждаются, происходят ли пятна от гнилости или других причин. В местах, где кожа представляется припухшей или напряженной, следует убедиться ощупыванием и разрезами, не содержит ли подкожная клетчатка крови, гноя, отечной жидкости или газов. Наконец, определяется, гибки ли суставы и какова степень и распространенность окоченения мышц, особенно конечностей и нижней челюсти.

16. При осмотре головы должно установить, каковы волосы на голове, не раздуто ли лицо и не имеет ли кожа его особой (багровой или синюшной) окраски. Определяются: впалы или выпучены глазные яблоки, не красны ли, синюшны или желтушны и не содержат ли пятен или кровоизлияний соединительные оболочки, каковы зрачки, насколько прозрачны роговицы и упруги глазные яблоки и имеются ли пятна Ларше; целы ли на ощупь кости и хрящи носа. Потом описывают губы, их цвет, толщину; закрыт ли рот; сомкнуты ли зубы; не имеется ли в видимой слизистой оболочке полости рта изменений, обусловленных действием ядовитых веществ; нет ли в ней травматических повреждений (разрывов, кровоподтеков в слизистой губ, языка и пр.); целы ли челюсти и скуловые кости. Следует также отметить, нет ли истечения крови или сукровицы изо рта, носа, ушей, а также нет ли в их отверстиях посторонних тел.

17. При осмотре шеи обращают внимание на соразмерность ее длины и толщины, присутствие знаков от давления и царапин (пальцами, ногтями и т.д.). Нет ли на шее веревки или следа от нее - странгуляционной борозды; о последней отмечаются: ее анатомическое положение спереди, по бокам и сзади шеи, ширина и глубина, свойства кожи на месте борозды. Желательно приложить схематический рисунок.

18. При осмотре грудной клетки устанавливают, правильно ли ее сложение и какова ее форма; при осмотре женского тела отмечают величину и форму грудных желез, вид и цвет сосков и околососковых кружков, ясно ли прощупывается дольчатость железистой ткани и не выдавливается ли из сосков какая-либо жидкость. Перевернув на бок тело, осматривают подробно спину.

19. При осмотре живота необходимо определить его объем, степень напряженности стенок и кожных покровов, нет ли в последних рубцовых растяжений; состояние пупка. В случаях наличия расширения паховых колец, грыж и выпадений внутренностей должно обстоятельно описать их местоположение, размеры и особенности.

20. При осмотре наружных половых частей отмечаются свойства и характер роста волос на лобке, свойства члена и его крайней плоти, нет ли истечения и какое, наличность яичек в мошонке; при исследовании женских трупов внимательно осматривается вход во влагалище и девственная плева: какого цвета их слизистая оболочка, какова форма девственной плевы, вид ее краев, нет ли в ней надрывов и других повреждений или рубцов, какова их величина и положение. Если целость плевы нарушена, то сколько и какой формы лоскутов, или имеются только миртовидные сосочки, сколько, где находятся. Если из влагалища есть выделение, то описывают свойства последнего: выясняют, насколько это доступно при наружном осмотре, нет ли во влагалище посторонних тел или семени (следует сделать мазок для микроскопического исследования). Необходимо иметь в виду возможность наличия семени и повреждений в окружности половых органов. Далее обращается внимание на заднепроходное отверстие - на его вид, нет ли истечения из него, инородных тел, выхождения каловых масс. Затем обследуют крестцовую область и ягодицы.

21. При осмотре верхних и нижних конечностей особенное внимание следует обращать на кисти рук: нет ли на них крови, порезных ран и других повреждений, пороховой копоти, порошинок, признаков действия низкой температуры, следов от действия электрического тока и других особенностей.

22. При осмотре тел неизвестных лиц в соответственных местах протокола отмечаются точно следующие данные: рост, продольный диаметр головы от надпереносья до наиболее выдающейся точки затылка, наибольший поперечный диаметр головы, наибольшая окружность ее, наибольшая окружность шеи, груди, живота, длина ступней (измерения записываются цифрами в частях метра <1>); далее - свойства волос головы, бровей, усов, бороды и др. (цвет, форма, длина, густота, плешивость и пр.), цвет глаз (радужных оболочек), особенности лба, носа ушей, рта, губ, свойства зубов, особенно тех, которые обыкновенно видны при разговоре, целы ли они, не разрушены ли костоедой, не отсутствуют ли, не изменена ли их форма, нет ли искусственных зубов; индивидуальные особенности тела - уродливость, родимые пятна, бородавки, татуировка, рубцы и другие следы повреждений и болезней. При осмотре конечностей обращается внимание на кисти рук: каковы ногти, нет ли посторонних веществ на них и под ними, особой окраски, мозолей или других изменений, указывающих на род занятий. Если представляется возможным, необходимо фотографировать как все тело в целом, так в особенности голову (в фас и в профиль) и снять, когда это возможно, дактилоскопические отпечатки с пальцев, привлекая для этой цели в случае надобности соответствующих сотрудников уголовного розыска.

--------------------------------

<1> При опознавании трупов неизвестных лиц на основании антропометрических данных необходимо иметь в виду возможность более или менее значительного увеличения размеров мягких частей тела вследствие трупной эмфиземы.

23. Особенное внимание обращается на те места, где повреждения могут оставаться незамеченными: естественные отверстия тела, затылок, подмышечные ямки и у женщин складки кожи под грудями. Если на теле оказываются знаки насилия, то указывается часть тела и место, где повреждение находится, определяют вид, величину и другие свойства, имея в виду орудия, которыми могло быть причинено повреждение. Глубина повреждений при наружном осмотре не определяется: следует только заметить, поверхностные ли они или глубокие, причем не должно употреблять никакого инструмента для определения их глубины, чтобы оставить неприкосновенными имеющиеся повреждения, - глубина их определяется впоследствии при вскрытии тела.

24. Если на теле находятся пятна, дающие повод к подозрению о внешнем насилии, то после подробного описания кожу на месте их разрезают; если обнаружится излившаяся кровь или повреждение глубоких частей или болезненные изменения, то продолжают разрезы за границу здоровых тканей и после того описывают найденное.

Кровоподтеки описываются, как пятна, с указанием цвета, положения, формы и величины; по разрезе кожи отмечается, в каком слое находится излившаяся кровь, как далеко распространяется кровоизлияние, какую имеет толщину и цвет, насколько плотно свернулась кровь. Так же подробно описываются ссадины, причем указывается степень их жесткости, сухости или влажности ссадненной поверхности.

25. В случае вывиха или перелома костей определяют, какие именно кости, в каких местах обнаруживают изменения формы, уменьшение подвижности или ненормальную подвижность; следует широко разрезать кожу и мягкие части на месте повреждения и описать как повреждение костей, так и состояние окружающих мягких частей, нет ли в них излившейся крови, следов воспаления, не имеется ли предшествующих болезненных состояний, которые могли способствовать происхождению перелома или вывиха.

26. Если на теле окажется рана или язва, то подробно описывают ее положение, величину, форму, свойства краев и дна, состояние окружающих частей; при огнестрельных ранах следует выяснить, нет ли пояса ссаднения, ожога кожи, опаления волос, пороховой копоти и несгоревших порошинок. Далее, не нарушая наружного вида раны, обходят ее широким полукруглым разрезом кожи, последнюю отпрепаровывают и отвертывают лоскут; затем плоскостными разрезами отделяют и отворачивают в сторону лоскута тонкие слои мягких частей; при этом определяют величину кровоизлияния и степень воспалительных явлений, присутствие посторонних тел, величину и направление раны, а также, какие ткани и органы, особенно из кровеносных сосудов, повреждены.

27. В случае ожогов исследуют: какую часть поверхности тела они занимают, где и в какой степени они выражены, в каких местах имеется только краснота, где есть пузыри или струп или обугливание тканей; пузыри необходимо надрезать, чтобы видеть, содержат ли они газ или жидкость и какую именно, каково дно пузыря. Должно обратить особое внимание, нет ли на коже посторонних веществ - копоти, извести, масла, кислоты и пр.; не видно ли следов стекания жидкости или полос копоти и в каком направлении; в каком состоянии находятся волосы.

В случаях, когда предполагается смерть от электричества, следует внимательно осмотреть поверхность тела для выяснения, не имеется ли на коже признаков действия электрического тока, и те участки кожи, где такие признаки обнаружены, необходимо подвергнуть микроскопическому исследованию.

28. Если где-либо замечаются рубцы, то описывают их положение, величину, форму и цвет, насколько они подвижны или сращены с глубжележащими тканями; при освидетельствовании женских трупов обращают внимание на кожные покровы живота, где могут находиться многочисленные мелкие рубцовые полоски, происходящие обыкновенно от растяжения живота при беременности, но иногда и при других болезненных состояниях, как-то: при опухоли в животе, водянке брюшной полости и чрезмерном ожирении. Если на теле находятся опухоли, то замечают их положение, величину, форму и плотность, насколько они подвижны и отграничены от соседних тканей, в каком состоянии находятся кожные покровы и другие части вокруг опухоли; затем опухоль разрезают и найденное описывают.

29. Все повреждения, найденные на теле, записываются обыкновенно в конце протокола наружного осмотра, если они не были подробно описаны при систематическом осмотре частей тела. При осмотре повреждений судебномедицинский эксперт должен обращать особенное внимание на: а) обширность повреждения и важность для жизни поврежденных частей, б) признаки, указывающие на орудие и способ нанесения повреждения, и в) признаки прижизненности и давности повреждения, к каковым относятся: опухоль частей, зияние ран вследствие сокращения поврежденных мышц, излияния крови и особенно межмышечные затеки ее, воспалительные явления - образование гноя, грануляций и т.п.

