Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения

Минздрав СССР: Приказ № 1030 от 04.10.1980 (с изм. от 03.07.2000)

(Документ отменен)

 

 

 

Приказ отменен приказом Минздрава СССР № 750 от 05.10.1988 г. см.

Гарант: Приказом Минздрава СССР от 5 октября 1988 г. N 750 настоящий приказ признан утратившим силу, однако, поскольку впоследствии Минздравом РФ в него неоднократно были внесены изменения, настоящий приказ фактически продолжает свое действие см..


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО
от 30 ноября 2009 г. N 14-6/242888

Департамент организации медицинской помощи и развития здравоохранения рассмотрел обращение по вопросу правомочности действия Приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" и сообщает.

В связи с тем, что после отмены Приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" не было издано нового альбома образцов учетных форм, учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России использовали в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные вышеуказанным Приказом.

Одновременно информируем, что в настоящее время Минздравсоцразвития России проводится работа по подготовке нового "Альбома форм учетной медицинской документации".

Заместитель Директора Департамента
организации медицинской помощи
и развития здравоохранения
Е.В.БУГРОВА


   


                МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

                              ПРИКАЗ

                        4 октября 1980 г.

                              N 1030

                  ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ
       МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

    В целях  упорядочения  ведения   и   использования   первичной
медицинской документации в учреждениях здравоохранения, приведения
медицинской документации  к  единой  системе  стандартов  бланков,
обеспечения   полноты   и   достоверности  информации,  отражающей
деятельность учреждений здравоохранения,
    УТВЕРЖДАЮ:
    Перечень и  образцы  форм  первичной  медицинской документации
(приложение к приказу).
    ПРИКАЗЫВАЮ:
    1. Министрам  здравоохранения  союзных  республик,  Президенту
Академии  медицинских  наук  СССР,   Начальнику   IV-го   Главного
управления:
    1.1. Ввести  в  действие  в  учреждениях  здравоохранения   не
позднее   31.12.81  года  медицинскую  документацию,  утвержденную
приказом.
    1.2. Обеспечить  тиражирование  утвержденных  форм медицинской
документации и снабжение ими учреждений здравоохранения  республик
и подведомственных учреждений.
    1.3. Издать  необходимым  тиражом  перечень  форм  медицинской
документации, утвержденный настоящим приказом, с целью обеспечения
им учреждений здравоохранения союзных республик и подведомственных
учреждений.
    1.4. Разрешить при наличии  на  31.12.81  г.  большого  запаса
бланков  форм  первичной  медицинской  документации,  утвержденных
ранее, временное их использование до 31.12.82 г.
    1.5. Запретить   вводить   и   использовать   формы  первичной
медицинской  документации,  не  утвержденные  Минздравом  СССР,  и
вносить какие-либо   изменения  в  перечень  и  формы  документов,
утвержденные Министерством здравоохранения СССР.
    2. Директору    ВНИИ    социальной   гигиены   и   организации
здравоохранения им. Н.А.Семашко тов. Серенко А.Ф.:
    2.1. Организовать  до 1 января 1981 г.  в институте Всесоюзный
регистр форм первичной медицинской документации и  представить  на
утверждение проект положения о его работе.
    2.2. Обеспечить размещение заказа на изготовление 120  наборов
образцов     форм    первичной    медицинской    документации    в
производственном объединении ВНИИ медицинской и медико-технической
информации  и  в  срок  до  1 февраля 1981г.  осуществить рассылку
наборов министерствам здравоохранения союзных республик.
    2.3. Обеспечить      методическую     помощь     министерствам
здравоохранения союзных республик при введении новой документации.
    3. Директору  производственного  комбината  ВНИИ медицинской и
медико-технической информации тов. Городскому  Л.Н.  обеспечить  в
срок до  1  января 1981 г.  изготовление 120 наборов образцов форм
первичной медицинской документации.
    4. Начальнику   Главного  управления  материально-технического
снабжения тов.  Астахову Н.А.  в октябре  1980  г.  выделить  ВНИИ
социальной  гигиены и организации здравоохранения им.  Н.А.Семашко
2,0 тонны бумаги  и  1,0  тыс.  листов  фольги  для  издания  форм
первичной медицинской документации.
    5. Директорам:   ВНИИ   социальной   гигиены   и   организации
здравоохранения   им.  Н.А.Семашко  тов.  Серенко  А.Ф.,  общей  и
судебной  психиатрии  им.  Сербского  тов.  Морозову  Г.В.,   ЦНИИ
стоматологии тов. Рыбакову А.И., начальнику Управления медицинской
статистики и вычислительной техники тов. Церковному Г.Ф. до 1 июля
1981  года  разработать  и  утвердить методические рекомендации по
применению форм первичной медицинской документации.
    6. С  31.12.81  г.  считать  утратившим  силу  приказ Министра
здравоохранения СССР от 16 июля 1954  г.  N  130-М  \"О  сокращении
внутриведомственной   статистической   отчетности  и  упорядочении
учета в органах,  учреждениях и предприятиях системы  Министерства
здравоохранения СССР\"     и     другие     приказы    Министерства
здравоохранения СССР,  изданные до 1.10.80 г., в части утверждения
форм  первичной медицинской документации,  за исключением приказов
Минздрава    СССР,    которыми    утверждены    для     проведения
экспериментальных  работ временные учетные формы,  срок применения
которых не истек до 1.10.80 г.
    7. Контроль за выполнением  настоящего  приказа  возложить  на
начальника  Управления  медицинской  статистики  и  вычислительной
техники тов. Церковного Г.Ф.

                                                           Министр
                                              здравоохранения СССР
                                                    Б.В.ПЕТРОВСКИЙ





                                                        Приложение
                                          к приказу Минздрава СССР
                                                от 04.10.80 N 1030

                             ПЕРЕЧЕНЬ
             ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
                    УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

+-----------------------------------------------------------------------------------------+
| NN |        Наименование формы               |   N    |  Формат  |    Вид    |  Срок    |
| п/п|                                         | формы  |          | документа | хранения |
|----+-----------------------------------------+--------+----------+-----------+----------|
| 1  |                   2                     |   3    |    4     |     5     |    6     |
|----------------------------------------------+--------+----------+-----------+----------|
|     1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ,   |        |          |           |          |
|     ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ               |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|1.   Журнал учета приема больных и отказов    |        |          | Журнал в  |  25 лет  |
|     в госпитализации                         |001/у   |   А 4    | обложке   |          |
|                                              |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|2.   Журнал учета приема беременных, рожениц  |        |          |           |          |
|     и родильниц                              |002/у   |   А 4    | -"-       |  50 лет  |
|                                              |        |          |           |          |
|3.   Медицинская карта стационарного больного |003/у   |   А 4    | Тетрадь   |25 лет <*>|
|                                              |        |          | 8 стр.    |          |
|                                              |        |          |           |          |
|4.   Медицинская карта прерывания беременности|003-1/у |   А 4    | Тетрадь   |  5 лет   |
|                                              |        |          | 4 стр.    |          |
|                                              |        |          |           |          |
|5.   История родов                            |096/у   |   А 4    | Тетрадь   |  25 лет  |
|                                              |        |          | 8 стр.    |          |
|                                              |        |          |           |          |
|6.   История развития новорожденного          |097/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|7.   Температурный лист                       |004/у   |   А 4    | бланк     |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|8.   Лист регистрации переливания трансфузи-  |        |          |           |          |
|     онных сред                               |005/у   |   А 5    | -"-       |   -"-    |
|                                              |        |          |           |          |
|9.   Журнал регистрации переливания трансфу-  |        |          | Журнал в  |  5 лет   |
|     зионных сред                             |009/у   |   А 4    | обложке   |          |
|                                              |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|10.  Журнал записи оперативных вмешательств   |        |          |           |          |
|     в стационаре                             |008/у   |   А 4    | -"-       |  пост.   |
|                                              |        |          |           |          |
|11.  Журнал записи родов в стационаре         |010/у   |   А 4    | -"-       |  25 лет  |
|                                              |        |          |           |          |
|12.  Журнал учета сбора ретроплацентарной     |006/у   |   А 4    | -"-       |  5 лет   |
|     крови                                    |        |          |           |          |
|13.  Журнал отделения (палаты) для            |        |          |           |          |
|     новорожденных                            |102/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|14.  Протокол на случай выявления у больного  |        |          |           |          |
|     запущенной формы злокачественного        |        |          |           |          |
|     новообразования                          |027-2/у |   А 4    | бланк     |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|15.  Выписка из медицинской карты стационар-  |        |          |           |          |
|     ного больного злокачественным новообра-  |        |          |           |          |
|     зованием                                 |027-1/у |   А 4    | -"-       |  10 лет  |
|                                              |        |          |           |          |
|16.  Лист основных показателей состояния      |        |          |           |          |
|     больного, находившегося в отделении      |        |          |           |          |
|     (палате) реанимации  и  интенсивной      |        |          |           |          |
|     терапии                                  |011/у   |   А 4    | -"-       |  25 лет  |
|                                              |        |          |           |          |
|17.  Лист основных показателей состояния      |        |          |           |          |
|     больного, находившегося в отделении      |        |          |           |          |
|     (палате) реанимации и интенсивной        |        |          |           |          |
|     терапии кардиологического отделения      |012/у   |   А 4    | -"-       |  25 лет  |
|                                              |        |          |           |          |
|18.  Протокол (карта) патолого-анатомичес-    |        |          |           |          |
|     кого исследования                        |013/у   |   А 4    | -"-       |  10 лет  |
|                                              |        |          |           |          |
|19.  Направление на патолого-гистологичес-    |        |          |           |          |
|     кое исследование                         |014/у   |   А 5    | -"-       |  1 год   |
|                                              |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|20.  Журнал регистрации поступления и         |        |          |           |          |
|     выдачи трупов                            |015/у   |   А 4    | Журнал в  |  5 лет   |
|                                              |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|21.  Акт констатации биологической смерти     |017/у   |   А 5    | бланк     |  25 лет  |
|                                              |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|22.  Карта учета изъятия тканей               |018/у   |   А 5    | бланк     |  5 лет   |
|                                              |        |          |           |          |
|23.  Извещение о случае пересадки органа      |019/у   |   А 5    | -"-       |  10 лет  |
|                                              |        |          |           |          |
|24.  Паспорт на гомотрансплантант             |020/у   |   А 5    | -"-       |  1 год   |
|                                              |        |          |           |          |
|25.  Карта донора (трупа)                     |021/у   |   А 5    | -"-       |  5 лет   |
|                                              |        |          |           |          |
|26.  Журнал учета замороженного костного      |        |          | Журнал    |  3 года  |
|     мозга, находящегося на хранении          |022/у   |   А 4    | в обложке |          |
|                                              |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|27.  Журнал учета костного мозга, заготов-    |023/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     ленного для консервации                  |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|28.  Журнал учета консервированного костного  |        |          |           |          |
|     мозга                                    |024/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|29.  Акт об изъятии почки у трупа для         |        |          |           |          |
|     трансплантации                           |033/у   |   А 5    | бланк     |  25 лет  |
|                                              |        |          |           |          |
|30.  Этикетка на флакон с костным мозгом,     |        |          |           |          |
|     заготовленным для замораживания          |034/у   |   А 6    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|31.  Этикетка на флакон с костным мозгом,     |        |          |           |          |
|     размороженным для трансплантации         |041/у   |   А 6    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|32.  Медицинское заключение по комиссионному  |        |          |           |          |
|     освидетельствованию лица, в отношении    |        |          |           |          |
|     которого решается вопрос о признании его |        |          |           |          |
|     умалишенным                              |056/у   |   А 4    | -"-       |  50 лет  |
|                                              |        |          |           |          |
|33.  Статистическая карта выбывшего из        |        |          |           |          |
|     стационара                               |066/у   |   А 5    | -"-       |  10 лет  |
|                                              |        |          |           |          |
|34.  Статистическая карта выбывшего из        |        |          |           |          |
|     психиатрического (наркологического)      |        |          |           |          |
|     стационара                               |066-1/у |   А 4    | -"-       |  50 лет  |
|                                              |        |          |           |          |
|35.  Листок учета движения больных и коечно-  |        |          |           |          |
|     го фонда стационара                      |007/у   |   А 4    | -"-       |  1 год   |
|                                              |        |          |           |          |
|36.  Сводная ведомость учета движения боль-   |        |          |           |          |
|     ных и коечного фонда по стационару,      |        |          |           |          |
|     отделению или профилю коек               |016/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|     1.2. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ    |        |          |           |          |
|          В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)       |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|37.  Медицинская карта амбулаторного больного |025/у   |   А 5    | Тетрадь в |  25 лет  |
|                                              |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 24 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|38.  Вкладной лист на подростка к медицинской |025-1/у |   А 5    | Тетрадь   |  25 лет  |
|     карте амбулаторного больного             |        |          | 6 стр.    |          |
|                                              |        |          |           |          |
|39.  Медицинская карта студента ВУЗа, учаще-  |025-3/у |   А 5    | Тетрадь   |  5 лет   |
|     гося среднего специального учебного      |        |          | 12 стр.   |          |
|     заведения                                |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|40.  Медицинская карта ребенка                |026/у   |   А 5    | Тетрадь   |  10 лет  |
|                                              |        |          | 11 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|41.  История развития ребенка                 |112/у   |   А 5    | Тетрадь   |  25 лет  |
|                                              |        |          | 8 стр.    |          |
|                                              |        |          |           |          |
|42.  Медицинская карта больного венерическим  |065/у   |   А 5    | Тетрадь   |  5 лет   |
|     заболеванием                             |        |          | 6 стр.    |          |
|                                              |        |          |           |          |
|43.  Медицинская карта больного грибковым     |065-1/у |   А 5    | Тетрадь   |  5 лет   |
|     заболеванием                             |        |          | 4 стр.    |          |
|                                              |        |          |           |          |
|44.  Медицинская карта больного туберкулезом  |081/у   |   А 4    | Тетрадь   |  10 лет  |
|                                              |        |          | 16 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|45.  Карта антибактериального лечения         |081-1/у |   А 5    | Тетрадь   |  10 лет  |
|     (к медицинской карте больного туберку-   |        |          | 5 стр.    |          |
|     лезом)                                   |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|46.  Индивидуальная карта беременной и        |111/у   |   А 4    | Тетрадь   |  5 лет   |
|     родильницы                               |        |          | 6 стр.    |          |
|                                              |        |          |           |          |
|47.  Медицинская карта стоматологического     |043/у   |   А 5    | Тетрадь   |  5 лет   |
|     больного                                 |        |          | 5 стр.    |          |
|                                              |        |          |           |          |
|48.  Контрольная карта диспансерного          |030/у   |   А 5    | бланк     |  5 лет   |
|     наблюдения                               |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|49.  Контрольная карта диспансерного наб-     |030-1/у |   А 5    | -"-       |  5 ЭПК   |
|     людения за психически больным            |        |          |           |  <**>    |
|                                              |        |          |           |          |
|50.  Статистический талон на больного,        |030-2/у |   А 5    | -"-       |  1 год   |
|     снятого с диспансерного учета психонев-  |        |          |           |          |
|     рологического учреждения                 |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|51.  Контрольная карта диспансерного наблюде- |030-3/у |   А 5    | -"-       |  5 лет   |
|     ния (для кабинета инфекционных заболе-   |        |          |           |          |
|     ваний)                                   |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|52.  Контрольная карта диспансерного наблю-   |030-6/у |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|     дения /онко/                             |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|53.  Контрольный талон к карте диспансерного  |030-5/у |   А 5    | -"-       |  1 год   |
|     наблюдения (онко)                        |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|54.  Контрольная карта диспансерного наблю-   |030-4/у |   А 4    | -"-       |  5 лет   |
|     дения контингентов противотуберкулез-    |        |          |           |          |
|     ных учреждений                           |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|55.  Именной список призывников, направлен-   |054/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     ных для систематического лечения         |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|56.  Лечебная карта призывника                |053/у   |   А 4    |  -"-      |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|57.  Карта обратившегося за антирабической    |045/у   |   А 5    | -"-       |  3 года  |
|     помощью                                  |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|58.  Карта подлежащего периодическому         |        |          |           |          |
|     осмотру                                  |046/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|59.  Карта профилактически осмотренного       |047/у   |   А 5    | -"-       |  1 год   |
|     с целью выявления                        |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|60.  Список лиц, подлежащих целевому меди-    |        |          |           |          |
|     цинскому осмотру на выявление            |048/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|61.  Журнал учета профилактических осмотров   |049/у   |   А 4    | Журнал в  |  -"-     |
|     полости рта                              |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|62.  Карта профилактических флюорографичес-   |052/у   |   А 5    | бланк     |  -"-     |
|     ких обследований                         |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|63.  Карта профилактических прививок          |063/у   |   А 5    | -"-       |  5 лет   |
|                                              |        |          |           |          |
|64.  Журнал учета профилактических прививок   |064/у   |   А 4    | Журнал в  |  3 года  |
|                                              |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|65.  Карта обследования ребенка (подростка)   |055/у   |   А 5    | бланк     |  10 лет  |
|     с необычной реакцией на вакцинацию       |        |          |           |          |
|     (ревакцинацию) БЦЖ                       |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|66.  Врачебно-контрольная карта физкультур-   |061/у   |   А 4    | Тетрадь   |  3 года  |
|     ника и спортсмена                        |        |          | 4 стр.    |          |
|                                              |        |          |           |          |
|67.  Врачебно-контрольная  карта диспансер-   |062/у   |   А 5    | Тетрадь   |  5 лет   |
|     ного наблюдения спортсмена               |        |          | 28 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|68.  Журнал регистрации медицинской помощи,   |067/у   |   А 4    | Журнал в  |  3 года  |
|     оказываемой на занятиях физической куль- |        |          | обложке   |          |
|     турой и спортивных мероприятиях          |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|69.  Журнал медицинского обслуживания физ-    |068/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     культурных мероприятий                   |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|70.  Талон на прием к врачу                   |025-4/у |   А 8    | бланк     |  до конца|
|                                              |        |          |           |  года    |
|                                              |        |          |           |          |
|71.  Карточка предварительной записи на прием |040/у   |   А 5    | -"-       |  1 год   |
|     к врачу                                  |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|72.  Книга записи вызовов врача на дом        |031/у   |   А 4    | Книга в   |  3 года  |
|                                              |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|73.  Журнал записи амбулаторных операций      |069/у   |   А 4    | Журнал в  |  5 лет   |
|                                              |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|74.  Журнал записи родовспоможения на дому    |032/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|75.  Журнал регистрации посещения изолятора   |059/у   |   А 4    | -"-       |  3 года  |
|     детской поликлиники, отделения поликли-  |        |          |           |          |
|     ники                                     |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|76.  Справка для получения путевки            |070/у   |   А 5    | бланк     |   -      |
|                                              |        |          |           |          |
|77.  Санаторно-курортная карта                |072/у   |   А 4    | -"-       |   -      |
|                                              |        |          |           |          |
|78.  Санаторно-курортная карта для детей и    |076/у   |   А 5    | -"-       |   -      |
|     подростков                               |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|79.  Путевка в детский санаторий              |077/у   |   А 5    | -"-       |   -      |
|                                              |        |          |           |          |
|80.  Направление в санаторий для больных      |        |          |           |          |
|     туберкулезом                             |078/у   |   А 5    | -"-       |   -      |
|                                              |        |          |           |          |
|81.  Медицинская справка на школьника, отъ-   |079/у   |   А 5    | -"-       |   -      |
|     езжающего в пионерский лагерь            |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|82.  Медицинское заключение на ребенка        |080/у   |   А 5    | -"-       |   -      |
|     (подростка) инвалида с детства в         |        |          |           |          |
|     возрасте до 16 лет                       |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|83.  Медицинская справка (для выезжающего за  |        |          |           |          |
|     границу)                                 |082/у   |   А 5    | -"-       |   -      |
|                                              |        |          |           |          |
|84.  Медицинская справка для представления в  |083/у   |   А 5    | -"-       |   -      |
|     госавтоинспекцию                         |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|85.  Медицинская справка (врачебное професси- |086/у   |   А 5    | -"-       |   -      |
|     ональное заключение)                     |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|86.  Врачебное заключение о переводе беремен- |084/у   |   А 5    | -"-       |   -      |
|     ной на другую работу                     |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|87.  Тетрадь учета работы на дому участковой  |116/у   |   А 4    | Тетрадь   |  5 лет   |
|     (патронажной) медицинской сестры         |        |          | в обложке |          |
|     (акушерки)                               |        |          | 24 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|88.  Карта участковой медицинской сестры      |085/у   |   А 4    | Тетрадь   |  -"-     |
|     противотуберкулезного диспансера, проти- |        |          | 8 стр.    |          |
|     вотуберкулезного диспансерного отделе-   |        |          |           |          |
|     ния (кабинета), больницы (поликлиники)   |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|89.  Книга записи работы старшего юрискон-    |087/у   |   А 4    | Книга в   |  -"-     |
|     сульта, юрисконсульта учреждений         |        |          | обложке   |          |
|     здравоохранения                          |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|90.  Статистический талон для регистрации     |025-2/у |   А 5    | бланк     |  до конца|
|     заключительных (уточненных) диагнозов    |        |          |           |  года    |
|                                              |        |          |           |          |
|91.  Сводная ведомость учета заболеваний,     |071/у   |   А 3    | -"-       |  1 год   |
|     зарегистрированных в данном учреждении   |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|92.  Сводная ведомость учета впервые выяв-    |071-1/у |   А 3    | -"-       |  -"-     |
|     ленных несчастных случаев, отравлений,   |        |          |           |          |
|     травм                                    |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|93.  Дневник работы врача поликлиники         |039/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     (амбулатории), диспансера, консультации  |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|94.  Дневник работы среднего медицинского     |039-1/у |   А 4    | бланк     |  1 год   |
|     персонала поликлиники (амбулатории),     |        |          |           |          |
|     диспансера, консультации, здравпункта,   |        |          |           |          |
|     ФАП, колхозного роддома                  |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|95.  Дневник учета работы врача-стоматолога   |039-2/у |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|96.  Листок ежедневного учета работы врача-   |037/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     стоматолога                              |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|97.  Дневник учета работы врача стоматолога-  |039-3/у |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     ортодонта                                |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|98.  Дневник работы врача стоматолога-ортопеда|039-4/у |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|99.  Листок ежедневного учета работы врача-   |        |          |           |          |
|     стоматолога-ортопеда                     |037-1/у |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|     1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ,   |        |          |           |          |
|     ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ И ПОЛИКЛИНИКАХ|        |          |           |          |
|     (АМБУЛАТОРИЯХ)                           |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|100. Направление на консультацию и во вспомо- |028/у   |   А 6    | бланк     |  -"-     |
|     гательные кабинеты                       |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|101. Направление на ВТЭК                      |088/у   |   А 4    | бланк     |  3 года  |
|                                              |        |          |           |          |
|102. Направление на лечение (обследование) в  |057/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|     венерологический стационар, подлежащий   |        |          |           |          |
|     охране силами подразделений милиции      |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|103. Выписка из медицинской карты абмулаторно-|027/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|     го, стационарного больного               |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|104. Обменная карта родильного дома, родиль-  |113/у   |   А 5    | бланк     |  5 лет   |
|     ного отделения больницы                  |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|105. Карта лечащегося в кабинете лечебной     |042/у   |   А 5    | бланк     |  1 год   |
|     физкультуры                              |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|106. Карта больного, лечащегося в физиотера-  |044/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|     певтическом отделении (кабинете)         |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|107. Журнал записи рентгенологических иссле-  |050/у   |   А 4    | Журнал    |  5 лет   |
|     дований                                  |        |          | в обложке |          |
|                                              |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|108. Карта больного, подвергающегося лучевой  |051/у   |   А 4    | бланк     |  5 лет   |
|     терапии                                  |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|109. Дневник учета работы рентгено-диагности- |039-5/у |   А 4    | Журнал в  |  1 год   |
|     ческого отделения (кабинета)             |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|110. Журнал учета процедур                    |029/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|111. Карта больного с имплантированным        |073/у   |   А 6    | бланк     |  пост.   |
|     электрокардиостимулятором (ЭКС)          |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|112. Экстренное извещение об инфекционном     |058/у   |   А 5    | бланк     |  1 год   |
|     заболевании, пищевом, остром профес-     |        |          |           |          |
|     сиональном отравлении, необычной ре-     |        |          |           |          |
|     акции на прививку                        |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|113. Извещение о больном с впервые в жизни    |089/у   |   А 5    | бланк     |  3 года  |
|     установленным диагнозом активного ту-    |        |          |           |          |
|     беркулеза, венерической болезни,         |        |          |           |          |
|     трихофитии, микроспории, фавуса, че-     |        |          |           |          |
|     сотки, трахомы, психического заболе-     |        |          |           |          |
|     вания                                    |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|114. Извещение о больном с впервые в жизни    |090/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|     установленным диагнозом рака или дру-    |        |          |           |          |
|     гого злокачественного новообразования    |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|115. Извещение о больном с впервые в жизни    |091/у   |   А 5    | бланк     |  1 год   |
|     установленным диагнозом наркомании       |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|116. Извещение о спортивной травме            |092/у   |   А 5    |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|117. Извещение о побочном действии лекар-     |093/у   |   А 4    |           |          |
|     ственного препарата                      |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|118. Предупреждение лицу, заболевшему ве-     |065-2/у |   А 5    | бланк     |  5 лет   |
|     нерической болезнью                      |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|119. Журнал учета инфекционных заболеваний    |060/у   |   А 4    | Журнал в  |  3 года  |
|                                              |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|120. Справка о временной нетрудоспособности   |094/у   |   А 4с   | бланк     |  1 год   |
|     при заболевании вследствие опьянения     |        |          |           |          |
|     или действий, связанных с опьянением,    |        |          |           |          |
|     а также отравления алкоголем             |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|121. Справка о временной нетрудоспособности   |095-1/у |   А 4    |           |          |
|     в связи с бытовой травмой, операцией     |        |          |           |          |
|     аборта                                   |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|122. Справка о временной нетрудоспособности   |095/у   |   А 4    |           |          |
|     студентов,  учащихся  профтехучилищ  о   |        |          |           |          |
|     болезнях, карантине  ребенка, посещаю-   |        |          |           |          |
|     щего школу, детское  дошкольное учреж-   |        |          |           |          |
|     дение                                    |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|123. Акт стационарной, амбулаторной, заочной, |100/у   |   А 5    | -"-       |  25 лет  |
|     посмертной судебно-психиатрической экс-  |        |          |           |          |
|     пертизы                                  |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|124. Акт психиатрического освидетельствования |101/у   |   А 5    | -"-       |  пост.   |
|     осужденного                              |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|125. Акт психиатрического освидетельствования |104/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|     лица, находящегося на принудительном     |        |          |           |          |
|     лечении                                  |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|126. Журнал регистрации стационарной и амбу-  |105/у   |   А 4    | Журнал    |  50 лет  |
|     латорной судебно-психиатрической экс-    |        |          | в обложке |          |
|     пертизы                                  |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|127. Журнал для записи заключений ВКК         |035/У   |   А 4    | -"-       |  3 года  |
|                                              |        |          |           |          |
|128. Книга регистрации листков нетрудоспо-    |        |          |           |          |
|     собности                                 |036/у   |   А 4    | Книга в   |  3 года  |
|                                              |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|129. Журнал учета санитарно-просветитель-     |038-0/у |   А 4    | Журнал в  |  1 год   |
|     ной работы                               |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|130. Медицинское свидетельство о рождении     |103/у   |   А 5    | бланк     |  1 год   |
|                                              |        |          |           |          |
|131. Врачебное свидетельство о смерти         |106/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|132. Фельдшерская справка о смерти            |106-1/у |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|133. Свидетельство о перинатальной смерти     |106-2/у |   А 5    |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|134. Рецепт (взрослый, детский) <***>         |107/у   |   А 6    | -"-       |   -      |
|                                              |        |          |           |          |
|135. Рецепт (бесплатно, оплата 20%            |        |          |           |          |
|     стоимости) <***>                         |108/у   |   А 6    | -"-       |   -      |
|                                              |        |          |           |          |
|136. Рецепт на получение лекарства, содер-    |        |          |           |          |
|     жащего наркотические вещества <****>     |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|     1.4. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ    |        |          |           |          |
|     ДРУГИХ ТИПОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ    |        |          |           |          |
|     УЧРЕЖДЕНИЙ                               |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|137. Журнал регистрации амбулаторных больных  |074/у   |   А 4    | Журнал в  |  10      |
|                                              |        |          | обложке   |  ЭПК     |
|                                              |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|138. Тетрадь записи беременных, состоящих     |        |          |           |          |
|     под наблюдением ФАП, колхозного роддома  |075/у   |   А 4    | Тетрадь в |  50 лет  |
|                                              |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|139. Журнал учета приема больных и рожениц    |098/у   |   А 4    | Журнал в  |  -"-     |
|     в стационар фельдшерско-акушерского      |        |          | обложке   |          |
|     пункта, колхозного родильного дома       |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|140. История родов для колхозного роддома,    |099/у   |   А 4    | бланк     |  25 лет  |
|     фельдшерско-акушерского пункта           |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|141. Журнал записи вызовов скорой медицин-    |109/у   |   А 4    | Журнал в  |  3 года  |
|     ской помощи                              |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|142. Карта вызова скорой медицинской          |110/у   |   А 5    | бланк     |  1 год   |
|     помощи                                   |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|143. Сопроводительный лист станции скорой     |114/у   |   А 4с   | -"-       |  -"-     |
|     медицинской помощи                       |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|144. Дневник работы станции скорой меди-      |115/у   |   А 4    | Журнал в  |  3 года  |
|     цинской помощи                           |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|145. Журнал регистрации приема вызовов и      |117/у   |   А 4    | Журнал в  |  3 года  |
|     их выполнения отделением экстренной      |        |          | обложке   |          |
|     и планово-консультативной помощи         |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|146. Задание на санитарный полет              |118/у   |   А 5    | бланк     |  1 год   |
|                                              |        |          |           |          |
|147. Задание врачу-консультанту               |119/у   |   А 4с   | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|148. Журнал регистрации плановых выездов      |120/у   |   А 4    | Журнал в  |  3 года  |
|     (вылетов)                                |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|149. Журнал учета приема детей в дом ребенка  |121/у   |   А 4    | -"-       |  75 лет  |
|                                              |        |          |           |          |
|150. Журнал учета приема детей в ясли         |122/у   |   А 4    | -"-       |  5 лет   |
|                                              |        |          |           |          |
|151. Табель учета ежедневной посещаемос-      |123/у   |   А 4    | бланк     |  1 год   |
|     ти детей в детских яслях                 |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|152. Карта для записи питания ребенка         |124/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     (заполняется на детей в возрасте до      |        |          |           |          |
|     9 месяцев)                               |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|153. Журнал изолятора, изоляционной комнаты   |125/у   |   А 4    | Журнал в  |  1 год   |
|                                              |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|154. Справка, подтверждающая наличие забо-    |126/у   |   А 5с   | бланк     |  50 лет  |
|     левания, дающего право на отмену взи-    |        |          |           |          |
|     мания налога на холостяков, одиноких     |        |          |           |          |
|     и малосемейных граждан СССР              |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|     1.5. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ    |        |          |           |          |
|     УЧРЕЖДЕНИЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ|        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|155. Заключение эксперта (экспертиза трупа)   |170/у   |   А 4    | бланк     |  25 лет  |
|                                              |        |          |           |          |
|156. Акт судебно-медицинского исследования    |171/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     трупа                                    |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|157. Заключение эксперта (экспертиза свиде-   |        |          |           |          |
|     тельствуемого)                           |172/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|158. Акт судебно-медицинского освидетельст-   |173/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     вования                                  |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|159. Заключение эксперта (экспертиза вещест-  |174/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     венных доказательств)                    |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|160. Акт судебно-медицинского (судебно-хими-  |175/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     ческого исследования)                    |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|161. Акт судебно-гистологического исследова-  |176/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     ния                                      |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|162. Акт судебно-химического исследования     |177/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|163. Направление в судебно-медицинскую лабо-  |178/у   |   А 5    | -"-       |  10 лет  |
|     раторию                                  |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|164. Направление на судебно-химическое исс-   |179/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|     ледование                                |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|165. Направление на судебно-гистологическое   |180/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     исследование                             |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|166. Журнал регистрации трупов в судебно-     |181/у   |   А 3    | Журнал в  |  10 лет  |
|     медицинском морге                        |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|167. Журнал регистрации свидетельствуемых     |182/у   |   А 3    | -"-       |  -"-     |
|     в судебно-медицинской амбулатории        |        |          |           |          |
|     (кабинете)                               |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|168. Журнал регистрации комиссионных судеб-   |183/у   |   А 3    | -"-       |  -"-     |
|     но-медицинских экспертиз по материалам   |        |          |           |          |
|     следственных и судебных дел              |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|169. Журнал регистрации вещественных доказа-  |184/у   |   А 3    | -"-       |  -"-     |
|     тельств и документов к ним в лаборато-   |        |          |           |          |
|     рии                                      |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|170. Журнал регистрации исследований мазков   |185/у   |   А 3    | -"-       |  -"-     |
|     и тампонов в лаборатории                 |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|171. Журнал регистрации трупной крови в ла-   |186/у   |   А 3    | -"-       |  -"-     |
|     боратории                                |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|172. Статистическая карта судебно-медицинс-   |187/у   |   А 4    | бланк     |  10 лет  |
|     кой экспертизы трупа                     |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|173. Заключение (экспертиза по материалам     |188/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     дела) N                                  |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|174. Направление на консультацию, рентгено-   |189/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|     логическое исследование к \"Заключению    |        |          |           |          |
|     эксперта\" (АКТУ)                         |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|175. Журнал регистрации материалов и доку-    |190/у   |   А 3    | Журнал в  |  -"-     |
|     ментов в гистологическом отделении       |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|176. Журнал регистрации носильных вещей,      |191/у   |   А 3    | -"-       |  -"-     |
|     вещественных доказательств, ценнос-      |        |          |           |          |
|     тей и документов в морге                 |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|177. Этикетка на банку                        |192/у   |   А 7    | бланк     |   -      |
|                                              |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|     1.6. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ    |        |          |           |          |
|     ЛАБОРАТОРИЙ В СОСТАВЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАК-  |        |          |           |          |
|     ТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ                      |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|178. Направление на анализ                    |200/у   |   А 6    | бланк     |  1 м-ц   |
|                                              |        |          |           |          |
|179. Направление на гематологический,         |201/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|     общеклинический анализ                   |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|180. Направление на биохимический анализ      |202/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|     крови, плазмы, сыворотки, мочи, спин-    |        |          |           |          |
|     номозговой жидкости                      |        |          |           |          |
|181. Направление на цитологическое иссле-     |203/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|     дование и результат исследования         |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|182. Направление на микробиологическое исс-   |204/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|     ледование                                |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|183. Направление на санитарно-микробиоло-     |205/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     гическое исследование и результаты       |        |          |           |          |
|     санитарно-микробиологического исследо-   |        |          |           |          |
|     вания                                    |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|184. Направление для исследования крови на    |206/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     пробу Кумбса и результат исследования    |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|185. Направление для исследования крови на    |207/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     резус-принадлежность и резус-антитела и  |        |          |           |          |
|     результат исследования                   |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|186. Этикетка для посуды с биоматериалом      |208/у   |   А 7    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|187. Результат анализа                        |209/у   |   А 6    | -"-       |  25 лет  |
|                                              |        |          |           |          |
|188. Анализ мочи                              |210/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|189. Анализ мочи по Зимницкому                |211/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|190. Анализ мочи-глюкоза и кетоновые тела     |212/у   |   А 6    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|191. Глюкозурический профиль                  | 213/у  |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|192. Анализ мочи - активность альфа-амилазы   |214/у   |   А 6    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|193. Анализ-определение количества формен-    |        |          |           |          |
|     ных элементов мочи                       |215/у   |   А 6    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|194. Анализ мокроты                           |216/у   |   А 6    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|195. Анализ секрета простаты                  |217/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|196. Анализ отделяемого мочеполовых органов   |218/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|     и прямой кишки                           |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|197. Анализ кала                              |219/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|198. Анализ кала-яйца гельминтов, скрытая     |220/у   |   А 6    | -"-       |  -"-     |
|     кровь, стеркобилин, билирубин            |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|199. Анализ желудочного содержимого           |221/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|200. Анализ дуоденального содержимого         |222/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|201. Анализ спинномозговой жидкости           |223/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|202. Анализ крови                             |224/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|203. Анализ крови-гемоглобин, эритроциты,     |225/у   |   А 6    | бланк     |  25 лет  |
|     лейкоциты, скорость (реакция) оседания   |        |          |           |          |
|     эритроцитов                              |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|204. Анализ крови - определение диаметра      |        |          |           |          |
|     эритроцитов                              |226/у   |   А 6    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|205. Анализ пунктата костного мозга           |227/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|206. Биохимический анализ крови               |228/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|207. Анализ - белковые фракции сыворотки      |229/у   |   А 6    | -"-       |  -"-     |
|     крови (метод электрофореза)              |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|208. Анализ - липопротеиды сыворотки крови    |230/у   |   А 6    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|209. Анализ крови - содержание глюкозы        |231/у   |   А 6    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|210. Гликемическая кривая после нагрузки      |232/у   |   А 6    | -"-       |  -"-     |
|     глюкозой, галактозой                     |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|211. Анализ - содержание электролитов         |233/у   |   А 6    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|212. Анализ - активность ферментов сыворот-   |        |          |           |          |
|     ки крови                                 |234/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|213. Анализ крови - содержание гормонов и     |235/У   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|     медиатров                                |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|214. Анализ мочи - содержание гормонов и      |236/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|     медиатров                                |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|215. Анализ - показатели системы свертыва-    |237/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     ния крови                                |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|216. Анализ - показатели системы свертыва-    |238/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|     ния крови (сокращенный анализ)           |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|217. Результат микробиологического иссле-     |239/у   |   А 6    | -"-       |  -"-     |
|     дования                                  |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|218. Результат микробиологического иссле-     |240/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     дования и определение чувствительности   |        |          |           |          |
|     выделенных культур к химиотерапевти-     |        |          |           |          |
|     ческим препаратам                        |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|219. Анализ крови - реакция Вассермана и др.  |241/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|220. Анализ крови - реакция Видаля, Райта,    |242/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|     Хеддльсона и др.                         |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|221. Анализ крови - антистрептолизин-О,       |243/у   |   А 6    | -"-       |  -"-     |
|     антигиалуронидаза, антистрептокиназа,    |        |          |           |          |
|     С-реактивный белок, ревматоидный фактор  |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|222. Анализ - иммуноглобулины                 |244/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|223. Анализ - альфа-фетопротеин, австралий-   |245/у   |   А 6    | -"-       |  -"-     |
|     ский антиген                             |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|224. Анализ - гемолитическая активность ком-  |246/у   |   А 6    | -"-       |  -"-     |
|     племента                                 |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|225. Карта динамики лабораторных показателей  |247/у   |   А 5    | бланк     |  3 года  |
|     (анализ мочи)                            |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|226. Карта динамики лабораторных показателей  |248/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|     (анализ крови)                           |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|227. Карта динамики лабораторных показателей  |249/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     (биохимический анализ крови)             |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|228. Журнал регистрации анализов и их резуль- |250/у   |   А 4    | Журнал в  |  -"-     |
|     татов                                    |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|229. Рабочий журнал лабораторных исследова-   |251/у   |   А 4    | Журнал    |  1 год   |
|     ний                                      |        |          | в обложке |          |
|                                              |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|230. Журнал регистрации микробиологических    |252/у   |   А 4    | -"-       |  3 года  |
|     и паразитологических исследований        |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|231. Рабочий журнал микробиологических        |253/у   |   А 4    | -"-       |  1 год   |
|     исследований                             |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|232. Журнал регистрации исследований и ре-    |254/у   |   А 4    | -"-       |  3 года  |
|     зультатов определения чувствительности   |        |          |           |          |
|     микроорганизмов к химиотерапевтическим   |        |          |           |          |
|     препаратам                               |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|233. Журнал регистрации микробиологических    |255/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     исследований на туберкулез               |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|234. Журнал приготовления и контроля пита-    |256/у   |   А 4    | Журнал в  |  1 год   |
|     тельных сред                             |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|235. Журнал контроля работы стерилизаторов    |257/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     воздушного, парового (автоклава)         |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|236. Рабочий журнал исследований на стериль-  |258/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     ность                                    |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|237. Журнал регистрации серологических        |259/у   |   А 4    | -"-       |  3 года  |
|     исследований                             |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|238. Журнал регистрации серологических исс-   |260/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     ледований (диагностика сифилиса)         |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|239. Листок ежедневного учета работы врача-   |261/у   |   А 4    | бланк     |  1 год   |
|     лаборанта                                |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|240. Журнал учета количества выполненных      |262/у   |   А 4    | Журнал в  |  1 год   |
|     анализов в лаборатории                   |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|241. Журнал приема и выдачи шприцов, инст-    |263/у   |   А 4    | Журнал в  |  1 год   |
|     рументария, материалов                   |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
| 1.7. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ        |        |          |           |          |
|      САНИТАРНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ   |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|242. Журнал перечня объектов, подлежащих      |300/у   |   А 4    | Журнал в  |  10 лет  |
|     государственному санитарному надзору     |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|243. Заключение по отводу земельного участ-   |301/у   |   А 4    | бланк     |  до ми-  |
|     ка под строительство                     |        |          |           |  нования |
|                                              |        |          |           |  надобно-|
|                                              |        |          |           |  сти     |
|                                              |        |          |           |          |
|244. Журнал регистрации заключений по отво-   |302/у   |   А 4    | Журнал в  |  10 лет  |
|     ду земельных участков под строительство  |        |          | обложке   |  ЭПК     |
|                                              |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|245. Заключение по проекту                    |303/у   |   А 4    | бланк     |  10 лет  |
|                                              |        |          |           |          |
|246. Журнал регистрации проектов и заклю-     |304/у   |   А 4    | Журнал в  |  10 лет  |
|     чений по проектам                        |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|247. Карта предупредительного санитарного     |305/у   |   А 4    | бланк     |  5 лет   |
|     надзора строящегося, реконструируемо-    |        |          |           |          |
|     го объекта                               |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|248. Постановление о запрещении, приостанов-  |306/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     лении                                    |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|249. Карта объекта текущего санитарного над-  |307/у   |   А 4    | -"-       |  пост.   |
|     зора                                     |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|250. Книга для записи санитарного состояния   |308/у   |   А 4    | Книга в   |  3 года  |
|     учреждения                               |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|251. Протокол о нарушении санитарно-гигиени-  |309/у   |   А 4    | бланк     |  5 лет   |
|     ческих и санитарно-противоэпидемических  |        |          |           |          |
|     правил                                   |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|252. Постановление о наложении штрафа         |310/у   |   А 4    | бланк     |  3 года  |
|                                              |        |          |           |          |
|253. Журнал регистрации постановлений о на-   |311/у   |   А 4    | Журнал в  |  5 лет   |
|     ложении штрафа                           |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|254. Предложение об удержании неуплаченного   |312/у   |   А 4    | бланк     |  3 года  |
|     штрафа                                   |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|255. Повестка для дачи объяснения о наруше-   |313/у   |   А  5   | -"-       |  1 год   |
|     нии санитарно-гигиенических и санитар-   |        |          |           |          |
|     но-противоэпидемических правил           |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|256. Предложение об отстранении от работы     |314/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|257. Акт санитарного обследования             |315/у   |   А 5    | -"-       |  5 лет   |
|                                              |        |          |           |          |
|258. Акт по приему оздоровительного учреж-    |316/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|     дения                                    |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|259. Разрешение на вывоз детей в оздорови-    |317/у   |   А 5    | -"-       |  1 год   |
|     тельные учреждения, выданное предприя-   |        |          |           |          |
|     тию (организации), в ведении которого    |        |          |           |          |
|     находится данное учреждение              |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|260. Акт (санитарный паспорт) по приему ла-   |318/у   |   А 5    | -"-       |  5 лет   |
|     геря студенческого строительного, сель-  |        |          |           |          |
|     скохозяйственного отряда и отряда тру-   |        |          |           |          |
|     довых объединений старшеклассников       |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|261. Учетная карточка общественного санитар-  |319/у   |   А 5    | -"-       |  1 год   |
|     ного инспектора                          |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|262. Акт обследования общественным санитар-   |320/у   |   А 5    | бланк     |  1 год   |
|     ным инспектором                          |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|263. Журнал регистрации подготовки обществен- |321/у   |   А 5    | Журнал в  |  1 год   |
|     ных санитарных инспекторов и числа инст- |        |          | обложке   |          |
|     руктивных занятий с ними                 |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|264. Журнал регистрации проб и выдачи резуль- |322/у   |   А 4    | Журнал в  |  10 лет  |
|     татов исследования                       |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|265. Акт отбора проб воды                     |323/у   |   А 4    | бланк     |  5 лет   |
|                                              |        |          |           |          |
|266. Журнал учета результатов исследований    |324/у   |   А 4    | Журнал в  |  10 лет  |
|     воды, поверхностных водоемов, прибрежных |        |          | обложке   |  ЭПК     |
|     зон морей, сточных вод                   |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|267. Протокол исследования воды поверхност-   |325/у   |   А 4    | бланк     |  10 лет  |
|     ных водоемов, прибрежных зон морей и     |        |          |           |  ЭПК     |
|     сточных вод                              |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|268. Журнал учета результатов исследований    |326/у   |   А 4    | Журнал в  |  10 лет  |
|     питьевой воды централизованного и неце-  |        |          | обложке   |          |
|     нтрализованного водоснабжения            |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|269. Протокол исследования питьевой воды      |327/у   |   А 5    | бланк     |  5 лет   |
|                                              |        |          |           |          |
|270. Журнал регистрации результатов иссле-    |328/у   |   А 4    | Журнал в  |  10 лет  |
|     дования воздуха                          |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|271. Протокол исследования воздуха населен-   |329/у   |   А 5    | бланк     |  5 лет   |
|     ных мест                                 |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|272. Протокол исследования воздуха закрытых   |330/у   |   А 5    | бланк     |  10 лет  |
|     помещений                                |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|273. Журнал регистрации проб и результатов    |331/у   |   А 4    | Журнал в  |  10 лет  |
|     исследования почвы                       |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|274. Протокол исследования проб почвы         |332/у   |   А 5    | бланк     |  5 лет   |
|                                              |        |          |           |          |
|275. Протокол измерений напряженности элек-   |333/у   |   А 5    | -"-       |  10 лет  |
|     тромагнитного поля                       |        |          |           |  ЭПК     |
|                                              |        |          |           |          |
|276. Протокол измерений шума и вибрации       |334/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|277. Протокол измерений освещенности          |335/у   |   А 5    | -"-       |  5 лет   |
|                                              |        |          |           |          |
|278. Протокол измерений метеорологических     |336/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|     факторов                                 |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|279. Акт отбора изделий (посуда, игрушки,     |337/у   |   А 5    | -"-       |  3 года  |
|     одежда и др.) из полимерных и других     |        |          |           |          |
|     материалов                               |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|280. Журнал регистрации проб и результатов    |338/у   |   А 4    | Журнал в  |  10 лет  |
|     исследований (посудо-хозяйственных из-   |        |          | обложке   |  ЭПК     |
|     делий, одежды, игрушек и т.д.) из поли-  |        |          | 48 стр.   |          |
|     мерных и др. материалов                  |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|281. Протокол исследования изделий из поли-   |339/у   |   А 5    | бланк     |  5 лет   |
|     мерных и других материалов               |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|282. Журнал регистрации кумулятивных свойств  |340/у   |   А 4    | Журнал в  |  10 лет  |
|     вещества                                 |        |          | обложке   |  ЭПК     |
|                                              |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|283. Журнал регистрации токсикологических     |        |          |           |          |
|     исследований                             |341/у   |   А 4    | -"-       |  5 лет   |
|                                              |        |          |           |  ЭПК     |
|                                              |        |          |           |          |
|284. Акт отбора проб пищевых продуктов        |342/у   |   А 5    | бланк     |  3 года  |
|                                              |        |          |           |          |
|285. Протокол исследований проб пищевых       |343/у   |   А 5    | бланк     |  5 лет   |
|     продуктов                                |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|286. Акт отбора кулинарных изделий            |344/у   |   А 4    | -"-       |  3 года  |
|                                              |        |          |           |          |
|287. Протокол исследования готовых блюд и     |345/у   |   А 4    | -"-       |  5 лет   |
|     полуфабрикатов                           |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|288. Журнал учета результатов исследования    |346/у   |   А 4    | Журнал в  |  5 лет   |
|     проб пищевых продуктов                   |        |          | обложке   |  ЭПК     |
|                                              |        |          | 48 стр.   |          |
|289. Журнал регистрации проб и результатов    |347/у   |   А 4    | -"-       |  3 года  |
|     исследования готовых блюд и рационов     |        |          |           |  ЭПК     |
|     на калорийность и химический состав      |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|290. Наряд на эвакуацию инфекционного больного|348/у   |   А 5    | бланк     |  1 год   |
|                                              |        |          |           |          |
|291. Журнал учета эвакуации инфекционных      |        |          |           |          |
|     больных                                  |349/у   |   А 4    | Журнал в  |  5 лет   |
|                                              |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|292. Наряд на заключительную дезинфекцию      |350/у   |   А 5    | бланк     |  1 год   |
|                                              |        |          |           |          |
|293.  Сопроводительная в дезкамеру            |351/у   |   А 5    | -"-       |  -"-     |
|                                              |        |          |           |          |
|294. Акт контроля работы дезинфекционной      |352/у   |   А 4    | -"-       |  5 лет   |
|     камеры                                   |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|295. Журнал регистрации дезинфекции (дезин-   |353/у   |   А 4    | Журнал в  |  3 года  |
|     секции) одежды, постельных принадлеж-    |        |          | обложке   |          |
|     ностей, обуви и др. в дезинфекционных    |        |          | 48 стр.   |          |
|     камерах                                  |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|296. Журнал учета дезинфекции в инфекционных  |354/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     очагах                                   |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|297. Карта контроля проведения текущей дезин- |355/у   |   А 5    | бланк     |  1 год   |
|     фекции в очаге                           |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|298. Протокол исследования дезинфекционных    |356/у   |   А 5    | -"-       |  5 лет   |
|     средств                                  |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|299. Карта эпидемиологического обследования   |357/у   |   А 4    | -"-       |  3 года  |
|     очага инфекционного заболевания          |        |          |           |  ЭПК     |
|                                              |        |          |           |          |
|300. Карта контроля организации и проведения  |358/у   |   А 5    | -"-       |  1 год   |
|     текущей дезинфекции по лечпрофучрежде-   |        |          |           |          |
|     нию, детскому, подростковому учреждению  |        |          |           |          |
|     и др.                                    |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|301. Журнал регистрации лабораторного конт-   |359/у   |   А 4    | Журнал в  |  3 года  |
|     роля качества дезинфекции                |        |          | обложке   |  ЭПК     |
|                                              |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|302. Журнал регистрации пищевых отравлений    |360/у   |   А 4    | -"-       |  10 лет  |
|                                              |        |          |           |  ЭПК     |
|                                              |        |          |           |          |
|303. Журнал регистрации экстренных извеще-    |361/у   |   А 4    | Журнал в  |  5 лет   |
|     ний о пищевых и профессиональных         |        |          | обложке   |          |
|     отравлениях                              |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|304. Акт расследования профотравления и       |362/у   |   А 5    | бланк     |  пост.   |
|     профзаболевания                          |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|305. Журнал учета лиц, у которых впервые      |363/у   |   А 4    | Журнал в  |  10 лет  |
|     обнаружено профессиональное отравле-     |        |          | обложке   |  ЭПК     |
|     ние или профессиональное заболевание     |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|306. Карта учета носителя бактерий брюшного   |364/у   |   А 5    | бланк     |  10 лет  |
|     тифа, паратифов А,В                      |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|307. Журнал регистрации обследуемых на        |365/у   |   А 4    | Журнал в  |  5 лет   |
|     возбудителей паразитарных заболеваний    |        |          | обложке   |  ЭПК     |
|                                              |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|308. Журнал учета качества предстерилиза-     |366/у   |   А 4    | -"-       |  1 год   |
|     ционной обработки                        |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|309. Учетно-контрольная   карта   объекта     |367/у   |   А 4    | Тетрадь   |  пост.   |
|     (строения)                               |        |          | 12 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|310. Журнал учета численности членистоно-     |368/у   |   А 4    | Журнал в  |  3 года  |
|     гих  и результатов экстенсивных обс-     |        |          | обложке   |  ЭПК     |
|     ледований на наличие малярийных  ко-     |        |          | 48 стр.   |          |
|     маров и клещей - орнитодории             |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|311. Журнал  учета работы по борьбе с ли-     |369/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     чиночными стадиями малярийных  кома-     |        |          |           |          |
|     ров и других кровососущих двукрылых      |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|312. Журнал учета истребительных меропри-     |370/у   |   А 4    | -"-       |  -"-     |
|     ятий против имаго кровососущих  чле-     |        |          |           |          |
|     нистоногих                               |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|313. Сводная  ведомость учета результатов     |371/у   |   А 4    | бланк     |  -"-     |
|     рекогносцировочных обследований тер-     |        |          |           |          |
|     ритории района, области, края на на-     |        |          |           |          |
|     личие иксодовых клещей -переносчиков     |        |          |           |          |
|     КЭ, ОТЛ, КГЛ, КСТА                       |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|314. Журнал учета основных фенологических     |372/у   |   А 4    | Журнал в  | -"-      |
|     явлений энтомофауны и клещей в сезон     |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|315. Паспорт водоема по состоянию на ....     |373/у   |   А 5    | бланк     | 5 лет    |
|                                              |        |          |           |          |
|316. Журнал учета сезонной динамики  чис-     |374/у   |   А 4    | Журнал в  | 3 года   |
|     ленности основных представителей эн-     |        |          | обложке   | ЭПК      |
|     томофауны и клещей                       |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|317. Сводная ведомость за сезон  (видовой     |375/у   |   А 4    | бланк     | 10 лет   |
|     состав группы членистоногих)             |        |          |           | ЭПК      |
|                                              |        |          |           |          |
|318. Журнал  учета показателей прокормле-     |376/у   |   А 4    | Журнал в  | 3 года   |
|     ния преимагинальных  стадий   клещей     |        |          | обложке   |          |
|     мелкими млекопитающими                   |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|319. Карта  учета  численности  иксодовых     |377/у   |   А 4    | бланк     | -"-      |
|     клещей на крупном рогатом скоте          |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|320. Направление на исследование              |378/у   |   А 5 с  | -"-       | 1 год    |
|                                              |        |          |           |          |
|321. Журнал регистрации  санитарно-микро-     |379/у   |   А 4    | Журнал в  | 3 года   |
|     биологических и санитарно-гельминто-     |        |          | обложке   |          |
|     логических исследований                  |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|322. Рабочий  журнал  микробиологического     |380/у   |   А 4    | -"-       | 1 год    |
|     исследования воздуха                     |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|323. Рабочий  журнал  микробиологического     |381/у   |   А 4    | -"-       | -"-      |
|     исследования смывов                      |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|324. Рабочий  журнал   микробиологических     |382/у   |   А 4    | Журнал в  | 1 год    |
|     исследований лекарственных форм          |        |          | обложке   |          |
|                                              |        |          | 48 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|325. Рабочий   журнал  микробиологических     |383/у   |   А 4    | Журнал    | -"-      |
|     исследований воды   по   ГОСТ   \"Во-     |        |          | в обложке |          |
|     да-питьевая\"                             |        |          | 96 стр.   |          |
|                                              |        |          |           |          |
|326. Рабочий   журнал  микробиологических     |384/у   |   А 4    | -"-       | -"-      |
|     исследований консервов                   |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|327. Рабочий   журнал  микробиологических     |385/у   |   А 4    | -"-       | -"-      |
|     исследований пищевых продуктов           |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|328. Рабочий  журнал вирусологических ис-     |386/у   |   А 4    | -"-       | -"-      |
|     следований                               |        |          |           |          |
|                                              |        |          |           |          |
|329. Наряд                                    |387/у   |   А 5    | бланк     | 1 год    |
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
    --------------------------------
    <*> -  Сроки хранения медицинской карты стационарного больного
при отдельных заболеваниях дифференцированы примечанием  к  пункту
266 и пунктом 267 \"Перечня документов со сроками хранения, органов,
учреждений,  организаций,  предприятий  системы  здравоохранения\",
утвержденного  приказом Министерства здравоохранения СССР N 498 от
30.05.74 г.
    <**> -  ЭПК  -  экспертно-проверочная  комиссия,  определяющая
необходимость   продления   сроков   хранения   документов   сверх
установленных.
    <***> -  Взамен  бланков   рецептов,   утвержденных   приказом
Минздрава  СССР  N  1230  от  27.12.76  г.  \"О порядке выписывания
рецептов для  амбулаторных  больных  и  отпуска  по ним лекарств\",
вводятся:
             форма бланка рецепта N 107/У - вместо формы N 1
             форма бланка рецепта N 108/У - вместо форм N 2 и N 3.
    Порядок хранения,  заполнения и использования бланков рецептов
сохраняется в соответствии с инструкцией, утвержденной вышеуказан-
ным приказом.
    <****> -  Форма  бланка  рецепта  для  отпуска   наркотических
лекарственных   средств   сохраняется  по  образцу  (форма  N  4),
установленному приказом N 1230 от 27.12.76 г.

                                              Начальник Управления
                                            медицинской статистики
                                          и вычислительной техники
                                                     Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ


+----------------------------------------------------------------+
|Формат бланков |Доля бумажного |Формат бланков| Формат полосы   |
|               |    листа      |после обрезки,|  набора, в кв.  |
|               |               |   в мм       |                 |
|---------------+---------------+--------------+-----------------|
|    А1         |      1        |   576х814    |   30,5  х 41,5  |
|    А2         |      1/2      |   407х576    |   20,75 х 30    |
|    А3         |      1/4      |   288х407    |   14,75 х 20,5  |
|    А4         |      1/8      |   203х288    |   10,25 х 15    |
|    А5         |      1/16     |   144х203    |       7 х 10,25 |
|    А6         |      1/32     |   101х144    |    4,75 х 7     |
|    А7         |      1/64     |    72х101    |       3 х 4,75  |
|    А8         |      1/128    |    50х72     |       2 х 3,25  |
|    А9         |      1/256    |    36х50     |     1,5 х 2     |
|    А.n2       |      1/3      |   288х542    |      15 x 30    |
|    А.n3       |      1/4      |   271х288    |      14 x 15    |
|    А.n4       |      1/12     |   144х271    |       7 x 14    |
|    А.n5       |      1/24     |   135х144    |     6,5 x 7     |
|    А.n6       |      1/48     |    72х135    |    2,75 x 7     |
|    А.n7       |      1/96     |    67х72     |    2,75 x 3,5   |
|    А.n8       |      1/192    |    36х67     |    1,5  x 2,75  |
+----------------------------------------------------------------+





                             ОБРАЗЦЫ
             ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
                    УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

              1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ,
                    ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ

                                               Код формы по ОКУД _______________

                                               Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                          Форма N 001/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                      ЖУРНАЛ
                 учета приема больных и отказов в госпитализации

    Начат \"...\" _________ 19   г.                     Окончен \"...\" _________ 19

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4
                                                                      96 страниц

+------------------------------------------------------------------------------+
|   |Поступле-|               |         |  Постоянное   |Каким уч- |           |
|   |   ние   |               |         |место жительст-|реждением |Отделение, |
| N |---------|Фамилия, И., О.|  Дата   | ва или адрес  |   был    | в которое |
|п/п|дата|час |               |рождения |родственников, |направлен |  помещен  |
|   |    |    |               |         |  близких и N  |   или    |  больной  |
|   |    |    |               |         |   телефона    |доставлен |           |
|---+----+----+---------------+---------+---------------+----------+-----------|
| 1 | 2  | 3  |       4       |    5    |       6       |    7     |     8     |
|---+----+----+---------------+---------+---------------+----------+-----------|
|---+----+----+---------------+---------+---------------+----------+-----------|
|---+----+----+---------------+---------+---------------+----------+-----------|
|---+----+----+---------------+---------+---------------+----------+-----------|
+------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы
                                                                      Ф. N 001/у
 продолжение
+------------------------------------------------------------------------------+
|         |           |Выписан, переве-|           |  Если не был гос-  |      |
| N карты |           |  ден в другой  | Отметка о |   питализирован    |      |
| стацио- |  Диагноз  |стационар, умер | сообщении |--------------------|      |
| нарного |направивше-|(вписать и ука- |родственни-| указать | отказ в  |Приме-|
|больного |го учрежде-|  зать дату и   |  кам или  |причину и|  приеме  |чание |
|(истории |    ния    |название стацио-|учреждению |принятые |первичный,|      |
| родов)  |           |нара, куда пере-|           |  меры   |повторный |      |
|         |           |     веден)     |           |         |(вписать) |      |
|---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------|
|   9     |    10     |       11       |    12     |    13   |   14     |  15  |
|---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------|
|---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------|
|---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------|
|---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------|
+------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                               Код формы по ОКУД _______________

                                               Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                          Форма N 002/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                      ЖУРНАЛ
                   учета приема беременных, рожениц и родильниц

    Начат \"...\" ______________ 19  г.           Окончен \"...\" ____________ 19 г.

                                                                  Для типографии
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4

                                                                   форма N 002/у

+------------------------------------------------------------------------------+
|   | Дата и  |             |Постоянное место |          |          |          |
|   |время по-|             | жительства (для |Каким уч- |          |          |
|N  |ступления|Фамилия, имя | приезжих, также |реждением | Диагноз  |Отделение |
|п/п| (число, |  отчество   |адрес временного |направлена|при посту-|в которое |
|   | месяц,  |             |местожительства) | или кем  |  плении  |направлена|
|   |  час,   |             |    N телефона   |доставлена|          |          |
|   |  мин.)  |             |                 |          |          |          |
|---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------|
| 1 |    2    |      3      |        4        |    5     |    6     |    7     |
|---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------|
|---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------|
|---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------|
|---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------|
+------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
+------------------------------------------------------------------------------+
|Дата родов|    Сведения о     |            | Исход: выписана,  |  Отметки о   |
|          |    родившихся     |            |переведена (куда), |регистрации в |
|----------+-------------------|Заключитель-|умерла (вписать и  |органах ЗАГСа |
|число|час |пол|масса| живой,  |ный диагноз |  указать дату)    |перинатального|
|месяц|мин.|   |(вес)| мертвый |            |-------------------|свидетельства |
|     |    |   |     |(вписать)|            |родильни-|беремен- |   о смерти   |
|     |    |   |     |         |            |   ца    |   ная   |              |
|-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------|
|  8  | 9  |10 | 11  |  12     |   13       |    14   |  15     |      16      |
|-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------|
|-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------|
|-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------|
|-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------|
+------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы






                                 Код формы по ОКУД _______________

                                 Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
              СССР                              форма N 003/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
      наименование учреждения

                    МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____
                      стационарного больного

    Дата и время поступления _____________________________________
    Дата и время выписки _________________________________________
    ______________________________________________________________
    Отделение ____________________ палата N ______________________
    Переведен в отделение ________________________________________
    Проведено койко-дней _________________________________________
    Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
                                                     (подчеркнуть)
    Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________
    Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________
    ______________________________________________________________
          название препарата, характер побочного действия
    ______________________________________________________________
    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
    ________________________________________ 2. Пол ______________
    3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев,
                                              до 1 месяца - дней
    4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____
    ______________________________________________________________
        вписать адрес, указав для приезжих - область, район,
    ______________________________________________________________
        населенный пункт, адрес родственников и N телефона
    5. Место работы, профессия или должность _____________________
    ______________________________________________________________
      для учащихся - место учебы; для детей - название детского
    ______________________________________________________________
          учреждения, школы; для инвалидов - род и группа
    ______________________________________________________________
                 инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть
    6. Кем направлен больной _____________________________________
                                 название лечебного учреждения
    7. Доставлен в стационар по  экстренным  показаниям:  да,  нет
    через _________ часов  после  начала  заболевания,   получения
    травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
    8. Диагноз направившего учреждения ___________________________
    ______________________________________________________________
    9. Диагноз при поступлении ___________________________________
      Диагноз клинический                  |  Дата установления
    _______________________________________|______________________
    _______________________________________|______________________
    _______________________________________|______________________
    _______________________________________|______________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

                                                 Стр. 2 ф. N 003/у

    11. Диагноз заключительный клинический
    а) основной: _________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    б) осложнение основного: _____________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    в) сопутствующий: ____________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболева-
        ния: впервые, повторно (подчеркнуть), всего - .... раз.
    13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеопера-
        ционные осложнения.
    --------------------------------------------------------------
    Название операции|Дата, час|Метод обезболивания | Осложнения
    -----------------+---------+--------------------+-------------
    1.               |         |                    |
    -----------------+---------+--------------------+-------------
    2.               |         |                    |
    -----------------+---------+--------------------+-------------
    3.               |         |                    |
    -----------------+---------+--------------------+-------------
                     |         |          Оперировал|_____________
    14. Другие виды лечения ______________________________________
    ______________________________________________________________
                             (указать)
    для больных    злокачественными    новообразованиями    -   1.
    Специальное лечение;       хирургическое        (дистанционная
    гамматерапия;  рентгенотерапия,  быстрые электроны, контактная
    и дистанционная  гамматерапия,   контактная   гамматерапия   и
    глубокая рентгенотерапия);  комбинированное  (хирургическое  и
    гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и
    сочетанное лучевое);      химиопрепаратами,      гормональными
    препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.
    15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
    N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
    N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
    16. Исход  заболевания:  выписан   -   с   выздоровлением,   с
    улучшением, без  перемен,  с  ухудшением;  переведен  в другое
    учреждение ___________________________________________________
                         название лечебного учреждения
    Умер в приемном отделении,  умерла  беременная  до  28  недель
    беременности, умерла  после 28 недель беременности,  роженица,
    родильница.
    17. Трудоспособность    восстановлена    полностью,   снижена,
    временно утрачена,  стойко   утрачена   в   связи   с   данным
    заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)
    18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________
    ______________________________________________________________
    19. Особые отметки ___________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________

          Лечащий врач                  Зав. отделением
    _________________________       ______________________________
             подпись                           подпись

                                                 стр. 3 ф. N 003/у

                           ЗАПИСЬ ВРАЧА
                         приемного покоя

                                                 стр. 4 ф. N 003/у

                         ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,
       патология, предполагаемый диагноз, план обследования

                                                 стр. 5 ф. N 003/у

+----------------------------------------------------------------+
|Даты |                          ДНЕВНИК                         |
|     |                                                          |
|     |                                                          |
|     |                                                          |
|     |                                                          |
|     |                                                          |

                                                 стр. 6 ф. N 003/у

    Карта N _______________         ______________________________
                                    Ф., И., О. больного, N палаты

                             ЭПИКРИЗ





                   Подпись врача ______________________

                                                 стр. 7 ф. N 003/у

    Патологическое (гистологическое) заключение





    Патоморфологический диагноз
    а) основной: _________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    б) осложнение основного: _____________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    в) сопутствующий: ____________________________________________

                               Подпись врача _____________________





                                 Код формы по ОКУД _______________

                                 Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 003-1/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
      наименование учреждения

            МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

    1. Учетная   форма  N  003-1/У  заполняется  во  всех  случаях
    прерывания беременности,   кроме   абортов   по    медицинским
    показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.  В
    этих случаях заполняется карта стационарного больного  учетная
    форма N  003.  В  случаях  осложнений,  возникших во время или
    после операции  аборта,   требующих   пребывания   женщины   в
    стационаре более  3-х  дней,  записи  производятся на вкладном
    листе к учетной форме N 3 (карта стационарного больного).
    2. Ответы  должны  быть  даны на все указанные в карте вопросы
    путем  подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов  и
    вписывания недостающего.

    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

       Группа крови _________________ Резус-фактор _______________
       Реакция Вассермана ________ Исследование на гонорею _______
       Поступила по направлению __________________________________
                                 (название лечебного учреждения)
       Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) ____________________
    Дата поступления _______________  Дата выписки _______________
                   (число, месяц, год)
    Проведено койко-дней _________________________________________
    ______________________________________________________________
    Возраст .....     лет,    семейное    положение:    в    браке
    зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая.
    Место жительства: область, край, АССР ________________________
    район ______________________ город (село) ____________________
    улица _________ дом N ____ корп. ___ кв. __ телефон __________
    Место работы _________________________________________________
                   (для учащихся - название учебного заведения)
    должность ____________________________________________________
    Диагноз при поступлении: основной ____________________________
    сопутствующий ________________________________________________

                               Подпись акушерки __________________
                                   Подпись врача _________________

    Диагноз клинический __________________________________________
    Диагноз при выписке: основной ________________________________
    сопутствующий ________________________________________________
    Название операции, дата ______________________________________
    ______________________________________________________________
    Осложнения ___________________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

                                               стр. 2 ф. N 003-1/у

    Анамнез. Менструации установились с ____ лет  по ________ дней
    через _______ дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные,
    безболезненные.
    Последняя нормальная менструация с ___________ по ____________
    Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли от беременности:
    да, нет, каким способом ______________________________________
    Которая беременность ______ Число беременностей, закончившихся
    родами _____________________ абортами ________________________
    Последняя беременность была в 19 . . г. _____________ (месяц).
    Закончилась:   родами   срочными,   преждевременными,  абортом
    артифициальным   по  медицинским   показаниям,   криминальным,
    самопроизвольным выкидышем.
    Были ли осложнения в родах ___________________________________
    после родов ________________ после абортов ___________________
    ______________________________________ (указать какие и годы).
    Перенесенные заболевания:   болезнь Боткина, сифилис, гонорея,
    гинекологические заболевания _________________________________
    Перенесенные операции, переливание крови (было, не было)
    Причины настоящего аборта:   нежелание иметь ребенка, жилищные
    условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная
    необеспеченность,   много   детей,   нет   мужа  (подчеркнуть,
    недостающее вписать) _________________________________________
                   |Тё тела _______ общее состояние ______________
       Состояние   |Наружные покровы, слизистые __________ окраска
    при поступлении|Органы кровообращения: пульс _________________
                   |артериальное давление ________________________
                   |сердце (тоны) ________________________________
    Органы дыхания _______________________________________________
    Органы пищеварения ___________________________________________
    Стул ________________ Органы мочеотделения ___________________
      Влагалищное  |Наружные  половые  органы  без   особенностей,
    исследование   |влагалище узкое, свободное.
                   |Шейка матки цилиндрической, конической формы.
    Слизистая влагалища и шейка чистая
    На шейки матки имеется эрозия размером _______________________
    Наружный зев закрыт, открыт
    Тело матки в положении _______________________________________
    увеличено до ___ недель беременности, мягковатой консистенции,
    подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации.
    Левые придатки без особенностей ______________________________
    Правые придатки без особенностей _____________________________
    Своды свободны _______________________________________________
    Выделения:  слизистые,  гнойные,   кровянистые,     умеренные,
    обильные _____________________________________________________
    Диагноз: беременность ________________________________ недель.

                                            Врач _________________

                                               стр. 3 ф. N 003-1/e

       операция   |
      прерывания  | 19   г. _________ месяц _____ число _____ час.
     беременности | Метод обезболивания __________________________
    После  соответствующей  обработки  наружных  половых  органов,
    влагалища и шейки матки, шейка матки взята на нулевые щипцы.
    Длина матки по зонду _________ см.
    Расширение цервикального канала расширителем гегар до N ______
    легко, вибродилятатором легко ________________________________
    Плодное  яйцо  разрушено   и  удалено  кюреткой,  абортцангом,
    вакуумэкскохлеатором.
    Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет.
    Матка сократилась, нет _________ кровопотеря _____________ мл.
    Шейка матки обработана йодом.

    Назначение ___________________________________________________
                              Подпись хирурга

                     Послеоперационный период

+----------------------------------------------------------------+
| Дата |       |            Первые сутки           | Назначения  |
|------+-------+-----------------------------------+-------------|
| Тё У |       |Жалобы ____________________________|             |
| Тё В |       |Общее состояние ___________________|             |
|Пульс |       |Живот  при  пальпации: болезненный,|             |
|      |       |безболезненный, мягкий, напряженный|             |
|  АД  |       |Выделения:  кровянистые,  серозные,|             |
|      |       |обильные, умеренные, незначительные|             |
|      |       |Стул _____ мочеиспускание _________|             |
|      |       |           Врач _______________    |             |
|------+-------+-----------------------------------+-------------|
| Дата |       |            Вторые сутки           | Назначения  |
|------+-------+-----------------------------------+-------------|
| Тё У |       |Жалобы ____________________________|             |
| Тё В |       |Общее состояние ___________________|             |
|Пульс |       |Живот  при  пальпации: болезненный,|             |
|      |       |безболезненный, мягкий, напряженный|             |
|  АД  |       |Выделения:  кровянистые,  серозные,|             |
|      |       |обильные, умеренные, незначительные|             |
|      |       |Стул _____ мочеиспускание _________|             |
|      |       |           Врач _______________    |             |
|------+-------+-----------------------------------+-------------|
| Дата |       |            Третьи сутки           | Назначения  |
|------+-------+-----------------------------------+-------------|
| Тё У |       |Жалобы ____________________________|             |
| Тё В |       |Общее состояние ___________________|             |
|Пульс |       |Живот  при  пальпации: болезненный,|             |
|      |       |безболезненный, мягкий, напряженный|             |
|  АД  |       |Выделения:  кровянистые,  серозные,|             |
|      |       |обильные, умеренные, незначительные|             |
|      |       |Стул _____ мочеиспускание _________|             |
|      |       |           Врач _______________    |             |

    \"...\" _______ 19 . . г.    Выписана в удовлетворительном
                               состоянии _________________________
                               Переведена в ______________________
    Рекомендовано ________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Справку получила _____________________________________________
    Листок нетрудоспособности с __________ по _________ N ________
    серия ____________________ получила __________________________

         Врач _______________       Зав. отделением ______________






                                 Код формы по ОКУД _______________

                                 Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 096/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
      наименование учреждения

                     ИСТОРИЯ РОДОВ N ________

    Фамилия, И., О. ________________________ Возраст ________ лет.
    Национальность _______________________________________________
    Поступила \"...\" ___ 19.. г.  |Группа крови ____ Гемоглобин ___
               час. мин.         |Резус-принадлежность ___________
    Выбыла \"...\" ______ 19.. г.  |Титр антител ___________________
    Проведено койко-дней ______  |Аллергические реакции __________
    Палата N __________________  |RW-отр. ________________________
                                 |Исследование на гонорею ________
    Кем направлена _______________________________________________
    Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______
    Адрес ________________________________________________________
    _____________________________________________ телефон ________

    Семейное положение:  брак зарегистрирован, не зарегистрирован,
    одинокая (подчеркнуть)
    Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет.
    Сколько раз _______ Наименование консультации ________________
    Диагноз при поступлении ______________________________________
    Диагноз клинический __________________________________________
    Диагноз заключительный _______________________________________
    Осложнения в родах, после родов ______________________________
    ______________________________________________________________
    Название операций и пособий __________________________________
    Выбыла:  выписана, переведена,    умерла: беременной, во время
    родов, после родов (подчеркнуть).
    --------------------------------------------------------------
    Рост ____ см. Вес ____ Тё ______ |        Течение родов
    Которая беременность __ роды ___ |Схватки начались ___________
    Последняя менструация __________ |Воды отошли ________________
    Первое шевеление плода _________ |Качество и количество вод __
       D. Sp _______ D. Cr _________ |Полное открытие ____________
       D. Tr _______________________ |Начало потуг _______________
    Таз: c. ext ____ c. giag _______ |Ребенок родился ____________
    T. vera ________________________ |Первый _ дата _ час _ мин. _
    Окружность живота см. __________ |Живой,  мертвый,   головкой,
    Высота дна матки см. ___________ |ягодицами,           ножками
    Положение плода, позиция и вид _ |(подчеркнуть)
    ________________________________ |Пол __ масса (вес) _ рост __
    Сердцебиение плода, место, число |Окружность головки _____ см,
    ударов _________________________ |груди __________________ см.
    Предлежащая часть ______________ |Второй _ дата _ час _ мин. _
    Где находится __________________ |Живой,  мертвый,   головкой,
    Родовая деятельность ___________ |ягодицами,           ножками
    Предполагаемый вес плода _______ |(подчеркнуть)
    Врач ___________________________ |Пол __ масса (вес) _ рост __
    Акушерка _______________________ |Окружность головки _____ см,
                                     |груди __________________ см.