III. ВНУТРЕННИЙ ОСМОТР

А. Общие правила и порядок вскрытий

30. По окончании наружного осмотра трупа приступают к вскрытию его. Порядок вскрытия полостей и отдельных органов избирается судебномедицинским экспертом самостоятельно в каждом отдельном случае с соблюдением правила вскрывать прежде всего ту полость и те органы, в которых, по имеющимся в деле сведениям и по наружному осмотру, можно предполагать изменения, явившиеся причиной смерти. Порядок вскрытия в некоторых особых случаях указан ниже.

31. Если нет основания для особого порядка вскрытия, то вскрывают сначала брюшную полость. После осмотра брюшины и органов брюшной полости вскрывают грудную полость; после осмотра плевральных мешков, легких, средостения и вилочковой железы (кроме сердца) осматривают органы шеи. Затем вскрывают полость околосердечной сумки и, осмотрев ее и сердце, исследуют содержимое полостей желудочков и предсердий разрезами на месте. После вскрытия органов шеи, грудной и брюшной полостей в отдельности (способ извлечения и вскрытия их будет указан ниже) вскрывают череп и головной мозг, а если нужно, то и спинной мозг.

32. Необходимо производить внутреннее исследование черепной, грудной, брюшной полостей и органов шеи даже и тогда, когда причина смерти обнаруживается уже по вскрытии одной или двух полостей. В важных неясных случаях нельзя ограничиться вскрытием черепной, грудной, брюшной полостей и шеи, но для более точного установления причин смерти нужно исследовать также позвоночный канал и другие части тела. Следует обязательно вскрывать позвоночный канал и другие части тела, если они повреждены или имеется основание предполагать возможность повреждения их.

33. При извлечении органов из полостей поступают двояко: 1) вынимают во взаимной связи органы отдельных полостей, органы шеи и грудной полости вместе и затем органы брюшной полости или отдельно, или вместе и 2) все органы шеи, грудной и брюшной полостей вынимаются в одном комплексе. Способ извлечения органов по второму пункту является наиболее целесообразным, если при осмотре грудной и брюшной полостей несколько рядом расположенных органов окажутся поврежденными или болезненно измененными так, что для выяснения повреждения в целом, а также для изучения взаимной связи в развитии болезненных изменений нескольких органов необходимо осмотреть их в анатомических взаимоотношениях. При извлечении органов следует по возможности избегать повреждения их, а вскрывать органы необходимо одиночными и широкими разрезами. Нельзя орган изрезать на отдельные куски или обезобразить его, так как в таком случае переисследование его станет невозможным. Весовые отношения обозначаются в граммах, размеры в сантиметрах, а объемы в кубических сантиметрах.

Б. Вскрытие и осмотр полостей живота, груди, сердца и органов шеи

34. Для вскрытия органов шеи, грудной и брюшной полостей делается один общий срединный разрез от подбородка до лонного сращения, обходящий пупок слева и проникающий на шее только через кожу, на груди - до кости, на животе через кожу и подкожную клетчатку. Если есть раны или рубцы, их обходят. Затем, захватив кожу между пупком и мечевидным отростком в поперечную складку, приподнимают ее, чтобы не поранить внутренностей, и прорезают все слои брюшной стенки. Далее, введя в полость брюшины указательный и средний пальцы левой руки, приподнимают и раздвигают ими края отверстия брюшной стенки, а правой рукой продолжают разрез вверх до мечевидного отростка и вниз - до лонного сращения. Если при разрезании стенок живота показывается жидкость (транссудат, экссудат, кровь), то ее по мере удлинения разреза вычерпывают ложкой в измерительный цилиндр. Затем приподнимают вверх разъединенные брюшные покровы верхней части живота так, чтобы со стороны брюшины ясно обозначились реберные края; по этим краям разрезают брюшину и мышцы по направлению от мечевидного отростка кнаружи как на правой, так и на левой стороне, проникая до самых ребер; при этом перерезается круглая связка, идущая от пупка к печени. После этого отделяют ножом от ребер все мягкие части по направлению от срединной линии кнаружи и вверх до ключицы так, чтобы обнажились не только хрящевые, но и костные части ребер, а также ключицы. На шее отделяют кожу и подкожный мышечный слой (platysma myoides), сколько возможно кнаружи от срединной линии, а вверх - до края нижней челюсти. Одним этим срединным разрезом после отделения брюшных мышц от ребер брюшная полость достаточно открывается для обозревания брюшных внутренностей. Однако в случае необходимости можно сделать еще по дополнительному поперечному разрезу тотчас ниже пупка, через всю толщу передней брюшной стенки, до боковых поверхностей живота (так называемое вскрытие брюшной полости крестообразным разрезом), или же делается дополнительный разрез изнутри через толщу прямых мышц (mm. recti) до подкожной клетчатки, не повреждая кожи.

При разрезе стенок живота отмечают толщину подкожножирового слоя, цвет мышц и возможные межмышечные излияния (крови, гноя), не выходит ли газ из брюшной полости. При отделении грудных мышц, кроме этого, обращают внимание, нет ли повреждения или болезненных изменений ребер и грудины. При вскрытии женских трупов нужно провести глубокие разрезы через заднюю поверхность молочных желез.

35. При осмотре брюшной полости замечают: гладка ли и прозрачна ли брюшина, в каком состоянии сальник, нет ли ненормальных сращений между органами, какое содержимое брюшной полости по качеству и количеству, правильно ли положение брюшных органов. В случае воспаления брюшины необходимо осмотреть желудок, кишки, особенно червеобразный отросток и двенадцатиперстную кишку, брыжеечные железы, селезенку и матку с придатками, нет ли в них нарушения целости брюшины. Высоту стояния диафрагмы определяют по ребрам и приступают к вскрытию грудной полости.

36. Для этого крепким ножом перерезают осторожно реберные хрящи на расстоянии 2 - 3 мм от костных частей ребер, начиная сверху от второго ребра; в случае омелотворения хрящей употребляют вместо ножа костные ножницы или пилу, всячески остерегаясь повреждения внутренностей. Затем вскрывают полулунными разрезами спереди грудино-ключичные суставы. Потом, приподнимая нижний конец грудины, отделяют ее от грудобрюшной преграды и переднего средостения, проходя ножом у самой кости и избегая повреждения околосердечной сумки, и, наконец, перерезают первые ребра, немного отступя кнаружи от края разреза второго ребра, всячески остерегаясь повредить подлежащие кровеносные сосуды. После перерезки задней стенки грудино-ключичных суставов грудину снимают и осматривают. При вскрытии грудной полости замечают, не выходят ли газы или жидкости, и отмечают количество последней и ее свойства.

Примечания.

  1. Если до вскрытия грудной клетки можно предполагать присутствие в плевральной полости газов (выпячивание межреберных промежутков и диафрагмы), то при отделении покровов грудной клетки продолжают его кнаружи до образования углубления, в которое наливают воду, и под водой втыкают в грудную стенку скальпель.
  2. Если имеется подозрение на смерть от газовой эмболии, то срединный основной разрез начинают не от подбородка, а на уровне рукоятки грудины. Поступают в дальнейшем, как указано выше, но, делая разрезы реберных хрящей, не трогают хрящей первых двух ребер и грудино-ключичного сочленения, а осторожно отделив грудину от диафрагмы и средостения, приподнимают ее за нижний конец и перепиливают на уровне вторых межреберных промежутков, затем разрезают околосердечную сумку ножницами, приподнимают края разреза, наливают в полость сумки воду и под водой втыкают скальпель в переднюю стенку правого желудочка. Эта проба применима только на свежем трупе.

37. При осмотре грудной полости обращают внимание на содержимое плевральных полостей и на то, в какой степени спадаются легкие, в каком состоянии находится плевра, не имеется ли сращений между легкими и грудной стенкой, какого вида они и насколько крепки, и освобождают от них легкие, начиная с основания легкого. Приподнимая из грудной клетки легкое, осматривают лежащие в заднем средостении крупные сосуды и пищевод: нет ли в них грубых изменений. Если обнаружится перелом ребра, надо испробовать нет ли особой хрупкости костного вещества других ребер. В верхней части переднего средостения обращают внимание, не имеется ли налицо вилочковая железа (gl. thymus), отмечая ее свойства и вес.

38. Для вскрытия околосердечной сумки надо приподнять в складку ее переднюю стенку, разрезать ее ножницами и затем продолжить разрез вверх и вниз (но не до верхушки сердца). Отмечают свойства и количество содержимого сумки и вид ее стенок, нет ли сращений между сердцем и ею или мелких кровоизлияний, особенно свойственных асфиксии (задушению) пятен Тардье.

39. При осмотре сердца обращают внимание: какой оно величины, не больше ли кулака покойного, не заметно ли излишнего отложения жира или кровоизлияний под наружным покровом его, какой вид и свойства венечных сосудов, мягка или плотна сердечная мышца в разных отделах сердца. Затем вскрытием полостей сердца на месте надо убедиться, какая в них содержится кровь и в каком количестве. Для этого захватывают левой рукой верхушку сердца и оттягивают его вправо и вверх, поворачивая к себе левый край сердца, и глубоким разрезом от поперечной борозды к верхушке вскрывают левый желудочек, а разрезом между левыми легочными венами до борозды - левое предсердие. Чтобы вскрыть правую половину сердца, надо, имея большой палец во вскрытом левом желудочке, а остальные на задней поверхности сердца, приподнять его и повернуть вокруг оси влево и тогда вскрыть желудочек по краю от поперечной борозды к верхушке, а правое предсердие от промежутка между полыми венами к поперечной борозде.