                                                 Стр. 2 ф. N 096/у

    Профилактика гонобленореи новоро-|Психопрофилактическая подго-
    жденного произведена ___________ |товка, медикаментозное обез-
    ___________________________ (чем)|боливание: чем _____________
    Оценка состояния новорожденного  |____________________________
    по шкале Апгар __________ баллов.|эффект  полный,   частичный,
    Послед выделился: самостоятельно,|без эффекта (подчеркнуть).
    отделен, удален рукою,  применен |Продолжительность родов
    прием                            |Общая _______ I период _____
    _____ через ___ час. __ мин. ___ |II период ___ III период ___
    Детское место  целое,  под сомне-|Приняла  ребенка  (акушерка,
    нием ___________________________ |врач) ______________________
    ________________________________ |____________________________
    Оболочки все, под сомнением ____ |Послед осматривал __________
    Пуповина: длина _____ см, обвитие|Дежурный врач ______________
    вокруг ______ особенности _______|Акушерка ___________________
    Кровопотеря в родах ______ мл. __|____________________________
                 АНАМНЕЗ             |Течение    и      осложнения
    Общие заболевания _______________|настоящей беременности
    _________________________________|____________________________
    _________________________________|____________________________
    _________________________________|____________________________
    _________________________________|____________________________
    Здоровье мужа ___________________|____________________________
    _________________________________|____________________________
    Менструация: с _____ лет ________|____________________________
    _________________________________|____________________________
    Начало половой жизни с __ лет ___|____________________________
    Гинекологические заболевания ____|____________________________
    _________________________________|Состояние при поступлении
    _________________________________|Данные наружного осмотра:
    _________________________________|____________________________
    Предыдущие беременности (даты ро-|____________________________
    дов, абортов, осложнения,  опера-|____________________________
    тивные пособия, масса (вес) ново-|____________________________
    рожденных) ______________________|____________________________
    _________________________________|Сердце _____________________
    _________________________________|____________________________
    _________________________________|Пульс ______________________
    _________________________________|АД на правой руке __________
    _________________________________|левой ______________________
    _________________________________|Органы дыхания _____________
    _________________________________|____________________________
    _________________________________|Органы пищеварения _________
    _________________________________|____________________________
    _________________________________|Мочевая система ____________
    _________________________________|____________________________
    Сколько детей живых _____________|Моча при кипячении _________
    мертворожденных _________________|____________________________
    умерло __________________________|Подпись ____________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

                                                 Стр. 3 ф. N 096/у

                              Вкладной лист N 1
                              к истории родов N ______
                              Гр-ки ______________________________

                   ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ

+----------------------------------------------------------------+
|  Дата,  |              Состояние               |   Примечание  |
|  час    |                                      |               |
|---------+--------------------------------------+---------------|
|---------+--------------------------------------+---------------|
|---------+--------------------------------------+---------------|
|---------+--------------------------------------+---------------|
|---------+--------------------------------------+---------------|
 и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 4 ф. N 096/у

+----------------------------------------------------------------+
|  Дата,  |              Состояние               |   Примечание  |
|  час    |                                      |               |
|---------+--------------------------------------+---------------|
|---------+--------------------------------------+---------------|
|---------+--------------------------------------+---------------|
|---------+--------------------------------------+---------------|
|---------+--------------------------------------+---------------|
 и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 5 ф. N 096/у

                                            Вкладной лист N 2
                                            к истории родов N ______
                                            Родильницы _________________________

                         ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

+------------------------------------------------------------------------------+
|    |                     |Состояние |Высота |     |    Функция    |          |
|Дата|        Общее        | молочных |  дна  |Лохии|---------------|Назначения|
|    |      состояние      |  желез   | матки |     |мочевого|кишеч-|          |
|    |                     |          |       |     | пузыря | ника |          |
|----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------|
| 1  |          2          |    3     |   4   |  5  |   6    |  7   |    8     |
|----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------|
|----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------|
|----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------|
|----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------|
+------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 6 ф. N 096/e

                         ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

+------------------------------------------------------------------------------+
|    |                     |Состояние |Высота |     |    Функция    |          |
|Дата|        Общее        | молочных |  дна  |Лохии|---------------|Назначения|
|    |      состояние      |  желез   | матки |     |мочевого|кишеч-|          |
|    |                     |          |       |     | пузыря | ника |          |
|----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------|
| 1  |          2          |    3     |   4   |  5  |   6    |  7   |    8     |
|----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------|
|----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------|
|----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------|
|----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------|
+------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 7 ф. N 096/у

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Числа месяца |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|     День     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  пребывания  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|   n   |   t  |у |в |у |в |у |в |у |в |у |в |у |в |у |в |у |в |у |в |у |в |у |в |у |в |у |в |у |в |
|-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|  120  |  41ё |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|  110  |  40ё |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|  100  |  39ё |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|  90   |  38ё |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|  80   |  37ё |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|  70   |  36ё |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|  60   |  35ё |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|       |      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|       |      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----|
|       |      |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |
|-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----|
|       |      |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |
|-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----|
|       |      |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |
|-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----|
|       |      |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |
|-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----|
|       |      |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
    Состояние при выписке, переводе ____________________________________________
    Выдан листок нетрудоспособности N ____ с ___________ по ___________ 19 .. г.
    Новорожденный _______ выписан ___________ 19 .. г., умер __________ 19 .. г.
                    пол              дата                       дата
    ____________________________________________________________________________
    Мертворожденный (подчеркнуть)           час. ____________ мин. _____________
    Переведен куда и когда _____________________________________________________

    Палатный ординатор __________________ Зав. отделением ______________________
                             подпись                              подпись






                                 Код формы по ОКУД _______________

                                 Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 097/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
      наименование учреждения

            ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N _______

+-------------------------------------------------+
|                    |  Мать  |  Отец   | Ребенок |
|--------------------+--------+---------+---------|
|Группа крови        |        |         |         |
|--------------------+--------+---------+---------|
|Резус-принадлежность|        |         |         |
+-------------------------------------------------+
    Фамилия, имя, отчество матери ________________________________
    _____________________________________________ Возраст ________
    Национальность ______________________ Профессия ______________
    Брак зарегистрирован: да, нет
    Постоянное место жительства __________________________________
+-----------------------------------+
|         |Число|Месяц|Год|Час.|Мин.|
|Родился  |     |     |   |    |    |
|---------+-----+-----+---+----+----|  Приемный журнал N _________
|Поступил |     |     |   |    |    |  Палата ребенка N __________
|---------+-----+-----+---+----+----|  Кровать ребенка N _________
|Выписан  |     |     |   |    |    |  Палата матери N ___________
|---------+-----+-----+---+----+----|  Кровать матери N __________
|Умер     |     |     |   |    |    |  Ребенок переведен в  палату
|---------+-----+-----+---+----+----|  ___________________________
|Переведен|     |     |   |    |    |  кровать N _________________
|---------+-----+-----+---+----+----|  Дата перевода
|Куда     |     |     |   |    |    |
+-----------------------------------+
    Наследственность со стороны матери ___________________________
    _________________________________ отца _______________________

              Гинекологический и акушерский анамнез
    Которая беременность ________________ которые роды ___________
    Заболевания, осложнения во время беременности ________________
    ______________________________________________________________
    Роды: продолжительность I периода _________ II периода _______
    особенности течения, операции ________________________________
    Безводный промежуток __________________________ характеристика
    околоплодных вод _____________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

                                                 Стр. 2 ф. N 097/у

+----------------------------------------------------------------+
|   |Родился|Доношен-|     |    | Окружность |      Асфиксия     |
|Пол| живой,|ный, не-|Масса|Рост|------------+-------------------|
|   |мертвый|доношен-|(вес)|    |головы груди|продолжит.|  меры  |
|   |       |  ный   |     |    |            |          | оживл. |
|---+-------+--------+-----+----+------------+----------+--------|
|   |       |        |     |    |            |          |        |
|   |       |        |     |    |            |          |        |
+----------------------------------------------------------------+

          Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

+----------------------------------------------------------------+
|Время|          |       |            |          |        |Оценка|
|после| Сердце-  |Дыхание|Окраска кожи|Тонус мышц|Рефлексы|   в  |
|рож- | биение   |       |            |          |        |баллах|
|дения|          |       |            |          |        |      |
|-----+----------+-------+------------+----------+--------+------|
|     |          |       |            |          |        |      |
|     |          |       |            |          |        |      |
|     |          |       |            |          |        |      |
|     |          |       |            |          |        |      |
+----------------------------------------------------------------+
    Пороки развития ______________________________________________
    Родовые травмы _______________________________________________
    Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) _______
    ______________________________________________________________
    Дежурная акушерка ________________ Дежурный врач _____________
    Ребенок переведен в отделение новорожденных _________ 19 .. г.
    ______________ час. _________ мин.          дата перевода
    Состояние ребенка при переводе из родзала ____________________
    _____________________ цвет кожных покровов, характер крика ___
    ______________________________________________________________
    Ребенка сдала акушерка _______________________________________
    Приняла и провела обработку мед. сестра ______________________
    Диагноз предварительный ______________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Диагноз заключительный _______________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________

    Первый осмотр ребенка в палате (отделении) новорожденных детей
    \"...\" ________________ 19 .. г.       час. ______ мин. _______
            дата осмотра
    Общее  состояние  (положение  ребенка, характер крика, тремор,
    мышечный тонус) ______________________________________________
    ______________________________________________________________
    Кожные покровы _______________________________________________
    ______________________________________________________________
    Видимые слизистые ____________________________________________
    ______________________________________________________________
    Пуповинный остаток ___________________________________________
    ______________________________________________________________
    Головка (швы, роднички, родовая опухоль) _____________________
    ______________________________________________________________
    Форма грудной клетки _________________________________________
    Дыхание. Состояние легких. Оценка  по  шкале  Сильвермана  при
    дыхательной недостаточности __________________________________
    ______________________________________________________________
    Сердце (граница, наличие шумов, характер ритма) ______________
    ____________________________________________ пульс ___________
    Нервная система ______________________________________________
    ______________________________________________________________
    Органы брюшной полости
    ______________________________________________________________
    Отхождение мекония ___________________________________________
    Мочеиспускание _______________________________________________
    Наружные половые органы ______________________________________
    Наличие ануса ________________________________________________
    Состояние тазобедренных ______________________________________
    суставов _____________________________________________________
    Заключение и предварительный диагноз _________________________
    ______________________________________________________________
    Назначения и их обоснование __________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________

                                                 Стр. 4 ф. N 097/у

                       Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденными

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|    |     |     |     |  Изменение состояния   |        |      |        |        |        |       |
|    |День |Тем- |     |------------------------| Актив- |Харак-|        | Время  |Состоя- |       |
|Дата|жиз- |пера-|Масса|наличие|слизистая|кожных| ность  | тер  |Мочеис- |отпаде- |ние пу- |Подпись|
|    | ни  |тура |(вес)|присту-|---------|покро-| сосат. |стула |пускание|  ния   |повичной|       |
|    |     |     |     |пов ас-|глаз|рта | вов  |рефлекса|      |        |пуповины| ранки  |       |
|    |     |     |     |фиксии |    |    |      |        |      |        |        |        |       |
|----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------|
|    |     |  У  |     |       |    |    |      |        |      |        |        |        |       |
|    |  1  |-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------|
|    |     |  В  |     |       |    |    |      |        |      |        |        |        |       |
|----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------|
|    |     |  У  |     |       |    |    |      |        |      |        |        |        |       |
|    |  2  |-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------|
|    |     |  В  |     |       |    |    |      |        |      |        |        |        |       |
|----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------|
|    |     |  У  |     |       |    |    |      |        |      |        |        |        |       |
|    |  3  |-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------|
|    |     |  В  |     |       |    |    |      |        |      |        |        |        |       |
|----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------|
|    |     |  У  |     |       |    |    |      |        |      |        |        |        |       |
|    |  4  |-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------|
|    |     |  В  |     |       |    |    |      |        |      |        |        |        |       |
|----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------|
|    |     |  У  |     |       |    |    |      |        |      |        |        |        |       |
|    |  5  |-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------|
|    |     |  В  |     |       |    |    |      |        |      |        |        |        |       |
|----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------|
|    |     |  У  |     |       |    |    |      |        |      |        |        |        |       |
|    |  6  |-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------|
|    |     |  В  |     |       |    |    |      |        |      |        |        |        |       |
|----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------|
|    |     |  У  |     |       |    |    |      |        |      |        |        |        |       |
|    |  7  |-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------|
|    |     |  В  |     |       |    |    |      |        |      |        |        |        |       |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+

                        Противотуберкулезная вакцинация

+------------------------------------------------------------------------------+
|Дата|День жизни|Доза|N серии вакцины|Срок годности|Реакция на прививку|Подпись|
|----+----------+----+---------------+-------------+-------------------+-------|
|    |          |    |               |             |                   |       |
|    |          |    |               |             |                   |       |
|    |          |    |               |             |                   |       |
+------------------------------------------------------------------------------+
    Реакция не проводилась (указать причину)____________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________

                                                 Стр. 5 ф. N 097/у

                    Вкладной лист к \"Истории новорожденного N ...\"
         Фамилия, имя, отчество матери ___________________________
         _________________________________________________________

                   Вскармливание новорожденного
                         (учет в граммах)

    Вид докорма __________________________________________________

+----------------------------------------------------------------+
|День  /  |    1     |    2     |    3     |    4     |    5     |
|жизни/   |----------+----------+----------+----------+----------|
|    /    |груд-| до-|груд-| до-|груд-| до-|груд-| до-|груд-| до-|
|   /часы | ное |корм| ное |корм| ное |корм| ное |корм| ное |корм|
|  /корм- |     |    |     |    |     |    |     |    |     |    |
| / ления |     |    |     |    |     |    |     |    |     |    |
|---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----|
|В   час. |     |    |     |    |     |    |     |    |     |    |
|---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----|
|В   час. |     |    |     |    |     |    |     |    |     |    |
|---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----|
|В   час. |     |    |     |    |     |    |     |    |     |    |
|---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----|
|В   час. |     |    |     |    |     |    |     |    |     |    |
|---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----|
|В   час. |     |    |     |    |     |    |     |    |     |    |
|---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----|
|В   час. |     |    |     |    |     |    |     |    |     |    |
|---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----|
|В   час. |     |    |     |    |     |    |     |    |     |    |
|---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----|
|  Всего  |     |    |     |    |     |    |     |    |     |    |
+----------------------------------------------------------------+

продолжение
+----------------------------------------------------------------+
|День  /  |    6     |    7     |    8     |    9     |    10    |
|жизни/   |----------+----------+----------+----------+----------|
|    /    |груд-| до-|груд-| до-|груд-| до-|груд-| до-|груд-| до-|
|   /часы | ное |корм| ное |корм| ное |корм| ное |корм| ное |корм|
|  /корм- |     |    |     |    |     |    |     |    |     |    |
| / ления |     |    |     |    |     |    |     |    |     |    |
|---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----|
|В   час. |     |    |     |    |     |    |     |    |     |    |
|---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----|
|В   час. |     |    |     |    |     |    |     |    |     |    |
|---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----|
|В   час. |     |    |     |    |     |    |     |    |     |    |
|---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----|
|В   час. |     |    |     |    |     |    |     |    |     |    |
|---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----|
|В   час. |     |    |     |    |     |    |     |    |     |    |
|---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----|
|В   час. |     |    |     |    |     |    |     |    |     |    |
|---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----|
|В   час. |     |    |     |    |     |    |     |    |     |    |
|---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----|
|  Всего  |     |    |     |    |     |    |     |    |     |    |
+----------------------------------------------------------------+

                                                 Стр. 6 ф. N 097/у

                      ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА

+----------------------------------------------------------------+
| Дата  |День жизни|   Данные осмотра, обследования   |Назначения|
|-------+----------+----------------------------------+----------|
|_______|__________|__________________________________|__________|
|_______|__________|__________________________________|__________|
|_______|__________|__________________________________|__________|
|_______|__________|__________________________________|__________|
 и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 7 ф. N 097/у

                      ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА

+----------------------------------------------------------------+
| Дата  |День жизни|   Данные осмотра, обследования   |Назначения|
|-------+----------+----------------------------------+----------|
|_______|__________|__________________________________|__________|
|_______|__________|__________________________________|__________|
|_______|__________|__________________________________|__________|
|_______|__________|__________________________________|__________|
 и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 8 ф. N 097/у
                      ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА

+----------------------------------------------------------------+
| Дата  |День жизни|   Данные осмотра, обследования   |Назначения|
|-------+----------+----------------------------------+----------|
|_______|__________|__________________________________|__________|
|_______|__________|__________________________________|__________|
|_______|__________|__________________________________|__________|
|_______|__________|__________________________________|__________|
|_______|__________|__________________________________|__________|
|_______|__________|__________________________________|__________|
|_______|__________|__________________________________|__________|
|_______|__________|__________________________________|__________|
|_______|__________|__________________________________|__________|
|_______|__________|__________________________________|__________|
|_______|__________|__________________________________|__________|
|_______|__________|__________________________________|__________|
|_______|__________|__________________________________|__________|
|_______|__________|__________________________________|__________|
|_______|__________|__________________________________|__________|
|_______|__________|__________________________________|__________|

    Эпикриз ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Состояние ребенка при выписке (переводе) _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Рекомендации участковому врачу _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
               Передала ребенка______________(подпись мед. сестры)
   Дата        Приняла ребенка ______________(подпись мед. сестры)
___________
___________

    Справку о рождении ребенка получила __________________
                                         (подпись матери)
    Детская поликлиника N _____ о выписке ребенка извещена.

    \"...\" __________________ 19 . . г.

    Телефонограмму передала ______________ Приняла ___________





                                         Код формы по ОКУД _____________________

                                    Код учреждения по ОКПО _____________________

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                           Форма N 004/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
      наименование учреждения

                               ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

 Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N _____

+---------------------------------------------------------------------------+
|     Дата      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
| День болезни  |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|День пребывания| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |10 |11 |12 |13 |14 |15 |
| в стационаре  |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
| П    АД   Тё  |у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|140   200  41  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|120   175  40  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|100   150  39  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| 90   125  38  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| 80   100  37  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| 70    75  36  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| 60    50  35  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| Дыхание       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| Вес           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| Выпито жидкос-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ти            | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| Суточное коли-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| чество мочи   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| Стул          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| Ванна         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+---------------------------------------------------------------------------+

 продолжение
+-------------------------------------------------------------------------------+
|     Дата      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
| День болезни  |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|День пребывания|16 |17 |18 |19 |20 |21 |22 |23 |24 |25 |26 |27 |28 |29 |30 |31 |
| в стационаре  |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
| П    АД   Тё  |у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|140   200  41  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|120   175  40  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|100   150  39  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| 90   125  38  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| 80   100  37  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| 70    75  36  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| 60    50  35  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|               |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| Дыхание       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| Вес           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| Выпито жидкос-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ти            | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| Суточное коли-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| чество мочи   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| Стул          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| Ванна         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------------------------------------------------------------------------------+

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4





                                               Код формы по ОКУД _______________

                                               Код учреждения по ОКПО __________
    Министерство здравоохранения
               СССР                                     Медицинская документация
                                                              Форма N 005/у
    ____________________________                      Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                             04.10.80 г. N 1030

                ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД

                               Группа крови больного ___________________________
                               Резус-принадлежность ____________________________

       (каждое переливание крови производится только после подтверждения
           групп крови донора и рецепиента двумя сериями стандартных
                  изогемагглютинирующих сывороток, проведения
         пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы).

+------------------------------------------------------------------------------+
|   |    |Показания|      |    |          Паспорт трансфузионной среды         |
|   |    |к перели-|      |    |-----------------------------------------------|
| N |Дата|  ванию  |Способ|К-во|транс-| груп- |резус-|N этикетки,|дата |фамилия|
|п/п|    |трансфу- |пере- | мл |фузи- | повая | при- |серия пре- |заго-|донора |
|   |    | зионной |лива- |    |онная |принад-| над- |парата, за-|товки|       |
|   |    |  среды  | ния  |    |среда | леж-  | леж- |вод изгото-|     |       |
|   |    |         |      |    |      | ность |ность |  витель   |     |       |
|---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------|
| 1 | 2  |    3    |  4   | 5  |  6   |   7   |  8   |     9     | 10  |  11   |
|---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------|
|---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------|
|---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------|
|---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------|
|---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------|
+------------------------------------------------------------------------------+

 продолжение
+------------------------------------------------------------------------------+
|                 Пробы                  |                      |              |
|----------------------------------------|Реакции Тё, осложнения|Подпись врача |
|индивидуальной совместим.|              | (какие именно), к-во | (разборчиво) |
|-------------------------|Биологическая |    мочи и ее анализ  |              |
|   группа   |   резус    |              |                      |              |
|------------+------------+--------------+----------------------+--------------|
|     12     |     13     |      14      |          15          |      16      |
|------------+------------+--------------+----------------------+--------------|
|------------+------------+--------------+----------------------+--------------|
|------------+------------+--------------+----------------------+--------------|
|------------+------------+--------------+----------------------+--------------|
|------------+------------+--------------+----------------------+--------------|
+------------------------------------------------------------------------------+

                                                      Оборотная сторона ф. 005/у

+------------------------------------------------------------------------------+
|   |    |Показания|      |    |          Паспорт трансфузионной среды         |
|   |    |к перели-|      |    |-----------------------------------------------|
| N |Дата|  ванию  |Способ|К-во|транс-| груп- |резус-|N этикетки,|дата |фамилия|
|п/п|    |трансфу- |пере- | мл |фузи- | повая | при- |серия пре- |заго-|донора |
|   |    | зионной |лива- |    |онная |принад-| над- |парата, за-|товки|       |
|   |    |  среды  | ния  |    |среда | леж-  | леж- |вод изгото-|     |       |
|   |    |         |      |    |      | ность |ность |  витель   |     |       |
|---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------|
| 1 | 2  |    3    |  4   | 5  |  6   |   7   |  8   |     9     | 10  |  11   |
|---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------|
|---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------|
|---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------|
|---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------|
|---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------|
|---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------|
|---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------|
|---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------|
|---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------|
|---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------|
|---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------|
|---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------|
|---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------|
+------------------------------------------------------------------------------+

 продолжение
+------------------------------------------------------------------------------+
|                 Пробы                  |                      |              |
|----------------------------------------|Реакции Тё, осложнения|Подпись врача |
|индивидуальной совместим.|              | (какие именно), к-во | (разборчиво) |
|-------------------------|Биологическая |    мочи и ее анализ  |              |
|   группа   |   резус    |              |                      |              |
|------------+------------+--------------+----------------------+--------------|
|     12     |     13     |      14      |          15          |      16      |
|------------+------------+--------------+----------------------+--------------|
|------------+------------+--------------+----------------------+--------------|
|------------+------------+--------------+----------------------+--------------|
|------------+------------+--------------+----------------------+--------------|
|------------+------------+--------------+----------------------+--------------|
|------------+------------+--------------+----------------------+--------------|
|------------+------------+--------------+----------------------+--------------|
|------------+------------+--------------+----------------------+--------------|
|------------+------------+--------------+----------------------+--------------|
|------------+------------+--------------+----------------------+--------------|
|------------+------------+--------------+----------------------+--------------|
|------------+------------+--------------+----------------------+--------------|
|------------+------------+--------------+----------------------+--------------|
+------------------------------------------------------------------------------+
                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4





                                                                   Код формы по ОКУД _______________
                                                                   Код учреждения по ОКПО __________
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                  Форма N 009/у
    ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                                                 04.10.80 г. N 1030

                                         ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
                     переливания трансфузионных сред  (кровь, плазма, нативная,
                   сухая, замороженная, иммунная, эритроцитарная масса и взвесь,
                   размороженные и отмытые эритроциты, лейкоцитная и тромбоцитная
                             масса, криопреципитат, альбумин, протеин,
                            фибриноген, фибринопизин и кровозаменители).

    Начат \"...\" ______________ 19   г.                         Окончен \"...\" _______________ 19   г.

    --------------------------------
    <*> -  В  крупных  учреждениях  на  отдельные  виды  трансфузионных  сред можно ввести отдельные
журналы: на кровь,  ее компоненты и препараты,  кровозаменители. Кроме регистрации в журнале, каждая
трансфузия должна быть записана в медицинскую карту стационарного больного.

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|                           Регистрация переливания трансфузионных сред                            |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| N |Дата |Переливание|Фамилия, имя|Возраст|N карты |Группа|Показания|    Трансфузионная среда     |
|п/п|пере-| первичное | и отчество |(детей |стацио- |крови |к перели-|-----------------------------|
|   |лива-|    или    |  больного  |до 1-го|нарного |и ре- |  ванию  |  кровь |компоненты|гемодина-|
|   |ния  | повторное |            |года - |больного| зус- |         |(группо-|и препара-|мические |
|   |     |           |            | число |        |фактор|         | вая и  | ты крови |препараты|
|   |     |           |            | меся- |        |боль- |         | резус- |(групповая|(полиглю-|
|   |     |           |            | цев,  |        | ного |         | принад-| и резус- |кин, рео-|
|   |     |           |            | дней) |        |      |         |лежность|принадлеж-|полиглю- |
|   |     |           |            |       |        |      |         |        |  ность   |кин, же- |
|   |     |           |            |       |        |      |         |        |          |латиноль)|
|---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------|
| 1 |  2  |     3     |     4      |   5   |   6    |  7   |    8    |   9    |    10    |   11    |
|---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------|
|---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------|
|---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------|
|---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|                           Регистрация переливания трансфузионных сред                            |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|     Трансфузионная среда      |   Доза    |  Паспорт флакона   |Способ |Трансфу-|Ослож- |Подпись |
|-------------------------------| перелитой |--------------------| пере- |зионные | нения | врача  |
|дезинтокси-|   препараты для   |трансфузи- |N этикетки |дата за-|ливания|реакции | после |(разбор-|
| кационные |  парентерального  |онной среды|  (серия   |готовки | крови |(слабая,| пере- | чиво)  |
| (гемодез, | белкового питания |   (мл)    | препарата |(выпуска|       |средняя,|ливания|        |
| полидез)  |(гидролизат козеи- |           |завод-изго-|препара-|       |сильная)|       |        |
|           |  на, гидролизин,  |           | товитель) |  та)   |       |        |       |        |
|           |аминопептид и т.д.)|           |           |        |       |        |       |        |
|-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------|
|    12     |        13         |    14     |    15     |   16   |  17   |   18   |  19   |   20   |
|-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------|
|-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------|
|-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------|
|-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы




                                 Код формы по ОКУД _______________

                                 Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 008/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
      наименование учреждения

                              ЖУРНАЛ
           записи оперативных вмешательств в стационаре
                           за 19 . . г.

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
                                                        48 страниц

                                                        Ф. N 008/у

             Операция N _______              +-------------------+
                                             |Карта стационарного|
    Фамилия, имя, отчество больного ____     |больного N . . . . |
    ________________________________________ |Дата операции _____|
    Диагноз до операции ____________________ |\"...\" _______19..г.|
    _________________________________________|Хирург ____________|
    Диагноз после операции __________________|Ассистенты ________|
    _________________________________________|___________________|
    Обезболивание ___________________________|Наркотизатор ______|
    _________________________________________+-------------------+
                        Описание операции
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Описание препарата (удаленного органа, части органа) _________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Исход операции _______________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________







                                               Код формы по ОКУД _______________
                                               Код учреждения по ОКПО __________
     Министерство здравоохранения
               СССР                                     Медицинская документация
                                                              Форма N 010/у
    ____________________________                      Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                             04.10.80 г. N 1030

                                     ЖУРНАЛ
                           записи родов в стационаре

    Начат \"...\" ______________ 19 . . г.   Окончен \"...\" _____________ 19. .  г.

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4
                                                                      18 страниц

                                                                      ф. N 010/у
+------------------------------------------------------------------------------+
|       |   |       |           |         |        |  Психопрофи-  |           |
|       |   |       |           |         |Которая | лактическая   |Осложнения |
| Дата  |   |   N   | Фамилия,  | Житель  |беремен-|  подготовка   |беременных |
|поступ-| N |истории|   имя,    | города, | ность, |   к родам.    | в родах.  |
| ления |п/п| родов | отчество  |сельской |которые |Медикаментозное| Экстраге- |
|       |   |       | роженицы  |местности|  роды  | обезболивание | нитальные |
|       |   |       |           |         |        |родов (указать |заболевания|
|       |   |       |           |         |        |     чем)      |           |
|-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------|
|   1   | 2 |   3   |     4     |    5    |   6    |      7        |     8     |
|-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------|
|-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------|
|-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------|
|-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------|
+------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

                                                                      ф. N 010/у
+------------------------------------------------------------------------------+
|             |Дата и |Сведения о новорожденном|          |   Кто   |          |
|  Операции,  | время |------------------------|          |принимал |          |
|  пособия в  | родов | родился |пол|масса|рост| В какое  |  роды   |          |
|    родах    |(число,| живой,  |   |(вес)|    |отделение | (врач,  |Примечание|
|  (указать   |месяц, | мертвый |   |     |    |направлена|акушерка,|          |
|    какие)   | час,  |(вписать)|   |     |    |          |подпись) |          |
|             |минута)|         |   |     |    |          |         |          |
|-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------|
|      9      |   10  |    11   |12 | 13  | 14 |    15    |   16    |    17    |
|-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------|
|-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------|
|-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------|
|-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------|
+------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                 Код формы по ОКУД _______________

                                 Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                СССР                           Форма N 006/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________           04.10.80 г. N 1030
    наименование учреждения


                              ЖУРНАЛ
               учета сбора ретроплацентарной крови
                за \"...\" ______________ 19 . . г.

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
                                                        48 страниц

                                                        Ф. N 006/у

+----------------------------------------------------------------+
|     |     |                |Фамилия|        |Количество |      |
|     |     |                |членов |        |-----------|      |
|Дата |  N  | Фамилия, имя,  |бригады|Количес-|крови|сыво-|Приме-|
|сбора|исто-|    отчество    |(врача,|  тво   |     |ротки|чание |
|крови| рии |    роженицы    |акушер-|пробирок|     |     |      |
|     |родов|                |ки, са-|        |     |     |      |
|     |     |                |нитар- |        |     |     |      |
|     |     |                | ки)   |        |     |     |      |
|-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------|
|  1  |  2  |       3        |   4   |   5    |  6  |  7  |  8   |
|-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------|
|-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------|
|-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------|
|-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------|
+----------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                               Код формы по ОКУД _______________

                                               Код учреждения по ОКПО __________
    Министерство здравоохранения
               СССР                                     Медицинская документация
                                                              Форма N 102/у
    ____________________________                      Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                            04.10.80 г. N 1030

                                     ЖУРНАЛ
                        отделения (палаты) новорожденных

    Начат \"...\" ________________ 19  г.     Окончен \"...\" _______________ 19  г.

                               Журнал ведется в 1-м (физиологическом) и отдельно
                              во 2-ом (обсервационном) отделениях новорожденных.

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4
                                                                      48 страниц

                                                                      ф. N 102/у
+------------------------------------------------------------------------------+
|   |   NN   |  Откуда   |            |          | Дата  |   |  При рождении   |
|   |истории |  ребенок  |  Фамилия,  |Жительница|рожде- |   |                 |
|NN |родов и |поступил в |    имя,    | города,  |  ния  |   |-----------------|
|п/п|истории | отделение |  отчество  | сельской |(число,|Пол|масса|рост|оценка|
|   |развития|  и дата   |   матери   |местности |месяц, |   |     |    |  по  |
|   |новорож-|поступления|            |(указать) | час., |   |     |    |Апгар |
|   |денного |           |            |          | мин.) |   |     |    |      |
|---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------|
| 1 |   2    |     3     |     4      |    5     |   6   | 7 |  8  | 9  |  10  |
|---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------|
|---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------|
|---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------|
|---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------|
+------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
+------------------------------------------------------------------------------+
|       | Течение  |        | Исход  |   При выписке   |           |           |
|       | периода  |        |        |   (переводе)    |           |           |
|       | новорож- |Противо-|--------+-----------------|Отметка об |Примечание |
|Ребенок| денного, |туберку-|выписан,|состояние| масса |уведомлении|(при пере- |
| доно- |  клини-  | лезная |переве- | (общее  | (вес) |  детской  |воде в др.,|
|шенный,|  ческий  |вакцина-|  ден   | состоя- |ребенка|поликлиники|учреждения |
|недоно-| диагноз  |  ция   |(куда), |  ние),  |       | о выписке | - показа- |
|шенный |для детей,|произве-| умер,  |состояние|       |  ребенка  |ния; другие|
|       |родившихся|  дена  |указать | крови,  |       | (да, нет) | сведения  |
|       | больными |да, нет |  дату  |пуповины,|       |           |           |
|       |(заболев- |        |        | остатка |       |           |           |
|       |  шими)   |        |        |  и др.  |       |           |           |
|-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------|
|  11   |    12    |   13   |   14   |   15    |  16   |    17     |    18     |
|-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------|
|-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------|
|-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------|
|-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------|
+------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                 Код формы по ОКУД _______________

                                 Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                СССР                          Форма N 027-2/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________           04.10.80 г. N 1030
    наименование учреждения

                             ПРОТОКОЛ <*>
            на случай выявления у больного запущенной
              формы злокачественного новообразования
                     (клиническая группа IV)

    (Составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской
карте стационарного   больного,   амбулаторной    карте.    Второй
пересылается   в  онкологический  диспансер  по  месту  жительства
больного).

    --------------------------------
    <*> -  Настоящий  протокол  составляется  и  на   III   стадию
           злокачественных новообразований визуальных локализаций.

            N Медицинской карты стационарного больного
              (амбулаторной карты) ___________

    1. Составлен лечебным  учреждением __________________________
                                                название
    ______________________________________________________________
                        и его местонахождение
    2. Фамилия, имя, отчество больного  __________________________
                                 +-+      +-+                  +-+
    3. Возраст _____ 4. Пол: М _ |1|, Ж _ |2|_________________ +-+
                                 +-+      +-+
    5. Адрес постоянного места жительства больного _______________
    ______________________________________________________________
                                                         +-------+
    6. Диагноз__________________________________________ +-------+
                                                               +-+
    ______________________________ 7. Стадия _________________ +-+
    8. Дата установления            +---------------++-----------+
       запущенности рака            |-----+-----+---|+-----------+
                                    |число|месяц|год|
    9. Дата появления первых        |-----+-----+---|+-----------+
            признаков               +---------------++-----------+
    10. Первичное обращение больного за медицинской помощью по
        поводу заболевания
               дата __________ в какое лечебное учреждение _______
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    11. Дата  установления  первичного  диагноза  злокачественного
    новообразования ______________________________________________
                                                     +-----------+
    _____________________ в каком учреждении         +-----------+
    Указать в  хронологическом  порядке этапы обращения больного к
    врачам и в лечебные учреждения по поводу данного  заболевания,
    о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее: 1)
    наименование  лечебного  учреждения;  2)  дата  посещения;  3)
    методы исследования и их результаты;  4) поставленный диагноз;
    5) проведенное лечение _______________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    12. Причины запущенности (подчеркивается основная причина
        запущенности): 1.  Неполное  обследование   больного.   2.
        Ошибка в      диагностике:      а)     клинической,     б)
        рентгенологической, в) патогистологической,  3. Длительное
        обследование больного.  4.  Скрытое  течение  болезни.  5.
        Несвоевременное   обращение   больного   за       лечебной
        помощью ____________________________________  +-+
        Дополнительные замечания _____________________+-+_________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
        Данные о разборе настоящего случая _______________________
        а) наименование учреждения, где проведена конференция ____
    ______________________________________________________________
        б) дата конференции ___________
        в) организационные выводы ________________________________
    ______________________________________________________________

              Подпись врача, составляющего протокол ______________
              Подпись главного врача _____________________________
              Дата составления протокола \"...\" _________ 19 . . г.

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4





                                 Код формы по ОКУД _______________

                                 Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                СССР                          Форма N 027-1/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________           04.10.80 г. N 1030
    наименование учреждения

                           ВЫПИСКА <*>
     из медицинской карты стационарного больного злокачественным
        новообразованием (заполняется всеми стационарами)

    Адрес учреждения, выдавшего выписку __________________________
    ______________________________________________________________

    --------------------------------
    <*> -  Выписка   пересылается   в   онкологический   диспансер
(кабинет) по месту жительства больного.

    Название и адрес учреждения, куда направляется выписка _______
    ______________________________________________________________
    Диагноз злокачественного  новообразования установлен впервые в
    жизни Да - 1, Нет - 2.
    Фамилия, имя, отчество больного ______________________________
    ______________________________________________________________
    Пол: М - 1, Ж - 2 ___________ +-+ Национальность ______+-----+
                                  +-+                      +-----+
    Дата рождения __________________________________ +-----------+
                          число, месяц, год          +-----------+
    Место работы _________________________________________________
    Профессия ______________________________________ +-----------+
    Адрес больного _________________________________ +-----------+
    ______________________________________________________________
    Дата поступления в стационар ___________________ +-----------+
                                  число, месяц, год  +-----------+
    Дата выписки или смерти ________________________ +-----------+
                               число, месяц, год     +-----------+
    Длительность нахождения в стационаре _________________ +-----+
                                              в днях       +-----+
    Дата начала специального лечения _______________________ +---+
                                                             +---+
    Заключительный диагноз ______________________________+-------+
                                                         +-------+
    ________________________________ Стадия __________________ +-+
    Диагноз подтвержден морфологически - 1, цитологически - 2, +-+
    рентгенологически - 3, эндоскопически - 4, изотопным методом -
    5, только клинически - 6 _________________________________ +-+
                                                               +-+
    Гистологическая структура опухоли ______________________ +---+
    ________________________________________________________ +---+
    Лечение: радикальное - 1, паллиативное - 2 _______________ +-+
                                                               +-+

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

    1. Только хирургическое ______________________________________
                               дата операции, название и объем
    ______________________________________________________________
    2. Только лучевое ____________________________________________
                    методика, последовательность применения, доза,
    ______________________________________________________________
                раздельно для различных видов облучения
     а) дистанционная гамматерапия _______________________________
    ______________________________________________________________
     б) рентгенотерапия __________________________________________
     в) быстрые электроны ________________________________________
     г) сочетанное: 1 - контактная и дистанционная гамматерапия __
     д) 2 - контактная и глубокая рентгенотерапия ________________
    3. Комбинированное: (дата  операции  и ее характер, методика и
     вид облучения,  последовательность применения, доза раздельно
     для каждого вида облучения)
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
     а) хирургическое и гамматерапия
     б) хирургическое и рентгенотерапия
     в) хирургическое и сочетанное лучевое
    4. Только химиотерапевтическое _______________________________
       только гормональное _______________________________________
    5. Комплексное лечение _______________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    6. Другие виды лечения _______________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________

       \"...\" ____________ 19 . . г.     Подпись врача ____________





                                        Код формы по ОКУД _______________
                                        Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения                 Медицинская документация
               СССР                                    Форма N 011/у
                                               Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                   04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

     Лист основных показателей состояния больного _________________
             находившегося в отделении (палате) реанимации и
          интенсивной терапии с диагнозом _____________________

                    \"...\" ____________________ 19  г.

------------------------------------------------------------------------+
    |       Часы        | 8 |10 |12 |14 |16 |18 |20 |22 |24 | 2 | 4 | 6 |
----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   С|Состояние У. СТ. Т.|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   м|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   п|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   т|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   о|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   м|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   ы|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 Р  |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 е  |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 а м|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 н е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 и р|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 м о|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 а п|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 ц р|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 и и|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 о я|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 н т|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 н и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 ы я|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 е  |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   Л|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   е|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   ч|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   е|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   н|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   и|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
------------------------------------------------------------------------+

 продолжение
------------------------------------------------------------------------+
    |       Часы        | 8 |10 |12 |14 |16 |18 |20 |22 |24 | 2 | 4 | 6 |
----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   С|Состояние У. СТ. Т.|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   м|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   п|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   т|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   о|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   м|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   ы|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 Р  |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 е м|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 а е|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 н р|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 и о|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 м п|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 а р|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 ц и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 и я|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 о т|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 н и|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 н я|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 ы  |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 е  |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   Л|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   е|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   ч|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   е|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   н|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   и|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
------------------------------------------------------------------------+

                                                          Для типографии!
                                               при изготовлении документа
                                                                формат А4

                                               оборотная сторона ф. 011/у

------------------------------------------------------------------------+
            Часы        | 8 |10 |12 |14 |16 |18 |20 |22 |24 | 2 | 4 | 6 |
------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   Л|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   ч|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   н|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   е|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |      Диурез       |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |      Белок        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |      Сахар        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |      Ацетон       |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   М|        рН         |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   о|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   ч|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   а|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |    Гемоглобин     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |    РОЭ мм/час     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |    лейкоциты      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |        рН         |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |        О2         |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |      Сахар        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   К|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   р|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   о|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   в|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   ь|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   Ф|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   р|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   м|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   е|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   н|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   т|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   ы|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
------------------------------------------------------------------------+

 продолжение
------------------------------------------------------------------------+
            Часы        | 8 |10 |12 |14 |16 |18 |20 |22 |24 | 2 | 4 | 6 |
------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   Л|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   ч|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   н|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   е|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |      Диурез       |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |      Белок        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |      Сахар        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |      Ацетон       |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   М|        рН         |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   о|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   ч|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   а|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |    Гемоглобин     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |    РОЭ мм/час     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |    лейкоциты      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |        рН         |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |        О2         |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |      Сахар        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   К|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   р|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   о|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   в|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   ь|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   Ф|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   р|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   м|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   е|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   н|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   т|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   ы|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
------------------------------------------------------------------------+

 У - удовлетворительно
 Ст. - средней тяжести     Подпись врача ________  Подпись врача ________
 Т. - тяжелое





                                        Код формы по ОКУД _______________
                                        Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения                 Медицинская документация
               СССР                                    Форма N 012/у
                                               Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                   04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

           Лист основных показателей состояния больного
          находившегося в отделении (палате) реанимации
        и интенсивной терапии кардиологического отделения
                с диагнозом _____________________

   \"...\" ____________________ 19  г.   день болезни ___________

------------------------------------------------------------------------+
    |       Часы        | 8 |10 |12 |14 |16 |18 |20 |22 |24 | 2 | 4 | 6 |
----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   С|Состояние У. СТ. Т.|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   м|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   п|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   т|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   о|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   м|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   ы|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 Р  |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 е м|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 а е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 н р|         ДФ        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 и о|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 м п|        ЭИТ        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 а р|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 ц и|        ЭКС        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 и я|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 о т|   Непр. массаж    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 н и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 н я|        ИВЛ        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 ы  |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 е  |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   Л|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   ч|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   н|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   е|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
------------------------------------------------------------------------+

 продолжение
------------------------------------------------------------------------+
    |       Часы        | 8 |10 |12 |14 |16 |18 |20 |22 |24 | 2 | 4 | 6 |
----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   С|Состояние У. СТ. Т.|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   м|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   п|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   т|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   о|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   м|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   ы|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 Р  |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 е м|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 а е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 н р|         ДФ        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 и о|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 м п|        ЭИТ        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 а р|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 ц и|        ЭКС        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 и я|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 о т|   Непр. массаж    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 н и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 н я|        ИВЛ        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
 ы  |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
 е  |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   Л|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   ч|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   н|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   е|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
------------------------------------------------------------------------+

                                                           Для типографии!
                                               при изготовлении документа
                                                                формат А4

                                               оборотная сторона ф. 012/у

------------------------------------------------------------------------+
            Часы        | 8 |10 |12 |14 |16 |18 |20 |22 |24 | 2 | 4 | 6 |
------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   Л|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   ч|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   н|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   е|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |      Диурез       |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |      Белок        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |      Сахар        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |      Ацетон       |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   М|        рН         |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   о|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   ч|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   а|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |    Гемоглобин     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |    Гематокрит     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |    Лейкоциты      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |    РОЭ мм/час     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |Время сверт. крови |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |    Протромбин     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |    Фибриноген     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |    Холестерин     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   К|Объем цирк. крови  |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   р|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   о|        АЛТ        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   в|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   ь|        АСТ        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |        АДГ        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |        КФ         |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |       Сахар       |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |       Калий       |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |       Натрий      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |      Кальций      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |       Хлор        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |        О2         |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |        РО2        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |        рН         |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   Ф|       РСО3        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   р|       РЕ          |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   м|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   е|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   н|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   т|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   ы|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
------------------------------------------------------------------------+

 продолжение
------------------------------------------------------------------------+
            Часы        | 8 |10 |12 |14 |16 |18 |20 |22 |24 | 2 | 4 | 6 |
------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   Л|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   ч|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   н|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   е|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |      Диурез       |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |      Белок        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |      Сахар        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |      Ацетон       |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   М|        рН         |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   о|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   ч|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   а|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |    Гемоглобин     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |    Гематокрит     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |    Лейкоциты      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |    РОЭ мм/час     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |Время сверт. крови |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |    Протромбин     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |    Фибриноген     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |    Холестерин     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   К|Объем цирк. крови  |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   р|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   о|        АЛТ        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   в|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   ь|        АСТ        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |        АДГ        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |        КФ         |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |       Сахар       |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |       Калий       |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |       Натрий      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |      Кальций      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |       Хлор        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |        О2         |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |        РО2        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |        рН         |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
    |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   Ф|       РСО3        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   р|       РЕ          |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   м|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   е|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   н|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
   т|                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
   ы|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
    |                   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
------------------------------------------------------------------------+

          Подпись врача _____________         Подпись врача _____________






                                               Код формы по ОКУД _______________
                                               Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                           Форма N 013/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                ПРОТОКОЛ (карта)
                  патологоанатомического исследования N _____

                       \". . .\" ________________ 19 . . г.