40. Чтобы узнать, нет ли эмболии легочной артерии, надо ее вскрыть до извлечения сердца. Для этого разрезают ножницами переднюю стенку правого желудочка, начиная от границы верхней трети со средней сделанного уже разреза ее в направлении к левому краю начала легочной артерии, щадя переднюю сосочковую мышцу, и продолжают разрез до деления артерии на главные ветки.

41. Для исследования органов шеи, если на ней имеются наружные повреждения, отпрепаровывают вправо и влево кожу и рассматривают на свет, замечая более прозрачные (сдавленные) места и более темные, где могут быть кровоизлияния. В случае сомнения (странгуляционная борозда) берут для микроскопического исследования кусочки, вырезая их в виде трапеций, чтобы знать, где верхний и где нижний край. Отделяют все мягкие части от хрящей дыхательных путей, затем отсепаровывают сосудисто-нервные пучки, замечая, нет ли повреждений, как обширны кровоизлияния и где они находятся, какие сосуды, нервы и мышцы повреждены и как; сонные артерии вскрывают продольно.

Осматривают щитовидную и где нужно, околощитовидную железы и в случае уклонения их от нормы отделяют, определяя их величину, вес, плотность и вид на разрезе.

Примечание. При смерти, связываемой с очень большим увеличением объема щитовидной железы, обращают внимание на резкую гипертрофию мышц: mm. slerno-cleido-masloidei, m. scaleni и мускулов, идущих от грудины и гортани к подъязычной кости. Затем по отсепаровании мышц осматривают железу и разрезают поперечно через толщу зоба и трахеи для осмотра просвета дыхательных путей (сужение) и, наконец, осматривают блуждающий нерв (смещения, сращение с зобом, атрофия).

В. Извлечение и вскрытие органов шеи и грудной полости

42. Органы шеи извлекают вместе с легкими, сердцем, пищеводом и грудной частью аорты. Для этого вкалывают нож снизу у подбородка в полость рта и пиловидными движениям ножа в направлении назад и кнаружи вдоль нижней челюсти перерезают дно полости рта на той и другой стороне. Затем извлекают язык и оттягивают его к шее вниз, вкалывают нож на границе между мягким и твердым небом, отсекают мягкое небо от твердого и продолжают разрез с правой и левой стороны в направлении к углам нижней челюсти, окружая снаружи небные дужки и миндалины. Оттягивая язык, перерезают поперек заднюю стенку глотки и отделяют ее ножом от шейных позвонков, при этом пересекают по сторонам шеи, возможно выше, крупные сосуды и нервы шеи. Дойдя до грудной полости, перерезают под ключицами подключичные артерии и вены и, оттягивая вниз органы шеи левой рукой, отделяют от позвоночника лежащие в заднем средостении органы до самой диафрагмы. Здесь между двумя лигатурами, наложенными на пищевод, перерезают его, аорту, нижнюю полую вену и нижнюю часть перикарда и вынимают органы шеи и грудной полости в одном комплексе.

Примечания.

  1. Если легкие очень плотно сращены с диафрагмой, их извлекают вместе с частями ее, предварительно отрезанными.
  2. Если обнаружены при осмотре большие изменения в нисходящей части грудной аорты (аневризма) или в пищеводе (опухоли) или подозреваются изменения в пищеводе и желудке, или инородные тела, то органы шеи, грудной полости извлекают вместе с органами живота способом, указанным ниже.

43. Осмотр извлеченных органов начинают с органов полости рта. Исследуют, нет ли там посторонних тел или болезненных изменений слизистой оболочки, не заметно ли на языке следов прикусывания; ощупывают подъязычную кость и гортанные хрящи; целы ли они; в случае повреждения надо разрезать мягкие части и описать повреждения, отметив, есть ли кровоизлияния в окружности. Затем надо перерезать мягкое небо возле язычка, осмотреть его и миндалины, разрезать последние посредине; далее - рассечь заднюю стенку глотки до пищевода и осмотреть ее.

Потом, взяв (не надавливая на них) оба легкие в руки, приподнимают, замечая, какая жидкость и в каком количестве изливается из дыхательных путей. Затем вскрывают ножницами по задней стенке пищевод, гортань и дыхательное горло, отмечая, что в них содержится и в каком состоянии слизистая оболочка. Наконец, вскрывают грудную аорту.

44. При осмотре легких замечают, не представляются ли они чрезмерно объемистыми или малыми и везде ли на ощупь равномерно мягки и упруги; везде ли прозрачна плевра и нет ли мелких кровоизлияний под нею, особенно на нижней поверхности и между долями. Вскрывают легкие глубокими разрезами по наружному краю от верхушки к основанию. При этом отмечают: цвет ткани в разрезе, количество и свойство изливающейся на поверхность разреза крови или пенистой отечной жидкости при соскабливании ножом или при сдавливании ткани пальцами, не выдавливаются ли из разрезов разветвлений бронхов слизь или другие вещества. Особое внимание обращают на те места, где ткань оказывается плотнее или мягче окружающих частей: в этих местах делают глубокие разрезы, чтобы видеть, отчего произошло изменение плотности. Бронхи разрезаются ножницами до мелких разветвлений для исследования их содержимого и состояния слизистой оболочки. Также разрезаются и разветвления легочной артерии. Наконец, осматривают бронхиальные железы, отмечая их величину, плотность и цвет на разрезе.

45. По отделении легких у самых ворот снова осматривают сердце. Измеряют его длину от начала аорты до верхушки, ширину на границе между желудочками и предсердиями и толщину на уровне наиболее выдающейся части передней поверхности. Затем приступают к внутреннему осмотру сердца. Для этого ножницами соединяют два боковых разреза, сделанных ранее по краю правого желудочка, и вскрывают легочную артерию (см. выше § 40); затем то же делают и на левой стороне. К этому последнему прибавляют еще продольный разрез, который, начинаясь у верхушки, проходит вдоль перегородки желудочков вверх к середине промежутка между легочной артерией и левым ушком сердца, причем вместе с левым боковым разрезом образуется треугольный лоскут на передней стенке левого желудочка. Разрез этот продолжают на восходящую аорту и дугу ее. Раскрывая полости сердца, замечают их величину, толщину стенки желудочков, цвет, плотность сердечной мышцы и состояние перекладин и сосочковых мышц. Состояние сердечной мышцы отчетливее выступает, если произвести через треугольный лоскут продольный плоскостной разрез, проходящий через середину толщины стенки желудочка. Далее определяют вид внутреннего покрова: достаточно ли он прозрачен и гладок, нет ли сморщивания, утолщения или изъязвления в области сердечных клапанов: не осталось ли в полостях кровяных свертков, каковы их свойства и плотно ли держатся свертки между перекладинами. Далее осматривают устья венечных артерий: достаточно ли они проходимы; ощупывают снаружи эти сосуды: нет ли на протяжении их затвердений. Затем вскрывают венечные артерии, замечая, нет ли тромба или утолщения их стенок, суживающего просвет. Осматривают аорту, замечая ее ширину и состояние ее стенок, а также вскрывают отходящие от дуги аорты крупные артериальные стволы; при повреждении сердца исследуют, какие части они занимают и в какие полости проникают.

Г. Извлечение и исследование органов брюшной полости

46. После исследования органов шеи и грудной полости переходят к извлечению и исследованию органов брюшной полости.

Отделив пальцами селезенку от диафрагмы и осторожно разорвав, а если нужно, разрезав возможные сращения с соседними органами, извлекают ее первой, стараясь не повредить капсулы ее. Положив селезенку на стол воротами книзу, измеряют ее длину, ширину, толщину и определяют, если можно, вес, отмечают степень напряженности и прозрачности капсулы. Затем делают глубокий продольный разрез через выпуклую наружную ее поверхность и определяют свойства селезеночной ткани: ее цвет, степень плотности, количество соскабливаемой с поверхности разреза мякоти, свойства мальпигиевых тел и заметны ли соединительнотканные перекладины (трабекулы), не изменены ли в каком-либо отношении сосуды.

47. После наружного осмотра кишок внимательно осматривают брыжейку, ее сосуды, лимфатические железы - как наружный их вид, так и их ткань, раскрываемая надрезами. Если есть подозрение на закупорку брыжеечных сосудов, их тщательно вскрывают малыми ножницами на всем протяжении, чтобы обнаружить тромбы и эмболы. Затем весь кишечный канал удаляют из трупа. Приподняв для этого одну из петель тонкой кишки, прокалывают ножом брыжейку у самой кишки и нежными пилообразными движениями продолжают отделение кишки от брыжейки, идя вверх до двенадцатиперстной кишки. Наложив двойную лигатуру на верхний конец тощей кишки, отрезают ее между лигатурами, затем продолжают тем же приемом отделение тонкой кишки книзу до слепой. Надрезав ножом брюшину, переходящую на слепую и восходящую кишку снизу и снаружи, отделяют ее руками вместе с червеобразным отростком кверху до правого перегиба и дальше, разрезая ножницами или разрывая пальцами ее связки, сальник и брюшину. Отделив, далее, нисходящую толстую кишку до прямой, накладывают на последнюю двойную лигатуру и отрезают между ними толстую кишку от прямой. Описав внешний вид кишок, их вскрывают кишечными ножницами; тонкие кишки - по месту прикрепления брыжейки, а толстые - по одной из laenia над тазом, собирая в него содержимое и отмечая его свойства (цвет, количество, запах, густоту, реакцию, присутствие крови, паразитов и т.п.). Затем определяют состояние слизистой оболочки, особенно солитарных желез и пейеровых бляшек, нет ли на слизистой налетов, кровоизлияний, язв и каковы их свойства. При подозрении на отравление содержимое тонких и толстых кишок собирают отдельно в сосуды для дальнейшего химического исследования. Червеобразный отросток исследуют или продольным разрезом, или на нескольких поперечных.