    Адрес учреждения, составившего протокол ____________________________________
    Республика (обл., край) ____________________ Район (город) _________________
    Больница _________________ отделение __________________ Карта больного N ___
    1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
    2. М/Ж    3. Возраст ______________ (лет).
    4. Место жительства ________________________________________________________
    __________________________________ 5. Профессия (до пенсии) ________________
    6. Доставлен в  больницу  через _____ часов (дней) после начала заболевания.
    7. Проведено ____ койко/дней. 8. Дата смерти _______________________________
                                                      год, мес., число, час.
    9. Дата вскрытия ______________________ 10. Лечащий врач ___________________
                     год, мес., число, час.
    11. Присутствовали на вскрытии: ____________________________________________
    ____________________________________________________________________________
                                                               Коды:
    12. Диагноз направившего учреждения ________________________________________
    13. Диагноз при поступлении ________________________________________________
    14. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления: ______________
    ____________________________________________________________________________
    15. Заключительный диагноз и дата его установления (  основное  заболевание,
        осложнения, сопутствующие заболевания): ________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    16. Результаты клинико-лабораторных исследований ___________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    17. Патологоанатомический   диагноз   (основное   заболевание,   осложнения,
        сопутствующие заболевания): ____________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4

                                                               Стр. 2 ф. N 013/у

    18. Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать)
    Расхождение диагнозов по основному | Запоздалая диагностика
    заболеванию ______________________ | основного заболевания _________________
    по осложнениям ___________________ | смертельного осложнения _______________
    по сопутствующим заболеваниям ____ |

                         Причины расхождения диагнозов

+------------------------------------------------------------------------------+
|Объективные|Кратковременное|Недообследование|Переоценка| Редкость  |Неправиль-|
| трудности |  пребывание   |    больного    |данных об-|заболевания|ное оформ-|
|диагностики|               |                |следования|           |  ление   |
|           |               |                |          |           | диагноза |
|-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------|
|-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------|
|-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------|
|-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------|
|-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------|
|-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------|
|-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------|
+------------------------------------------------------------------------------+

    19. Причина смерти (во врачебном свидетельстве о смерти N .  .  .  . сделана
        следующая запись):
           Коды:
    __________________ I. а)
    __________________    б)
    __________________    в)
    __________________ II.
    20. Клиникопатологоанатомический эпикриз.




    Протокольная часть на _________ страницах прилагается.

    Фамилия патологоанатома __________________________
                                     подпись
    Заведующий отделением ____________________________
                                     подпись
    Заполняется под  копирку  в  3-х  экземплярах ( первый - протокол,  второй -
    подшивается к карте больного, третий - секционная карта).

                                                               Стр. 3 ф. N 013/у

       Продолжение протокола патологоанатомического исследования N _____

                  от \" . . .\" _____________________ 19 . . г.

                 РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

+------------------------------------------------------------------------------+
|    |        |                          Вес органов                           |
|Рост|Вес тела|----------------------------------------------------------------|
|    |        |мозг|сердце|легкие|печень|селезенка|почки левая/правая|    |    |
|----+--------+----+------+------+------+---------+------------------+----+----|
|    |        |    |      |      |      |         |                  |    |    |
|    |        |    |      |      |      |         |                  |    |    |
|    |        |    |      |      |      |         |                  |    |    |
|    |        |    |      |      |      |         |                  |    |    |

    Взято кусочков для патологоанатомического исследования _____________________
    Изготовлено блоков _________________________________________________________
    Взят материал для других методов исследования: _____________________________

                                Текст протокола




    Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются.

                                                                 Стр. 4 ф. 013/у




    Результаты гистологического исследования:




    Приложение на ______ листах.
    Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько) _____________________
    Дата обсуждения на конференции ___________________________

                        Фамилия патологоанатома ________________________________
                                             Подпись ___________________________





                                               Код формы по ОКУД _______________
                                               Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                           Форма N 014/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                НАПРАВЛЕНИЕ <*>
                    на патологогистологическое исследование

       \". . .\" ____________________________________ 19 . . г. _____ час.
                (дата и часы направления материала)

    --------------------------------
    <*> - Заполняется под  копирку  в  двух  экземплярах.  Необходимое  вписать,
          подчеркнуть.

    Отделение ___________ Карта стационарного больного (амбулаторная карта) N __
    1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________________
    2. Пол М/Ж       3. Возраст ____ лет.        4. Биопсия первичная, вторичная
                                                    (нужное подчеркнуть).
    5. При повторной биопсии указать N и дату первичной ________________________
    6. Дата и вид операции ____________________________ 7. Маркировка материала,
    число объектов _____________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    8. Клинические данные ______________________________________________________
                           (продолжительность заболевания, проведенное лечение
    ____________________________________________________________________________
    при опухолях -  точная  локализация,  темпы  роста,  размеры,  консистенция,
    ____________________________________________________________________________
    отношение к окружающим тканям,  метастазы,  наличие других опухолевых узлов,
    ____________________________________________________________________________
    специальное лечение;  при  исследовании  лимфоузлов  указать  анализ  крови,
    ____________________________________________________________________________
    соскобов, эндометрия  молочных  желез  -  начало   и   окончание   последней
    ____________________________________________________________________________
    менструации, характер   нарушения   менструальной   функции,   дату   начала
    ____________________________________________________________________________
    кровотечения)
    9. Клинический диагноз _____________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________

                                     Фамилия лечащего врача ____________________
                                                       Подпись _________________

                                                    Оборотная сторона ф. N 014/у

    Патологогистологические исследования N __ <*>. Дата и часы поступления _____

    --------------------------------
    <*> - Заполняется под  копирку  в  двух  экземплярах.  Необходимое  вписать,
подчеркнуть.

    Биопсия диагностическая _________________ Биопсия срочная __________________
    Операционный материал ______________ Количество кусочков _____, блоков _____
    Методика окраски ______________ Макро- и микроскопическое описание: ________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    Патологогистологическое заключение (диагноз) _______________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    Код ________________________________________________________________________
    Дата исследования \". . .\" ___________________ 19 . . г.

                                    Фамилия патологоанатома ____________________
                                                                  подпись
                                         Фамилия лаборанта _____________________
                                                                  подпись

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А5





                                                                   Код формы по ОКУД _______________
                                                                   Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения                                            Медицинская документация
               СССР                                                               Форма N 015/у
                                                                          Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                                              04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                               ЖУРНАЛ
                              регистрации поступления и выдачи трупов

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4
                                                                                          48 страниц

                                                                                          ф. N 015/у

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|   |      |             |                  |          |         |           |По чьему|  Расписка  |
|   | Дата |             |Название отделения|  Номер   |Название |Дата выдачи|распоря-|родственни- |
| N |посту-|Фамилия, имя,| данной больницы  |  карты   |кладбища,| трупа или | жению  |ков или лиц,|
|п/п|пления|  отчество   |   или больницы   |стационар-|где будет|захоронения|выдан не| кому выдан |
|   |трупа |  умершего   | откуда поступил  |   ного   |захоронен| больницей |вскрытый|труп для за-|
|   |      |             |       труп       | больного | умерший |           |  труп  |ронения и N |
|   |      |             |                  |          |         |           |        |  паспорта  |
|---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------|
| 1 |  2   |      3      |        4         |    5     |    6    |     7     |   8    |     9      |
|---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------|
|---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------|
|---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------|
|---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 017/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                               АКТ
                 констатации биологической смерти

    Дата составления акта \". . .\" _________________ 19 . . г.

    Гражданина (ки) ______________________________________________
    N медицинской карты __________________________________________
    Наименование лечебного учреждения ____________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________

                       Комиссия в составе:

    заведующий реанимационным отделением _________________________
    ______________________________________________________________
    врач-реаниматолог ____________________________________________
    врач-судебно-медицинский эксперт _____________________________
    ______________________________________________________________
    констатировали биологическую смерть гражданина (ки) __________
    ______________________________________________________________
    в ______ час. ______ мин. (точное время).
    \". . .\" ________________ 19 . . г.

                             Подписи:

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 018/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                    КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТИЯ ТКАНЕЙ

    Фамилия, И., О. донора (трупа) _______________________________
    Возраст ___________________________________ серия ____________
    Диагноз ______________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Дата и час смерти поступления трупа __________________________
    Способ хранения трупа до взятия тканей _______________________
    ______________________________________________________________
    Номер акта вскрытия трупа ____________________________________

+----------------------------------------------------------------+
|Наименование|Кожа | Кости |Нервы|Фасция|Сухожи- |Хрящи |Полусус.|
|   взятых   |(кв. | (кв.  |(см) | (кв. |лия (см)|(см)  | ко-во  |
|   тканей   | см) |  см)  |     | см)  |        |      |        |
|------------+-----+-------+-----+------+--------+------+--------|
|Количество  |     |       |     |      |        |      |        |
+----------------------------------------------------------------+

               Результаты лабораторных исследований

+----------------------------------------------------------------+
|Реакция   | Бакпосев на |Билирубин| Группа |Резус-принадлежность|
|Вассермана| микобактер. |         | крови  |                    |
|          | туберкулез  |         |        |                    |
|----------+-------------+---------+--------+--------------------|
|          |             |         |        |                    |
+----------------------------------------------------------------+

                 Бактериологические исследования

+----------------------------------------------------------------+
| Кожа | Кости  | Нервы  |  Фасция  |Сухожилия|  Хрящи  | Кровь  |
|------+--------+--------+----------+---------+---------+--------|
|      |        |        |          |         |         |        |
+----------------------------------------------------------------+

    Заготовку производил _________________________________________
                                     должность, фамилия

                     Метод консервации тканей

    Замораживание при -70ёС в течение 24 час.
    Хранение при -30ёС.        Лиофилизация.         В пластмассе.
    Методы стерилизации   (облучение,   бета-пропиолактон,    пары
    формалина).
    Доза.                    Экспозиция.                     Дата.
                         (нужное подчеркнуть)
    Отметка о разрешении для выдачи  в  клинику  или  анулировании
    всей серии тканей (крови).

    Подпись зав. лабораторией
    (или ответственного врача)

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 019/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                            ИЗВЕЩЕНИЕ
                    о случае пересадки органа

    1. Учреждение, проведшее пересадку ___________________________
    ______________________________________________________________
    2. Пересаженный орган ________________________________________
    3. Дата пересадки ____________________________________________
    4. Реципиент (Ф., И., О.) ____________________________________
    Медицинская карта стационарного больного N ___________________
    пол _____ возраст ______ адрес _______________________________
    ______________________________________________________________
    5. Результаты  иммунологического  типирования  (группа  крови,
       резус-фактор, трансплантационные антигены и т.д.) _________
    ______________________________________________________________
    6. Развернутый клинический диагноз заболевания реципиента ____
    ______________________________________________________________
    7. Лечебное учреждение, в котором находится донор ____________
    ______________________________________________________________
    8. Донор (Ф., И., О.) ________________________________________
    пол ________________________ возраст _________________________
    адрес ________________________________________________________
    9. Результаты иммунологического типирования донора ___________
    ______________________________________________________________
    10. Развернутый     клинический    диагноз    заболевания    и
        непосредственная причина смерти донора ___________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                                 Стр. 2 ф. N 019/у

    11. Время тепловой ишемии органа _____________________________
    12. Общее время ишемии от момента взятия до включения органа в
        кровоток _________________________________________________
    13. Метод сохранения органа от момента забора до пересадки ___
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    14. Применение в послеоперационном  периоде  \"подстраховочных\"
        средств (искусственная почка,  контрапульсаторов, аппарата
        искусственного кровообращения и т.д.) ____________________
    ______________________________________________________________
    15. Иммунодепрессивная терапия (АЛС, имуран, гормоны и т.п.)
    ______________________________________________________________
    16. Продолжительность жизни больного со дня трансплантации ___
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    17. Осложнения   при   проведении   трансплантации   (особенно
        отметить осложнения в первые дни после трансплантации ____
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    18. Патологический  диагноз  в  случае гибели пациента (особое
        внимание обратить на пересаженный орган) _________________
    ______________________________________________________________
    19. Дополнительные сведения __________________________________

                   Руководитель учреждения _______________________
              Руководитель группы хирургов,
                     проводивших пересадку _______________________





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 020/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                             ПАСПОРТ
                       на гомотрансплантант

    Наименование лаборатории консервации тканей __________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Наименование гомотрансплантанта ______________________________
    ______________________________________________________________
    N ______________________        серия ________________________
    Дата заготовки _______________________________________________
    Дата консервации _____________________________________________

                        Метод консервации

    Замораживание при -70ёС
    Хранение при -30ёС
    Лиофилизация \". . .\" ____________________ 19 . . г.
                                           в __________ час.
    Метод стерилизации ___________________________________________
    Дата ___________________________

                                Подпись __________________________
                                           (должность, фамилия)

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 021/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

          Отрывной лист карты донора (труппа) N . . . .
                   (остается у судмедэксперта)
              по журналу порядковый номер N . . . .

    Фамилия, имя, отчество донора (труппа) _______________________
    ______________________________________________________________
    Возраст _____________________
    Диагноз врача скорой помощи __________________________________
    ______________________________________________________________
    Дата и час смерти ____________________________________________
    Дата и час поступления _______________________________________

+----------------------------------------------------------------+
|        Взятие крови        |    Ткани, разрешенные к взятию    |
|----------------------------+-----------------------------------|
|  Дата,  |    Количество    |            |          |           |
|   час   |------------------|наименование|количество|дата взятия|
|         |цельной|промывной |            |          |           |
|---------+-------+----------+------------+----------+-----------|
|         |       |          |            |          |           |
|---------+-------+----------+------------+----------+-----------|
|         |       |          |            |          |           |
|---------+-------+----------+------------+----------+-----------|
|         |       |          |            |          |           |
+----------------------------------------------------------------+

             Заключение о возможности изъятия тканей

    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________

                   Судебный медицинский эксперт __________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 021/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                 Карты донора (труппа) N . . . .
                 по журналу порядковый N . . . .

    Фамилия, имя, отчество донора (труппа) _______________________
    ______________________________________________________________
    Возраст _____________________
    Диагноз врача скорой помощи __________________________________
    ______________________________________________________________
    Дата и час смерти ____________________________________________
    Дата и час поступления _______________________________________

+----------------------------------------------------------------+
|        Взятие крови        |    Ткани, разрешенные к взятию    |
|----------------------------+-----------------------------------|
|  Дата,  |    Количество    |            |          |           |
|   час   |------------------|наименование|количество|дата взятия|
|         |цельной|промывной |            |          |           |
|---------+-------+----------+------------+----------+-----------|
|         |       |          |            |          |           |
|---------+-------+----------+------------+----------+-----------|
|         |       |          |            |          |           |
|---------+-------+----------+------------+----------+-----------|
|         |       |          |            |          |           |
+----------------------------------------------------------------+

    Дежурный врач ____________________

    Дежурная мед. сестра ___________________

    Анатомический диагноз ________________________________________
    ______________________________________________________________
                 Заключение о возможности изъятия
    ______________________________________________________________

                Судебный медицинский эксперт _____________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5





                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                                            Медицинская документация
               СССР                                                               Форма N 022/у
                                                                          Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                                              04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                               ЖУРНАЛ
                    учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении

    Начат \". . .\" _________________ 19   г.            Окончен \". . .\" _____________________ 19   г.

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4
                                                                                          48 страниц

                                                                                          ф. N 022/у

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|   |         |       |       |       |Место контейнера|Кто про-|Срок хранения|Куда |      | Рас-  |
|NN |Фамилия, | Дата  |Режим  |  NN   |  в хранилище   |изводил |костного моз-|выдан| Дата |писка в|
|п/п|инициалы |замора-|замора-|контей-|----------------|замора- |га в жидком  |кост-|выдачи|получе-|
|   | донора  |живания|живания| неров |бун-|кас-|гнездо|живание |   азоте     | ный |      |  нии  |
|   |         |       |       |       |кер |сета|      |        |             |мозг |      |       |
|---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------|
| 1 |    2    |   3   |   4   |   5   | 6  | 7  |  8   |   9    |     10      | 11  |  12  |  13   |
|---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------|
|---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------|
|---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------|
|---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 023/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                              ЖУРНАЛ
       учета костного мозга, заготовленного для консервации

    Начат \". . .\" _______ 19   г. Окончен \". . .\" ________ 19   г.

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
                                                        48 страниц

                                                        ф. N 023/у

+----------------------------------------------------------------+
|NN |  Фамилия, имя,  |Группа|  Резус-  |Дата |N эти-|Консервиру-|
|п/п| отчество донора |крови |принадлеж-|заго-|кетки |щий раствор|
|   | костного мозга  |      |  ность   |товки|      |           |
|---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------|
| 1 |        2        |  3   |    4     |  5  |  6   |     7     |
|---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------|
|---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------|
|---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------|
|---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------|
+----------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
+----------------------------------------------------------------+
|        |          |            |       |Фамилия |       |      |
|        |Количество|            |Бакте- |врача,  |       |      |
| Объем  |ядросодер-|Жизнеспособ-|риоло- |произво-| Куда  |      |
|костно- |  жащих   |ность клеток| гиче- |дившего | выдан |Дата  |
|мозговой|  клеток  | (эозиновая | ский  |заготов-|костный|выдачи|
| взвеси | в млрд.  |   проба)   |  кон- |ку кост-| мозг  |      |
|        |          |            | троль |  ного  |       |      |
|        |          |            |       | мозга  |       |      |
|--------+----------+------------+-------+--------+-------+------|
|   8    |    9     |     10     |  11   |   12   |  13   |  14  |
|--------+----------+------------+-------+--------+-------+------|
|--------+----------+------------+-------+--------+-------+------|
|--------+----------+------------+-------+--------+-------+------|
|--------+----------+------------+-------+--------+-------+------|
+----------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                                            Медицинская документация
               СССР                                                               Форма N 024/у
                                                                          Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                                              04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                               ЖУРНАЛ
                               учета консервированного костного мозга

    Начат \". . .\" _________________ 19   г.            Окончен \". . .\" _____________________ 19   г.

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4
                                                                                          48 страниц

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |        |      |      |     |      |         Подготовка костного мозга к замораживанию          |
| |        |      |      |     |      |------------------------------------------------------------|
| |        |      |      |     |      |охлаж-|N и дата|  NN   |объем  |общее|жизне-|бакте-|фамилия |
| |Фамилия,|      |Резус-|     |      |дающий|заготов-|контей-|костно-|коли-| спо- |риоло-| врача, |
| |  имя,  |      | при- |Дата |      | рас- |ки крови| неров |мозго- |чест-| соб- |гиче- |подгото-|
|N|отчество|Группа| над- |заго-|N эти-| твор | (сыво- |       |  вой  | во  |ность | ский |вившего |
| | донора |крови | леж- |товки|кетки |      | ротки) |       |взвеси |ядро-|клеток| кон- |костный |
| |        |      |ность |     |      |      | АВ (N) |       |   в   | со- |(эози-|троль | мозг к |
| |        |      |      |     |      |      | группы |       |контей-|дер- |новая |кост- |замора- |
| |        |      |      |     |      |      |        |       | нере  |жащих|проба)| ного |живанию |
| |        |      |      |     |      |      |        |       |       | кле-|      |мозга |        |
| |        |      |      |     |      |      |        |       |       | ток |      |перед |        |
| |        |      |      |     |      |      |        |       |       |     |      |замо- |        |
| |        |      |      |     |      |      |        |       |       |     |      |ражи- |        |
| |        |      |      |     |      |      |        |       |       |     |      |ванием|        |
|-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------|
|1|   2    |  3   |  4   |  5  |  6   |  7   |   8    |   9   |  10   | 11  |  12  |  13  |   14   |
|-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------|
|-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------|
|-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------|
|-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

                                                                                       Форма N 024/у
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|     |                          Размораживание                          |      |       |    |Рас- |
|     |------------------------------------------------------------------|      |       |    |пис- |
|     |Дата|  NN   |Объем костно-|Количество|Жизнеспособ-|Бакте-|Фамилия |      | Дата  |    | ка  |
|Дата |    |контей-|  го мозга,  |ядросодер-|ность клеток|риоло-| врача, |Куда  |и время|Срок|лица,|
|замо-|    | неров |подготовлен- |  жащих   | (эозиновая |гиче- | прово- |выдан |(час., |год-|полу-|
|ражи-|    |       |ного к транс-|  клеток  |   проба)   | ский |дившего |кост- | мин.) |но- |чив- |
|вания|    |       | плантации и | в млрд.  |            | кон- |размора-| ный  |выдачи |сти |шего |
|     |    |       | количество  |          |            |троль |живание |мозг  |       |    |кост-|
|     |    |       |  флаконов   |          |            |      |костного|      |       |    | ный |
|     |    |       |             |          |            |      | мозга  |      |       |    |мозг |
|-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----|
| 15  | 16 |  17   |     18      |    19    |     20     |  21  |   22   |  23  |  24   | 25 | 26  |
|-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----|
|-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----|
|-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----|
|-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 033/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                               АКТ
           об изъятии почки у труппа для трансплантации

                           Дата \". . .\" ________________ 19 . . г.

    1. Изъятие почки произведено после констатации смерти
       больного по распоряжению __________________________________
    ______________________________________________________________
              (указать должность, фамилию, имя, отчество)
    2. Производил изъятие почки хирург ___________________________
                                             (указать  фамилию,
    ______________________________________________________________
                          имя, отчество)
    ______________________________________________________________
                           (учреждение)
    3. Способ изъятия почки (описание операции) __________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    4. При изъятии почки присутствовали: _________________________
       - судебно-медицинский эксперт _____________________________
       - реаниматолог ____________________________________________
    5. Куда помещены и кому переданы почки для трансплантации
    ______________________________________________________________
    6. Время начала изъятия почки ________________________________
    7. Время окончания изъятия почки _____________________________

              Подписи: Реаниматолог
                       Судебно-медицинский эксперт
                       Врач-хирург

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 034/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                             ЭТИКЕТКА
                   на флакон с костным мозгом,
                 заготовленным для замораживания

    Название учреждения, заготовившего костный мозг ______________
    _________________ число _________ месяц _______________ 19  г.

                                    Группа крови _________________
                                    Резус-принадлежность _________

    Донор ________________________________________________________
    Объем костномозговой взвеси __________________________________
    Консервирующий раствор _______________________________________
    N ____________________________________________________________

                                       Врач ______________________





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 041/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                             ЭТИКЕТКА
                   на флакон с костным мозгом,
                 заготовленным для замораживания

    Название учреждения,    подготовившего    костный    мозг    к
    трансплантации _______________________________________________
    ______ число __________ месяц __________ час __________ 19  г.

                                    Группа крови _________________
                                    Резус-принадлежность _________

    Донор ________________________________________________________
    N __________________________________________________ Стерильно
    Объем костномозговой взвеси __________________________________
    Количество ядросодержащих клеток _____________________________
    Жизнеспособность ядросодержащих клеток _______________________
    Ограждающий раствор __________________________________________
    Срок годности костного мозга (час, дата) _____________________

                                         Врач ____________________

    Примечание:
    Перед трансплантацией костного мозга врач обязан проверить:
    1) группу крови больного; 2) группу трансплантируемого мозга;
    3) совместимость костного  мозга  донора  с  сывороткой  крови
    больного; 4) произвести биологическую пробу.
    Трансплантацию костного мозга производить капельно внутривенно
    (или внутрикостно).

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 056/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

            КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ N . . . .
           по комиссионному освидетельствованию лица, в
                отношении которого решается вопрос
                   о признании его умалишенным

                         от \". . .\" ____________________ 19 . . г.

     (подшивается в медицинскую карту стационарного больного,
                       амбулаторную карту)

                  Врачебная комиссия в составе:

    Председателя _________________________________________________
                               должность, Ф., И., О.
    Членов комиссии ______________________________________________
                               должность, Ф., И., О.               Л
    ______________________________________________________________ И
                               должность, Ф., И., О.               Н
    Созданная приказом ___________________________________________ И
                                 (орган здравоохранения)           Я
    N _______  от \". . .\" _____________ 19 . . г.
    Освидетельствовала гр. _______________________________________ О
    ___________________ рождения, проживающего по адресу: ________ Т
    число, месяц, год                                              Р
    ______________________________________________________________ Ы
    медицинская карта стационарного больного (амбулаторная карта)  В
    ______________________________________________________________ А
                    N, наименование учреждения
    Краткий анамнез: _____________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Психический статус ___________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 056/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                 МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N . . . .
           по комиссионному освидетельствованию лица, в
                отношении которого решается вопрос
                   о признании его умалишенным

                         от \". . .\" ____________________ 19 . . г.

    (направляется в исполком местных Советов народных депутатов
    или в участковую избирательную комиссию по месту жительства)

                  Врачебная комиссия в составе:

    Председателя _________________________________________________
                               должность, Ф., И., О.
    Членов комиссии ______________________________________________
                               должность, Ф., И., О.
    ______________________________________________________________
                               должность, Ф., И., О.
    Созданная приказом ___________________________________________
                                 (орган здравоохранения)
    от \". . .\" _____________ 19 . . г.
    Освидетельствовала гр. _______________________________________
                                       (Ф., И., О.)
    ______________________________________________________________
                     (число, месяц, год рождения)
    Проживающего по адресу: ______________________________________
    ______________________________________________________________
    Заключение: Гр. ______________________________________________
                                   (Ф., И., О.)
    по своему психическому состоянию признан, не признан (ненужное
    вычеркнуть) врачебной комиссией умалишенным  и в  соответствии
    с законом, может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен
    в списки избирателей по выборам в
    ______________________________________________________________
                      (наименование выборов)

         М. П.            Председатель комиссии __________________
                                                    (подпись)
                          Члены комиссии _________________________
                                                 (подпись)





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 066/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                       СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
                     выбывшего из стационара

    1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________
    ______________________________________________________________
            Муж.   Дата рождения _________________________________
       Пол _____                         год, месяц, число
            Жен.
    2. Проживает постоянно (адрес) _______________________________
    ___________________________________ |7. Исход заболевания
    Житель (подчеркнуть): города - 1,   |   (подчеркнуть):
    села - 2                            |   1) выписан        - 1
    3. Кем направлен больной            |   2) умер           - 2
    ___________________________________ |   3) переведен      - 3
    ___________________________________ |7 а. Дата выписки, смерти
    ___________________________________ |19 . . г. _________ месяц
    Отделение _________________________ |_______ число ______ час.
    Профиль коек ______________________ |_________________________
    4. Доставлен   в   стационар     по |7 б. Проведено дней _____
    экстренным показаниям (подчеркнуть):|_________________________
    да - 1, нет - 2                     |8. Диагноз, направившего
    5. Через   сколько   часов    после |   учреждения ___________
    заболевания (получения травмы)      |_________________________
    (подчеркнуть):                      |_________________________
    1) в первые 6 часов  - 1            |9. Госпитализирован в
    2) 7-24 час.         - 2            |   данном году по поводу
    3) позднее 24-х час. - 3            |   данного заболевания:
    6. Дата поступления в стац.         |   впервые           - 1
    19 . . г. __________________ месяц  |   повторно          - 2
    _____________ число _________ час.  |

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                      Оборотная сторона ф. N 066/у

    10. Диагноз стационара

+----------------------------------------------------------------+
|               Основной |Осложнения|Сопутствующие|              |
|                        |          | заболевания |              |
|------------------------+----------+-------------+--------------|
|Клинический             |          |             |           |  |
|заключительный          |          |             |   --------+  |
|                        |          |             |      10 а    |
|------------------------+----------+-------------+--------------|
|Патологоанато-          |          |             |           |  |
|мический                |          |             |   --------+  |
|                        |          |             |      10 б    |
+----------------------------------------------------------------+

    11. В случае смерти (указать причину):
        I. Непосредственная причина смерти    а) _________________
        (заболевание    или     осложнение    ____________________
        основного заболевания)
        Заболевание,    вызвавшее      или    б) _________________
        обусловившее      непосредственную
        причину смерти:
        Основное  заболевание  указывается    в) _________________
        последним
        II. Другие     важные     заболевания,    способствовавшие
        смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или по
        осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.
    12. Хирургические операции

+----------------------------------------------------------------+
|Дата,час|    Название операции  |       Осложнения     |        |
|        |           а           |           б          |        |
|--------+-----------------------+----------------------+--------|
|        |                       |                      |        |
|--------+-----------------------+----------------------|  11 а  |
|        |                       |                      |        |
|--------+-----------------------+----------------------+--------|
|        |                       |                      |        |
|--------+-----------------------+----------------------|  11 б  |
|        |                       |                      |        |
|--------+-----------------------+----------------------+--------|
|        |                       |                      |        |
|--------+-----------------------+----------------------|        |
|        |                       |                      |        |
+----------------------------------------------------------------+

    13. Обследован на RW \". . .\"  19 . . г.   Результат __________
    14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1, нет - 2

                               Подпись ___________________________





                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                                            Медицинская документация
               СССР                                                               Форма N 066-1/у
                                                                          Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                                              04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                        СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
                    выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара

    Фамилия, И., О. ________________________________________________________________________________
                  +-------------+                             +-------------+ 24. Исход заболевания:
1. Код стационара |    |    |   | 14. Дата предыдущей выписки |    |    |   |     выздоровление
                  +-------------+     из псих. (нарколог.)    +-------------+      (выраженное
2. Порядковый номер заполнения        стационара               дней мес. лет       улучшение)         - 1
   карты +----------------------+                                                  улучшение          - 2
         |    |    |   |    |   | 15. Госпитализирован:                            без изменений      - 3
         +----------------------+     впервые в жизни                 - 1          ухудшение          - 4
3. Медицинская карта стационар-       повторно                        - 2          смерть             - 5
   ного больного N                    повторно в данном году          - 3     25.  В случае смерти:
         +----------------------+                                                  непосредственно
         |    |    |   |    |   | 16. Поступление:                                 от психического
         +----------------------+     первичное в данный стац.        - 1          заболевания        - 1
                                      повторное в данный стац.        - 2          соматич. заболева-
4. Отделение N +--------+                                                          ния (включая инфек-
               |    |   |         17. Кем направлен:                               ционное)           - 2
               +--------+             психиатр. (нарк.) диспансером                самоубийства       - 3
5. Дата поступления                   (кабинетом)                     - 1          несчастного
                  +-------------+     деж. психиатром по городу       - 2          случая             - 4
                  |    |    |   |     прочие                          - 3          прочие             - 5
                  +-------------+                                             26.  Трудоспособность
                   дней мес. год  18. Откуда поступил:                             при выписке без
6. Дата выбытия                       из дома                         - 1          ограничений        - 1
                  +-------------+     переведен из псих. стац.        - 2          По психическому
                  |    |    |   |     переведен из стац. другого                   состоянию -
                  +-------------+     профиля                         - 3            ограничена       - 2
                   дней мес. лет      прочие                          - 4            снижена          - 3
7. Место жительства (код области,                                                  полностью (стойко
   района, города)                19. Цель направления:                            утрачена           - 4
+-----------------------------+       лечение                         - 1          По др. причинам -
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |       лечение социально опасного                   ограничена,
+-----------------------------+       больного                        - 2          снижена, утрачена  - 5
8. Пол:       муж.         - 1        принудительное лечение          - 3     27. Инвалидность по
              жен.         - 2        Экспертиза - судебная           - 4         псих. заболеванию
9. Дата рождения       +--------+     военная                         - 5         при выписке:
                       |    |   |     трудовая                        - 6                    +---+
                       +--------+     Экспертиза наркологическая -                    группа |   |
                        мес. год      для направления в ЛТП           - 7                    +---+
10. Образование:                      для принуд. лечения             - 8         инвалид ребенок     - 4
    число законченных  +--------+     Др. цели направления            - 9         не инвалид          - 5
    классов средней    |    |   |                                             28. Выбыл: домой        - 1
    школы              +--------+ 20. Длительность        +-------------+         в другой психиатр.
    не учился              - 12       заболевания         |    |    |   |         стационар           - 2
    школа для умственно               (к моменту          +-------------+         в др. стационар
    отсталых               - 13       поступления)         дней мес. лет          (непсих.)           - 3
    среднее специальное    - 14                                                   в дом инвалидов     - 4
    незаконченное высшее   - 15   21. Диагноз направившего учреждения ___         в ЛТП               - 5
    высшее                 - 16   _______________________________________         не выбыл  на  конец
    прочие                 - 17   _______________________________________         года                - 6
11. Источник средств                                                              прочие              - 7
    существования                                        +--------------+     29. Число дней
    Работа - физический               Код диагноза       |  |  |  |  |  |         внутрибольничных
             труд          - 1                           +--------------+         отпусков
    умственный труд без                                                      +--------------------------+
    снижения квалификации  - 2    22. Заключительный диагноз                 |        |        |        |
    со снижением квалиф.   - 3    _______________________________________    +--------------------------+
    На иждивении                  _______________________________________     в данном  в пре-   число
    государства - пенсия                                                         году   дыдущие отпусков
    по возрасту            - 4                           +--------------+                годы
    пенсия по инвалидности - 5        Код диагноза       |  |  |  |  |  |
    стипендия              - 6                           +--------------+     Подпись зав. отделением
    прочие                 - 7    _______________________________________     ___________________________
    На иждивении отд. лиц  - 8                                                Инструкцию о порядке
12. Год взятия на учет   +------+ 23. Сопутствующее психическое               заполнения карты см.
    психоневрологическим |  |   |     заболевание (вкл. алкоголизм)           на обороте.
    (нарколог.) учрежд.  +------+                                             ___________________________
13. Число предыдущих     +------+                        +--------------+                 Для типографии!
    госпитализаций       |  |   |      Код диагноза      |  |  |  |  |  |      при изготовлении документа
                         +------+                        +--------------+                       формат А4

                                                                      Оборотная сторона ф. N 066-1/у

                                                                           +----------------------------+
А. Проведено койко-дней с момента поступления (исключая дни отпуска)       |    |    |    |    |        |
                                                                           +----------------------------+
Б. Инвалид Отечественной войны:   В. Сопутствующие соматические              Г. Патолого-анатомический
   да - 1                            заболевания ________________________       диагноз _________________
   нет - 2                        _______________________________________    ____________________________
                                  _______________________________________    ____________________________
                                  _______________________________________    ____________________________
                                                                             Код по МКБ
                                                                                     +------------------+
                                                                                     |   |   |   |      |
                                                                                     +------------------+
Д. Лечение ______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Е. Синдромы при поступлении _____________________________________________________________________________
Ж. Синдромы при выбытии _________________________________________________________________________________

                                               ИНСТРУКЦИЯ
                                       О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ

    1. В  карте  обязательно  заполняется  каждый  пункт.  Внутри  пункта  отмечается  только  один  код.
Отрицательные ответы записываются нулями.  Исключение составляет п.  25, заполняющийся только на умерших.
Код и диагноз заболевания, послужившего причиной смерти, указываются в п. Г.
    2. Место  жительства  больного  (п.  7)  заполняется  в  соответствии  с  Общесоюзным классификатором
территорий по месту прописки больного.
    3. В  п.  10  проставляется  число классов только при отсутствии образования,  перечисленного в кодах
12-16.
    4. В  п.  12  дается  положительный  ответ,  если  больной состоял на диспансерном учете до настоящей
госпитализации.
    5. В п. п. 13, 14, 15 учитываются госпитализации только в психиатрические, наркологические стационары
(отделения).
    6. В   случае   перевода   больного   из  другого  психиатрического   (наркологического)  стационара,
госпитализация в стационар, из которого он переведен, учитывается в п.п. 13-15, как самостоятельная.
    7. В   п.  19  отмечается  наиболее  существенная  причина  госпитализации:  принудительное  лечение,
экспертиза судебная, военная, наркологическая, трудовая, лечение социально опасного больного, лечение.
    8. В п. 21 должен быть переписан и закодирован диагноз, указанный в путевке.
    9. Трудоспособность на момент выписки оценивается независимо от инвалидности.  Предпочтение  отдается
нарушению трудоспособности по психическому заболеванию.
    10. Если больной остается в стационаре на 31 декабря, то в п. 28 отмечается код 6 (\"не выбыл на конец
года\"), в п. 6 (\"дата выбытия\") проставляется 31 декабря текущего года.
    11. В п. 29 отмечаются  отпуска только за данную госпитализацию.
    12. П.п. Б, В, Г, Д, Е, Ж заполняются кратко произвольным текстом.

    Примечание.
    При ручной разработке карты:
    а) заполняется п. А (проведено койко-дней);
    б) в п. 7 вместо кода территории вписывается \"город\" или \"село\" в зависимости от прописки больного.