48. Затем осматривают на месте поджелудочную железу, обращая внимание на ее размеры, плотность, и надрезают ее по длиннику, определяя свойства ткани, строение, вид поверхности разреза, кровенаполнение, нет ли очагов омертвения жировой клетчатки, кровоизлияний, опухолей, растяжения протоков и камней в них.

49. Перед вскрытием желудка описывают его объем, степень наличия его венечных сосудов, цвет его брюшинного покрова. Вскрытие желудка производят ножницами по срединной линии передней стенки, предварительно вычерпав осторожно содержимое через первый надрез в измерительный сосуд. Затем осматривают слизистую оболочку желудка, описывают ее свойства: цвет, толщину, складчатость, нет ли зернистости, кровоизлияний, изъязвлений, налетов, опухолей, каковы их свойства. После этого разрез продолжают в двенадцатиперстную кишку по ее передней и наружной стенкам, причем осматривают привратник, слизистую двенадцатиперстной кишки, устье желчного протока. Последний испытывают на проходимость - давлением на желчный пузырь. Затем желчный проток надрезают поперечно в связке ворот печени (lig. hepato-duodenale), подведя под нее указательный палец левой руки, и вскрывают ножницами кверху - до печени и книзу - до устья, причем определяют его ширину, присутствие ущемленных камней, свойства слизистой оболочки. Углубляя затем поперечный разрез связки, разрезают и исследуют воротную вену для определения ее содержимого (жидкая или свернувшаяся кровь, тромб, гной). Затем желудок вместе с поджелудочной железой, нижним концом пищевода и двенадцатиперстной кишкой удаляют из трупа. Для этого отделяют пищевод у входа в желудок от диафрагмы и, перерезав чревную и брыжеечные артерии и связи с печенью (малый сальник и печеночно-двенадцатиперстную связку), отделяют рукой корень брыжейки от забрюшинной клетчатки, аорты и нижней полой вены. После этого, продолжив разрез желудка в пищевод, осматривают вход в желудок, замечая, нет ли в нем изъязвлений, расширенных вен и изменений слизистой оболочки. При исследовании содержимого желудка определяют его количество, цвет, запах, густоту, реакцию; если в содержимом обнаруживаются плотные частицы, то следует их отделить, определить их свойства простым глазом и, если необходимо, под микроскопом (см. ниже § 86).

50. После осмотра печени на месте последовательно разрезают подвешивающую ее связку (lig. suspensorium), венечные левую и правую, после чего печень извлекают на правую сторону и над реберными концами отрезают от нижней полой вены.

Положив печень на стол воротами книзу, определяют ее длинный и два коротких диаметра, высоту, гладкость поверхности, степень прозрачности ее капсулы, отмечают, не просвечивают ли через нее какие-либо образования, притуплен или заострен передний край. Затем широкими разрезами через верхнюю поверхность вскрывают печень по ее большому диаметру, при этом определяют плотность ткани, ее цвет, ясность дольчатого рисунка, количество изливающейся из разрезов сосудов крови, выступающей из протоков желчи и ее характер, отмечают, закругляются ли края разреза и нет ли в ткани прослоек соединительной ткани, желчной окраски или каких-либо других особенностей. Разрезав затем вдоль желчный пузырь и отметив свойства его содержимого (и в случае необходимости собрав его в особую банку) и слизистой оболочки, определяют, если возможно, вес печени.

51. Осмотром и ощупыванием надпочечников и почек на месте убеждаются, правильно ли их расположение и развитие. В случае надобности отпрепаровывают и исследуют сосуды надпочечников и почек, лоханки, мочеточники, причем определяется, не растянуты ли последние, нет ли в них ущемленных камней, рубцовых стягиваний, перегибов. Для извлечения почек вместе с надпочечниками вдоль выпуклого их края надрезают брюшину; почки с надпочечниками отделяются пальцами от жировой клетчатки внутри и извлекаются после перерезки сосудов или вместе с мочеточниками или отрезаются от последних. Надпочечники исследуются одним разрезом, проводимым поперечно через переднюю их поверхность, причем определяются свойства их коркового и мозгового слоев. Извлеченные почки надрезаются вдоль выпуклого края на глубину 2 - 5 мм. После этого отделяют пинцетом или пальцами волокнистую капсулу, замечая, снимается ли она легко и без частичек коркового вещества почек или с последними и какова поверхность почки - ее цвет, ровная или бугристая, нет ли рубцовых втяжений и не налиты ли звездчатые вены. Затем по первому надрезу почку разрезают пополам в глубину до лоханки, которую вскрывают ножницами до устья мочеточника и отмечают, какова плотность ткани почки, ее цвет, ясна ли граница между корковым и мозговым слоем, какой толщины корка, много ли крови содержат сосуды и каковы их стенки, свойства почечных сосочков, величину и содержимое лоханок, свойство их слизистой оболочки. Мочевой пузырь, осмотренный со стороны брюшины, после отделения пальцами от лонного сращения и оттягивания его кверху вскрывается ножницами вдоль по передней стенке, и через разрез вычерпывается осторожно его содержимое в особый сосуд; затем отмечается количество содержимого и его свойства, состояние слизистой оболочки.

52. В трупах мужского пола исследование половых органов начинается с яичек. Определив ощупыванием положение, величину и плотность как яичка с придатками, так и семенного канатика, при осторожном потягивании за канатик проталкивают яички надавливанием пальцами через мошонку кверху, вдоль паховых каналов, до самого разреза брюшной стенки, помогая их освобождению надрезами брюшных мышц, клетчатки и оболочек яичка. Освобожденное от оболочки яичко разрезается продольно вместе с придатком. Обращают внимание, нет ли каких-либо особенностей в их строении и прочно или рыхло связаны между собой семенные трубочки (при потягивании их пинцетом). После этого извлекаются тазовые органы. Для этого после предварительного надреза брюшины вдоль безымянных линий обеих подвздошных костей от прямой кишки до мочевого пузыря отделяют рукой все органы малого таза, разрывая рыхлую клетчатку, связывающую пузырь, прямую кишку и брюшину полости малого таза с лонным соединением, крестцом и боковыми стенками таза. По отделении органов таза от его стенок по всей окружности отрезают мочеиспускательный канал ниже предстательной железы и прямую кишку на уровне внутреннего сфинктера, завершая отделение извлеченных органов перерезкой всех сосудов на уровне мыса (promontorium). Извлеченные органы исследуются затем подробно. Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал вскрываются от места перерезки последнего ножницами по передней стенке; осматривается слизистая оболочка (цвет, выраженность мышечных перекладин, кровоизлияний, налеты, язвы, опухоли), семенной бугорок и устья мочеточников, проходимость которых испытывается введением тонкого зонда. Предстательная железа исследуется поперечным разрезом со стороны слизистой оболочки на уровне семенного холмика, причем отмечается ее плотность, величина долей и другие особенности. Семенные пузырьки вскрывают несколькими поперечными разрезами через брюшину пузырнопрямокишечной складки или после отпрепаровывания их по ходу семявыносящего протока, отмечают их величину, степень наполнения секретом и свойства последнего. Прямая кишка вскрывается ножницами по задней стенке снизу вверх для обследования ее слизистой оболочки; отмечаются ее цвет, нет ли кровоизлияний, налетов, язв, опухолей, инфильтратов и т.п.

53. При исследовании женских трупов после достаточного отделения органов малого таза по правилам, изложенным в предыдущем пункте, проводят сквозной овальный разрез, начиная его впереди клитора от лонного соединения кнаружи и кзади вдоль по внутренней или наружной границе больших половых губ и дальше кзади, обходя кругом задний проход, отделяют таким образом мочеиспускательный канал, влагалище и прямую кишку, прорезая насквозь тазовое дно у самых стенок тазового выхода. Освободив таким образом все тазовые органы с входом во влагалище, промежностью и заднепроходным отверстием, их извлекают кверху через большой таз и отделяют от крупных сосудов на уровне мыса (promontorium), как и в мужском трупе.

54. Если матка окажется в состоянии беременности, достигшей второй половины, то ранее извлечения тазовых органов рекомендуется разрезать переднюю стенку тела матки продольно по средней линии и извлечь плод, отметив его положение в матке, количество и свойство околоплодной жидкости, окружность его головки, вес; описывают признаки зрелости и гнилости и всякие отклонения от нормального развития.

55. По извлечении тазовых органов прежде всего вскрывают мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, отмечая в них то же, что упомянуто выше, в п. 52. Затем вскрывают влагалище по левой стенке, чтобы не повредить мочевого пузыря: отмечают его содержимое, степень выраженности поперечных складок, характер слизистой и ее повреждения. Если из маточного зева выступает содержимое, то описывают свойства его, определяемые невооруженным глазом и, если возможно, под микроскопом. Затем отмечают величину маточной шейки, ее плотность, форму и ширину маточного зева, не заметно ли разрывов или рубцов. Матка вскрывается продольным разрезом по срединной линии передней стенки, дополняемым кверху косыми разрезами к фаллопиевым трубам. Отмечается форма и размеры матки, ее содержимое, нет ли в нем остатков плодных оболочек, крови, гноя, слизи; определяются свойства слизистой оболочки, не замечается ли на ней места прикрепления последа или других изменений, толщина и плотность стенок матки, кровенаполнение ее сосудов; не появляется ли при сдавливании стенки на поверхности разреза капелек гноя, нет ли тромбов в венах околоматочной клетчатки; в каком состоянии находятся фаллопиевы трубы; поперечными и продольными разрезами исследуют их содержимое, определяют форму и размеры яичников, свойства их поверхности; не замечается ли на ней рубцов, надрывов; продольными разрезами яичников устанавливают, нет ли в них желтого тела.