                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                           Форма N 007/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                     ЛИСТОК
               учета движения больных и коечного фонда стационара
                 _____________________________________________
                      наименование отделения, профиля коек

+------------------------------------------------------------------------------+
|            |       |          |           |Движение больных за истекшие сутки|
|            |       |          |           |----------------------------------|
|            |       |          |           |        |    Поступило больных    |
|            |       |Фактически|           |        |    (без переведенных    |
|            |       |развернуто|           |Состояло|     внутри больницы)    |
|            |       |  коек,   |В том числе|больных |-------------------------|
|            |  Код  | включая  |   коек,   |  на    |      |      Из них      |
|            |       |  койки,  | свернутых | начало |      |------------------|
|            |       |свернутые | на ремонт |истекших|      |Сельских| Детей в |
|            |       |на ремонт |           | суток  |Всего | жителей|возрасте |
|            |       |          |           |        |      |        |до 14 лет|
|            |       |          |           |        |      |        | включи- |
|            |       |          |           |        |      |        | тельно  |
|------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------|
|     1      |   2   |    3     |     4     |    5   |  6   |   7    |    8    |
|------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------|
|Всего       |       |          |           |        |      |        |         |
|------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------|
|в  том числе|       |          |           |        |      |        |         |
|по койкам   |       |          |           |        |      |        |         |
|------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------|
|------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------|
|------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------|
|------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------|
|------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------|
|------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------|
|------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------|
|------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------|
+------------------------------------------------------------------------------+

 продолжение
+------------------------------------------------------------------------------+
| Движение больных за истекшие сутки  |         На начало текущего дня         |
|-------------------------------------+----------------------------------------|
|   Переведено   |  Выписано больных  |Состоит больных |       |Свободных мест |
| больных внутри |--------------------+----------------|       |---------------|
|    больницы    |Всего|В т.ч. |Умерло|Всего|  В т.ч.  |Состоит|Мужских|Женских|
|----------------|     |переве-|      |     | сельских |матерей|       |       |
|Из дру-|В другие|     |денных |      |     | жителей  |  при  |       |       |
|  гих  |отделе- |     |   в   |      |     |          |больных|       |       |
|отделе-|  ния   |     |другие |      |     |          | детях |       |       |
|  ний  |        |     |стацио-|      |     |          |       |       |       |
|       |        |     | нары  |      |     |          |       |       |       |
|-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------|
|   9   |   10   | 11  |  12   |  13  | 14  |    15    |  16   |  17   |  18   |
|-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------|
|-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------|
|-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------|
|-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------|
|-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------|
|-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------|
|-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------|
|-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------|
+------------------------------------------------------------------------------+
                                      Подпись сестры ___________________________

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4

                                                    Оборотная сторона ф. N 007/у

                                 СПИСОК БОЛЬНЫХ
+------------------------------------------------------------------------------+
|Фамилия, И., О. поступивших|Фамилия, И., О. переведенных|   Фамилия, И., О.   |
|                           |    из других отделений     |     выписанных      |
|---------------------------+----------------------------+---------------------|
|---------------------------+----------------------------+---------------------|
|---------------------------+----------------------------+---------------------|
|---------------------------+----------------------------+---------------------|
|---------------------------+----------------------------+---------------------|
|---------------------------+----------------------------+---------------------|
|---------------------------+----------------------------+---------------------|
|---------------------------+----------------------------+---------------------|
|---------------------------+----------------------------+---------------------|
+------------------------------------------------------------------------------+

 продолжение
+------------------------------------------------------------------------------+
|Фамилия, И., О. переведенных |                      |Фамилия, И., О.  больных,|
|-----------------------------|   Фамилия, И., О.    |находящихся во временном |
|в другие отделения| в другие |       умерших        |      отпуске <*>        |
| данной больницы  |стационары|                      |                         |
|------------------+----------+----------------------+-------------------------|
|------------------+----------+----------------------+-------------------------|
|------------------+----------+----------------------+-------------------------|
|------------------+----------+----------------------+-------------------------|
|------------------+----------+----------------------+-------------------------|
|------------------+----------+----------------------+-------------------------|
|------------------+----------+----------------------+-------------------------|
|------------------+----------+----------------------+-------------------------|
|------------------+----------+----------------------+-------------------------|
+------------------------------------------------------------------------------+
    --------------------------------
    <*> - Для психически больных и больных туберкулезом.
    Листок учета  больных  и  коечного  фонда  стационара  заполняется  в каждом
отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со  сметой  и  приказами
вышестоящего органа здравоохранения.
    По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки
узкого профиля  (например,  онкологические  койки  в  составе хирургического или
гинекологического отделения,  койки  для  детей   в   составе   неврологического
отделения и т.д.),  в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и
движении больных в целом  по  отделению  (включая  и  сведения  о  койкам  узких
специальностей), в  последующие  строки  выделяются сведения о койках и движении
больных по узким специальностям.
    При заполнении строк,  относящихся к койкам узких специальностей, выделенным
в составе какого-либо отделения,  показывается движение больных с заболеваниями,
соответствующими профилю  выделенных коек в данном отделении независимо от того,
на каких койках этого отделения они лежали.  Например,  в составе хирургического
отделения выделены  приказом  по  больнице  3  койки  для урологических больных;
фактически в  отдельные  дни  в  отделении  находилось  не  3,  а  5   и   более
урологических больных  -  движение  этих  больных  показывается по урологическим
койкам. В  то  же   время   больные   с   урологическими   заболеваниями   могли
госпитализироваться и в другие отделения,  в составе которых урологические койки
не выделены.  Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения,  в
которое они  были  помещены,  и  не  суммируются  со сведениями об урологических
больных, лежавших в отделении, имевшем урологические койки.
    Для получения  суммарных  данных  по больнице сведения из листков отделений,
полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета больных
и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.

    Примечание. Если  учет  в  больнице  и  имеющихся  в  ней отделениях ведется
сестрой, то заполнение отдельных  листков  нецелесообразно.  В  таких  больницах
ведется дневник учета больных и коечного фонда по стационару в целом,  имеющимся
в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с
последующим суммированием месячных сведений.
    В гр.  3 листа показываются фактически развернутые в пределах  сметы  койки,
включая и  койки,  временно  свернутые в связи с ремонтом,  карантином и другими
причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах,
коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения.
    Из числа  коек,  показанных  в   гр.   3   и   гр.   4   выделяются   койки,
временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.
    В графах 5-13 даются сведения о движении больных  за  истекшие  сутки,  с  9
часов утра  предыдущего  до  9  часов  утра  текущего  дня  (числе  состоявших и
поступивших больных,  числах переведенных из отделения в отделение, выписанных и
умерших) и в гр. 14 и 15 о числе больных, состоявших в отделении на 9 часов утра
текущего дня.  Число больных,  показанное в гр.  14 предыдущего дня, должно быть
переписано в гр. 5 текущего дня.
    Необходимо ежедневно следить за тем,  чтобы числа  больных  балансировались,
т.е. чтобы число больных,  показанное на начало текущего дня (гр. 14) было равно
сумме чисел больных,  состоявших на начало предыдущего дня (гр.  5),  поступивших
(гр. 6) и переведенных (гр. 9), за минусом чисел, переведенных в другие отделения
(гр.  10),  выписанных  (гр.  11)  и  умерших  (гр.  13),  т.е.  числам   в   гр.
5+6+9-10-11-13=гр. 14.






                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                           Форма N 016/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                               СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
                    учета движения больных и коечного фонда
          по стационару, отделению или профилю коек _________________
                                                    (вписать название)
                                  за 19 . . г.
+------------------------------------------------------------------------------+
|            |                     |         |        |   За отчетный период   |
|            |                     |         |        |------------------------|
|            |Число коек в пределах| Средне- |Состояло|    поступило больных   |
|            |сметы фактически раз-|месячных |больных |------------------------|
|            |вернутых + свернутых |(годовых)|   на   |всего|сельских| Детей в |
|            | на ремонт на конец  |   коек  | начало |     |жителей |возрасте |
|            | отчетного периода   |         |отчетно-|     |        |до 14 лет|
|            |                     |         |   го   |     |        | включи- |
|            |                     |         |периода |     |        | тельно  |
|------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------|
|            |          1          |    2    |    3   |  4  |   5    |    6    |
|------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------|
|Январь      |                     |         |        |     |        |         |
|------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------|
|Февраль     |                     |         |        |     |        |         |
|------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------|
|Март        |                     |         |        |     |        |         |
|------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------|
|Апрель      |                     |         |        |     |        |         |
|------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------|
|Май         |                     |         |        |     |        |         |
|------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------|
|Июнь        |                     |         |        |     |        |         |
|------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------|
|За полугодие|                     |         |        |     |        |         |
|------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------|
|Июль        |                     |         |        |     |        |         |
|------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------|
|Август      |                     |         |        |     |        |         |
|------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------|
|Сентябрь    |                     |         |        |     |        |         |
|------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------|
|Октябрь     |                     |         |        |     |        |         |
|------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------|
|Ноябрь      |                     |         |        |     |        |         |
|------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------|
|Декабрь     |                     |         |        |     |        |         |
|------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------|
|За год      |                     |         |        |     |        |         |
+------------------------------------------------------------------------------+

продолжение
+------------------------------------------------------------------------------+
|         За отчетный период         |        |      |      |      |           |
|------------------------------------|        |      |      |      |           |
|  Переведено   |  Выписано   |      |Состояло|Прове-|В т.ч.|Число |Кроме того,|
|больных внутри |   больных   |      |больных | дено |сель- |койко-|проведено  |
|   больницы    |-------------|      |на конец|боль- |скими | дней |койко-дней |
|---------------|всего|в т.ч. |      |отчетно-| ными |жите- |закры-| матерями  |
|из дру-|в дру- |     |переве-|Умерло|   го   |койко-| лями | тия  |при больных|
|  гих  |  гие  |     |дено в |      |периода | дней |      |      |   детях   |
|отделе-|отделе-|     |другие |      |        |      |      |      |           |
|  ний  |  ния  |     |стацио-|      |        |      |      |      |           |
|       |       |     | нары  |      |        |      |      |      |           |
|-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------|
|   7   |   8   |  9  |  10   |  11  |   12   |  13  |  14  |  15  |    16     |
|-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------|
|       |       |     |       |      |        |      |      |      |           |
|-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------|
|       |       |     |       |      |        |      |      |      |           |
|-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------|
|       |       |     |       |      |        |      |      |      |           |
|-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------|
|       |       |     |       |      |        |      |      |      |           |
|-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------|
|       |       |     |       |      |        |      |      |      |           |
|-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------|
|       |       |     |       |      |        |      |      |      |           |
|-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------|
|       |       |     |       |      |        |      |      |      |           |
|-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------|
|       |       |     |       |      |        |      |      |      |           |
|-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------|
|       |       |     |       |      |        |      |      |      |           |
|-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------|
|       |       |     |       |      |        |      |      |      |           |
|-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------|
|       |       |     |       |      |        |      |      |      |           |
|-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------|
|       |       |     |       |      |        |      |      |      |           |
|-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------|
|       |       |     |       |      |        |      |      |      |           |
|-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------|
|       |       |     |       |      |        |      |      |      |           |
+------------------------------------------------------------------------------+

                                                    Подпись ____________________

    1. Сводная ведомость заполняется ежемесячно по каждому отделению, по каждому
профилю коек и по  стационару  в  целом  (на  отдельных  бланках  ф.  N  16)  на
основании подсчета записей за все дни месяца в листках ежедневного учета ф. N 7.
    2. В  графе  2  по месяцам показывается среднемесячное число коек,  за год -
среднегодовое число коек.
    3. Для  определения среднемесячного числа коек (для гр. 2) подсчитываются за
месяц данные графы 2 формы N 7 и полученная сумма делится на  число  календарных
дней месяца;  для  определения  числа  среднегодовых  коек складываются записи в
графе 2 ведомости N 16 и полученная сумма делится на 12.
    4. Число койко-дней,  проведенных больными за отчетный период, проставляется
только на основании записей в листке по ф. N 7.
    5. Число  проведенных  больными  койко-дней получается путем подсчета данных
графы 13 и 14 в форме N 7 число койко-дней закрытия - графы 3 в форме N 7, число
койко-дней, проведенных матерями при больных детях, - 15 в форме N 7.
    6. Данные сводной ведомости - ф.  N  16  -  служат  для  заполнения  таблицы
(таблица 1, раздела III) лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1.

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4





              1.2. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
                  В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)

                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                           Форма N 025/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

               МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _______
                                                          или код

 Фамилия, имя, отчество ___________________________         домашний ___________
                                                    Телефон
      М                                                     служебный __________
 Пол ___ Дата рождения ____________________________
      Ж                     число, месяц, год
 Адрес больного: область ________________________ населенный пункт _____________
                 район __________________________ улица (переулок) _____________
                 дом N _________ корпус __________ кв. N _______________________
 Место службы, работы ____________________________________ отделение, цех ______
                      наименование и характер производства
 Профессия, должность ________________________ иждивенец _______________________
 Взят на диспансерное наблюдение          Перемена адреса и работы

+---------------------------------+      +-------------------------------------+
| Дата  |По поводу| Дата  |Причина|      |Дата|Новый адрес (новое место работы)|
|взятия |         |снятия |снятия |      |    |                                |
|на учет|         |с учета|       |      |    |                                |
|-------+---------+-------+-------|      |----+--------------------------------|
|-------+---------+-------+-------|      |----+--------------------------------|
|-------+---------+-------+-------|      |----+--------------------------------|
|-------+---------+-------+-------|      |----+--------------------------------|
+-------+---------+-------+-------|      |----+--------------------------------|
     Для типографии!      |-------|      |----+--------------------------------|
при изготовлении документа|-------|      |----+--------------------------------|
       формат А5

                                                               Стр. 2 ф. N 025/у

+------------------------------------------------------------------------------+
| Дата  |        Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов         |
|(число,|                                                                      |
|месяц, |----------------------------------------------------------------------|
| год)  |Заключительные (уточненные)|  Впервые установленные   |Подпись врача  |
| обра- |         диагнозы          |  диагнозы (отметить +)   |(фамилию писать|
| щения |                           |                          |   разборчиво) |
|-------+---------------------------+--------------------------+---------------|
|-------+---------------------------+--------------------------+---------------|
|-------+---------------------------+--------------------------+---------------|
|-------+---------------------------+--------------------------+---------------|
|-------+---------------------------+--------------------------+---------------|
|-------+---------------------------+--------------------------+---------------|
|-------+---------------------------+--------------------------+---------------|
|-------+---------------------------+--------------------------+---------------|
|-------+---------------------------+--------------------------+---------------|
|-------+---------------------------+--------------------------+---------------|
|-------+---------------------------+--------------------------+---------------|
|-------+---------------------------+--------------------------+---------------|
|-------+---------------------------+--------------------------+---------------|
|-------+---------------------------+--------------------------+---------------|

                                                             Стр. 3, 4 ф. N 25/у

+------------------------------------------------------------------------------+
|Дата |Амбулаторн.,|  Жалобы больного, объективные  данные,   |Назначения и от-|
|посе-|  на дому   |течение и диагноз болезни, подписи  врачей| метки о выдаче |
|щения|(вписать)   |              и консультантов             | листка нетрудо-|
|     |            |                                          |   способности  |
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|

                                                             Стр. 5, 6 ф. N 25/у

      Вкладной лист к медицинской карте N . . . .  амбулаторного больного

+------------------------------------------------------------------------------+
|Дата |Амбулаторн.,|  Жалобы больного, объективные  данные,   |Назначения и от-|
|посе-|  на дому   |течение и диагноз болезни, подписи  врачей| метки о выдаче |
|щения|(вписать)   |              и консультантов             | листка нетрудо-|
|     |            |                                          |   способности  |
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|
|-----+------------+------------------------------------------+----------------|





                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                          Форма N 025-1/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                 ВКЛАДНОЙ ЛИСТ
            на подростка к медицинской карте амбулаторного больного

                                                               +---------------+
    Дата заполнения карты ___________ 19 . . г.                |               |
                                                               +---------------+
+-------+                                                           N или код
| Юноша | (подчеркнуть)              Дата рождения _____________________________
|Девушка|                                                год, месяц, число
+-------+
 Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
 Адрес подростка _______________________________________________________________
 Название предприятия (учебного заведения) _____________________________________
 Время поступления на предприятие (в учебное заведение) ________________________
 Профессия ________________ Перенесенное заболевание____________________________
 _______________________________________________________________________________
 Болезни родителей    (туберкулез,    алкоголизм,    психические    заболевания)
 _______________________________________________________________________________
 Живет в семье, общежитии ___________________ питание __________________________
 Продолжительность рабочего дня ____________ смены _____________________________
 Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) ___________________
       Для типографии!      ____________________________________________________
 при изготовлении документа ____________________________________________________
         формат А5

                                                             Стр. 2 ф. N 025-1/у

                        Данные медицинских обследований

+------------------------------------------------------------------------------+
|                           |1-е обследование|2-е обследование|3-е обследование|
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|             1             |       2        |       3        |       4        |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Вес                        |                |                |                |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Рост              стоя     |                |                |                |
|                           |----------------+----------------+----------------|
|                  сидя     |                |                |                |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Окружность        вдох     |                |                |                |
|грудной клетки             |----------------+----------------+----------------|
|                  выдох    |                |                |                |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Половое развитие           |                |                |                |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|РА, МА, МЕ                 |                |                |                |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Физические недостатки      |                |                |                |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Субъективные жалобы        |                |                |                |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Кожа, подкожная клетчатка и|                |                |                |
|слизистые                  |                |                |                |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Костно-мышечная система    |                |                |                |
+------------------------------------------------------------------------------+

                                                             Стр. 3 ф. N 025-1/у
+------------------------------------------------------------------------------+
|                           |1-е обследование|2-е обследование|3-е обследование|
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|             1             |       2        |       3        |       4        |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Лимфатические железы       |                |                |                |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Полость рта                |                |                |                |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Органы пищеварения         |                |                |                |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Органы дыхания             |                |                |                |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Органы кровообращения (кро-|                |                |                |
|вяное давление)            |                |                |                |
+------------------------------------------------------------------------------+

                                                             Стр. 4 ф. N 025-1/у
+------------------------------------------------------------------------------+
|                           |1-е обследование|2-е обследование|3-е обследование|
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|             1             |       2        |       3        |       4        |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Мочеполовые органы         |                |                |                |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Эндокринная система        |                |                |                |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Нервная система            |                |                |                |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Психика                    |                |                |                |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Органы зрения              |                |                |                |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Верхние  дыхательные   пути|                |                |                |
|и органы слуха             |                |                |                |
+------------------------------------------------------------------------------+

                                                             Стр. 5 ф. N 025-1/у
+------------------------------------------------------------------------------+
|                           |1-е обследование|2-е обследование|3-е обследование|
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|             1             |       2        |       3        |       4        |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Данные флюорографии и рент-|                |                |                |
|гена                       |                |                |                |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Реакция Пирке              |                |                |                |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Реакция Манту              |                |                |                |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Лабораторные исследования  |                |                |                |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Диагноз                    |                |                |                |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Допущен к занятиям  по физ-|                |                |                |
|культуре (группа)          |                |                |                |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Назначения врача           |                |                |                |
|---------------------------+----------------+----------------+----------------|
|Подпись врача              |                |                |                |
+------------------------------------------------------------------------------+

                                                             Стр. 6 ф. N 025-1/у

                          ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
       (направление в санатории, дома отдыха, предоставление диетпитания,
      перевод на другую работу и прочие виды оздоровительных мероприятий)
                    (Со времени составления настоящей карты)

+------------------------------------------------------------------------------+
|                              |                     Дата                      |
|     Название мероприятий     |-----------------------------------------------|
|                              |      назначения       |      выполнения       |
|------------------------------+-----------------------+-----------------------|
|1-е обследование              |                       |                       |
|                              |                       |                       |
|------------------------------+-----------------------+-----------------------|
|2-е обследование              |                       |                       |
|                              |                       |                       |
|------------------------------+-----------------------+-----------------------|
|3-е обследование              |                       |                       |
|                              |                       |                       |
+------------------------------------------------------------------------------+





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 025-3/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                   МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ________
                студента ВУЗа, учащегося среднего
                 специального учебного заведения

 _________________________________________________________________
 Полное название учебного заведения ______________________________
 Факультет ____________________ специальность ____________________
 Курс __________________________ группа __________________________
 Фамилия, имя, отчество __________________________________________
 ________________________________________ пол ____________________
 Дата рождения (год, месяц) ______________________________________
 Национальность __________________________________________________
 Адрес настоящего места жительства _______________________________
 _________________________________________________________________
 Откуда прибыл: (данного города, иногородний, сельская местность -
 подчеркнуть) ____________________________________________________
 _________________________________________________________________
                     (указать город, область)

                 Взят на диспансерное наблюдение

+----------------------------------------------------------------+
| Дата  |                          |Дата   |                     |
|взятия |        По поводу         |снятия |    Причина снятия   |
|на учет|                          |с учета|                     |
|-------+--------------------------+-------+---------------------|
|   1   |            2             |   3   |          4          |
|-------+--------------------------+-------+---------------------|
|-------+--------------------------+-------+---------------------|
|-------+--------------------------+-------+---------------------|
|-------+--------------------------+-------+---------------------|
|-------+--------------------------+-------+---------------------|
|-------+--------------------------+-------+---------------------|
|-------+--------------------------+-------+---------------------|
+----------------------------------------------------------------+

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                               Стр. 2 ф. N 025-3/у

 Семейный анамнез:  заболевания  отца,  матери,  братьев и  сестер
 туберкулезом, нервно-психическими   заболеваниями,   гипертонией,
 алкоголизмом (подчеркнуть), другими  хроническими заболеваниями -
 вписать
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Перенесенные острые и хронические заболевания:
 туберкулез, болезнь Боткина, ревматизм (подчеркнуть)
 Заболевания органов дыхания _____________________________________
 _________________________________________________________________
 Сердечно-сосудистые заболевания _________________________________
 _________________________________________________________________
 Заболевания органов пищеварения _________________________________
 _________________________________________________________________
 Заболевания почек и мочевыводящих путей _________________________
 _________________________________________________________________
 Заболевания Ц.Н.С. ______________________________________________
 _________________________________________________________________
 Другие заболевания ______________________________________________
 _________________________________________________________________
 (Вписать, указать возраст) ______________________________________
 Перенесенные травмы туловища,  конечностей - подчеркнуть,  травма
 головы - подчеркнуть ____________________________________________
 указать возраст _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                               Стр. 3 ф. N 025-3/у

+----------------------------------------------------------------+
|Число,|       Заключительные        |   Впервые   |Подпись врача|
|месяц |        (уточненные)         |установленный| (разборчиво)|
|и год |          диагнозы           |   диагноз   |             |
|обра- |                             |(отметить +) |             |
|щения |                             |             |             |
|------+-----------------------------+-------------+-------------|
|  1   |             2               |      3      |      4      |
|------+-----------------------------+-------------+-------------|
|------+-----------------------------+-------------+-------------|
|------+-----------------------------+-------------+-------------|
|------+-----------------------------+-------------+-------------|
|------+-----------------------------+-------------+-------------|
|------+-----------------------------+-------------+-------------|
|------+-----------------------------+-------------+-------------|
|------+-----------------------------+-------------+-------------|
|------+-----------------------------+-------------+-------------|
|------+-----------------------------+-------------+-------------|
|------+-----------------------------+-------------+-------------|
|------+-----------------------------+-------------+-------------|
|------+-----------------------------+-------------+-------------|
|------+-----------------------------+-------------+-------------|
+----------------------------------------------------------------+

                       Стационарное лечение
             (со времени составления настоящей карты)

+----------------------------------------------------------------+
|Число,| Диагноз при |  Диагноз  |  Хирургическое вмеша- |Число  |
|месяц | направлении |при выписке|тельство, было, не было|дней в |
|и год | в стационар |           |    (подчеркнуть),     |стацио-|
|госпи-|             |           | название операции     | наре  |
|тали- |             |           |                       |       |
|зации |             |           |                       |       |
|------+-------------+-----------+-----------------------+-------|
|------+-------------+-----------+-----------------------+-------|
|------+-------------+-----------+-----------------------+-------|
|------+-------------+-----------+-----------------------+-------|
|------+-------------+-----------+-----------------------+-------|
|------+-------------+-----------+-----------------------+-------|
|------+-------------+-----------+-----------------------+-------|
+----------------------------------------------------------------+

                                               Стр. 4 ф. N 025-3/у

                 Данные профилактических осмотров

+----------------------------------------------------------------+
|                    Данные      |               |              |
|                    обследования|               |              |
|Соматометрические               |               |              |
|и физиометрические              |               |              |
|данные                          |               |              |
|---------------------------------+---------------+--------------|
|Рост стоя                        |               |              |
|---------------------------------+---------------+--------------|
|Вес                              |               |              |
|---------------------------------+---------------+--------------|
|              |  вдох            |               |              |
|Окружность    |------------------+---------------+--------------|
|грудной       |  выход           |               |              |
|клетки        |------------------+---------------+--------------|
|              |  пауза           |               |              |
|---------------------------------+---------------+--------------|
|Экскурсия грудной клетки         |               |              |
|---------------------------------+---------------+--------------|
|Спирометрия                      |               |              |
|---------------------------------+---------------+--------------|
|              | правая кисть     |               |              |
|              |------------------+---------------+--------------|
|Динамометрия  | левая кисть      |               |              |
|              |------------------+---------------+--------------|
|              | становая         |               |              |
|---------------------------------+---------------+--------------|
|Половое развитие (указать формулу|               |              |
|- Ме, Ма, Р, А и стадию)         |               |              |
+----------------------------------------------------------------+

                                               Стр. 5 ф. N 025-3/у

+----------------------------------------------------------------+
|                       |                         |              |
|-----------------------+-------------------------|  Примечание  |
|                       |                         |              |
|-----------------------+-------------------------+--------------|
|                       |                         |              |
|-----------------------+-------------------------+--------------|
|                       |                         |              |
|-----------------------+-------------------------+--------------|
|                       |                         |              |
|-----------------------+-------------------------+--------------|
 и т.д. до конца страницы

                                               Стр. 6 ф. N 025-3/у

                 Данные профилактических осмотров

+----------------------------------------------------------------+
|   |            Даты        |                 |                |
|  С|По органам  обследования|-----------------+----------------|
|  п|и системам              |                 |                |
|  е|-------------------------+-----------------+----------------|
|  ц|Жалобы                   |                 |                |
|  и|-------------------------+-----------------+----------------|
|  а|Кожа и слизистые         |                 |                |
|  л|-------------------------+-----------------+----------------|
|  и|Жироотложение (пониженное|                 |                |
|  с|умеренное, хорошее)      |                 |                |
|  т|-------------------------+-----------------+----------------|
|  ы|Мускулатура развито      |                 |                |
|   |слабо, умеренно, хорошо  |                 |                |
|   |-------------------------+-----------------+----------------|
|   |Позвоночник (норма,      |                 |                |
|   |сколиоз, лордоз, кифоз)  |                 |                |
|   |-------------------------+-----------------+----------------|
|   |Осанка (нормальная,      |                 |                |
|   |выпрямленная,            |                 |                |
|   |сутуловатая,             |                 |                |
|   |сколиотическая,          |                 |                |
|   |лордотическая,           |                 |                |
|   |кифотическая)            |                 |                |
|   |-------------------------+-----------------+----------------|
|  Т|Стопа (нормальная,       |                 |                |
|  е|уплощенная, плоская)     |                 |                |
|  р|-------------------------+-----------------+----------------|
|  а|Органы дыхания           |                 |                |
|  п|-------------------------+-----------------+----------------|
|  е|Органы кровообращения    |                 |                |
|  в|------------------------------------------------------------|
|  т|Грудная клетка, ее форма цилиндрическая, плоская,           |
|   |коническая, патологическая.                                 |
|   |------------------------------------------------------------|
|   |Ноги: норма, О, Х-образные (подчеркнуть).                   |
+----------------------------------------------------------------+

                                               Стр. 7 ф. N 025-3/у

+----------------------------------------------------------------+
|                       |                         |  Примечание  |
|-----------------------+-------------------------+--------------|
|                       |                         |              |
|-----------------------+-------------------------+--------------|
|                       |                         |              |
|-----------------------+-------------------------+--------------|
|                       |                         |              |
|-----------------------+-------------------------+--------------|
|                       |                         |              |
|-----------------------+-------------------------+--------------|
 и т.д. до конца страницы

                                               Стр. 8 ф. N 025-3/у

                 Данные профилактических осмотров

+----------------------------------------------------------------+
|Специа- |            Даты        |              |              |
|лист    |По органам  обследования|--------------+--------------|
|        |и системам              |              |              |
|--------+-------------------------------------------------------|
|        |   Функциональная проба - 20 приседаний за 30 секунд   |
|--------+-------------------------------------------------------|
|        |Пульс                    |              |              |
|В покое |-------------------------+--------------+--------------|
|        |А.Д.                     |              |              |
|--------+-------------------------+--------------+--------------|
|Первая  |Пульс                    |              |              |
|минута  |-------------------------+--------------+--------------|
|        |А.Д.                     |              |              |
|--------+-------------------------+--------------+--------------|
|Вторая  |Пульс                    |              |              |
|минута  |-------------------------+--------------+--------------|
|        |А.Д.                     |              |              |
|--------+-------------------------+--------------+--------------|
|Третья  |Пульс                    |              |              |
|минута  |-------------------------+--------------+--------------|
|        |А.Д.                     |              |              |
|--------+-------------------------+--------------+--------------|
|        |Органы пищеварения       |              |              |
|        |-------------------------+--------------+--------------|
|        |Органы выделения         |              |              |
|        |-------------------------+--------------+--------------|
|Терапевт|Лабораторные анализы     |              |              |
|        |Кровь                    |              |              |
|        |Моча                     |              |              |
|        |-------------------------+--------------+--------------|
|        |Диагноз,    рекомендации,|              |              |
|        |подпись                  |              |              |
+----------------------------------------------------------------+

                                               Стр. 9 ф. N 025-3/у

+----------------------------------------------------------------+
|                       |                         |              |
|-----------------------+-------------------------|  Примечание  |
|                       |                         |              |
|-----------------------+-------------------------+--------------|
|                       |                         |              |
|-----------------------+-------------------------+--------------|
|                       |                         |              |
|-----------------------+-------------------------+--------------|
|                       |                         |              |
|-----------------------+-------------------------+--------------|
|                       |                         |              |
|-----------------------+-------------------------+--------------|
 и т.д. до конца страницы

                                              Стр. 10 ф. N 025-3/у

                 Данные профилактических осмотров

+----------------------------------------------------------------+
|Специа- |            Даты        |              |              |
|лист    |По органам  обследования|--------------+--------------|
|        |и системам              |              |              |
|--------+-------------------------+--------------+--------------|
|       Н|Жалобы                   |              |              |
|       е|-------------------------+--------------+--------------|
|       в|Анамнез                  |              |              |
|       р|-------------------------+--------------+--------------|
|       о|Объективные данные       |              |              |
|       п|-------------------------+--------------+--------------|
|       а|Диагноз                  |              |              |
|       т|-------------------------+--------------+--------------|
|       о|Рекомендации             |              |              |
|       л|-------------------------+--------------+--------------|
|       о|Подпись врача            |              |              |
|       г|                         |              |              |
|--------+-------------------------+--------------+--------------|
|        |Жалобы                   |              |              |
|        |-------------------------+--------------+--------------|
|        |Анамнез                  |              |              |
|       Х|-------------------------+--------------+--------------|
|       и|Дефекты развития костно- |              |              |
|       р|мышечной системы и       |              |              |
|       у|суставов                 |              |              |
|       р|-------------------------+--------------+--------------|
|       г|Диагноз                  |              |              |
|        |-------------------------+--------------+--------------|
|        |Рекомендации             |              |              |
|        |-------------------------+--------------+--------------|
|        |Подпись врача            |              |              |
+----------------------------------------------------------------+

                                              Стр. 11 ф. N 025-3/у

+----------------------------------------------------------------+
|                       |                         |              |
|-----------------------+-------------------------|  Примечание  |
|                       |                         |              |
|-----------------------+-------------------------+--------------|
|                       |                         |              |
|-----------------------+-------------------------+--------------|
|                       |                         |              |
|-----------------------+-------------------------+--------------|
|                       |                         |              |
|-----------------------+-------------------------+--------------|
|                       |                         |              |
|-----------------------+-------------------------+--------------|
 и т.д. до конца страницы

                                              Стр. 12 ф. N 025-3/у

                 Данные профилактических осмотров

+----------------------------------------------------------------+
|Специа-|            Даты         |              |              |
|лист   |По органам  обследования |              |              |
|       |и системам               |--------------+--------------|
|       |                         |      1       |      2       |
|-------+--------------------------+--------------+--------------|
|       |Жалобы                    |              |              |
|       |--------------------------+--------------+--------------|
|       |Цветоощущение             |              |              |
|       |--------------------------+--------------+--------------|
|       |    О  |Правого глаза  без|              |              |
|      О|    с з|коррекции         |              |              |
|      ф|    т р|------------------+--------------+--------------|
|      т|    р е|с коррекцией      |              |              |
|      а|    о н|------------------+--------------+--------------|
|      л|    т и|левого  глаза  без|              |              |
|      ь|    а я|коррекции         |              |              |
|      м|       |------------------+--------------+--------------|
|      о|       |с коррекцией      |              |              |
|      л|--------------------------+--------------+--------------|
|      о|Рефракция                 |              |              |
|      г|--------------------------+--------------+--------------|
|       |Диагноз                   |              |              |
|       |--------------------------+--------------+--------------|
|       |Рекомендации              |              |              |
|       |--------------------------+--------------+--------------|
|       |Подпись врача             |              |              |
|-------+--------------------------+--------------+--------------|
|      О|Жалобы                    |              |              |
|      т|--------------------------+--------------+--------------|
|      о|Данные осмотра ЛОР-органов|              |              |
|      л|--------------------------+--------------+--------------|
|      а|Острота слуха  |справа    |              |              |
|      р|на шепотную    |----------+--------------+--------------|
|      и|речь           |слева     |              |              |
|      н|--------------------------+--------------+--------------|
|      г|Диагноз                   |              |              |
|      о|--------------------------+--------------+--------------|
|      л|Рекомендации              |              |              |
|      о|--------------------------+--------------+--------------|
|      г|Подпись врача             |              |              |
+----------------------------------------------------------------+

                                              Стр. 13 ф. N 025-3/у

+----------------------------------------------------------------+
|                   |                      |      Примечание     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|         3         |          4           |                     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|                   |                      |                     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|                   |                      |                     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|                   |                      |                     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|                   |                      |                     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
 и т.д. до конца страницы

                                              Стр. 14 ф. N 025-3/у

                 Данные профилактических осмотров

+----------------------------------------------------------------+
|Специа- |            Даты        |              |              |
|лист    |            обследования|              |              |
|        |По органам              |--------------+--------------|
|        |и системам              |      1       |      2       |
|--------+-------------------------+-----------------------------|
|        |Состояние  слизистой  по-|                             |
|        |лости рта, языка и лимфа-|                             |
|        |тических узлов подчелюст-|                             |
|        |ного треугольника        |                             |
|        |-------------------------+-----------------------------|
|       С|                         |              |              |
|       т|Диагноз                  |--------------+--------------|
|       о|                         |              |              |
|       м|-------------------------+--------------+--------------|
|       а|                         |              |              |
|       т|Рекомендации             |--------------+--------------|
|       о|                         |              |              |
|       л|-------------------------+--------------+--------------|
|       о|                         |              |              |
|       г|Подпись врача            |--------------+--------------|
|        |                         |              |              |
|        |-------------------------+--------------+--------------|
|        |                         |              |              |
|        |                         |              |              |
|        |                         |              |              |
|        |                         |              |              |
|        |                         |              |              |
|--------+-------------------------+--------------+--------------|
|    Д  с|                         |              |              |
|    р  п|Диагноз                  |--------------+--------------|
|    у  е|                         |              |              |
|    г  ц|-------------------------+--------------+--------------|
|    и  и|                         |              |              |
|    е  а|Рекомендации             |--------------+--------------|
|       л|                         |              |              |
|       и|-------------------------+--------------+--------------|
|       с|                         |              |              |
|       т|Подпись врача            |              |              |
|       ы|                         |              |              |
+----------------------------------------------------------------+

                                              Стр. 15 ф. N 025-3/у

+----------------------------------------------------------------+
|                   |                      |      Примечание     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|         3         |          4           |                     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|                   |                      |                     |
|                   |                      |                     |
|                   |                      |                     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|                   |                      |                     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|                   |                      |                     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|                   |                      |                     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|                   |                      |                     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|                   |                      |                     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|                   |                      |                     |
|                   |                      |                     |
|                   |                      |                     |
|                   |                      |                     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|                   |                      |                     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|                   |                      |                     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|                   |                      |                     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|                   |                      |                     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|                   |                      |                     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|                   |                      |                     |
|                   |                      |                     |
|                   |                      |                     |
|                   |                      |                     |
+----------------------------------------------------------------+

                                              Стр. 16 ф. N 025-3/у
    Осмотр стоматологом (зубным врачом);  зубная формула; здоровый
- 3;  отсутствующий - 0; непрорезавшийся - НП; корень - КН; кариес
- К;  пульпит - П; гангрена - Г; гранулема - ГР; подлежит удалению
- Э;
+----------------------------------------------------------------+
|        |  9   |      |      |      |      |      |      |      |
|        |------+------+------+------+------+------+------+------|
|        |  8   |      |      |      |      |      |      |      |
|        |------+------+------+------+------+------+------+------|
|        |  7   |      |      |      |      |      |      |      |
|        |------+------+------+------+------+------+------+------|
|        |  6   |      |      |      |      |      |      |      |
|        |------+------+------+------+------+------+------+------|
|        |  5   |      |      |      |      |      |      |      |
|        |------+------+------+------+------+------+------+------|
|        |  4   |      |      |      |      |      |      |      |
|        |------+------+------+------+------+------+------+------|
|        |  3   |      |      |      |      |      |      |      |
|   Д    |------+------+------+------+------+------+------+------|
|   А    |  2   |      |      |      |      |      |      |      |
|   Т    |------+------+------+------+------+------+------+------|
|   Ы    |  1   |      |      |      |      |      |      |      |
|        |------+------+------+------+------+------+------+------|
|        |  8   |  7   |  6   |  5   |  4   |  3   |  2   |  1   |
|   О    |------+------+------+------+------+------+------+------|
|   С    |  1   |      |      |      |      |      |      |      |
|   М    |------+------+------+------+------+------+------+------|
|   О    |  2   |      |      |      |      |      |      |      |
|   Т    |------+------+------+------+------+------+------+------|
|   Р    |  3   |      |      |      |      |      |      |      |
|   А    |------+------+------+------+------+------+------+------|
|        |  4   |      |      |      |      |      |      |      |
|        |------+------+------+------+------+------+------+------|
|        |  5   |      |      |      |      |      |      |      |
|        |------+------+------+------+------+------+------+------|
|        |  6   |      |      |      |      |      |      |      |
|        |------+------+------+------+------+------+------+------|
|        |  7   |      |      |      |      |      |      |      |
|        |------+------+------+------+------+------+------+------|
|        |  8   |      |      |      |      |      |      |      |
|        |------+------+------+------+------+------+------+------|
|        |  9   |      |      |      |      |      |      |      |
+----------------------------------------------------------------+

                                              Стр. 17 ф. N 025-3/у
    коронка металлическая - КМ;  мостовидный протез -  М;  съемный
протез - Пр; пломба - Пл.
+----------------------------------------------------------------+
|        |       |       |       |       |       |       |       |
|--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|        |       |       |       |       |       |       |       |
|--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|        |       |       |       |       |       |       |       |
|--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|        |       |       |       |       |       |       |       |
|--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|        |       |       |       |       |       |       |       |
|--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|        |       |       |       |       |       |       |       |
|--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|        |       |       |       |       |       |       |       |
|--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|        |       |       |       |       |       |       |       |
|--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|        |       |       |       |       |       |       |       |
|--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|   1    |   2   |   3   |   4   |   5   |   6   |   7   |   8   |
|--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|        |       |       |       |       |       |       |       |
|--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|        |       |       |       |       |       |       |       |
|--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|        |       |       |       |       |       |       |       |
|--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|        |       |       |       |       |       |       |       |
|--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|        |       |       |       |       |       |       |       |
|--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|        |       |       |       |       |       |       |       |
|--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|        |       |       |       |       |       |       |       |
|--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|        |       |       |       |       |       |       |       |
|--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|        |       |       |       |       |       |       |       |
+----------------------------------------------------------------+