56. Наконец, определяют состояние брюшной аорты, нижней полой вены и их ветвей; осматривают нервные сплетения, кости позвоночника и таза. В случае вскрытия трупа беременной или родильницы измеряют вход, полость и выход малого таза, особенно когда запрашивается мнение о тяжелых родах.

Д. Исследование черепной полости

57. Кожные покровы головы вместе с сухожильным шлемом обычно разделяют разрезом, проходящим от одного уха через темя к другому; на женских трупах нужно предварительно сделать поперечный пробор. При наличии повреждений разрез обходит их. Передний и задний лоскуты отделяются и оттягиваются: первый - до надбровных дуг, второй - до затылочного бугра, при этом открываются часто не замеченные снаружи повреждения волосистой части головы. Для лучшего осмотра и описания повреждений костей на месте их должна быть соскоблена надкостница после крестообразного надреза. Черепная полость вскрывается круговым распилом костей, проходящим спереди на середине расстояния между лобными буграми и глазничными краями, а сзади захватывающим пальца на два чешую затылочной кости. При распиле следует по возможности избегать повреждения оболочек и вещества мозга; разъединение не допиленных местами костей заканчивается при помощи долота и молотка, причем необходимо делать это с осторожностью, так как при неосторожном разъединении костей долотом и молотком могут образоваться трещины, особенно в случае огнестрельных и других повреждений черепа. Если существуют крепкие сращения между костями и твердой оболочкой, то, оттягивая левой рукой крышку черепа, разрезают по направлению распила твердую оболочку, перерезая прежде всего серповидный отросток оболочки у петушьего гребня, и, когда крышка с оболочкой достаточно отделится, перерезают оболочку и на затылке. По снятии черепной крышки отмечают особенности запаха, издаваемого содержимым черепной полости. У детей почти до десятилетнего возраста черепная крышка может быть отделяема только этим последним способом вместе с приросшей твердой оболочкой; в раннем детском возрасте при достаточной мягкости черепных костей можно их не распиливать, а резать крепкими ножницами или острыми щипцами.

Примечание. При подозрении на апоплексию, опухоли в мозгу, головную водянку и т.п. рекомендуется после произведенного распила черепной коробки не отделять ее, а ввести в раздвинутую щель распила костей мозговой нож и сделать разрез через твердую оболочку и весь головной мозг. В поставленную под черепом чашку можно собрать вытекающую при этом жидкость. Головной мозг при этом оказывается симметрично разрезанным по наибольшей площади белого вещества через центральные узлы, через полости боковых и среднего мозговых желудочков, вместе с тем сохраняются для оценки все соотношения между веществом головного мозга, его оболочками и черепной коробкой. После осмотра поверхностей разреза на месте обе части головного мозга осторожно извлекаются из полости черепной покрышки и из полости основания черепной коробки для исследования на дополнительных разрезах.

58. При осмотре черепной крышки обращают внимание на целость ее, толщину, просвечивание, на степень выраженности пальцевых вдавлений, мозговых возвышений, пахноновых ямок, сосудистых бороздок и состояние черепных швов; не имеется ли асимметрии и деформации в связи с преждевременным заращением швов. При описании повреждений (переломов, трещин, проломов, вдавлений) отмечают, какими они представляются со стороны наружной и внутренней поверхности.

59. При осмотре твердой оболочки снаружи отмечают степень ее напряжения, нет ли повреждения, крови или гноя: после этого вскрывают большую серповидную пазуху и отмечают ее содержимое - жидкая или свернувшаяся кровь и какого цвета сверток в передней и задней частях. Потом разрезают твердую оболочку по краю распила и отделяют серповидный отросток у петушьего гребня; осматривают внутреннюю поверхность, - нет ли излияния крови или воспалительного расширения сосудов. Затем извлекают мозг: приподнимая нижнюю поверхность мозга спереди от основания черепа и перерезав нервы, разрезают поперечный отросток (мозжечковый намет) твердой оболочки, немного отступив кзади от верхнего ребра пирамид височных костей и, наконец, в области затылочной дыры рассекают поперечно продолговатый мозг и кровеносные сосуды. По удалении мозга осматривают твердую оболочку в области основания черепа, замечая количество и качество остающейся в черепных ямках жидкости; затем отмечают степень наполнения пазух твердой оболочки, отделяют ее при помощи полотенца от костей основания черепа и осматривают последнее, отметив наличие или отсутствие трещин и т.п.

Примечание. После осмотра внутренней поверхности дна черепной полости скалывают задние рожки турецкого седла и осторожно извлекают мозговой придаток, который исследуют на одном сагиттальном разрезе и кладут в консервирующую жидкость для дальнейшего гистологического исследования, если этого требуют обстоятельства дела.

60. Извлеченный мозг взвешивают, измеряют и кладут основанием вверх, причем осматривают мозговые артерии, особенно основную, виллизиев круг и артерии сильвиевых борозд: достаточно ли тонки их стенки, не замечается ли расширения просвета или утолщения стенок в виде желтоватых бляшек, проходимы ли их просветы. Затем осматривают мягкую оболочку снизу и сверху, отмечая степень прозрачности ее и наполнения сосудов, нет ли следов сращений с твердой оболочкой, а также не имеется ли отечного или гнойного пропитывания. Далее по верхней поверхности полушарий мозга делают продольные разрезы мягкой оболочки и замечают, легко ли она отделяется от мозгового вещества, насколько она толста и сочна. Если найдено излияние крови в полости черепа, то при описании его указывают, находилось ли кровоизлияние между костями и твердой оболочкой, или между оболочками, или в толще мягкой оболочки (подпаутинные пространства), или же под нею на поверхности мозга.

61. По исследовании мягкой оболочки осматривают поверхность мозга, насколько округлы или приплюснуты его извилины, не замечается ли особенного, например, розового или темного цвета в сером веществе коры, правильно ли развиты отдельные части; при этом осторожно ощупывают рукой, не замечается ли где особой мягкости или затвердения. Затем, осторожно раздвигая полушария мозга, делают неглубокие продольные разрезы мозолистого тела у самого полушария, чтобы открыть полости боковых желудочков: разрезы продолжаются кпереди и несколько к середине, кзади и несколько кнаружи для открытия передних и задних рогов. После этого приподнимают посредине мозолистое тело и ножом, введенным поперечно в отверстие Monroi, перерезают тело снизу вверх; при отгибании частей мозолистого тела вперед и назад открывается третий желудочек с воронкой, а также верхние и боковые сосудистые сплетения. При осмотре желудочков замечают, каково их содержимое и в каком количестве, какова внутренняя поверхность (эпендима) - не шероховата ли или размягчена, не увеличены ли полости желудочков, а также каково наполнение кровью (цвет) сосудистых сплетений. Для исследования вещества полушарий большого мозга разрезают их продольно от лобных до затылочных долей изнутри до мозговой коры; для исследования зрительных бугров, полосатых тел, четверохолмия разрезают их поперечно (во фронтальном направлении) сверху вниз до основания.

62. Для исследования прочих частей мозга можно предварительно отрезать поперечно от большого мозга мозжечок с варолиевым мостом и продолговатым мозгом. Делают срединный разрез по верхнему червячку, проникая в IV желудочек; тогда открывается дно его, ромбовидная ямка; отметив содержимое IV желудочка, внимательно исследуют дно, описывают его вид и затем многочисленными поперечными разрезами определяют свойства ткани; такими же разрезами оканчивается исследование продолговатого мозга. После этого надрезают полушария мозжечка горизонтально, начиная от наружных углов ромбовидной ямки, на две части и раскрывают поверхности разрезов; по этим поверхностям делают разрезы лучеобразно от углов ромбовидной ямки вглубь до мягкой оболочки.

63. При исследовании мозга разрезы должны быть достаточно глубоки и длинны, их нужно возможно шире раскрывать и осматривать, замечая, насколько влажно мозговое вещество, как наполнены его сосуды (много или мало кровяных капелек выступает на разрезах), нет ли в нем кровоизлияний, размягчений, опухолей, гноя, ясны ли границы белого и серого вещества и симметричны ли рисунки последнего на поперечных разрезах. О каждом найденном изменении следует упоминать, где именно оно находится, какой величины и какой вид имеет в разрезе. Повреждения мозга, раневые каналы и т.п. должны быть исследованы послойными разрезами на всем протяжении, причем обращают внимание на возможность нахождения посторонних тел.

Примечания.

  1. Для исследования внутреннего слухового органа скалывают долотом верхнюю костную покрышку среднего и внутреннего уха, а затем осматривают содержимое внутренних их полостей и состояние костного вещества. Можно выпилить всю височную кость и сделать распил последней через всю каменистую часть (пирамидку), если это требуется для специального исследования.
  2. Для исследования содержимого глазницы, состояния глазного яблока и окружающей его клетчатки нужно сколоть долотом верхнюю костную покрышку глазничной впадины.
  3. Для исследования носовых полостей рекомендуется сделать сагиттальный распил по срединной линии через основание черепной коробки и затылочную дыру. По раздвигании обеих половин основания черепной коробки ножницами отрезается сошник и осматриваются обе половины носовой полости.