                                              Стр. 18 ф. N 025-3/у

                Итоговая оценка состояния здоровья

+----------------------------------------------------------------+
|Даты обследования               |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Физическое   развитие  (среднее,|               |               |
|выше  среднего,  высокое,   ниже|               |               |
|среднего, низкое)               |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Физкультурная  группа  (основная|               |               |
|подготовительная, специальная)  |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Состояние здоровья (здоров, име-|               |               |
|ет  функциональные  отклонения -|               |               |
|указать  какие,  болен - указать|               |               |
|диагноз)                        |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Назначения  и  рекомендации,  их|               |               |
|выполнение                      |               |               |
|Подпись врача                   |               |               |
+----------------------------------------------------------------+
    Академический отпуск (был, не был) - подчеркнуть
    Указать причину академического отпуска
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                              Стр. 19 ф. N 025-3/у

+----------------------------------------------------------------+
|                   |                      |      Примечание     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|                   |                      |                     |
|                   |                      |                     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|                   |                      |                     |
|                   |                      |                     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|                   |                      |                     |
|                   |                      |                     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|                   |                      |                     |
|                   |                      |                     |
+----------------------------------------------------------------+
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                              Стр. 20 ф. N 025-3/у
                           ФЛЮОРОГРАФИЯ

+----------------------------------------------------------------+
|       Даты       |                 Результаты                  |
|------------------+---------------------------------------------|
|------------------+---------------------------------------------|
|------------------+---------------------------------------------|
|------------------+---------------------------------------------|
|------------------+---------------------------------------------|
|------------------+---------------------------------------------|
|------------------+---------------------------------------------|
|------------------+---------------------------------------------|
|------------------+---------------------------------------------|
|------------------+---------------------------------------------|
+----------------------------------------------------------------+

             Данные рентгенологического обследования
+----------------------------------------------------------------+
|       Даты       |      Обследование      |     Результаты     |
|                  |     какого органа      |                    |
|------------------+------------------------+--------------------|
|------------------+------------------------+--------------------|
|------------------+------------------------+--------------------|
|------------------+------------------------+--------------------|
|------------------+------------------------+--------------------|
|------------------+------------------------+--------------------|
|------------------+------------------------+--------------------|
|------------------+------------------------+--------------------|
|------------------+------------------------+--------------------|
|------------------+------------------------+--------------------|
+----------------------------------------------------------------+

                                              Стр. 21 ф. N 025-3/у
                    Вакцинация и ревакцинация
+----------------------------------------------------------------+
|                       |    I    |   II    |   III   |Ревакцина-|
|                       |         |         |         |   ция    |
|      Вакцинация       |---------+---------+---------+----------|
|                       |  дата   |  дата   |  дата   |   дата   |
|                       |  серия  |  серия  |  серия  |  серия   |
|                       |  доза   |  доза   |  доза   |   доза   |
|-----------------------+---------+---------+---------+----------|
|        |1             |         |         |         |          |
|        |--------------+---------+---------+---------+----------|
|    И   |2             |         |         |         |          |
|    н   |--------------+---------+---------+---------+----------|
|    ф   |3             |         |         |         |          |
|    е   |--------------+---------+---------+---------+----------|
|    к   |4             |         |         |         |          |
|    ц   |--------------+---------+---------+---------+----------|
|    и   |5             |         |         |         |          |
|    и   |              |         |         |         |          |
+----------------------------------------------------------------+

                   Вакцинация по эпидпоказаниям
+----------------------------------------------------------------+
|                       |    I    |   II    |   III   |Ревакцина-|
|                       |         |         |         |   ция    |
|      Вакцинация       |---------+---------+---------+----------|
|                       |  дата   |  дата   |  дата   |   дата   |
|                       |  серия  |  серия  |  серия  |  серия   |
|                       |  доза   |  доза   |  доза   |   доза   |
|-----------------------+---------+---------+---------+----------|
|        |1             |         |         |         |          |
|        |--------------+---------+---------+---------+----------|
|    И   |2             |         |         |         |          |
|    н   |--------------+---------+---------+---------+----------|
|    ф   |3             |         |         |         |          |
|    е   |--------------+---------+---------+---------+----------|
|    к   |4             |         |         |         |          |
|    ц   |--------------+---------+---------+---------+----------|
|    и   |5             |         |         |         |          |
|    и   |              |         |         |         |          |
+----------------------------------------------------------------+

                                           Стр. 22-26 ф. N 025-3/у

                        Текущие наблюдения

+----------------------------------------------------------------+
|    Дата    | Жалобы больного, |   Диагноз и   |Отметки о выдаче|
| посещения  |объективные данные|  назначения.  |справки о нетру-|
| с отметкой |                  |Подписи врачей | доспособности  |
|амбулаторно,|                  |и консультантов|                |
|  на дому   |                  |               |                |
|------------+------------------+---------------+----------------|
|     1      |        2         |       3       |       4        |
|------------+------------------+---------------+----------------|
|------------+------------------+---------------+----------------|
|------------+------------------+---------------+----------------|
|------------+------------------+---------------+----------------|
+----------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы
                                                   Для типографии!
                                                напечатать 2 листа





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 026/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                    МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА
           (для школы, школы-интерната, детского дома,
                    детского сада, яслей-сада)

 Класс                          |     Аллергия (вакцинальная,
 ------ (заполняется ежегодно)  |     лекарственная, аллергические
 Группа                         |     заболевания
 ______________________________ | ________________________________
 ______________________________ | ________________________________
 Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________
                                                            М
 ______________________ Дата рождения _________________ Пол -
                                                            Ж
 Адрес ___________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _____________________________________ Телефон ___________________
 Обслуживающая поликлиника N _________ Телефон ___________________
                       Сведения о родителях
+----------------------------------------------------------------+
|    |Год рождения| Образование  |     Место работы      |Телефон|
|----+------------+--------------+-----------------------+-------|
|Мать|            |              |                       |       |
|----+------------+--------------+-----------------------+-------|
|Отец|            |              |                       |       |
+----------------------------------------------------------------+
 а) жилищно-бытовые условия ______________________________________
 б) семейный анамнез (заболевания) _______________________________
                       Внешкольные занятия
 Спорт (да, нет, вид спорта) _____________________________________
 Иностранный язык (да, нет) ______________________________________
 Музыка (да, нет) ________________________________________________
 Другие занятия __________________________________________________
                     Перенесенные заболевания
+----------------------------------------------------------------+
|                        | Дата |                         | Дата |
|------------------------+------+-------------------------+------|
|Корь                    |      |Краснуха                 |      |
|------------------------+------+-------------------------+------|
|Коклюш                  |      |Инфекционный гепатит     |      |
|------------------------+------+-------------------------+------|
|Скарлатина              |      |Дизентерия               |      |
|------------------------+------+-------------------------+------|
|Дифтерия                |      |Брюшной тиф              |      |
|------------------------+------+-------------------------+------|
|Ветряная оспа           |      |Туберкулез               |      |
|------------------------+------+-------------------------+------|
|Инфекционный паротит    |      |Ревматизм                |      |
+----------------------------------------------------------------+

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         Формат А5

                                                 стр. 2 ф. N 026/у

   Сведения о госпитализации            Санаторном лечении
+----------------------------------------------------------------+
| Дата |        Диагноз         | Дата |         Диагноз         |
|------+------------------------+------+-------------------------|
|------+------------------------+------+-------------------------|
|------+------------------------+------+-------------------------|
|------+------------------------+------+-------------------------|
+----------------------------------------------------------------+

                         Травмы, операции
+----------------------------------------------------------------+
|                               | Дата |         Диагноз         |
|-------------------------------+------+-------------------------|
|-------------------------------+------+-------------------------|
|-------------------------------+------+-------------------------|
|-------------------------------+------+-------------------------|
|-------------------------------+------+-------------------------|
|-------------------------------+------+-------------------------|
|-------------------------------+------+-------------------------|
+----------------------------------------------------------------+

                        Пропуск по болезни
+----------------------------------------------------------------+
| Дата  |Диагноз| Дата  |Диагноз| Дата  |Диагноз| Дата  |Диагноз |
|-------|       |-------|       |-------|       |-------|        |
|от |до |       |от |до |       |от |до |       |от |до |        |
|---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------|
|---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------|
|---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------|
|---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------|
|---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------|
|---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------|
|---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------|
|---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------|
+----------------------------------------------------------------+

                                                 стр. 3 ф. N 026/у

              Сведения о диспансерном наблюдении <*>
+----------------------------------------------------------------+
|  Диагноз  |Дата   |Дата    |  Контроль посещений специалиста   |
|           |взятия |снятия  |-----------------------------------|
|           |на учет|с учета,|назн.| яв. |назн.| яв. |назн.| яв. |
|           |       |причина |     |     |     |     |     |     |
|-----------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----|
|           |       |        |-----+-----+-----+-----+-----+-----|
|           |       |        |-----+-----+-----+-----+-----+-----|
|           |       |        |-----+-----+-----+-----+-----+-----|
|-----------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----|
|           |       |        |-----+-----+-----+-----+-----+-----|
|           |       |        |-----+-----+-----+-----+-----+-----|
|           |       |        |-----+-----+-----+-----+-----+-----|
|-----------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----|
|           |       |        |-----+-----+-----+-----+-----+-----|
|           |       |        |-----+-----+-----+-----+-----+-----|
|           |       |        |-----+-----+-----+-----+-----+-----|
|-----------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----|
|           |       |        |-----+-----+-----+-----+-----+-----|
|           |       |        |-----+-----+-----+-----+-----+-----|
|           |       |        |-----+-----+-----+-----+-----+-----|
|----------------------------------------------------------------|
| Дата  |  Данные осмотра  |            Рекомендации             |
|-------+------------------+-------------------------------------|
|   1   |        2         |                 3                   |
|-------+------------------+-------------------------------------|
|       |                  |                                     |
|       |                  |                                     |
|       |                  |                                     |
|       |                  |                                     |
+----------------------------------------------------------------+

                                                 стр. 4 ф. N 026/у

+----------------------------------------------------------------+
| Дата  |  Данные осмотра  |            Рекомендации             |
|-------+------------------+-------------------------------------|
|   1   |        2         |                 3                   |
|-------+------------------+-------------------------------------|
|       |                  |                                     |
|       |                  |                                     |
|       |                  |                                     |
|       |                  |                                     |
 и т.д. до конца страницы

                                                 стр. 5 ф. N 026/у
 Данные флюорографических
 (рентгеновских)
 исследований               Данные лабораторных исследований
+----------------------------------------------------------------+
| Дата |   Результат   |     Анализы      | Дата |   Результат   |
|------+---------------+------------------+------+---------------|
|------+---------------|      Крови       |------+---------------|
|------+---------------|                  |------+---------------|
|------+---------------|                  |------+---------------|
|------+---------------+------------------+------+---------------|
|------+---------------|      Мочи        |------+---------------|
|------+---------------|                  |------+---------------|
|------+---------------|                  |------+---------------|
|------+---------------+------------------+------+---------------|
|------+---------------|      Кала        |------+---------------|
|------+---------------|                  |------+---------------|
|------+---------------|                  |------+---------------|
+----------------------------------------------------------------+

                         Дегельментизация
+----------------------------------------------------------------+
|Дата      |        |        |        |        |        |        |
|----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|
|Результат |        |        |        |        |        |        |
|----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|
|Дата      |        |        |        |        |        |        |
|----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|
|Результат |        |        |        |        |        |        |
+----------------------------------------------------------------+
                       Санация полости рта
+----------------------------------------------------------------+
|Дата      |        |        |        |        |        |        |
|----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|
|Формула   |        |        |        |        |        |        |
|----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|
|          |        |        |        |        |        |        |
|----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|
|          |        |        |        |        |        |        |
|----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|
|          |        |        |        |        |        |        |
|----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|
|          |        |        |        |        |        |        |
|----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|
|          |        |        |        |        |        |        |
+----------------------------------------------------------------+

                                                 стр. 6 ф. N 026/у

+----------------------------------------------------------------+
|                                           Данные углубленного  |
|----------------------------------------------------------------|
|1. Дата обследования            |       |       |       |       |
|--------------------------------+-------+-------+-------+-------|
|2. Возраст ребенка              |       |       |       |       |
|--------------------------------+-------+-------+-------+-------|
|3. Класс, группа                |       |       |       |       |
|--------------------------------+-------+-------+-------+-------|
|4. Рост                         |       |       |       |       |
|--------------------------------+-------+-------+-------+-------|
|5. Вес                          |       |       |       |       |
|--------------------------------+-------+-------+-------+-------|
|6. Субъективные жалобы          |       |       |       |       |
|--------------------------------+-------+-------+-------+-------|
|7. Осмотры:                     |       |       |       |       |
|   педиатром                    |       |       |       |       |
|--------------------------------+-------+-------+-------+-------|
|8. Ревматологом                 |       |       |       |       |
|--------------------------------+-------+-------+-------+-------|
|9. Артериальное давление        |       |       |       |       |
|--------------------------------+-------+-------+-------+-------|
|10. Ортопедом (хирургом)        |       |       |       |       |
|--------------------------------+-------+-------+-------+-------|
|                                |       |       |       |       |
|--------------------------------+-------+-------+-------+-------|
|11. Офтальмологом               |       |       |       |       |
|--------------------------------+-------+-------+-------+-------|
|12. Отоларингологом             |       |       |       |       |
|--------------------------------+-------+-------+-------+-------|
|13. Невропатологом              |       |       |       |       |
|--------------------------------+-------+-------+-------+-------|
|14. Дерматологом                |       |       |       |       |
+----------------------------------------------------------------+

                                                 стр. 7 ф. N 026/у

+----------------------------------------------------------------+
|  медицинского обследования                                     |
|----------------------------------------------------------------|
|         |          |          |          |          |          |
|---------+----------+----------+----------+----------+----------|
|         |          |          |          |          |          |
|---------+----------+----------+----------+----------+----------|
|         |          |          |          |          |          |
|---------+----------+----------+----------+----------+----------|
|         |          |          |          |          |          |
|---------+----------+----------+----------+----------+----------|
|         |          |          |          |          |          |
|---------+----------+----------+----------+----------+----------|
|         |          |          |          |          |          |
|---------+----------+----------+----------+----------+----------|
|         |          |          |          |          |          |
|---------+----------+----------+----------+----------+----------|
|         |          |          |          |          |          |
|---------+----------+----------+----------+----------+----------|
|         |          |          |          |          |          |
|---------+----------+----------+----------+----------+----------|
|         |          |          |          |          |          |
|---------+----------+----------+----------+----------+----------|
|         |          |          |          |          |          |
|---------+----------+----------+----------+----------+----------|
|         |          |          |          |          |          |
|---------+----------+----------+----------+----------+----------|
|         |          |          |          |          |          |
|---------+----------+----------+----------+----------+----------|
|         |          |          |          |          |          |
|---------+----------+----------+----------+----------+----------|
|         |          |          |          |          |          |
+----------------------------------------------------------------+

                                                 стр. 8 ф. N 026/у

+----------------------------------------------------------------+
|15. Логопедом                   |       |       |       |       |
|--------------------------------+-------+-------+-------+-------|
|16. Стоматологом                |       |       |       |       |
|--------------------------------+-------+-------+-------+-------|
|17. Оценка физического развития |       |       |       |       |
|--------------------------------+-------+-------+-------+-------|
|18. Заключение о состоянии  здо-|       |       |       |       |
|    ровья                       |       |       |       |       |
|--------------------------------+-------+-------+-------+-------|
|19. Группа для занятия  физкуль-|       |       |       |       |
|    турой                       |       |       |       |       |
|--------------------------------+-------+-------+-------+-------|
|20. Рекомендации                |       |       |       |       |
+----------------------------------------------------------------+
                               Подписи врачей ____________________
                       (педиатр, специалисты) ____________________
                                              ____________________
                                              ____________________

                                                 стр. 9 ф. N 026/у

+----------------------------------------------------------------+
|         |          |          |          |          |          |
|---------+----------+----------+----------+----------+----------|
|         |          |          |          |          |          |
|---------+----------+----------+----------+----------+----------|
|         |          |          |          |          |          |
|---------+----------+----------+----------+----------+----------|
|         |          |          |          |          |          |
|---------+----------+----------+----------+----------+----------|
|         |          |          |          |          |          |
|---------+----------+----------+----------+----------+----------|
|         |          |          |          |          |          |
|---------+----------+----------+----------+----------+----------|
|         |          |          |          |          |          |
|---------+----------+----------+----------+----------+----------|
|         |          |          |          |          |          |
|---------+----------+----------+----------+----------+----------|
|         |          |          |          |          |          |
+----------------------------------------------------------------+

                                                стр. 10 ф. N 026/у

            Осмотр перед профилактическими прививками

+----------------------------------------------------------------+
|Дата|Здоров|Прививка разрешена |Болен (диагноз)|Мед.отвод| Врач |
|    |      |     (какая)       |               |до ......|      |
|----+------+-------------------+---------------+---------+------|
|----+------+-------------------+---------------+---------+------|
|----+------+-------------------+---------------+---------+------|
|----+------+-------------------+---------------+---------+------|
|----+------+-------------------+---------------+---------+------|
|----+------+-------------------+---------------+---------+------|
|----+------+-------------------+---------------+---------+------|
+----------------------------------------------------------------+

                    Профилактические прививки
+----------------------------------------------------------------+
|                         |   Вакцинация   |    Ревакцинация     |
|                         |----------------+---------------------|
|                         |  I  | II | III |  I  | II | III | IV |
|-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----|
|Против полиомиелита      |     |    |     |     |    |     |    |
|Дата                     |     |    |     |     |    |     |    |
|-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----|
|Серия                    |     |    |     |     |    |     |    |
|-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----|
|Против дифтерии, коклюша,|     |    |     |     |    |     |    |
|столбняка                |     |    |     |     |    |     |    |
|Дата                     |     |    |     |     |    |     |    |
|-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----|
|Серия                    |     |    |     |     |    |     |    |
|-------------------------+-----+--------------------------------|
|Против паротита          |     |                                |
|Дата                     |     |    Введение гаммаглобулина     |
|-------------------------+-----|        (по показаниям)         |
|Серия                    |     |                                |
|-------------------------+-----+--------------------------------|
|Против кори              |     | Дата | Причина | Дата |Причина |
|Дата                     |     |      |         |      |        |
|-------------------------+-----+------+---------+------+--------|
|Серия                    |     |      |         |      |        |
|-------------------------+-----+--------------------------------|
|                         |     |                                |
|----------------------------------------------------------------|
|                                                                |
+----------------------------------------------------------------+

    Реакция Манту:         Прививка против туберкулеза (БЦЖ)
+----------------------------------------------------------------+
|Дата     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  Дата   |  |  |  |  |  |
|---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---------+--+--+--+--+--|
|         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  Доза   |  |  |  |  |  |
|Результат|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |---------|  |  |  |  |  |
|         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  Серия  |  |  |  |  |  |
+----------------------------------------------------------------+

                                                стр. 11 ф. N 026/у

            Профессиональная консультация с указанием
            медицинских противопоказаний к профессиам
+----------------------------------------------------------------+
|       Дата       |                Рекомендации                 |
|------------------+---------------------------------------------|
|------------------+---------------------------------------------|
|------------------+---------------------------------------------|
|------------------+---------------------------------------------|
|------------------+---------------------------------------------|
|------------------+---------------------------------------------|
|------------------+---------------------------------------------|
+----------------------------------------------------------------+

                 Рекомендации к занятиям спортом
+----------------------------------------------------------------+
| Дата  |    Вид спорта    |              Заключение             |
|-------+------------------+-------------------------------------|
|-------+------------------+-------------------------------------|
|-------+------------------+-------------------------------------|
|-------+------------------+-------------------------------------|
+----------------------------------------------------------------+

             Данные текущего медицинского наблюдения
+----------------------------------------------------------------+
| Дата  |  Данные осмотра  |      Диагноз     |    Назначения    |
|-------+------------------+------------------+------------------|
|       |                  |                  |                  |
|       |                  |                  |                  |
|       |                  |                  |                  |
|       |                  |                  |                  |
+----------------------------------------------------------------+





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 112/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                     ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

    Группа крови _______________ _________________________________
    Резус-принадлежность ______  Внимание: измененная реактивность
 1. Фамилия ребенка ______________________________________________
    имя _________ отчество _______________________________________
 2. Дата рождения \". . .\" ________________________________ 19   г.
 3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) ________________________________
 4. Место жительства: район ______________________________________
    город, село _____________________ улица ______________________
    кв. ___________ телефон ______________________________________
 5. Проживает постоянно (временно): приезжий,   из другого города,
    села (подчеркнуть)
+----------------------------------------------------------------+
|6. Дата взятия на учет в данное|         Откуда прибыл          |
|         учреждение            |                                |
|-------------------------------+--------------------------------|
|число, месяц, год              |                                |
|-------------------------------+--------------------------------|
|число, месяц, год              |                                |
|-------------------------------+--------------------------------|
|число, месяц, год              |                                |
|-------------------------------+--------------------------------|
|7. Дата снятия с учета         |Причина  снятия  с  учета   (при|
|                               |переезде указать адрес выбытия) |
|-------------------------------+--------------------------------|
|число, месяц, год              |                                |
|-------------------------------+--------------------------------|
|число, месяц, год              |                                |
|----------------------------------------------------------------|
|8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием  |
|----------------------------------------------------------------|
| Дата взятия на учет  |Возраст ребенка|         Диагноз         |
|----------------------+---------------+-------------------------|
|                      |               |                         |
|----------------------+---------------+-------------------------|
|                      |               |                         |
|----------------------+---------------+-------------------------|
|                      |               |                         |
|----------------------+---------------+-------------------------|
|                      |               |                         |
|----------------------------------------------------------------|
|9. Отметка о посещении детских учреждений                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата оформления в |Возраст|Наименование учреждения|Дата выбытия |
|детское учреждение|ребенка|                       |из детского  |
|                  |       |                       |учреждения   |
|------------------+-------+-----------------------+-------------|
|                  |       |                       |             |
|------------------+-------+-----------------------+-------------|
|                  |       |                       |             |
|------------------+-------+-----------------------+-------------|
|                  |       |                       |             |
|------------------+-------+-----------------------+-------------|
|                  |       |                       |             |
|------------------+-------+-----------------------+-------------|
|                  |       |                       |             |
|------------------+-------+-----------------------+-------------|
|                  |       |                       |             |
+----------------------------------------------------------------+

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                                 Стр. 2 ф. N 112/у

                         Сведения о семье
+----------------------------------------------------------------+
|Родители и дети | Год |  Место работы, должность,   |  Наличие  |
|(фамилия, И. О.)|рож- |телефон (для детей - детские |хронических|
|                |дения|         учреждения          |заболеваний|
|----------------+-----+-----------------------------+-----------|
|Мать            |     |                             |           |
|----------------+-----+-----------------------------+-----------|
|Отец            |     |                             |           |
|----------------+-----+-----------------------------+-----------|
|Дети:           |     |                             |           |
|----------------+-----+-----------------------------+-----------|
|                |     |                             |           |
|----------------+-----+-----------------------------+-----------|
|                |     |                             |           |
|----------------+-----+-----------------------------+-----------|
|                |     |                             |           |
|----------------+-----+-----------------------------+-----------|
|                |     |                             |           |
|----------------+-----+-----------------------------+-----------|
|                |     |                             |           |
+----------------------------------------------------------------+
 Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 Жилищно-бытовые условия _________________________________________
__________________________________________________________________
 Дополнительные данные ___________________________________________
__________________________________________________________________

                                                 Стр. 3 ф. N 112/у

      Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
+----------------------------------------------------------------+
| Дата  |    |                      |   |Подпись |  Отметки о    |
|(число,|    |    Заключительные    |   | врача  |госпитализации |
|месяц, |Воз-|(уточненные диагнозы).| + |(фамилия|(название ста- |
| год)  |раст|Впервые установленный |   |разбор- |ционара, даты  |
|обра-  |    |отметить знаком \"+\"   |   | чиво)  |с \"..\" по \"..\")|
|щения  |    |                      |   |        |               |
|-------+----+----------------------+---+--------+---------------|
|-------+----+----------------------+---+--------+---------------|
|-------+----+----------------------+---+--------+---------------|
|-------+----+----------------------+---+--------+---------------|
+----------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 4 ф. N 112/у

      Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
+----------------------------------------------------------------+
| Дата  |    |                      |   |Подпись |  Отметки о    |
|(число,|    |    Заключительные    |   | врача  |госпитализации |
|месяц, |Воз-|(уточненные диагнозы).| + |(фамилия|(название ста- |
| год)  |раст|Впервые установленный |   |разбор- |ционара,  даты |
|обра-  |    |отметить знаком \"+\"   |   | чиво)  |с \"..\" по \"..\")|
|щения  |    |                      |   |        |               |
|-------+----+----------------------+---+--------+---------------|
|-------+----+----------------------+---+--------+---------------|
|-------+----+----------------------+---+--------+---------------|
|-------+----+----------------------+---+--------+---------------|
+----------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 5 ф. N 112/у

        Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка
+----------------------------------------------------------------+
|  Дата  |Наименование антибиотика|Продолжительность|Реакция на  |
|назначе-|          и доза        |   курса лечения | применение |
|  ния   |                        |                 | антибиотика|
|--------+------------------------+-----------------+------------|
|--------+------------------------+-----------------+------------|
|--------+------------------------+-----------------+------------|
|--------+------------------------+-----------------+------------|
+----------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
               Учет рентгенологических исследований
+----------------------------------------------------------------+
|    Дата    |  Возраст ребенка  |Характер и область исследования|
|исследования|                   | (R-графия, R-скопия, Ф-графия |
|------------+-------------------+-------------------------------|
|------------+-------------------+-------------------------------|
|------------+-------------------+-------------------------------|
|------------+-------------------+-------------------------------|
+----------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 6 ф. N 112/у

                     Сведения о новорожденном

+----------------------------------------------------------------+
|Дата выписки из роддома N ____ |   Дата получения извещения о   |
|                               |новорожденном из роддома N ____ |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Число, месяц, год | День жизни | Число, месяц, год | День жизни |
|------------------+------------+-------------------+------------|
+----------------------------------------------------------------+
              Место для приклеивания обменной карты




                                                 Стр. 7 ф. N 112/у

 Первичный врачебный патронаж к новорожденному ___________________| Назначения и
 \". . .\" ______________________ 19 . . . г. __________ в возрасте,| рекомендации
             дата посещения                                       |
 на ________ день после выписки из роддома                        |
 Жалобы матери ___________________________________________________|
 _________________________________________________________________|
 Характер вскармливания __________________________________________|
 Общее состояние ребенка _________________________________________|
 _________________________________________________________________|
 Физиологические рефлексы новорожденного _________________________|
 _________________________________________________________________|
 Мышечный тонус _______________ телосложение _____________________|
 Кожа _____________________________ зев __________________________|
 Слизистые _____________________ состояние питания _______________|
 Костная система _________________________________________________|
 _________________________________________________________________|
  череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов |
 _________________________________________________________________|
 Дыхание _________________________________________________________|
 _________________________________________________________________|
 частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация|
 _________________________________________________________________|
                         органов дыхания                          |
 Сердечно-сосудистая система _____________________________________|
 _________________________________________________________________|
                видимая пульсация, звучность тонов                |
 Пупочная ранка __________________________________________________|
 Живот ___________ печень _____________ селезенка ________________|
 Половые органы __________________________________________________|
 Мочеиспускание ____________________ характер стула ______________|
 _________________________________________________________________|
 Условия, режим, уход за новорожденным ___________________________| Подпись врача
 Заключение ______________________________________________________| _____________



                                                 Стр. 8 ф. N 112/у

              ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

          Даты профилактических осмотров ребенка врачами
                 и наблюдений медицинской сестрой
+----------------------------------------------------------------+
|                          |     Возраст ребенка при осмотре     |
|                          |-------------------------------------|
|   Специальность врача    |      Месяцы первого года жизни      |
|  (медицинской сестры)    |-------------------------------------|
|                          |   1   | 2 |3|4|5 |6|7 |8|9 |10|11|12|
|                          |-------+---+-------------------------|
|                          | | | | | | |  Дата осмотра ребенка   |
|--------------------------+-+-+-+-+-+-+-------------------------|
|      В поликлинике       | | | | | | | | |  | |  | |  |  |  |  |
|--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--|
|1. Педиатр на дому        | | | | | | | | |  | |  | |  |  |  |  |
|--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--|
|2. Травматолог-ортопед    | | | | | | | | |  | |  | |  |  |  |  |
|--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--|
|3. Невропатолог           | | | | | | | | |  | |  | |  |  |  |  |
|   (психонев.)            | | | | | | | | |  | |  | |  |  |  |  |
|--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--|
|4. Офтальмолог            | | | | | | | | |  | |  | |  |  |  |  |
|--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--|
|5. Стоматолог             | | | | | | | | |  | |  | |  |  |  |  |
|--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--|
|6. Другие специалисты     | | | | | | | | |  | |  | |  |  |  |  |
|--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--|
|                          | | | | | | | | |  | |  | |  |  |  |  |
|--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--|
|                          | | | | | | | | |  | |  | |  |  |  |  |
+----------------------------------------------------------------+

 продолжение
+----------------------------------------------------------------+
|                          | Кварталы  |Полугодие|  Годы жизни   |
|   Специальность врача    | 2-го года |3-го года|               |
|  (медицинской сестры)    |-----------+---------+---------------|
|                          |I|II|III|IV| I  | II | 4 | 5 | 6 | 7 |
|--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---|
|      В поликлинике       | |  |   |  |    |    |   |   |   |   |
|--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---|
|1. Педиатр на дому        | |  |   |  |    |    |   |   |   |   |
|--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---|
|2. Травматолог-ортопед    | |  |   |  |    |    |   |   |   |   |
|--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---|
|3. Невропатолог           | |  |   |  |    |    |   |   |   |   |
|   (психонев.)            | |  |   |  |    |    |   |   |   |   |
|--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---|
|4. Офтальмолог            | |  |   |  |    |    |   |   |   |   |
|--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---|
|5. Стоматолог             | |  |   |  |    |    |   |   |   |   |
|--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---|
|6. Другие специалисты     | |  |   |  |    |    |   |   |   |   |
|--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---|
|                          | |  |   |  |    |    |   |   |   |   |
|--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---|
|                          | |  |   |  |    |    |   |   |   |   |
+----------------------------------------------------------------+

 Участковая медсестра ____________________________________________

                  Профилактика и лечение рахита
+----------------------------------------------------------------+
|          |        | Разовая | Дата |      |Всего  |Ультрафиоле-|
|   Цель   |Вид пре-| доза и  |назна-| Дата |получил|   товое    |
|назначения| парата |кратность|чения |отмены|на курс| облучение  |
|          |        | приема  |      |      |       |            |
|----------+--------+---------+------+------+-------+------------|
|Профилак- |        |         |      |      |       |            |
|тическая  |        |         |      |      |       |            |
|----------+--------+---------+------+------+-------+------------|
|Лечебная  |        |         |      |      |       |            |
+----------------------------------------------------------------+

 продолжение
                       Гимнастика в массах
+----------------------------------------------------------------+
|Наименование комплекса|   Возраст    |Дата назначения|Отметка о |
|                      |              |               |выполнении|
|----------------------+--------------+---------------+----------|
|I комплекс            |  1,5-3 мес.  |               |          |
|----------------------+--------------+---------------+----------|
|II комплекс           |    3-4 мес.  |               |          |
|----------------------+--------------+---------------+----------|
|III комплекс          |    4-6 мес.  |               |          |
|----------------------+--------------+---------------+----------|
|IV комплекс           |    6-9 мес.  |               |          |
|----------------------+--------------+---------------+----------|
|V комплекс            |   9-12 мес.  |               |          |
+----------------------------------------------------------------+

                                                 Стр. 9 ф. N 112/у

           ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА

+---------------------------------+   +------------------------------+
|          Вскармливание          |   |Срок введения первого прикорма|
|---------------------------------|   |------------------------------|
|         |Грудное|Смешан-|Искусс-|   |Дата введения|Возраст ребенка |
|         |       |  ное  |твенное|   |  прикорма   |                |
|---------+-------+-------+-------|   |-------------+----------------|
|С какого |       |       |       |   |             |                |
|возраста |       |       |       |   |             |                |
|---------+-------+-------+-------|   |-------------+----------------|
|По какой |       |       |       |   |             |                |
|возраст  |       |       |       |   |             |                |
+---------------------------------+   +------------------------------+

        Причины перевода         Антропометрические данные на первом году жизни
+-------------------------------+ +--------------------------------------------+
|На смешанное |На искусственное | | Возраст |  Масса    |Прирост|   Окружность |
|вскармливание| вскармливание   | |(месяцев)|(вес) в гр.| массы |--------------|
|             |                 | |         |           | (веса)|грудной|головы|
|             |                 | |         |           |       | клетки|      |
|-------------------------------| |---------+-----------+-------+-------+------|
| 1 |Болезнь матери         | 1 | |    1    |           |       |       |      |
|---+-----------------------+---| |---------+-----------+-------+-------+------|
| 2 |Отсутствие матери      | 2 | |    2    |           |       |       |      |
|---+-----------------------+---| |---------+-----------+-------+-------+------|
| 3 |Гипоталактия           | 3 | |    3    |           |       |       |      |
|---+-----------------------+---| |---------+-----------+-------+-------+------|
| 4 |Отсутствие лактации    | 4 | |    4    |           |       |       |      |
|---+-----------------------+---| |---------+-----------+-------+-------+------|
| 5 |Выход на работу (учебу)| 5 | |    5    |           |       |       |      |
|---+-----------------------+---| |---------+-----------+-------+-------+------|
| 6 |По желанию матери      | 6 | |    6    |           |       |       |      |
|---+-----------------------+---| |---------+-----------+-------+-------+------|
| 7 |Особенности и патологи-| 7 | |    7    |           |       |       |      |
|   |ческие состояния ребен-|   | |---------+-----------+-------+-------+------|
|   |ка                     |   | |    8    |           |       |       |      |
|---+-----------------------+---| |---------+-----------+-------+-------+------|
| 8 |Другие причины         | 8 | |    9    |           |       |       |      |
+-------------------------------+ |---------+-----------+-------+-------+------|
 Примечание:     соответствующая  |    10   |           |       |       |      |
цифра  обводится  кружком,   при  |---------+-----------+-------+-------+------|
переводе   на          смешанное  |    11   |           |       |       |      |
вскармливание  в  колонке слева,  |---------+-----------+-------+-------+------|
на искусственное - в     колонке  |    12   |           |       |       |      |
справа.                           +--------------------------------------------+

                                                Стр. 10 ф. N 112/у

                                ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ НА 1-ОМ ГОДУ ЖИЗНИ

                                    Краткие амнестические данные
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|           Общие заключения           |К 3-м месяцам|К 6-ти месяцам|К 9-ти месяцам|К 12-ти месяцам|
|                                      |Дата         |Дата          |Дата          |Дата           |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Характер вскармливания                |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Количество зубов                      |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Размер большого родничка              |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Уровень физического развития (оценка) |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Уровень нервно-психического развития  |             |              |              |               |
|(оценка)                              |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Перенесенные острые заболевания       |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|                                      |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|                                      |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Наличие хронических заболеваний       |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|                                      |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Заключение о состоянии здоровья       |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Подпись врача                         |             |              |              |               |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+

                                                Стр. 11 ф. N 112/у

             Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 2-го года жизни
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|             Дата осмотра             |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Возраст ребенка                       |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Масса (вес)                           |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Рост                                  |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Окружность груди                      |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Окружность головы                     |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Состояние питания                     |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Физическое развитие                   |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|                                      |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Нервно-психическое развитие           |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|                                      |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Осмотр педиатром                      |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|                                      |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Осмотр стоматологом                   |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|                                      |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|                                      |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Лабораторные исследования             |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Заключение                            |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Назначения                            |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Подпись врача                         |             |              |              |               |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+

                                                Стр. 12 ф. N 112/у

             Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 3-го года жизни
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|             Дата осмотра             |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Возраст ребенка                       |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Масса (вес)                           |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Рост                                  |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Окружность груди                      |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Окружность головы                     |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Состояние питания                     |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Физическое развитие                   |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Нервно-психическое развитие           |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Осмотр педиатром                      |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Осмотр стоматологом                   |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Осмотр офтальмологом                  |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Лабораторные исследования             |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Заключение                            |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Назначения                            |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Подпись врача                         |             |              |              |               |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+

                                                Стр. 13 ф. N 112/у

                Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка с 3-х до 7
                                  (6 лет лет 11 мес. 29 дней) лет
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|             Дата осмотра             |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Возраст ребенка                       |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Масса (вес)                           |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Рост                                  |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Окружность груди                      |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Физическое развитие                   |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Нервно-психическое развитие           |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|                                      |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|               Осмотры:               |             |              |              |               |
|Педиатром                             |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Ортопедом (хирургом)                  |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Офтальмологом                         |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Невропатологом                        |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Логопедом                             |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Стоматологом                          |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Лабораторные исследования             |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Заключение                            |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Назначения                            |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|
|Подпись врача                         |             |              |              |               |
|--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------|

                                                Стр. 14 ф. N 112/у

                                      Лист текущих наблюдений
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Дата  |         | Характер  |                           |          |               |Специальность|
|и место| Возраст | посещения |Анамнез, клинические данные|Заключение|  Назначения,  |  и подпись  |
|осмотра| ребенка |(профилакт.|                           |(диагноз) |включая питание|    врача    |
|       |         | лечебный) |                           |          |               |             |
|-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+-------------|
|   1   |    2    |     3     |             4             |    5     |       6       |      7      |
|-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+-------------|
|       |         |           |                           |          |               |             |
|       |         |           |                           |          |               |             |
|       |         |           |                           |          |               |             |
|       |         |           |                           |          |               |             |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
    Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.

                                                Стр. 15 ф. N 112/у

                                      Лист текущих наблюдений
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Дата  |         | Характер  |                           |          |  Назначения,  |Специальность|
|и место| Возраст | посещения |Анамнез, клинические данные|Заключение|включая питание|  и подпись  |
|осмотра| ребенка |(профилакт.|                           |(диагноз) |               |    врача    |
|       |         | лечебный) |                           |          |               |             |
|-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+-------------|
|   1   |    2    |     3     |             4             |    5     |       6       |      7      |
|-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+-------------|
|       |         |           |                           |          |               |             |
|       |         |           |                           |          |               |             |
|       |         |           |                           |          |               |             |
|       |         |           |                           |          |               |             |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
    Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.