Е. Исследование позвоночника и спинного мозга

64. Для вскрытия позвоночного канала кладут тело спиной вверх. Кожный разрез ведется по вершинам остистых отростков позвонков от затылка до копчика. После этого как кожа, так и мышцы отделяются в стороны от позвоночника при помощи ножа; позвонки по возможности чисто освобождаются от мягких частей; при этом замечается, нет ли повреждений или болезненных изменений как в мягких частях, так и в костях.

65. Позвоночный канал вскрывается при помощи долота, простой или двойной пилы (рахиотома); этими инструментами отделяют дуги позвонков от их тела, после чего, производя извлечение за остистые отростки и перерезая ножом связки, вскрывают позвоночный канал. У малолетних детей канал вскрывают легко при помощи крепких ножниц или хрящевого ножа спереди, отсекая позвонковые тела (при положении трупа на спине).

На обнаружившейся твердой оболочке замечают цвет, степень напряженности, прозрачность и кровенаполнение; затем захватывают пинцетом твердую оболочку и извлекают спинной мозг, перерезая корешки его снаружи твердой оболочки, а внизу - конский хвост; мозг в твердой оболочке извлекают, приподнимая нижний конец и избегая при этом всякого насилия, особенно перегибания. По извлечении мозга внимательно осматривают позвоночный канал и межпозвоночные отверстия.

66. Извлеченный спинной мозг кладут на полотенце и на нем разрезают продольно переднюю и заднюю части твердой оболочки. После этого отмечают, какова прозрачность мягкой оболочки, цвет ее и содержание крови, нет сращений между оболочками или между мягкой оболочкой и спинным мозгом, что содержится в подпаутинных пространствах. Самый мозг вначале осторожно ощупывают пальцем, особенно по задней поверхности, чтобы убедиться в достаточной плотности мозгового вещества. Мозг исследуют поперечными разрезами по возможности без нарушения связи с твердой оболочкой; обращают внимание на толщину и форму каждого отдела и особенно на симметричность обеих половин, ясно ли разграничено серое и белое вещество, правильны ли фигуры первого в разрезе, равномерна ли плотность, выступает ли одинаково вся поверхность разреза или за ней замечаются особо выдающиеся или углубленные места, в какой степени влажна поверхность разрезов; наконец, обращают внимание на мозговые корешки, их толщину и цвет.

Ж. Исследование внутренних органов по методу "полной висцерации". Порядок исследования

67. Первый кожный разрез, отсепаровывание покровов, вскрытие больших серозных полостей и подробный их осмотр на месте производятся вышеописанным (в п. п. 34 и 41) образом.

68. Органы шеи и грудной клетки извлекаются способом, указанным в п. 42, причем органы эти не отрезаются от грудобрюшной преграды, а перерезаются прикрепления самой грудобрюшной преграды к краям нижнего отверстия грудной клетки и к позвоночнику.

Затем отсепаровывают брюшину со всеми прилегающими к ней органами от стенок живота и малого таза и перерезают мочеиспускательный канал и прямую кишку над заднепроходным отверстием. В некоторых случаях не перерезают мочеиспускательный канал и прямую кишку, а вырезают и наружные половые органы, оставляемые при общем органокомплексе. Для облегчения выреза органов малого таза с наружными половыми органами можно сделать хрящевым ножом предварительное рассечение лонного сращения.

После произведенной только что описанным способом "полной эвисцерации" органов шеи, грудной клетки, живота, малого таза и половых органов со всей промежностью получается органокомплекс, в котором, кроме внутренних органов, включены нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, клетчатка, диафрагма и брюшина.

69. В хирургических случаях, особенно после операций на желудочнокишечном тракте, можно подробно не разбираться в трупе во избежание нарушения целости анатомических отношений, а, наоборот, предпочесть сделать это исследование при более удобных условиях уже после аккуратно произведенной полной эвисцерации. Все турунды, дренажи и т.п. оставляются на местах, так как при этом осложнения после операции получают более легкое объяснение. При производстве полной эвисцерации нужно остерегаться травматизации органов, избегать излишних насилий и спокойно действовать ножом или рукой, отделяя в нужных местах органокомплекс от подлежащих тканей.

70. Затем органокомплекс переносят на отдельный столик для исследования его после обсушивания и очищения от приставшей крови, после чего производят подробное обследование вынутого органокомплекса со всех сторон, поворачивая его по всем направлениям; далее избирается путь исследования на разрезах по одному из нижеприведенных методов или комбинаций их - в зависимости от особенностей случая.

71. Метод А (основной). Вскрывающий ведет свое исследование с поверхности лежащих органов, постепенно подходя к глубжележащим органам.

Обычно исследование ведется в следующем порядке (всегда возможны отклонения в зависимости от особенностей случая).

  • 1) Органокомплекс кладут своей вентральной поверхностью на столик, а дорзальной поверхностью - перед глазами вскрывающего; исследуют грудной проток.
  • 2) Вскрывают нисходящую аорту с ее ветвями.
  • 3) Перерезают аорту на уровне бифуркации трахеи. Отмечают наличие или отсутствие при этом резкого расхождения ее отрезков (наблюдается при гипоплазии аорты).
  • 4) Отсепаровывают грудную аорту до уровня диафрагмы для обнажения задней стенки пищевода.
  • 5) Вскрывают нижнюю и верхнюю полые вены с их ветвями (при подозрении на тромбоз их).
  • 6) Вскрывают глотку и пищевод по задней стенке.
  • 7) Перерезают пищевод на уровне бифуркации трахеи и отсепаровывают его для обнажения области средостения с ее лимфатическими узлами.
  • 8) Исследуют на разрезах лимфатические узлы средостения и осматривают область ворот легких.
  • 9) Осматривают и надрезают миндалины и аденоидные скопления корня языка и зева (st. lymphalicus).
  • 10) Вскрывают гортань, трахею и бронхи до мелких их разветвлений.
  • 11) Надрезают и исследуют все легочные доли.
  • 12) Обнажают оба надпочечника и осматривают их на сечениях через корковый и мозговой слой.
  • 13) Обнажают обе почки и исследуют их на обычном разрезе. Осматривают вскрытые лоханки и исследуют оба мочеточника до мочевого пузыря.
  • 14) Органокомплекс поворачивают на правый бок так, чтобы левый его бок лежал перед глазами вскрывающего.
  • 15) По толстому катетеру, введенному в ранее вскрытый пищевод, вскрывают желудок и в подставленную банку собирают содержимое желудка.
  • 16) Органокомплекс перевертывают вверх вентральной его стороной так, чтобы все расположение органов напоминало таковое в трупе.
  • 17) После обычного вскрытия полостей сердца - по току крови (без просовывания пальца в отверстие) вскрывают легочную артерию и аорту с ее дугой. При подозрении на эмболию легочной артерии все исследование начинают с исследования сердца. Исследуют венечные артерии, степень сердечного ожирения и его топографию (прорастание жиром правого сердца и область хода гисова пучка).
  • 18) Исследуют селезенку на разрезах.
  • 19) Подробно осматривают брыжеечные лимфатические узлы и надрезают их. Исследуют воротную вену и брыжеечные артерии.
  • 20) Разрезают (или разрывают) связку между большой кривизной и ободочной кишкой для исследования поджелудочной железы. Осматривают окружающую ее жировую клетчатку (некрозы).
  • 21) Под область печени подкладывают комком смятую простыню таким образом, чтобы печень, край которой должен быть запрокинут кверху, была фиксирована, как на горке, а перед глазами вскрывающего выступила бы область двенадцатиперстной кишки.
  • 22) Находят начало тощей кишки, делают в ее стенке прорез и вводят через него клювовидный толстый катетер или буж по направлению к двенадцатиперстной кишке. По введенному катетеру вскрывают двенадцатиперстную кишку, оберегая место хода желчного протока (фатеров бугорок).
  • 23) Исследуют проходимость желчного протока, осматривают и вскрывают желчный пузырь.
  • 24) Исследуют печень на обычных надрезах.
  • 25) Вскрывают тощую и подвздошную кишки до баугиниевой заслонки (кишка разрезается вдоль и непосредственно впереди прикрепления кишки к брыжейке таким образом, чтобы вся кишечная стенка сохранила связь со своей брыжейкой).
  • 26) Вскрывают толстые кишки (при вскрытии кишок содержимое их во избежание загрязнения и для исследования может быть собрано в подставляемую банку).
  • 27) Вскрывают мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, матку с придатками, параметральную клетчатку и прямую кишку.

72. В подозрительных на отравление случаях нужно вначале вырезать между лигатурами желудок с его содержимым и исследовать по обычному для отравлений методу.

73. При наличии каких-либо необычных соустий, перфораций, свищей и т.п. нужно оберегать таковые от лишних разрезов, для того чтобы сохранить целость анатомических отношений.

74. В особо сложных случаях возможно применять следующие варианты.

Метод Б (метод "исключения"). Употребляется в сложных опухолевых случаях для определения первичного фокуса опухоли, при плотных спайках комплекса и т.п. После подробного осмотра извлеченного органокомплекса исследуются сначала все органы, которые с несомненностью не имеют отношения к основному процессу, а затем оставшийся неисследованным органокомплекс исследуется по методу В (методу "искания").