                                                Стр. 16 ф. N 112/у

                              КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ

                                        1. Плановые прививки

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|                                         |               |               |    |       | Реакция   |
|             Прививка против             |Дата проведения|Возраст ребенка|Доза| Серия |-----------|
|                                         |               |               |    |       |мест-|общая|
|                                         |               |               |    |       | ная |     |
|-----------------------------------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----|
|                    1                    |       2       |       3       | 4  |   5   |  6  |  7  |
|-----------------------------------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----|
|            |   Вакцинация               |               |               |    |       |     |     |
|Туберкулеза |1. Ревакцинация             |               |               |    |       |     |     |
|            |2. Ревакцинация             |               |               |    |       |     |     |
|------------+----------------------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----|
|            |   Вакцинация  |1-я прививка|               |               |    |       |     |     |
|            |               |2-я прививка|               |               |    |       |     |     |
|            |               |3-я прививка|               |               |    |       |     |     |
|------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----|
|Полиомиелита|1 ревакцинация |1 прививка  |               |               |    |       |     |     |
|            |               |2 прививка  |               |               |    |       |     |     |
|            |---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----|
|            |2 ревакцинация |1 прививка  |               |               |    |       |     |     |
|            |               |2 прививка  |               |               |    |       |     |     |
|            |---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----|
|            |3 ревакцинация |1 прививка  |               |               |    |       |     |     |
|            |---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----|
|            |4 ревакцинация |            |               |               |    |       |     |     |
|------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----|
|Дифтерии,   |   Вакцинация  |1-я прививка|               |               |    |       |     |     |
|коклюша,    |               |2-я прививка|               |               |    |       |     |     |
|столбняка   |               |3-я прививка|               |               |    |       |     |     |
| (АКДС)     |---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----|
|            |1 ревакцинация |            |               |               |    |       |     |     |
|------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----|
|Дифтерии,   |1 ревакцинация |            |               |               |    |       |     |     |
|столбняка   |2 ревакцинация |            |               |               |    |       |     |     |
| (АДС)      |               |            |               |               |    |       |     |     |
|------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----|
|Кори        |   Вакцинация  |            |               |               |    |       |     |     |
|------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----|
|Паротита    |   Вакцинация  |            |               |               |    |       |     |     |
|------------+------------------------------------------------------------+----+-------+-----+-----|
|            |2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки          |    |       |     |     |
|------------+------------------------------------------------------------+----+-------+-----+-----|
|            |                                                            |    |       |     |     |
|------------+------------------------------------------------------------+----+-------+-----+-----|
|            |                                                            |    |       |     |     |
|------------+------------------------------------------------------------+----+-------+-----+-----|
|            |                                                            |    |       |     |     |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+

                                                Стр. 17 ф. N 112/у

                             и реакций на прививки

+------------------------------------------------------------------------------+
|Название пробы |Дата прове-|Возраст ребенка|Серия|Размер инфильтрата|Результат|
|               |   дения   |               |     |                  |         |
|---------------+-----------+---------------+-----+------------------+---------|
|       1       |     2     |       3       |  4  |        5         |    6    |
|---------------+-----------+---------------+-----+------------------+---------|
|Реакция Манту  |     1     |               |     |                  |         |
|               |-----------+---------------+-----+------------------+---------|
|               |     2     |               |     |                  |         |
|               |-----------+---------------+-----+------------------+---------|
|               |     3     |               |     |                  |         |
|               |-----------+---------------+-----+------------------+---------|
|               |     4     |               |     |                  |         |
|               |-----------+---------------+-----+------------------+---------|
|               |     5     |               |     |                  |         |
|               |-----------+---------------+-----+------------------+---------|
|               |     6     |               |     |                  |         |
|               |-----------+---------------+-----+------------------+---------|
|               |     7     |               |     |                  |         |
|               |-----------+---------------+-----+------------------+---------|
|               |     8     |               |     |                  |         |
|               |-----------+---------------+-----+------------------+---------|
|               |     9     |               |     |                  |         |
|               |-----------+---------------+-----+------------------+---------|
|               |    10     |               |     |                  |         |
|               |-----------+---------------+-----+------------------+---------|
|               |    11     |               |     |                  |         |
|               |-----------+---------------+-----+------------------+---------|
|               |    12     |               |     |                  |         |
|               |-----------+---------------+-----+------------------+---------|
|               |    13     |               |     |                  |         |
|               |-----------+---------------+-----+------------------+---------|
|               |    14     |               |     |                  |         |
+------------------------------------------------------------------------------+

 продолжение

              Противопоказаний к проведению прививок

+----------------------------------------------------------------+
|                            |           Отвод прививки          |
|   Наименование прививки    |-----------------------------------|
|                            | дата|причина|указать на какой срок|
|----------------------------+-----+-------+---------------------|
|                            |     |       |                     |
|----------------------------+-----+-------+---------------------|
|                            |     |       |                     |
|----------------------------+-----+-------+---------------------|
|                            |     |       |                     |
|----------------------------+-----+-------+---------------------|
|                            |     |       |                     |
|----------------------------+-----+-------+---------------------|
|                            |     |       |                     |
|----------------------------+-----+-------+---------------------|
|                            |     |       |                     |
|----------------------------+-----+-------+---------------------|
|                            |     |       |                     |
|----------------------------+-----+-------+---------------------|
|                            |     |       |                     |
|----------------------------+-----+-------+---------------------|
|                            |     |       |                     |
|----------------------------+-----+-------+---------------------|
|                            |     |       |                     |
+----------------------------------------------------------------+

                                                Стр. 18 ф. N 112/у

+----------------------------------------------------------------+
| Дата |Порядковый|Возраст| Цель посещения (патронаж,| Отметка о |
|посе- |    N     |ребенка|выполнение назначений вра-|выполнении |
|щений |патронажа |       |ча, приглашение на привив-|назначений,|
|      |          |       |        ку и др.)         |совет и др.|
|------+----------+-------+--------------------------+-----------|
|      |          |       |                          |           |
|      |          |       |                          |           |
|      |          |       |                          |           |
|      |          |       |                          |           |

                                                Стр. 19 ф. N 112/у

      Место для приклеивания результатов анализов и справок







                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 065/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                   МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
                больного венерическим заболеванием

 Дата взятия на учет \". . .\" _________________________ 19 . . . г.
 Дата составления извещения \". . .\" ____________________ 19 . . г.
 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
        М
 2. Пол -- 3. Дата рождения ___________ 4. Национальность ________
        Ж
 5. Адрес по прописке ____________________________________________
 ___________________________ 6. Образование ______________________
 7. Работает сам, находится на иждивении (у кого) ________________
 8. Место  работы  больного  (если  больной  не работает - указать
 место работы, лица, на иждивении которого он находится __________
 _________________________________________________________________
 9. Отрасль производства ___________ 10. Детальная профессия _____
 ________________________________ должность ______________________
 11. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) ________________
 12. Адрес места жительства ______________________________________
 ______________________________ телефон __________________________
 13. Семейное  положение  (женат,  холост,  разведен (а), замужем,
     незамужем, вдова, вдовец - подчеркнуть)
 14. Изменение в семейном положении с указанием даты _____________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                                 Стр. 2 ф. N 065/у

 15. Диагноз при взятии на учет __________________________________
 16. Заболевание    выявлено:    при    обращении    больного    в
лечебно-профилактическое учреждение, при профосмотре - подчеркнуть
 17. Пункт  индивидуальной  профилактики   венерических   болезней
посещал, не посещал - подчеркнуть
 18. С предупреждением  лицу,  заболевшему  венерической  болезнью
ознакомлен: да, нет
 19. Изменение диагноза (дата) ___________________________________
 20. Дата госпитализации _________________________________________
                                       21. Источник заражения
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|                      |                 |Отношение | Дата явки  |               |N мед.|          |
|Фамилия, имя, отчество| Домашний адрес  |к больному|------------|    Диагноз    |карты |Примечание|
|                      |                 |          |вызова|явки |               |      |          |
|----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------|
|          1           |        2        |    3     |  4   |  5  |       6       |  7   |    8     |
|----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------|
|----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------|
|----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------|
|----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------|
|----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+

                        22. Члены семьи и контакты, подлежащие обследованию
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|   |                      |              |          |      |----+-------|           |      |      |
|N  |                      |              |Отношение |Дата  |пер-|заклю- |           |N мед.|Приме-|
|п/п|Фамилия, имя, отчество|Домашний адрес|к больному|вызова|вич-|читель-|  Диагноз  |карты |чание |
|   |                      |              |          |      |ный |  ный  |           |      |      |
|---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------|
| 1 |          2           |      3       |    4     |  5   | 6  |   7   |     8     |  9   |  10  |
|---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------|
|---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------|
|---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------|
|---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------|
|---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------|
|---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+

                                                 Стр. 3 ф. N 065/у

                                   23. Лечение больного сифилисом
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|       |      Дата       |                          |    Результаты серологического    |          |
|N курса|-----------------| Наименование препарата и |       исследования               |Примечание|
|       |начала |окончания|      суммарная доза      |----------------------------------|          |
|       |лечения|лечения  |                          |до начала курса|по окончании курса|          |
|-------+-------+---------+--------------------------+---------------+------------------+----------|
|       |       |         |                          |               |                  |          |
|       |       |         |                          |               |                  |          |
|       |       |         |                          |               |                  |          |
|       |       |         |                          |               |                  |          |

                                                 Стр. 4 ф. N 065/у

 Не закончил (а) ни одного курса лечения: в связи с переводом ______________________________________
                                                                 (наименование, адрес учреждения)
 ___________________________________________________________ интеркуррентным заболеванием, по другим
                     (дата перевода)
 причинам __________________________________________________________________________________________
                                          (указать каким)

                               24. Контроль за аккуратностью лечения
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|    Дата    |   Дата    |    Дата    |   Дата    |    Дата    |   Дата    |    Дата    | Дата     |
|самовольного|-----------|самовольного|-----------|самовольного|-----------|самовольного|----------|
|прекращения |вызова|явки|прекращения |вызова|явки|прекращения |вызова|явки|прекращения |вызо-|явки|
|  лечения   |      |    |  лечения   |      |    |  лечения   |      |    |  лечения   | ва  |    |
|------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----|
|------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----|
|------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----|
|------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----|
|------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
 25. Дата начала лечения _________________________ Дата окончания лечения___________________________
     (независимо от того, где начал лечение - в данном или другом учреждении

                                 26. Контроль по окончании лечения
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Назначено |   Дата     | Назначено |   Дата    | Назначено |   Дата     | Назначено |   Дата     |
|  явиться  |------------|  явиться  |-----------|  явиться  |------------|  явиться  |------------|
|  (дата)   |вызова|явки |  (дата)   |вызова|явки|  (дата)   |вызова|явки |  (дата)   |вызова|явки |
|-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----|
|-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----|
|-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----|
|-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----|
|-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----|
|-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+

                                                 Стр. 5 ф. N 065/у

 27. Снят с учета __________________ по одной из следующих причин:
                      (дата)
     а) окончание  лечения  и наблюдения; б) перевода на лечение в
     другое лечебное учреждение (при наличии документа о  принятии
     на учет  по  месту перевода или выезда;  в) не разыскан (а) с
     момента самовольного прекращения лечения; г) смерти
 28. Общий анамнез
 Жилищно-бытовые условия _________________________________________
 _________________________________________________________________
 Условия работы __________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Наследственность ________________________________________________
 Употребление алкоголя, наркотиков _______________________________
 Где произошло заражение _________________________________________
 В каком   состоянии   произошло   заражение  (трезвый,  состояние
 опьянения) ______________________________________________________
 Перенесенные болезни (венерические, гинекологические и др.) _____
 _________________________________________________________________
 Физические и психические травмы _________________________________
 _________________________________________________________________
 Менструация с ____ лет, по ____, через _____ дней, последняя ____
 Половая жизнь с _______ лет
 Беременности: всего ____ закончились родами ____ прерваны абортом
 _________________________________________________________________
 Предшествующее лечение __________________________________________
 _________________________________________________________________

                                                 Стр. 6 ф. N 065/у

+----------------------------------------------------------------+
|    |                                     | Назначения, методы  |
|Дата|Настоящее состояние и течение болезни|лечения, выдача лист-|
|    |                                     |ка нетрудоспособности|
|----+-------------------------------------+---------------------|
|----+-------------------------------------+---------------------|
|----+-------------------------------------+---------------------|
|----+-------------------------------------+---------------------|
+----------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 065-1/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                   МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
                 больного грибковым заболеванием

 Дата заполнения извещения \". . .\" ___________________ 19 . . . г.
 Фамилия, имя, отчество __________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________ 2. Пол (М., Ж.)
 3. Дата рождения ____________ 4. Национальность _________________
 4. Адрес по месту выявления _____________________________________
 _________________________________________________________________
 6. Приезжий: а) из города, б) из села (подчеркнуть)
 7. Кем направлен ________________________________________________
 8. Место и адрес работы _________________________________________
 9. Профессия ____________________________________________________
 10. Для детей:  посещает ли детское учреждение,  адрес учреждения
     (группа, класс)
 _________________________________________________________________
 11. Диагноз подробный ___________________________________________
 _________________________________________________________________
 12. Дата проведения первого обследования ________________________
 13. Данные микроскопического исследования _______________________
 _________________________________________________________________
 14. Культура грибка _____________________________________________
 15. Заболевание  выявлено: при  обращении  больного  в  лечебно -
     профилактическое учреждение, при профосмотре (подчеркнуть)
 16. Источник заражения:
    а) человек (родственное отношение к больному,  адрес, сведения
    о привлечении к лечению)
 _________________________________________________________________
    б) животное (кошка, собака, рогатый скот, лошадь)
 Мероприятия, проведенные  в  отношении  животного  (на  учете   в
 ветлазарете - состоит, не состоит) ______________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                               Стр. 2 ф. N 065-1/у

 17. Результат осмотра семьи больного
+------------------------------------------------------------------------------+
|             |      |         |      |          | Дата    |          |        |
|             | Год  |         |Место |          |осмотра  |          |        |
|   Фамилия,  |рожде-|  Адрес  |учебы |Отношение |---------| Диагноз  |Культура|
|имя, отчество| ния  |         | или  |к больному|пер-|пов-|          | грибка |
|             |      |         |работы|          |вич-|тор-|          |        |
|             |      |         |      |          |ный |ный |          |        |
|-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------|
|      1      |  2   |    3    |  4   |    5     | 6  | 7  |    8     |   9    |
|-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------|
|-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------|
|-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------|
|-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------|
|-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------|
|-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------|
|-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------|
+------------------------------------------------------------------------------+
 18. Результат  осмотра контактов (в квартире,  общежитии,  детском учреждении и
     др.):
     подлежало осмотру ______________, осмотрено ______________________ выявлено
     больных ______________, привлечено к лечению ______________________________
 19. Дезинфекция текущая ___________________ заключительная ____________________
 Анамнез _______________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 Развитие настоящего заболевания _______________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________

                                               Стр. 3 ф. N 065-1/у

 Данные объективного исследования ________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

+----------------------------------------------------------------+
|Дата|          Течение болезни          |      Назначения       |
|----+-----------------------------------+-----------------------|
|----+-----------------------------------+-----------------------|
|----+-----------------------------------+-----------------------|
|----+-----------------------------------+-----------------------|
|----+-----------------------------------+-----------------------|
|----+-----------------------------------+-----------------------|
|----+-----------------------------------+-----------------------|
|----+-----------------------------------+-----------------------|
|----+-----------------------------------+-----------------------|
|----+-----------------------------------+-----------------------|
|----+-----------------------------------+-----------------------|
|----+-----------------------------------+-----------------------|
|----+-----------------------------------+-----------------------|
|----+-----------------------------------+-----------------------|
+----------------------------------------------------------------+

                                               Стр. 4 ф. N 065-1/у

                 Наблюдение по окончании лечения
+----------------------------------------------------------------+
|Дата|       Объективные данные        |Лабораторные исследования|
|явки|                                 |                         |
|----+---------------------------------+-------------------------|
|----+---------------------------------+-------------------------|
|----+---------------------------------+-------------------------|
|----+---------------------------------+-------------------------|
|----+---------------------------------+-------------------------|
|----+---------------------------------+-------------------------|
|----+---------------------------------+-------------------------|
|----+---------------------------------+-------------------------|
|----+---------------------------------+-------------------------|
|----+---------------------------------+-------------------------|
|----+---------------------------------+-------------------------|
|----+---------------------------------+-------------------------|
|----+---------------------------------+-------------------------|
|----+---------------------------------+-------------------------|
|----+---------------------------------+-------------------------|
|----+---------------------------------+-------------------------|
|----+---------------------------------+-------------------------|
|----+---------------------------------+-------------------------|
+----------------------------------------------------------------+
 Снят с учета \". . .\" _____________ по причине ___________________
 _________________________________________________________________
                               Подпись врача _____________________





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 081/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                   МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
                      больного туберкулезом

     Дата взятия на эпид. учет \". . .\" ____________ 19 . . г.
     Дата снятия с эпид. учета ____________________ 19 . . г.

 Участок N ____________
 Фамилия, имя, отчество _________________________ пол_____________
 Дата рождения ___________________________________________________
                              число, месяц, год
 Адрес больного:
               населенный пункт __________________________________
               улица (переулок) __________________________________
               дом N ________ корпус (барак) N _______ кв. N _____

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 081/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                   МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
                      больного туберкулезом

          Дата заполнения \". . .\" ____________ 19 . . г.

 Фамилия, имя, отчество __________________________________________
 Место работы (для детей ясли, детсад, школа) ____________________
 Отрасль промышленности _________ цех _____ профессия
                                            --------- ____________
                                            должность
 Для неработающих указать -  домохозяйка, пенсионер и пр. (указать
 профессию в прошлом, в т.ч. профвредности) ______________________
 _________________________________________________________________
 Инвалидность (общая,  ИОВ,   ИСА):   причина   (туберкулез,   др.
 заболевания - подчеркнуть), группа инвалидности _________________
            Перемена адреса, места работы и профессии
+----------------------------------------------------------------+
|      Перемена адреса         |       Перемена места работы     |
|------------------------------+---------------------------------|
|Дата|       Новый адрес       |Дата|    Новое место работы,     |
|    |                         |    |         профессия          |
|----+-------------------------+----+----------------------------|
|----+-------------------------+----+----------------------------|
|----+-------------------------+----+----------------------------|
|----+-------------------------+----+----------------------------|
+----------------------------------------------------------------+
 Сколько лет живет в данном городе _______________________________
 Если живет временно, то адрес постоянного местожительства _______
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Перемена условий труда __________________________________________
 Число комнат _______ Комната светлая,  темная,  теплая, холодная,
 сухая, сырая (подчеркнуть)
 Квартира отдельная,  коммунальная (подчеркнуть).  Спит в  комнате
 один с семьей (подчеркнуть)
 Случаи заболевания туберкулезом в семье _________________________
 Контакт с ТБК больным (с кем, в каком возрасте) _________________

                                                    Стр. 2 N 081/у

 Наименование учреждения, направившего больного ________________________________
 _______________________________________________________________________________
заболевание выявлено при профосмотре, при обращении с симптомами (подчеркнуть)


+-----------+
|   Даты    |
|-----------|
|           |Диагноз ________________________________________ группа ___________
|-----------|
|           |Диагноз ________________________________________ группа ___________
|-----------|
|           |Диагноз ________________________________________ группа ___________
|-----------|
|           |Диагноз ________________________________________ группа ___________
|----------------------------------------------------------------+
|Перенесенные      | В возрасте |Перенесенные       | В возрасте |
|заболевания       |            |заболевания        |            |
|------------------+------------+-------------------+------------|
|Корь              |            |Воспаление легких  |            |
|------------------+------------+-------------------+------------|
|Коклюш            |            |Плеврит            |            |
|------------------+------------+-------------------+------------|
|Скарлатина        |            |Малярия            |            |
|------------------+------------+-------------------+------------|
|Дифтерия          |            |Сифилис            |            |
|------------------+------------+-------------------+------------|
|Тифы и паратифы   |            |Операции           |            |
|------------------+------------+-------------------+------------|
|Бронхит повторный |            |                   |            |
|------------------+------------+-------------------+------------|
|                  |            |                   |            |
+----------------------------------------------------------------+
 Сопутствующие заболевания _______________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 продолжение стр. 2 ф. 081/у

                           МАТЕРИНСТВО

 Сколько беременностей __________ Родилось живых детей ___________
 Мертворожденных _____________ Абортов искусственных _____________
 Самопроизвольных ________ Течение последней беременности ________
 _________________________________________________________________
 Менструация с __________ лет, растроенная с ________________ лет.

                  РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА (для детей)

 Который по счету, вес при рождении _____________
 Родился в срок да, нет (подчеркнуть)
 Грудное вскармливание до _________________________ Прикармливание
 с ___________________________ В настоящее время питание: грудное,
 искусственное, смешанное (подчеркнуть).
 Возраст прорезывания зубов ________ Начал сидеть ________________
 ходить ____________
 Рос слабым, крепким (подчеркнуть)
 Вакцинация против туберкулеза при рождении ______________________
    б) в последующие годы (когда) ________________________________
 _________________________________________________________________

                                                 Стр. 3 ф. N 081/у

 Жалобы больного _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Общее самочувствие:    хорошее,    удовлетворительное,    плохое.
 Работоспособность: нормальная,    пониженная,     неработоспособ.
 (подчеркнуть).
 Аппетит: хороший, удовлетворительный, плохой. Похудание: да, нет.
 Температура: нормальная, субфебрильная (подчеркнуть).
 Поты: есть, нет (подчеркнуть).
 Кашель: сухой, с мокротой, с гнойной мокротой, сколько времени __
 _________________________________________________________________
 Одышка: есть, нет (подчеркнуть).
 Кровохарканье ___________________________________________________
 Голос чистый,  хриплый,  афония, боль в горле при еде, независимо
 от еды __________________________________________________________
 Начало и течение данного заболевания <*>
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
    --------------------------------
    <*> - Заполняется на момент обращения в данное учреждение.

 Когда впервые обнаружены заболевание, БК и каверны ______________
 Характер и длительность проводившего лечения,  химиотерапии,  ИП,
 ПП, хирургического вмешательства (указать даты) _________________
 _________________________________________________________________
 Осложнения (побочные   явления,   осложнения   активных   методов
 лечения) ________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                                 Стр. 4 ф. N 081/у

+----------------------------+
|   Исследование больного    |     Общее развитие (соответствующее
|----------------------------|               возрасту)
|Рос| Вес|Окружность|Тё|Пульс| ___________________________________
|---+----+----------+--+-----| ___________________________________
|   |    |          |  |     | ___________________________________
+----------------------------+
 Кожа и слизистые ________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Кости, костяк и мышцы ___________________________________________
 Пищеварительный аппарат _________________________________________
 Печень __________________________________________________________
 Селезенка _______________________________________________________
 Сердце __________________________________________________________
 Периферические сосуды ___________________________________________
 Нервная система _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Мочеполовая система _____________________________________________
 _________________________________________________________________
 Отклонения от норм в прочих органах _____________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                                 Стр. 5 ф. N 081/у

                                        Лимфатические железы
+-----------------------------------------------+  +-----------------------------------------------+
|Группа       |Сторона|Размер|Консистенция|Рубцы|  |Группа       |Сторона|Размер|Консистенция|Рубцы|
|-------------+-------+------+------------+-----|  |-------------+-------+------+------------+-----|
|Шейные       |       |      |            |     |  |Подмышечные  |       |      |            |     |
|-------------+-------+------+------------+-----|  |-------------+-------+------+------------+-----|
|Затылочные   |       |      |            |     |  |Торакальные  |       |      |            |     |
|-------------+-------+------+------------+-----|  |-------------+-------+------+------------+-----|
|Подчелюстные |       |      |            |     |  |Локтевые     |       |      |            |     |
|-------------+-------+------+------------+-----|  |-------------+-------+------+------------+-----|
|Подбородочные|       |      |            |     |  |Паховые      |       |      |            |     |
|-------------+-------+------+------------+-----|  |-------------+-------+------+------------+-----|
|Надключичные |       |      |            |     |  |             |       |      |            |     |
+-----------------------------------------------+  +-----------------------------------------------+

                      Туберкулиновые пробы                                  Прочие пробы
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|  Градуированные накожные пробы   |          р. Манту          |      |      |      |      |      |
|----------------------------------+----------------------------|      |---------------------------|
|      |        Разведение         |      |          |          |      |                           |
|      |---------------------------|      |          |          |      |                           |
| Даты |      |      |      |      | Даты |Разведение|Результаты| Даты |        Результаты         |
|      |---------------------------|      |          |          |      |                           |
|      |        Результаты         |      |          |          |      |                           |
|------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------|
|------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------|
|------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------|
|------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------|
|------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------|
|------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------|
|------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------|
|------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------|
|------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------|
|------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------|
|------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------|
|------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------|
|------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------|
|------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+

                                                 Стр. 6 ф. N 081/у

             Данные рентгенологического обследования





                                              Стр. 7, 8 ф. N 081/у

                                        Исследование на МТБ
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Дата |     Учреждение,     |Материал|Метод исследования| Результат при посевах | Лекарственная   |
|      |где было исследование|        |                  |(указать число колоний)|чувствительность |
|------+---------------------+--------+------------------+-----------------------+-----------------|
|      |                     |        |                  |                       |                 |
|      |                     |        |                  |                       |                 |
|      |                     |        |                  |                       |                 |
|      |                     |        |                  |                       |                 |
|      |                     |        |                  |                       |                 |

                                             Стр. 9, 10 ф. N 081/у

                                Состояние трудоспособности больного
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|        Учет временной нетрудоспособности         |         | Динамика стойкой нетрудоспособности |
|--------------------------------------------------|         |-------------------------------------|
|          Дата выдачи больничных листов           |         |   Дата    |   Группа   | Вследствие |
|--------------------------------------------------| Диагноз |освидетель-|инвалидности|туберкулеза,|
|                |                |                |         | ствования |            |    др.     |
|с . . . по . . .|с . . . по . . .|с . . . по . . .|         |  во ВТЭК  |            | заболеваний|
|                |                |                |         |           |            | (указать)  |
|----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------|
|----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------|
|----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------|
|----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------|
|----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------|
|----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------|
|----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+

                                            Стр. 11, 12 ф. N 081/у

                             ЭПИКРИЗ




                                                Стр. 13 ф. N 081/у

              ИССЛЕДОВАНИЕ ЛАРИНГОЛОГОМ, БРОНХОЛОГОМ

 Жалобы больного _________________________________________________
 Сухость в горле, щекотание, поперхивание ________________________
 Боль при еде, боль независимо от еды ____________________________
 Голос: чистый, хриплый, афония __________________________________
 _________________________________________________________________

                          Данные осмотра

 Уши _____________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Нос _____________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Рот _____________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Глотка __________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Гортань _________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Трахея __________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Бронхи __________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                                Стр. 14 ф. N 081/у

 Начало болезни дыхательных путей, рта и уха _____________________
 _________________________________________________________________
 Течение и предшествующее лечение дыхательных путей, рта и ушей __
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Диагноз заболевания дыхательных путей, рта и уха ________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Группа ТБК дыхательных путей ____________________________________
 _________________________________________________________________
\". . .\" ________________ 19 . . г.   Врач ________________________

                                                Стр. 15 ф. N 081/у

                      ИССЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГОМ

 Жалобы больного _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Когда появились признаки заболевания ____________________________
 _________________________________________________________________
 Как развивалось заболевание: сразу, постепенно __________________
 _________________________________________________________________
 Повышение температуры и ее характер _____________________________
 Были ли боли, когда - ночью, днем, при покое, при движении ______
 _________________________________________________________________
 Предшествующее лечение:  на  дому,  в  амбулатории,  в стационаре
 (подчеркнуть) ___________________________________________________
 В течение какого времени ________________________________________
 Где ____________________ Неподвижные повязки ____________________
 Климатическое лечение ______________ Грязелечение _______________
 Результаты лечения __________________________ Состояние больного:
 общее состояние (работоспособность) _____________________________
 _________________________________________________________________
 Внешний вид (общая статика и статика больного органа) ___________
 _________________________________________________________________
 Состояние кожи над пораженной областью __________________________
 Болезненность, локализация, степень _____________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Местная температура _____________________________________________

                                                Стр. 16 ф. N 081/у

 Изменения конфигурации: а) область __________ б) форма __________
 Атрофия _________________________________________________________
 Контрактуры: болевая,    неврогенная,   миогенная,   артрогенная,
 рубцевая ________________________________________________________
 Анкилозы: а) угол в градусах ________ б) положение ______________
 Натечные гнойники (локализация, размер и пр.) ___________________
 Свищи ______________________ Рубцы ______________________________
 Изменения _______________________________________________________
 Расстройства нервной  системы а) двигательные; б) чувствительные;
 в) трофические;  г) состояние рефлексов:  повышенное, пониженное,
 нормальное, отсутствие __________________________________________
 _________________________________________________________________
 Расстройство тазовых органов ____________________________________
 Рентген _________________________________________________________
                      Хирургический диагноз
 Локализация _____________________________________________________
 Характер процесса:   активный   (начальный,   выраженный,  далеко
 зашедший) потерявший активность, затихший _______________________
 _________________________________________________________________
 Осложнения ______________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Другие заболевания ______________________________________________
 _________________________________________________________________
 Дата \". . .\" _____________ 19 . . г.  Подпись врача _____________

                                                Стр. 17 ф. N 081/у

+----------------------------------------------------------------+
|Дата посещения:|Жалобы больного, объективные данные,|Назначения |
|амбулаторно на |  течение болезни, подписи врачей и |           |
|     дому      |           консультантов            |           |
|---------------+------------------------------------+-----------|
|---------------+------------------------------------+-----------|
|---------------+------------------------------------+-----------|
|---------------+------------------------------------+-----------|
|---------------+------------------------------------+-----------|
+----------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 081-1/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                              КАРТА
         антибактериального лечения (к медицинской карте)
              больного туберкулезом _______________
                                          код

    Карта ведется  лечащим  врачом   диспансера   и   хранится   в
медицинской карте  туббольного. При  направлении  на  стационарное
лечение пересылается вместе с выпиской из медкарты  туббольного  в
стационар (санаторий),   где  ее  продолжает  вести  лечащий  врач
стационара (санатория).  При  выписке  больного   возвращается   в
диспансер, под наблюдением которого находится больной.
    В случае перехода больного под наблюдение в другое учреждение,
пересылается последнему.
    Карта рассчитана  на  3  года   -   вверху   каждой   страницы
вписывается код   и   название   курса  лечения  (первый,  второй,
повторный - профилактический).
    В клетках отмечается за каждый месяц суточная доза препарата и
число дней  лечения.  В  первой  части  указывается   по   каждому
препарату побочные   явления,   если   они  имели  место,  даты  и
результаты определения резистентности микобактерий.
    В правом  нижнем  углу вписываются результаты лечения:  на 3-й
странице - к концу первого года лечения,  на последующих страницах
- к концу календарного года.

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
_____________________ Дата рождения ______________________________
Диагноз, группа диспансерного учета ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата начала лечения \". . .\" ___________________________ 19 . . г.
Дата окончания первого курса \". . .\" __________________ 19 . . г.
__________________________________________________________________
              (выписываются даты начала и окончания
__________________________________________________________________
                    повторных курсов лечения)

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                               Стр. 2 ф. N 081-1/у

+-----------------------------------------------------------------
|   Год                            |                   Курс
|----------------------------------+------------------------------
|                                  |                Календарные
|        Название препарата        |------------------------------
|                                  |   I| II | III|  IV| V  | VI
|----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
|I ряда:                           |    |    |    |    |    |
|                  суточная доза   |    |    |    |    |    |
|Тубазид         ------------------+----+----+----+----+----+-----
|                число дней лечения|    |    |    |    |    |
|----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
|                  суточная доза   |    |    |    |    |    |
|Фтивазид        ------------------+----+----+----+----+----+-----
|                число дней лечения|    |    |    |    |    |
|----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
|                  суточная доза   |    |    |    |    |    |
|                ------------------+----+----+----+----+----+-----
|                число дней лечения|    |    |    |    |    |
|----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
|                  суточная доза   |    |    |    |    |    |
|                ------------------+----+----+----+----+----+-----
|                число дней лечения|    |    |    |    |    |
|----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
|                  суточная доза   |    |    |    |    |    |
|Стрептомицин    ------------------+----+----+----+----+----+-----
|                число дней лечения|    |    |    |    |    |
|----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
|                  суточная доза   |    |    |    |    |    |
|ПАСК            ------------------+----+----+----+----+----+-----
|                число дней лечения|    |    |    |    |    |
|----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
|II ряда:          суточная доза   |    |    |    |    |    |
|Этоксид         ------------------+----+----+----+----+----+-----
|                число дней лечения|    |    |    |    |    |
|----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
|                  суточная доза   |    |    |    |    |    |
|Циклосерин      ------------------+----+----+----+----+----+-----
|                число дней лечения|    |    |    |    |    |
|----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
|Этнонамид         суточная доза   |    |    |    |    |    |
|                ------------------+----+----+----+----+----+-----
|                число дней лечения|    |    |    |    |    |
|----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
|                  суточная доза   |    |    |    |    |    |
|                ------------------+----+----+----+----+----+-----
|                число дней лечения|    |    |    |    |    |
|----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
|                  суточная доза   |    |    |    |    |    |
|                ------------------+----+----+----+----+----+-----
|                число дней лечения|    |    |    |    |    |
|----------------------------------+------------------------------
|Название учреждения, проводившего |
|лечение                           |
+-----------------------------------------------------------------
 (вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом
данном учреждении) _______________________________________________
Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать
дату)

                                               Стр. 3 ф. N 081-1/у

-----------------------------------------------------------------+
      лечения                 |                |                 |
------------------------------|Побочные явления|Полная неперено- |
     месяцы                   |  (какие, дата) |симость препарата|
------------------------------|                |     (дата)      |
 VII |VIII| IX | X  | XI |XII |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------+
|                          |Результат лечения (1-го года лечения)|
|Определение резистентности|-------------------------------------|
|микобактерий (дата, препа-|     БК + -       |   Каверна + -    |
|рат, результат в гамма/мм)|------------------+------------------|
|                          |в начале|на конец |в начале|на конец |
|                          |лечения |1-го года|лечения |1-го года|
|--------------------------+--------+---------+--------+---------|
|--------------------------+--------+---------+--------+---------|
|--------------------------+--------+---------+--------+---------|
|--------------------------+--------+---------+--------+---------|
+----------------------------------------------------------------+

                                               Стр. 4 ф. N 081-1/у

+-----------------------------------------------------------------
|   Год                            |                   Курс
|----------------------------------+------------------------------
|                                  |                Календарные
|        Название препарата        |------------------------------
|                                  |   I| II | III|  IV| V  | VI
|----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
|I ряда:                           |    |    |    |    |    |
|                  суточная доза   |    |    |    |    |    |
|Тубазид         ------------------+----+----+----+----+----+-----
|                число дней лечения|    |    |    |    |    |
|----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
|                  суточная доза   |    |    |    |    |    |
|Фтивазид        ------------------+----+----+----+----+----+-----
|                число дней лечения|    |    |    |    |    |
|----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
|                  суточная доза   |    |    |    |    |    |
|                ------------------+----+----+----+----+----+-----
|                число дней лечения|    |    |    |    |    |
|----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
|                  суточная доза   |    |    |    |    |    |
|                ------------------+----+----+----+----+----+-----
|                число дней лечения|    |    |    |    |    |
|----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
|                  суточная доза   |    |    |    |    |    |
|Стрептомицин    ------------------+----+----+----+----+----+-----
|                число дней лечения|    |    |    |    |    |
|----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
|                  суточная доза   |    |    |    |    |    |
|ПАСК            ------------------+----+----+----+----+----+-----
|                число дней лечения|    |    |    |    |    |
|----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
|II ряда:          суточная доза   |    |    |    |    |    |
|Этоксид         ------------------+----+----+----+----+----+-----
|                число дней лечения|    |    |    |    |    |
|----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
|                  суточная доза   |    |    |    |    |    |
|Циклосерин      ------------------+----+----+----+----+----+-----
|                число дней лечения|    |    |    |    |    |
|----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
|Этнонамид         суточная доза   |    |    |    |    |    |
|                ------------------+----+----+----+----+----+-----
|                число дней лечения|    |    |    |    |    |
|----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
|                  суточная доза   |    |    |    |    |    |
|                ------------------+----+----+----+----+----+-----
|                число дней лечения|    |    |    |    |    |
|----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
|                  суточная доза   |    |    |    |    |    |
|                ------------------+----+----+----+----+----+-----
|                число дней лечения|    |    |    |    |    |
|----------------------------------+------------------------------
|Название учреждения, проводившего |
|лечение                           |
+-----------------------------------------------------------------
 (вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом
данном учреждении) _______________________________________________
Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать
дату)

                                               Стр. 5 ф. N 081-1/у

-----------------------------------------------------------------+
      лечения                 |                |                 |
------------------------------|Побочные явления|Полная неперено- |
     месяцы                   |  (какие, дата) |симость препарата|
------------------------------|                |     (дата)      |
 VII |VIII| IX | X  | XI |XII |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------|
     |    |    |    |    |    |                |                 |
-----------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------+
|                          |           Результат лечения         |
|Определение резистентности|-------------------------------------|
|микобактерий (дата, препа-|     БК + -       |   Каверна + -    |
|рат, результат в гамма/мм)|------------------|------------------|
|                          |на начало|на конец|на начало|на конец|
|                          |  года   | года   |  года   | года   |
|--------------------------+---------+--------+---------+--------|
|--------------------------+---------+--------+---------+--------|
|--------------------------+---------+--------+---------+--------|
|--------------------------+---------+--------+---------+--------|
+----------------------------------------------------------------+





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 111/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                       ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
                     беременной и родильницы

 Группа крови __________________       |Реакция Вассермана
 Резус принадлежность беременной ______|I \"...\" ___________ 19..г.
 ее мужа ______________________________|II \"...\" __________ 19..г.
 1. Дата взятия на учет _______________|Результат исследования  на
 ______________________________________|гонококки ________________
                                       |Обследование на токсоплаз-
                                       |моз
                                       |РСК (по показаниям) ______
                                       |Кожная проба ______ РКС __
__________________________________________________________________
 Фамилия, имя, отчество __________________________________________
 _________________________________________________________________
 Дата рождения __________________________ Семейное положение: брак
 зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).
 Домашний адрес, телефон _________________________________________
 _________________________________________________________________
 Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)
 Место работы, телефон ___________________________________________
 Профессия или должность __________________ условия труда ________
 Фамилия и место работы мужа, телефон ____________________________
 _________________________________________________________________
 2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________
 Осложнения данной беременности __________________________________
 _________________________________________________________________
 Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _________________________
 _________________________________________________________________
 3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ______
 ________________________________  недель. Дата __________________
 Особенности родов _______________________________________________
 Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост _____ см
 Выписался, переведен   в   больницу,   умер   в   родильном  доме
 (подчеркнуть) ____ диагноз ______________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

                                                 Стр. 2 ф. N 111/у

                            4. Анамнез

 Перенесенные заболевания: общие _________________________________
 _________________________________________________________________
 ___________________________ гинекологические ____________________
 _________________________________________________________________
 Операции ________________________________________________________
 Половая жизнь с ______ лет.    Здоровье мужа ____________________
 Менструации с ________ лет.    Особенности ______________________
 Последние менструации с _____________ по ______________ 19 . . г.
 Первое движение плода \"...\" ________________ 19 . . г.