Метод В (метод "искания"). Применяется при очень плотных спайках больших групп органов между собой. До исследования заготовляют несколько длинных разной толщины мягких металлических зондов и клювовидных металлических бужей или катетеров. Точно намечаются топографо-анатомические ясные пункты, в нужных местах делаются прорезы и через них проводятся зонды или катетеры для ориентировки в топографии спаянных между собой органов. После обнаружения наиболее выгодного направления делаются по линии проведенного катетера разрезы, которые постепенно разъясняют отношения между органами. Этот метод незаменим при сложных процессах, свищах, аномальных соустьях и т.п., особенно в брюшной полости. Только после точной ориентировки указанным способом можно уже не бояться производить смелые (но сознательные) разрезы в глубину тканей и таким образом обнажить скрытые в глубине анатомические детали.

Метод Г (метод "плоскостных сечений"). В исключительных, редких случаях спайки между органами настолько деформированы, что предыдущими методами не удается выяснить создавшихся отношений между органами. В таких случаях можно поступать следующим образом: все исследование ведут, покуда возможно, по одному из вышеописанных методов, а затем не поддающийся обычному исследованию органокомплекс (resp. конгломерат тканей) осматривают еще раз, чтобы избрать наиболее выгодное направление для ряда глубоких надрезов в виде параллельных сечений. Получаемые при этих разрезах параллельно лежащие пластинки ткани остаются связанными между собой общим корешком, наподобие раскрытой книжки.

IV. ПРАВИЛА, СОБЛЮДАЕМЫЕ ПРИ ВСКРЫТИИ ТРУПОВ НОВОРОЖДЕННЫХ МЛАДЕНЦЕВ

75. При исследовании трупа новорожденного младенца эксперт должен подробно ознакомиться со всеми собранными представителями следствия или дознания сведениями не только об обстоятельствах, при которых мертвое тело обнаружено, но и обо всем, что касается здоровья матери и течения родов, выяснить также, при каких условиях сохранялся труп до времени его вскрытия.

76. При наружном осмотре обращают внимание на признаки гнилости и особенно на признаки зрелости плода. Отмечают в точности вес и длину тела, окружность головы, наибольший длинный (от надпереносья до самой выдающейся точки затылка) и наибольший поперечный (межтеменной) размеры, а также большой косой (от подбородка до наиболее удаленной точки затылка) поперечник плеч и бедер; далее замечают свойства кожи (пушок, сыровидная смазка), длину волос на голове, свойства глаз, степень развития носовых и ушных хрящей, а также ногтей на пальцах; в каком расстоянии от мечевидного отростка и лонного сращения прикреплена пуповина; при осмотре половых частей отмечают правильность их развития (например, находятся ли яички в мошонке у ребенка мужского пола, как расположено отверстие мочевого канала, насколько прикрыта головка члена крайней плотью и как сформирован сам член). Кроме того, исследуют нижний эпифиз бедренной кости на присутствие в нем ядра окостенения и возможных патологических изменений - для чего после полулунного разреза покровов вскрывают коленный сустав под надколенной чашкой, отворачивают ее с мышцами кверху, а затем тонкими горизонтальными срезами хрящевой ткани идут от ядра окостенения эпифиза и измеряют наибольший его диаметр в миллиметрах.

77. Обращают также внимание, нет ли неправильностей в образовании тела, которые могли бы влиять на жизнеспособность, нет ли повреждений на поверхности тела; в отношении последних особенно внимательно осматривают волосистую часть головы, рот, шею, область позвоночника, задний проход и половые части. Отмечают, нет ли на голове родовой опухоли, какова пуповина - сочна ли, толста ли, отделена ли от последа, перевязана ли, какой вид имеет место отделения, отрез или разрыв, и как далеко отстоит от брюшной стенки. Если имеется послед, отмечают его вес, форму, размеры, место прикрепления пуповины и свойство ткани, в каком количестве и какие оболочки имеются на последе.

78. При производстве вскрытия трупов новорожденных младенцев поступают так как при вскрытии тел взрослых, с включением нижеследующих особенностей.

79. Для разрешения вопроса о живорожденности должны быть произведены по крайней мере две пробы - легочная и желудочно-кишечная. При наружном осмотре обращают внимание на степень округлости грудной клетки и вздутия живота. Вскрыв затем брюшную полость, отмечают высоту стояния купола грудобрюшной преграды; до вскрытия грудной полости отпрепаровывают дыхательное горло и перевязывают его. Вскрыв грудную клетку, замечают, насколько объемисты легкие, их цвет, плотность ткани на ощупь, что содержат плевральные полости; затем вскрывается околосердечная сумка, определяется ее содержимое и наружные свойства сердца. После этого перерезают дыхательное горло выше перевязки, обращая внимание, не вытекает ли что-либо из верхнего отдела, и приступают к извлечению легких вместе с сердцем и вилочковой железой. Все это опускают осторожно в просторный сосуд, наполненный водой; при этом замечают, остаются ли легкие на поверхности воды или тонут и притом скоро или медленно. Затем удаляют вилочковую железу и вскрывают сердце обычным образом (см. п. 39). Для исследования артериального боталлова протока из правого желудочка вскрывают легочную артерию малыми ножницами по передней стенке вверх; тогда открываются сначала правая и левая ветви легочной артерии, а немного выше - отверстие боталлова протока, в который вводят зонд по направлению справа налево и снизу вверх в аорту. Осмотрев легкие снаружи, следует отделить их от бронхов, а плавательную пробу повторить с одними легкими, замечая, равномерно ли плавают или погружаются отдельные части легких; то же повторяют с каждой отдельной легочной долей. Наконец, определяют разрезами свойства легочной ткани и каждую долю изрезают на кусочки, испытывая их плавательную способность; кроме того, отдельные кусочки сдавливают под водой пальцами, наблюдая, не поднимаются ли из них пузырьки газа на поверхность воды.

80. Сердце внимательно осматривают снаружи - не замечаются ли мелкие кровоизлияния под серозным покровом (пятна Тардье), доканчивают вскрытие сердца и осматривают овальное отверстие, насколько оно открыто. Вилочковую железу измеряют и взвешивают, описывают ее форму и каковы свойства ее ткани при разрезах.

81. Для производства желудочно-кишечной пробы перевязывают желудок у входа и выхода двумя лигатурами в каждом месте; удобнее делать это до извлечения грудных органов. Также перевязываются отделы толстых и тонких кишок, особенно там, где замечается скопление газов; отделенные лигатурами части кишок и желудок испытываются на плавание, подобно легким. По окончании этой пробы осматривают брюшную полость: правильно ли образованы пупочные сосуды, артерии и вены, а также аранцев проток; последний и пупочная вена исследуются зондом на проходимость. Затем брюшные органы и органы шеи вскрываются обычным способом.

82. При вскрытии черепной полости необходимо обратить внимание на степень развития родовой опухоли, какую часть головы, какую поверхность она занимает и какова ее толщина; испробовать смещаемость черепных костей, замечая, нет ли недостатков их развития, сходных с повреждениями. Описав роднички, вскрывают черепную полость не пилой, а крепкими ножницами, отделяя частями кости вместе с твердой оболочкой и отмечая наполнение ее венозных пазух. В случае невозможности извлечь мозг в целости по причине мягкости мозгового вещества следует снимать его послойно широким ножом, описывая находимое; особого внимания при этом заслуживают малый и продолговатый мозг, которые по удалении большого сравнительно легко извлекаются в целости и могут быть вскрыты обычным способом.

Примечание. При вскрытии новорожденных следует обращать внимание на разрывы и кровоизлияния в намете (tentorium) и в серповидном отростке (falx cerebri), которые могут служить указанием на повреждения при родах.

Лучше всего это удается, если отдельно обрезать кругом и снять каждую половину черепной крышки отдельно. Для этого втыкают острую ветвь крепких ножниц в боковой (латеральный) конец ламбдовидного шва, рассекают чешую затылочной кости почти до середины, недалеко от ее середины ведут дальше разрез (тупой ветвью ножниц внутрь) вперед, вдоль и вблизи стреловидного шва, так что продольная пазуха остается неповрежденной. Этот разрез продолжается до середины лобной выпуклости, а отсюда его вновь поворачивают кнаружи, горизонтально до соединения с ранее сделанным разрезом.

Таким образом удаляют обе половины черепной крышки, осматривают и исследуют черепные кости, поверхность черепа, вынимают каждую половину мозга отдельно и исследуют ее; осматривают мозжечковый намет и серповидный отросток, ножницами отделяют мозжечковый намет от скалистой кости, осматривают нижнюю поверхность намета, вынимают варолиев мост, мозжечок и продолговатый мозг.

V. ПРАВИЛА, СОБЛЮДАЕМЫЕ ПРИ ВСКРЫТИИ, КОГДА ИМЕЕТСЯ ПОДОЗРЕНИЕ НА ОТРАВЛЕНИЕ

83. В этих случаях эксперт должен требовать от производящего следствие (дознание) вместе с другими сведениями показания родных, близких покойного, равно как и лечившего врача, какие именно припадки замечались до смерти; от лечившего врача должны быть истребованы сведения о болезни с указанием примененных врачебных пособий. Равным образом эксперт должен ознакомиться с протоколом осмотра жилища отравленного, не найдено ли там чего-либо подозрительного в банках, коробочках, в посуде, на кухне и т.п.

84. При подозреваемом отравлении вскрытие ведется следующим образом. После наружного осмотра, при котором с особой внимательностью замечаются малейшие повреждения на поверхности, исследуются все естественные отверстия тела, производится обычным порядком общий осмотр полостей брюшной, плевральной и околосердечной. Из внутренних органов первым осматривается и вскрывается сердце, а после него желудок и кишечный канал. Затем следуют органы шеи и полость рта, остальные грудные органы, остальные брюшные органы и, наконец, черепная полость. Если бы наружным осмотром было установлено, что яд введен не через рот, а, например, через половые органы, то по вскрытии сердца исследуются эти органы, а далее вскрытие производится в указанном порядке.

85. Желудок и кишки требуют особенного внимания. После подробного наружного осмотра накладывают по две лигатуры у входа и выхода желудка, между перевязками с обоих концов желудок перерезают, извлекают и кладут в чистую чашку: желудок вскрывают по передней стенке, содержимое выливают в градуированный сосуд, а самый орган внимательно осматривают и ощупывают как снаружи, так и по внутренней поверхности. Таким же образом перевязывают отдельно тонкие и толстые кишки, вскрывают над чистой чашкой, содержимое собирают в отдельные градуированные склянки.

86. После описания стенок желудочно-кишечного канала приступают к исследованию его содержимого. Отмечаются количество, степень густоты, цвет и общий вид, запах, реакция (кислая или щелочная); определяется простым глазом и, если возможно, посредством микроскопа свойство плотных частиц, и производятся, если возможно, элементарные химические пробы по указанию обстоятельств дела.

87. В случае необходимости химического исследования частей трупа должны быть взяты в отдельные банки: 1) желудок и все его содержимое. 2) около 1 м тонких кишок из наиболее измененного отдела и все их содержимое, 3) приблизительно 1/3 печени с желчным пузырем, 4) одна почка и вся моча; в зависимости от особенностей предполагаемого отравления, могут быть взяты также 5) около 1 м толстых кишок и их содержимое, 6) часть наиболее полнокровной легочной ткани, вся селезенка, сердце и кровь, в нем содержащаяся, 7) часть головного и часть спинного мозга. Равным образом, по указанию эксперта, могут быть взяты и другие части, здесь не поименованные, как-то: кожа, клетчатка и мышцы из места предполагаемого введения яда, волосы, куски костей и т.п.

При вскрытии из земли уже погребенного мертвого тела могут быть взяты по указанию эксперта, около 1 кг земли из могилы, из-под гроба, куски одежды, обивка гроба, украшения и т.п.

88. Назначенные для химического исследования части трупа не должны обмываться и соприкасаться с химическими небезразличными веществами. Они помещаются, без прибавления к ним какой-либо консервирующей жидкости, в совершенно чистые широкогорлые стеклянные банки. Банки плотно закрываются стеклянными притертыми пробками или чистыми, не бывшими в употреблении простыми пробками. Поверх пробки головка банки обертывается чистой бумагой, обвязывается тонкой бечевкой или толстой крепкой ниткой, концы которой припечатываются печатью представителя следствия (дознания). Каждая банка помечается цифрой в последовательном порядке и снабжается надписью, в которой обозначено: 1) какие части тела помещены в банку, 2) в каком количестве по весу или объему, 3) от какого трупа, 4) когда произведено вскрытие.

Банки передаются экспертом под расписку представителю следствия (дознания) для немедленной пересылки в лабораторию на исследование. В расписке должно быть указано: когда и от какого трупа взяты части, сколько банок получено от эксперта, с какими надписями, как они были упакованы.

Банки направляются в лабораторию при сопроводительном документе и с приложением копии акта судебномедицинского исследования трупа. В сопроводительном документе сообщается: от какого трупа взяты части, во скольких банках помещены они, что именно находится в каждой банке, в каком количестве по весу или объему, какими ядами предполагается отравление и какие яды можно исключить.

Необходимо принимать все меры к скорейшей пересылке частей трупа в химическую лабораторию. Если же по какой-либо причине скорая доставка их в лабораторию невозможна, то они заливаются чистым ректификованным спиртом, причем одновременно с посылкой банок в лабораторию посылается также проба спирта, взятого для консервирования, в количестве не менее 200 г.

89. В случае необходимости спектрального исследования назначаемые для этого жидкости должны быть взяты чистыми: например, кровь - непосредственно из сердца. Они наливаются в скляночки вместимостью 10 - 30 куб. см, наполняемые до пробки.

VI. ПРАВИЛА СОХРАНЕНИЯ ОРГАНОВ ДЛЯ АНАТОМИЧЕСКОГО, ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО, МИКРОСКОПИЧЕСКОГО, БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО И БИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

90. Если эксперт найдет необходимым сохранить какие-либо органы или части их для дальнейшего анатомического или патологоанатомического исследования, то должен консервировать их, положив в 10% формалин или крепкий спирт.

Предназначенные для микроскопического исследования кусочки органов, толщиной не более 0,5 - 0,75 см, также кладутся в 10% раствор формалина или в крепкий спирт. Стеклянные банки, в которых посылаются кусочки органов, должны быть хорошо закупорены, опечатаны, тщательно упакованы и снабжены соответствующей надписью. В сопроводительном документе указывается, что именно посылается, цель исследования, в чем консервированы объекты исследования. К сопроводительному документу прилагается копия акта исследования трупа.

91. В тех случаях, когда имеется подозрение, что смерть наступила от инфекционной болезни или бактериального пищевого отравления (мясо, колбаса, рыба, молоко и пр.), и вместе с тем исследование трупа не дает ясных указаний на характер инфекции или отравления, необходимо сделать бактериологическое исследование. В зависимости от особенностей случая берут для бактериологического исследования кровь или содержимое кишок или желчного пузыря, кусочки органов и т.д.

В некоторых случаях, например, при наличии какого-либо воспалительного очага или патологического скопления, бывает достаточным лишь бактериоскопическое исследование тканевого сока или, например, гноя; для этого указанный материал размазывают тонким слоем на предметном стекле и фиксируют на пламени. При подозрении на смерть от малярии делают на предметных стеклах мазки из крови трупа, которые отправляют на исследование в подсушенном виде без фиксации.

Для бактериологического исследования крови ее берут из вен локтевого сгиба. Для этого кожу локтевого сгиба обеззараживают йодной настойкой или спиртом и эфиром и прокаленным ножом делают глубокий поперечный разрез через кожу и подлежащие ткани. Вытекающую из разрезанных вен кровь набирают в стерильную пастеровскую пипетку, которую потом запаивают на пламени с обоих концов.

При подозрении на тиф, паратиф и пищевые отравления берут желчь из желчного пузыря. Для этой цели поверхность желчного пузыря прижигают накаленным металлическим инструментом (скальпелем и др.); в этом же месте через стенки пузыря вкалывают пастеровскую пипетку и набирают в нее содержимое пузыря; пипетку запаивают, как указано выше. Можно также отпрепарировать желчный пузырь от печени и, перевязав его шейку, целиком поместить в стерильную банку. Таким же способом поступают для бактериологического исследования содержимого других полостей, например, фаллопиевых труб.

Для бактериологического исследования содержимого кишок, например, при подозрении на холеру, пищевые отравления, одну из петель тонкой кишки перевязывают двумя лигатурами и, отрезав, помещают в стерильную банку. Если же кишечник уже вскрыт, берут в стерильную пробирку его содержимое.

Кусочки органов берутся (вырезаются) прокаленным ножом и тотчас же переносятся в стерильные сосуды.

При подозрении на смерть от бешенства берут кусочки головного мозга из области аммоновых рогов, причем одну часть кусочков помещают в банку с чистым глицерином, другую - в банку с крепким спиртом; кроме того, берут продолговатый мозг, помещая его в банку с 10% раствором формалина.

Взятый для бактериологического исследования материал немедленно посылается в соответствующую лабораторию с указанием, что именно посылается, цели исследования, времени получения материала (день и час) и с копией акта исследования трупа.

Посылаемые в лабораторию объекты должны быть тщательно упакованы; стеклянные банки, пробирки, пипетки следует упаковать так, чтобы они не могли разбиться при пересылке и находящийся в них жидкий материал (кровь, желчь и пр.) не мог вытечь наружу.

Для упаковки берутся прочные деревянные ящики. Хорошо закупоренные стеклянные сосуды обертываются ватой, марлей и пр., чтобы они лежали в ящике неподвижно и не прикасались друг к другу. Посылка обвязывается крепкой веревкой и опечатывается. На посылке должна иметься надпись "Осторожно". Адрес лаборатории должен быть написан четко.

Стекла с подсушенными и зафиксированными мазками на них прикрываются другими чистыми стеклами, завертываются в чистую белую пропускную (фильтровальную) бумагу и вату, упаковываются сначала в картонную, а затем - для пересылки - в прочную деревянную коробку. К каждому отсылаемому для исследования объекту прилагается ярлык с обозначением, что именно отсылается, имени и фамилии покойного, времени взятия материала из трупа.

При подозрении на чуму, сап, холеру, сибирскую язву, бешенство необходима особенно тщательная упаковка. Для этого материал, находящийся в хорошо закупоренных стеклянных сосудах, помещается в жестяную коробку. Обкладкой для сосудов может служить вата, марля и пр. Жестяная коробка тщательно запаивается и помещается в прочный деревянный ящик.

Нужно посылать объекты без всякого замедления, которое может невыгодно отразиться на результатах исследования. О посылке необходимо предупредить лабораторию по телеграфу или телефону.

92. Для биологического исследования крови последняя засушивается в количестве 2 - 3 куб. см на фильтровальной бумаге, а в подходящих случаях кровь в свежем виде немедленно отсылается в лабораторию в стерилизованной посуде.

93. В случае необходимости исследования найденных волос они отсылаются в лабораторию завернутыми в чистую белую бумагу с соответствующей надписью. Кроме того, посылаются для сравнения образцы осторожно вырванных (пальцами, а не пинцетом) волос трупа с передней, средней и задней части головы, висков, бороды, усов, бак и, если представляется необходимым, лобковые волосы, бровей и пр.