                  Исход предыдущих беременностей
+----------------------------------------------------------------+
|   |   |Чем кончилась беременность|        |        |           |
|   |   |    и при каком сроке     |Ребенок |        |           |
|   |   |--------------------------|родился |Ребенок |Особенности|
|   |   |  абортами   |  родами    | живой, |  жив,  |  течения  |
| N |Год|-------------+------------|мертвый,|  умер  | предыдущих|
|п/п|   |искус-|само- |прежде-| в  | масса  |в каком | беременно-|
|   |   |ствен-|произ-|времен-|срок| (вес)  |возрасте|   стей    |
|   |   |ными  |воль- | ными  |    |        |        |           |
|   |   |      |ными  |       |    |        |        |           |
|---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------|
|---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------|
|---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------|
|---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------|
+----------------------------------------------------------------+

                5. Первое обследование беременной

 Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения ___
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Состояние молочных желез ________________________________________
 Сердечно-сосудистой системы _____________________________________
 _____________ АД: на правой руке ____________ на левой __________
 Другие органы ___________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ___________
 C. ext. ____________ C. diag. ____________  C. vera _____________
 Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.
 Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ______
 _________________________________________________________________
 Предлежание __________________ Сердцебиение плода _______________

     Влагалищное исследование      |          Назначения
 Наружные половые органы __________|______________________________
 __________________________________|______________________________
 Влагалище ________________________|______________________________
 Шейка матки _____________________ |______________________________
 Тело матки ______________________ |______________________________
 Придатки ________________________ |______________________________
 Особенности _____________________ |______________________________
 Диагноз: срок беременности ______ |______________________________
 __________________________ недель |______________________________
 _________________________________ |______________________________
 Предполагаемый срок родов _______ |

    Подпись врача _____________________ Дата _____________________

                                                 Стр. 3 ф. N 111/у

                     6. Течение беременности

+----------------------------------------------------------------+
|             Дата            |     |     |     |     |    |     |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|Жалобы                       |     |     |     |     |    |     |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|Общее состояние              |     |     |     |     |    |     |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|Масса (вес)                  |     |     |     |     |    |     |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|     на правой руке          |     |     |     |     |    |     |
|АД   ------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|     на левой руке           |     |     |     |     |    |     |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|Отеки                        |     |     |     |     |    |     |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|Окружность живота            |     |     |     |     |    |     |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|Высота стояния дна матки     |     |     |     |     |    |     |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|Положение плода              |     |     |     |     |    |     |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|Предлежащая часть            |     |     |     |     |    |     |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|Сердцебиение плода           |     |     |     |     |    |     |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|Шевеление плода              |     |     |     |     |    |     |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|Срок беременности (в неделях)|     |     |     |     |    |     |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|Патологические отклонения    |     |     |     |     |    |     |
|(диагноз)                    |     |     |     |     |    |     |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|Листок нетрудоспособности    |     |     |     |     |    |     |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|Назначения:                  |     |     |     |     |    |     |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|Госпитализация               |-----+-----+-----+-----+----+-----|
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|Введение стафилококкового    |     |     |     |     |    |     |
|анатоксина                   |     |     |     |     |    |     |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|Дата следующего посещения    |     |     |     |     |    |     |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|Подпись                      |     |     |     |     |    |     |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|Осмотр терапевта             |-----+-----+-----+-----+----+-----|
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----|
|Осмотр стоматолога           |-----+-----+-----+-----+----+-----|
+----------------------------------------------------------------+

                                                 Стр. 4 ф. N 111/у

                             7. Подготовка к родам

+------------------------------------------------------------------------------+
|    Физкультура   | Ультрафиолетовое |  Школа матерей   |Психопрофилактическая|
|                  |    облучение     |                  |    подготовка       |
|------------------+------------------+------------------+---------------------|
|дата |    срок    |дата |    срок    |дата |    срок    |дата|    срок        |
|     |беременности|     |беременности|     |беременности|    |беременности    |
|-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------|
|-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------|
|-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------|
|-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------|
|-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------|
|-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------|
|-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------|
|-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------|
|-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------|
|-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------|
+------------------------------------------------------------------------------+

                            8. Патронажные посещения

+------------------------------------------------------------------------------+
|         Дата          |           |          |           |          |        |
|-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------|
|Срок беременности      |           |          |           |          |        |
|-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------|
|Жалобы                 |           |          |           |          |        |
|-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------|
|Общее состояние (отеки)|           |          |           |          |        |
|-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------|
|     на правой руке    |           |          |           |          |        |
|АД   ------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------|
|     на левой руке     |           |          |           |          |        |
|-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------|
|Положение плода        |           |          |           |          |        |
|-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------|
|Сердцебиение плода     |           |          |           |          |        |
|-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------|
|Рекомендации           |           |          |           |          |        |
|-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------|
|                       |           |          |           |          |        |
|-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------|
|                       |           |          |           |          |        |
|-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------|
|                       |           |          |           |          |        |
|-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------|
|                       |           |          |           |          |        |
|-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------|
|Подпись                |           |          |           |          |        |
+------------------------------------------------------------------------------+

                                                 Стр. 5 ф. N 111/у

       9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов





                                                 Стр. 6 ф. N 111/у

 10. Отпуск по беременности с \"...\" _________ 19.. г. по \"...\" _________ 19.. г.
 Листок нетрудоспособности N _____________
 Роды ______________________ 19 ... г. в срок, раньше, позже на ___________ дней
 Роды произошли в ______________________________________________________________
 Послеродовый отпуск на _________________ дней с \"...\" ________________ 19 .. г.
 по \"...\" ____________________ 19 .. г.
 Листок нетрудоспособности N ________________

                         11. Наблюдение за родильницей

+------------------------------------------------------------------------------+
| Дата |     Жалобы     |    Данные обследования    |    Советы, назначения    |
|------+----------------+---------------------------+--------------------------|
|------+----------------+---------------------------+--------------------------|
|------+----------------+---------------------------+--------------------------|
|------+----------------+---------------------------+--------------------------|
|------+----------------+---------------------------+--------------------------|
|------+----------------+---------------------------+--------------------------|
|------+----------------+---------------------------+--------------------------|
|------+----------------+---------------------------+--------------------------|
|------+----------------+---------------------------+--------------------------|
|------+----------------+---------------------------+--------------------------|
+------------------------------------------------------------------------------+
    Подпись врача ______________        Подпись зав.консультацией ______________





                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                           Форма N 043/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                               МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
                          стоматологического больного

                     N _____________ 19 ... г. ____________

 Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
 Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________________
 Адрес _________________________________________________________________________
 Профессия _____________________________________________________________________
 Диагноз _______________________________________________________________________
 Жалобы   ______________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 Перенесенные и сопутствующие заболевания ______________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 Развитие настоящего заболевания _______________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                                 Стр. 2 ф. N 043/у

 Данные объективного исследования, внешний осмотр ______________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
                                     +-----------------------------------------+
 Осмотр полости рта. Состояние зубов | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 Условные обозначения: отсутствует - |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
 - 0, корень - R, Кариес - С,        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 Пульпит - Р, периодонтит - Pt,      |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
 пломбированный - П,                 |8|7|6|5|4|3|2|1|1|2|3|4|5|6|7|8| | | | | |
 Пародонтоз - А, подвижность - I, II |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
 III (степень), коронка - К,         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 искусст. зуб - И                    |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
                                     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                     +-----------------------------------------+
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 Прикус ________________________________________________________________________
 Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков  и неба
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 Данные рентгеновских, лабораторных исследований _______________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________

                                                 Стр. 3 ф. N 043/у

+------------------------------------------------------------------------------+
|      |                    ДНЕВНИК                     |                      |
| Дата |анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении|Фамилия лечащего врача|
|      |             с повторными заболеваниями         |                      |
|------+------------------------------------------------+----------------------|
|------+------------------------------------------------+----------------------|
|------+------------------------------------------------+----------------------|
|------+------------------------------------------------+----------------------|
|------+------------------------------------------------+----------------------|
|------+------------------------------------------------+----------------------|
|------+------------------------------------------------+----------------------|
+------------------------------------------------------------------------------+
 Результаты лечения (эпикриз) __________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 Наставления ___________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________

    Лечащий врач _______________     Заведующий отделением _____________________

                                                 Стр. 4 ф. N 043/у

 Лечение _______________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________

+------------------------------------------------------------------------------+
|      |                    ДНЕВНИК                     |                      |
| Дата |анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении|Фамилия лечащего врача|
|      |             с повторными заболеваниями         |                      |
|------+------------------------------------------------+----------------------|
|------+------------------------------------------------+----------------------|
|------+------------------------------------------------+----------------------|
|------+------------------------------------------------+----------------------|
|------+------------------------------------------------+----------------------|
|------+------------------------------------------------+----------------------|
|------+------------------------------------------------+----------------------|
|------+------------------------------------------------+----------------------|
|------+------------------------------------------------+----------------------|
|------+------------------------------------------------+----------------------|
+------------------------------------------------------------------------------+

                                                 Стр. 5 ф. N 043/у

+------------------------------------------------------------------------------+
|    План обследования    |        План лечения        |     Консультации      |
|-------------------------+----------------------------+-----------------------|
|-------------------------+----------------------------+-----------------------|
|-------------------------+----------------------------+-----------------------|
|-------------------------+----------------------------+-----------------------|
|-------------------------+----------------------------+-----------------------|
+------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                           Форма N 030/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                               КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
                            диспансерного наблюдения

                                     | Код или N медицинской карты амбулаторного
 Фамилия врача ____________________  | больного (истории развития ребенка) _____
 Дата взятия на учет ______________  | Заболевание, по поводу которого взят  под
 Дата снятия с учета ______________  | диспансерное наблюдение _________________
 Причина снятия ___________________  | Диагноз установлен впервые в жизни ______
 __________________________________  |                                     дата
                                     | Заболевание выявлено:  при  обращении  за
                                     | лечением, при профосмотре (подчеркнуть)
 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
 2.     М   3. Дата рождения _____________ 4. Адрес ____________________________
    Пол --
        Ж
 5. Место работы (учебы) _______________________________________________________
 6. Профессия (должность) ______________________________________________________
 7. Контроль посещений _________________________________________________________

+------------------------------------------------------------------------------+
|Назначено явиться|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |
|-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----|
|Явился           |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |
|-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----|
|Назначено явиться|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |
|-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----|
|Явился           |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |
+------------------------------------------------------------------------------+
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         Формат А5

                                      Оборотная сторона ф. N 030/у

 Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 Лечебно-профилактические мероприятия    (госпитализация,    санаторно-курортное
 лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность.
+------------------------------------------------------------------------------+
| Дата |                               Мероприятия                             |
|------+-----------------------------------------------------------------------|
|------+-----------------------------------------------------------------------|
|------+-----------------------------------------------------------------------|
|------+-----------------------------------------------------------------------|
|------+-----------------------------------------------------------------------|
|------+-----------------------------------------------------------------------|
|------+-----------------------------------------------------------------------|
|------+-----------------------------------------------------------------------|
|------+-----------------------------------------------------------------------|
+------------------------------------------------------------------------------+
                                Подпись врача _______________________





                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                         Форма N 030-1/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                               КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
                 диспансерного наблюдения за психически больным

 Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
 1. Адрес ______________________________________________________________________
 2. Пол: муж., жен. ______________ 3. Дата рождения ____________________________
 4. Семейное положение ________________   5. Число детей _______________________
 6. Место работы _______________________________________________________________
 Кем работает __________________________________________________________________
              для учащихся - место работы; для неработающих - указать пенсионер
                                           иждивенец и т.д.
 7. Образование ________________________________________________________________
 8. Диагноз с датой установления или пересмотра ________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 9 Группа инвалидности по псих. заболеванию ____________________________________
 _______________________________________________________________________________
                        дата установления или пересмотра
 10. Патронаж __________________________________________________________________
                               дата установления или пересмотра
 11. Опека _____________________________________________________________________
                             дата установления или пересмотра
 12. Группа диспансерного учета ________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 13. Дата начала заболевания ___________________________________________________
 14. Дата взятия на учет _______________________________________________________
                                         впервые в жизни
 15. Общественно-опасные действия ______________________________________________

 _______________________________________________________________________________
                   Для больных, взятых на учет в данном году
 16. Кем направлен в диспансер для взятия на учет ______________________________
 _______________________________________________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         Формат А5

                                               Стр. 2 ф. N 030-1/у

 19... год           Код      +---------+                   Код      +---------+
                     диагноза +---------+                   диагноза +---------+

                             17. Контроль посещений
+------------------------------------------------------------------------------+
|Назначено явиться       |      |     |     |      |      |      |      |      |
|------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------|
|Явился                  |      |     |     |      |      |      |      |      |
|------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------|
|Назначено явиться       |      |     |     |      |      |      |      |      |
|------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------|
|Явился                  |      |     |     |      |      |      |      |      |
|------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------|
|Назначено явиться       |      |     |     |      |      |      |      |      |
|------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------|
|Явился                  |      |     |     |      |      |      |      |      |
|------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------|
|Назначено явиться       |      |     |     |      |      |      |      |      |
|------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------|
|Явился                  |      |     |     |      |      |      |      |      |
|------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------|
|Назначено явиться       |      |     |     |      |      |      |      |      |
|------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------|
|Явился                  |      |     |     |      |      |      |      |      |
|------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------|
|Назначено явиться       |      |     |     |      |      |      |      |      |
|------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------|
|Явился                  |      |     |     |      |      |      |      |      |
|------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------|
|Назначено явиться       |      |     |     |      |      |      |      |      |
|------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------|
|Явился                  |      |     |     |      |      |      |      |      |
|------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------|
|Назначено явиться       |      |     |     |      |      |      |      |      |
|------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------|
|Явился                  |      |     |     |      |      |      |      |      |
|------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------|
|Назначено явиться       |      |     |     |      |      |      |      |      |
|------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------|
|Явился                  |      |     |     |      |      |      |      |      |
|------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------|
|Назначено явиться       |      |     |     |      |      |      |      |      |
|------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------|
|Явился                  |      |     |     |      |      |      |      |      |
|------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------|
|Назначено явиться       |      |     |     |      |      |      |      |      |
|------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------|
|Явился                  |      |     |     |      |      |      |      |      |
+------------------------------------------------------------------------------+

                         18. Сведения о госпитализации
+------------------------------------------------------------------------------+
|     |   Дата    |  Дата   |          |     |   Дата    |  Дата   |           |
| NN  |поступления| выбытия |   Код    | NN  |поступления| выбытия |    Код    |
| п/п |-----------+---------| диагноза | п/п |-----------+---------|  диагноза |
|     |мес.| год  | мес.|год|          |     |мес.| год  |мес.|год |           |
|-----+----+------+-----+---+----------+-----+----+------+----+----+-----------|
|-----+----+------+-----+---+-----+----+-----+----+------+----+----+-----+-----|
|-----+----+------+-----+---+-----+----+-----+----+------+----+----+-----+-----|
|-----+----+------+-----+---+-----+----+-----+----+------+----+----+-----+-----|
+------------------------------------------------------------------------------+
 В случаях  госпитализации  для  принудительного  лечения КОД диагноза обводится
 кружком.
                         Заполняется при снятии с учета
 19. Дата снятия с учета _______________________________________________________
 20. Причина снятия с учета: выздоровление или стойкое улучшение; выезд в другой
 район; передача под наблюдение  в  другое  психоневрологическое  учреждение  МЗ
 СССР; направление в Министерство Социального Обеспечения; отсутствие сведений в
 течении года;  в связи со  снятием  диагноза  психического заболевания;  смерть
 (подчеркнуть, в случае смерти - указать причину) ______________________________
 _______________________________________________________________________________

                                               Стр. 3 ф. N 030-1/у

                                                                +---------+
                         Отрывной талон уч. ф. N 30-ПС          |19  |    |
                  для обработки в научно-статистическом центре  +---------+
             соответствующие коды подчеркнуть или вписать в квадрат
    ____________________________________________________________________________
 Код республики +-------+          +-------------------+|
 (области)      +-------+          +-------------------+|
                                    Код города (района) |
 Код заполнившего +-----------+                         |
 учрежден.        +-----------+                         |  N карты
 _______________________________________________________________________________
 Ф., И., О. __________________________  10. Группа инв. по псих. заболеванию +-+
 1. Житель                 города - 1       инвалид ребенок              - 4 +-+
                           села   - 2       не инвалид                   - 5
 2. Пол:                   муж.   - 1   11. Группа диспансерного учета:      +-+
                           жен.   - 2                                        +-+
 3. Год и месяц рождения    +--------+  12. Год и мес. начала         +--------+
                            +--------+      заболевания               +--------+
                             мес. год                                  мес. год
 4. Семейное положение:
    Никогда не состоял в браке    - 1   13. Год и мес. взятия на учет +--------+
    Состоит в браке               - 2       впервые в жизни           +--------+
    Разведен                      - 3                                  мес. год
    Вдов                          - 4
 5. Число детей             +--------+  14. Общественно опасные действия:
                            +--------+      были                         - 1
 6. Источник средств существования:         не были                      - 2
    Работа:                             15. Число госпитализаций          +----+
    физический труд               - 1                                     +----+
    умственный труд               - 2   16. В т.ч. госпитализаций         +----+
    На иждивении у государства:             для принудит. лечения         +----+
    пенсия по возрасту            - 3
    пенсия по инвалидности        - 4  +----------------------------------------
    стипендия                     - 5  |    Заполняется только для взятых на
    прочие                        - 6  |    учет в данном году
    На иждивении у отд. лиц       - 7  |17. Кем направлен:
    Др. источники средств              |    амбулаторным психоневролог.
    сушествования                 - 8  |    учреждением                  - 1
 7. Образование:                       |    амбулаторным наркологическим
    не учился                     - 12 |    учреждением                  - 2
    шк. для умств. отст.          - 13 |    психоневрологическим (психиатрич.,
    Число законч. классов     +------+ |    наркологич.) стационаром     - 3
    средней школы             +------+ |    после суд.- психиатрической
    среднее спец.                 - 14 |    экспертизы                   - 4
    незаконч. высшее              - 15 |    после военно-медицинской
    высшее                        - 16 |    экспертизы                   - 5
    прочее                        - 17 |    др. мед. учреждения          - 6
 8. Учится: да                    - 1  |    милицией                     - 7
            нет                   - 2  |    др. администр. органами      - 8
 9. Диагноз __________________________ |    прочие                       - 9
 _____________________________________ +----------------------------------------
 _____________________________________  Год и месяц заполнения        +--------+
          (уточненный)                  талона                        +--------+
                                                                       мес. год
                     Код +---------+
                диагноза +---------+    Подпись





                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                         Форма N 030-2/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                              СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН
                   на больного снятого с диспансерного учета
                  психоневрологического учреждения в 19 . . г.

    ____________________________________________________________________________
 Код республики +-------+          +-------------------+|
 (области)      +-------+          +-------------------+|
                                    Код города (района) |
 Код заполнившего +-----------+                         |
 учрежд.          +-----------+                         |   N карты
 _______________________________________________________________________________
 Фамилия, имя, отчество ______________       8. Причина снятия с учета:
 _____________________________________          Выздоровление или стойкое
 1. Житель                 города - 1           улучшение                    - 1
                           села   - 2           Выезд в другой район         - 2
 2. Пол:                   муж.   - 1           Передача под наблюдение
                           жен.   - 2           в другое учреждение МЗ СССР  - 3
 3. Год и месяц рождения    +--------+          Направлен в учреждение
                            +--------+          Министерства социального
                             мес. год           обеспечения                  - 4
 4. Год и месяц взятия      +--------+          Отсутствие сведений в
    на учет                 +--------+          течении года                 - 5
                             мес. год           В связи со снятием диагноза
 5. Диагноз при взятии на учет _______          псих. заболевания            - 6
 _____________________________________          Смерть                       - 7
 _____________________________________       9. Для умерших - причина смерти:
 _____________________________________          Самоубийство                 - 1
                                                Несчастный случай            - 2
                     Код   +---------+          Соматическое заболевание,
                диагноза   +---------+          включая инфекционное         - 3
                                                Умер непосредственно от
 6. Диагноз при снятии с учета _______          психического заболевания     - 4
 _____________________________________          Неуточненные причины
 _____________________________________          смерти                       - 5
 _____________________________________          ________________________________
                                                Год и месяц снятия      +--------+
                     Код   +---------+          с учета                 +--------+
                диагноза   +---------+          Подпись заведующего отделением

 7. Число госпитализаций    +--------+                           Для типографии!
                            +--------+                при изготовлении документа
                                                                       Формат А5






                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                         Форма N 030-3/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                               КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
        диспансерного наблюдения (для кабинета инфекционных заболеваний)

 Фамилия врача _________________________________________________________________
 Фамилия, имя, отчество больного _______________________________________________
 Дата рождения _____________ Пол М., Ж. _________ Адрес ________________________
 Место работы  и адрес _________________________________________________________
 профессия ____________________________________ должность ______________________
 Дата взятия на учет ____ Дата снятия с учета ____ Наблюдается по поводу _______
 Первичный диагноз врача поликлиники ___________________________ Дата __________
 Диагноз врача кабинета инфекционных заболеваний _______________ Дата __________
 Диагноз больницы: клинический ___________________________ форма _______________
 бактериологический ___________________ Морфологические изменения ______________
 Осложнения и обострения ________________ Сопутствующие заболевания ____________
 Лечение в больнице: число курсов ____________________ препараты _______________
 Рекомендации для долечивания __________________________________________________
 Долечивание: число курсов ______________ препараты ______________ методики ____
 Санитарная характеристика очага: квартира отдельная, коммунальная, общежитие __
 канализация ______водопровод _____ чисто, грязно. Число контактных в семье ____
 из них детей ___________
 Случаи заражения в контакте. Фамилии заболевших ___________________ Даты ______

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А5

                                                   Оборотная сторона ф. N 030-3/у

                         План диспансерного наблюдения

+------------------------------------------------------------------------------+
|   Месяц наблюдения         | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |10 | 11 | 12 |
|----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----|
|Клинические осмотры         |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |    |    |
|----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----|
|Бактериологические анализы  |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |    |    |
|----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----|
|Исследование на гельминты   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |    |    |
|и кишечные простейшие       |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |    |    |
|----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----|
|Капрологические исследования|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |    |    |
|----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----|
|                            |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |    |    |
|----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----|
|                            |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |    |    |
+------------------------------------------------------------------------------+

                              Проведено наблюдений
+------------------------------------------------------------------------------+
| Дата |          Мероприятия           | Дата |          Мероприятия          |
|------+--------------------------------+------+-------------------------------|
|------+--------------------------------+------+-------------------------------|
|------+--------------------------------+------+-------------------------------|
|------+--------------------------------+------+-------------------------------|
|------+--------------------------------+------+-------------------------------|
+------------------------------------------------------------------------------+





                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                         Форма N 030-6/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

            1.         КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА N ______   +-----------+ 1.
                 диспансерного наблюдения (онко)    +-----------+

            2.                                  Диспансер N  +--+ 2.
                                                             +--+
 Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
 Адрес _________________________________________________________________________
 Место работы __________________________________________________________________
         Памятка
 В   контрольной    карте     3. Область __________________________   +-----+  3
 диспансерного наблюдения                                             +-----+
 подлежит  заполнению   и     4. Район ____________________________ +-------+  4
 шифровке  каждый  из  31                                           +-------+
 признаков.                   5. Житель: города - 1; селе - 2             +-+  5
    Кодирование признаков                                                 +-+
 проводить  с     момента     6. Национальность _____________________ +-----+  6
 составления карт.                                                    +-----+
 Шифровку п.п. 17, 24-26,     7. Пол: М - 1; Ж - 2                        +-+  7
 28 и  31  осуществлять в                                                 +-+
 конце года. П.п. 14, 19,     8. Дата рождения _______________________  +---+  8
 21  и   30    шифровать                          число, месяц, год     +---+
 карандашом.                  9. Профессия ___________________________  +---+  9
                                                                        +---+
                             10. _____________________________________  +---+ 10
                                  длительность обследования в месяцах   +---+
                             11. Дата установления диагноза         +-------+ 11
                                 __________________________________ +-------+
                                          число, месяц, год         месяц год
 НИИ онкологии        - 1    12. __________________________________ +-------+ 12
 онкодиспансер        - 2               дата взятия на учет         +-------+
 Др. леч. учреждения                                                месяц год
 с онкологическими           13. Выявлен:                                 +-+ 13
 койками:                        в женском смотровом кабинете  - 1        +-+
 обл. больница        - 3        при других видах профосмотров - 2
 гор. больница        - 4        при других обстоятельствах    - 0
 рай. больница        - 5    14. Первично-множественная опухоль _________ +-+ 14
 леч. учреждения без             да - 1; нет - 0                          +-+
 онкологических коек:        15. ________________________________________ +-+ 15
 обл. больница        - 6          (учреждение, где установлен диагноз)   +-+
 гор. больница        - 7    16. ____________________________________
 рай. больница        - 8          (учреждение, где обследовался до   +-----+ 16
 уч.  больница        - 9        ____________________________________ +-----+
                                        установления диагноза)
                             17. Учреждение, где лечился или обследовался по
                                 поводу данного заболевания в отчетном году
                                 ________________________________________ +-+ 17
                                            +---+                         +-+
 18. Диагноз ______________________________ | 1 |________________________ +-+ 18
                                            +---+                         +-+
 19. Стадия: ____________________________________________________________ +-+ 19
                                                                          +-+

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А5

                                                  Оборотная сторона ф. N 030-6/у

 20. Диагноз    подтвержден:    морфологически   -   1;   цитологически   -   2;
рентгенологически - 3;  эндоскопически  -  4;  изотопным  методом  -  5;  только
клинически - 6 __________________________________________________________ +-+ 20
                                                                          +-+
 21. __________________________________________________________________ +---+ 21
                   (гистологическая структура опухоли)                  +---+
 22. Состоял  на  учете  в  начале  года  - 1;  взят на учет в  отчетном
     году; с диагнозом, установленным впервые - 2; с ранее установленным
     диагнозом - 3; состоит на учете в ведомственном лечебном учреждении
     - 4 ________________________________________________________________ +-+ 22
                                                                          +-+
 23. Взят на учет с клинической группой II - 2; III - 3;  IV - 4;  учтен
     посмертно с диагнозом, установленным: при жизни - 5;  после  смерти
     без вскрытия - 6; после вскрытия - 7 _______________________________ +-+ 23
                                                                          +-+
 24. Сведения о лечении:                                   Год          +---+ 24
     нет сведений               - 0                __________________   |-+-|
     отказался                  - 1                __________________   |-+-|
     имеет противопоказания     - 2                __________________   |-+-|
     не подлежит спец.лечению   - 3                __________________   |-+-|
     лечился амбулаторно        - 4                __________________   |-+-|
     лечился стационарно        - 5                __________________   +---+

 25. Вид лечения __________________________        __________________   +---+ 25
     ______________________________________        __________________   |-+-|
     ______________________________________        __________________   |-+-|
                                                                        +---+
 26. Повторное лечение в отчетном году:            __________________   +---+ 26
     ______________________________________        __________________   |-+-|
     ______________________________________        __________________   |-+-|
                                                                        +---+
 27. Операция _____________________________        __________________ +-----+ 27
     ______________________________________        __________________ |-+-+-|
     ______________________________________        __________________ |-+-+-|
                                                                      +-----+
 28. На конец года: жив - 1; умер: в результате осложнен., связанных   с  +-+ 28
     операцией - 2; от др. причин, связанных с основным заболеванием - 3; +-+
     от др. заболеван. - 4;  выехал - 5;  нет сведений - 6;  диагноз  не  +-+
     подтвердился - 7.                                                    +-+
 29. Дата смерти или выбытия _____________________________          +-------+ 29
                                   число, месяц, год                +-------+
                                                                     мес. год
                             _____________________________          +-------+
                                                                    +-------+
 30. В отчетном году переведен из III во II клинич. группу:
     Да - 1; нет - 0                    ( )   ( )   ( )   ( )             +-+ 30
                                                                          +-+
 31. Клиническая группа на конец отчетного года:           Год            +-+ 31
                                                   __________________     +-+
                                                                          +-+
                                                   __________________     +-+
                                                                          +-+
                                                   __________________     +-+
                                                                          +-+
                                                   __________________     +-+
                                                                          +-+
                                                                          +-+




                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 030-5/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                    КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН N ______
        к карте диспансерного наблюдения (онко)   +-----------+ 1.
                                                  +-----------+
                                 Диспансер N              +---+ 2.
                                                          +---+
 Фамилия, имя, отчество __________________________________________
 Адрес ___________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 3. Область ___________________________________+------------+    3
                                               +------------+
 4. Район ________________________________+-----------------+    4
                                          +-----------------+
 5. Житель: города - 1; села - 2 ______________________ +---+    5
                                                        +---+
 6. Национальность ____________________________ +------------+   6
                                                +------------+
 7. Пол: М - 1; Ж - 2 __________________________________ +---+   7
                                                         +---+
 8. Дата рождения __________________________________ +-------+   8
                        (число, месяц, год)          +-------+
                                                        год
 9. Профессия ______________________________________ +-------+   9
                                                     +-------+
 10. Длительность обследования _____________________ +-------+  10
                                                     +-------+
 11. Дата установления диагноза _________ +-----------------+   11
                                          +-----------------+
                                               мес.    год
 12. Дата взятия на учет ________________ +-----------------+   12
                                          +-----------------+
                                               мес.    год
 13. Условия выявления заболевания ____________________ +---+   13
                                                        +---+
 14. Первично-множественная опухоль: да - 1; нет - 0 __ +---+   14
                                                        +---+
 15. Учреждение, где установлен диагноз _______________ +---+   15
     (НИИ онкологии - 1; онкодиспансер - 2;             +---+
     др. леч. учр. с онкологич. койками:
     обл. больница - 3; гор. больница - 4;
     район. больница - 5; леч. учреж. без
     онкологических коек: обл. больница - 6;
     гор. больница - 7; район. больница - 8;
     уч. больница - 9)
 16. Учреждение, где обслед. до установл. диагноза ____ +---+   16
                                                        +---+
 17. Учреждение, где лечился или обследовался _________ +---+   17
     по поводу данного заболевания в отчетном           +---+
     году

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                    Оборотная сторона ф. N 030-5/у

 18. Диагноз _________________________________ +------------+   18
                                               +------------+
 19. Стадия ___________________________________________ +---+   19
                                                        +---+
 20. Метод подтверждения диагноза _____________________ +---+   20
                                                        +---+
 21. Гистологическая структура опухоли _____________ +-------+  21
                                                     +-------+
 22. Состоял на учете ранее или вновь учтен ___________ +---+   22
                                                        +---+
 23. Клиническая группа при взятии на учет ____________ +---+   23
                                                        +---+
 24. Сведения о лечении ____________________________ +-------+  24
                                                     +-------+
 25. Вид лечения ___________________________________ +-------+  25
                                                     +-------+
 26. Повторное лечение в этом году _________________ +-------+  26
                                                     +-------+
 27. Операция _________________________________+------------+   27
                                               +------------+
 28. Сведения о больном на конец года _________________ +---+   28
                                                        +---+
 29. Дата смерти или выбытия ____________ +-----------------+   29
                                          +-----------------+
 30. Перевод из III во II клин. группу ________________ +---+   30
                                                        +---+
 31. Клиническая группа на конец года _________________ +---+   31
                                                        +---+





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 030-4/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                        КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
              диспансерного наблюдения контингентов
                 противотуберкулезных учреждений

 +------------------------------------------+
 +------------------------------------------+
         БК+     КАВ+            ИОВ.     ИСА

 1. Код контрольной карты    +-----------+
                             +-----------+
 2. Код тубучреждения ______________________    ____________ +---+
                                                             +---+
 3. Учетная Форма N ____________ отослана _____________
                                             дата
 4. Учетная Форма N ____________ отослана _____________
                                             дата
 5. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 6. Пол: Муж., Жен.     7. Дата рождения _________________________
                                             число, месяц, год
 8. Домашний адрес _______________________________________________
    ______________________________________________________________
    Код района  +---+        9. Город - 1; село - 2 __________ +-+
                +---+                                          +-+
 10. Место работы (учебы) ________________________________________
     ______________________ 11. Должность ________________________

            Посещения к врачам и врачей на дому (даты)

+----------------------------------------------------------------+
|                |   |   |   |   |   |   |   |   |    |    |     |
|----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----|
|19 ... назначено|   |   |   |   |   |   |   |   |    |    |     |
|       ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----|
|        явился  |   |   |   |   |   |   |   |   |    |    |     |
|----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----|
|19 ... назначено|   |   |   |   |   |   |   |   |    |    |     |
|       ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----|
|        явился  |   |   |   |   |   |   |   |   |    |    |     |
|----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----|
|19 ... назначено|   |   |   |   |   |   |   |   |    |    |     |
|       ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----|
|        явился  |   |   |   |   |   |   |   |   |    |    |     |
|----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----|
|19 ... назначено|   |   |   |   |   |   |   |   |    |    |     |
|       ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----|
|        явился  |   |   |   |   |   |   |   |   |    |    |     |
|----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----|
|19 ... назначено|   |   |   |   |   |   |   |   |    |    |     |
|       ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----|
|        явился  |   |   |   |   |   |   |   |   |    |    |     |
+----------------------------------------------------------------+

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

                                                 стр. 2 N 030-4/у

 12. Метод выявления:  при профосмотре,  при обращении с жалобами,
     подозрительными на   туберкулез   (подчеркнуть   или  вписать
     недостающее) ________________________________________________
 _________________________________________________________________
 13. Состоит,  ранее состоял (подчеркнуть) на учете с 19 . . г. по
     19 . . г. ___________________________________________________
     ________________________ по поводу __________________________
 14. Диагноз, группа учета и их изменения

+----------------------------------------------------------------+
|                   |                              |Группа учета,|
|        Дата       |Клиническая форма             |учтен ли как |
|(число, месяц, год)|туберкулеза и ее          Фаза|бациллоноси- |
|                   |      шифр                    |    тель     |
|                   |                              |(БК +, БК -) |
+----------------------------------------------------------------+
1. При первичном взятии на учет: для ранее снятых -
   при повторном взятии (подчеркнуть)
+---+ +---+ 19 +---+                        01 +---+
+---+ +---+    +---+                           +---+
__________________________________________________________________
2. При установлении активного туберкулеза; рецидива
   (подчеркнуть)
+---+ +---+ 19 +---+                        01 +---+
+---+ +---+    +---+                           +---+
__________________________________________________________________
3. При взятии на учет в данном учреждении
+---+ +---+ 19 +---+                        01 +---+
+---+ +---+    +---+                           +---+
__________________________________________________________________
4.
+---+ +---+ 19 +---+                        01 +---+
+---+ +---+    +---+                           +---+
__________________________________________________________________
+---+ +---+ 19 +---+                        01 +---+
+---+ +---+    +---+                           +---+
__________________________________________________________________
+---+ +---+ 19 +---+                        01 +---+
+---+ +---+    +---+                           +---+
__________________________________________________________________
+---+ +---+ 19 +---+                        01 +---+
+---+ +---+    +---+                           +---+
__________________________________________________________________
+---+ +---+ 19 +---+                        01 +---+
+---+ +---+    +---+                           +---+
__________________________________________________________________
+---+ +---+ 19 +---+                        01 +---+
+---+ +---+    +---+                           +---+
__________________________________________________________________
Осложнения туберкулеза, даты: ____________________________________
__________________________________________________________________
15. Сопутствующие заболевания, даты: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Инвалидность (причина, группа, даты установления и изменения):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
            год      |19 +---+|19 +---+|19 +---+|19 +---+|19 +---+
Работа (число, месяц)|   +---+|   +---+|   +---+|   +---+|   +---+
в очаге:             |--------+--------+--------+--------+--------
17. Профилактические |        |        |        |        |
    посещения        |--------+--------+--------+--------+--------
       врача         |        |        |        |        |
       --------------+--------+--------+--------+--------+--------
       сестры        |        |        |        |        |
       --------------+--------+--------+--------+--------+--------
18. Заключительные   |        |        |        |        |
    дезинфекции      |        |        |        |        |
                     |        |        |        |        |

                                                  стр. 3 N 030-4/у

19. Лечебно-профилактические мероприятия и временная
    нетрудоспособность по туберкулезу
+----------------------------------------------------------------+
|Этапы и место|       |               |               |          |
| проведения  |Даты   |               |Курс противоре-|Число дней|
|(амбулаторно,|(число,|   Продолжит.  |цидивн. лечения|временной |
|  больница,  |месяц, | химио-терапии |(химио-профил.)| нетрудо- |
| санаторий,  |год)   |(химио-профил.)|   закончен.   |способнос-|
|   другое    |с...   |    в днях     |    Да, нет    |ти по ту- |
| санаторное  |по ... |               |               |беркулезу |
| учреждение) |       |               |               |          |
|-------------+-------+---------------+---------------+----------|
|-------------+-------+---------------+---------------+----------|
|-------------+-------+---------------+---------------+----------|
|-------------+-------+---------------+---------------+----------|
|-------------+-------+---------------+---------------+----------|
|-------------+-------+---------------+---------------+----------|
+----------------------------------------------------------------+
 продолжение
+----------------------------------------------------------------+
|Этапы и место|       |               |               |          |
| проведения  |Даты   |               |Курс противоре-|Число дней|
|(амбулаторно,|(число,|   Продолжит.  |цидивн. лечения|временной |
|  больница,  |месяц, | химио-терапии |(химио-профил.)| нетрудо- |
| санаторий,  |год)   |(химио-профил.)|   закончен.   |способнос-|
|   другое    |с...   |    в днях     |    Да, нет    |ти по ту- |
| санаторное  |по ... |               |               |беркулезу |
| учреждение  |       |               |               |          |
|-------------+-------+---------------+---------------+----------|
|-------------+-------+---------------+---------------+----------|
|-------------+-------+---------------+---------------+----------|
|-------------+-------+---------------+---------------+----------|
|-------------+-------+---------------+---------------+----------|
|-------------+-------+---------------+---------------+----------|
+----------------------------------------------------------------+
20. Хирургическое лечение по  поводу  туберкулеза  (дата, название
    операции) ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Рентгенологические исследования
+----------------------------------------------------------------+
|Дата (число,|Методика|Результат |Дата (число,|Методика|Результат|
|месяц, год) |        |          |месяц, год) |        |         |
|------------+--------+----------+------------+--------+---------|
|------------+--------+----------+------------+--------+---------|
|------------+--------+----------+------------+--------+---------|
|------------+--------+----------+------------+--------+---------|
|------------+--------+----------+------------+--------+---------|
|------------+--------+----------+------------+--------+---------|
|------------+--------+----------+------------+--------+---------|
|------------+--------+----------+------------+--------+---------|
|------------+--------+----------+------------+--------+---------|
|------------+--------+----------+------------+--------+---------|
+----------------------------------------------------------------+
22. Исследование на БК
+---------------------------------------------------------------+
| Дата |     |Резуль- | Дата |     |Резуль-| Дата |     |Резуль-|
|(чис- |Мето-|  тат   |(чис- |Мето-|  тат  |(чис- |Мето-|  тат  |
| ло,  |дика |  БК+,  | ло,  |дика |  БК+  | ло,  |дика |  БК+, |
|месяц,|     |  БК-   |месяц,|     |  БК-  |месяц,|     |  БК-  |
| год  |     |        | год  |     |       | год  |     |       |
|------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------|
|------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------|
|------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------|
|------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------|
|------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------|
|------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------|
|------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------|
|------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------|
|------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------|
|------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------|
+---------------------------------------------------------------+
23. Туберкулиновые пробы
+---------------------------------------------------------------+
|  Дата   |            |Результат| Дата  |            |Результат|
| (число, |Проба и доза| (размер |(число,|Проба и доза| (размер |
| месяц,  |туберкулина | папулы  |месяц, |туберкулина | папулы  |
|  год)   |            |  в мм)  | год)  |            |  в мм)  |
|---------+------------+---------+-------+------------+---------|
|---------+------------+---------+-------+------------+---------|
|---------+------------+---------+-------+------------+---------|
|---------+------------+---------+-------+------------+---------|
+---------------------------------------------------------------+
24. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ
+----------------------------------------------------------------+
| Дата   |   Размер   |Осложнения| Дата  |   Размер   |Осложнения|
|(число, |рубчика в мм|          |(число,|рубчика в мм|          |
|месяц,  |            |          |месяц, |            |          |
| год)   |            |          | год)  |            |          |
|--------+------------+----------+-------+------------+----------|
|--------+------------+----------+-------+------------+----------|
|--------+------------+----------+-------+------------+----------|
|--------+------------+----------+-------+------------+----------|
+----------------------------------------------------------------+
Жилищные условия  (общежитие  -  1;  многонаселенная  квартира:  с
детьми -  2;  без детей - 3;  отдельная квартира (дом),  в которой
больной: не имеет изолированной комнаты - 4;  имеет  изолированную
комнату - 5).

                                                  стр. 4 N 030-4/у

25. На начало года заполнения карты  +---+    +-----+
    или взятия на учет               +---+ 19 +-----+
                                      код       год
26. При их       +---+    +-----++---+    +-----+ +---+    +-----+
    изменении    +---+ 19 +-----++---+ 19 +-----+ +---+ 19 +-----+
                  код       год   код       год    код       год
27. Дата  снятия  с  учета  (для  умершего  от туберкулеза или его
отдаленных последствий
______________ дата смерти)+-----+  +-----+    +-----+
                           +-----+  +-----+ 19 +-----+
                            число    месяц       год
28. Причина снятия с учета (подчеркнуть):
    истечение срока контроля;
    переведен в другое учреждение;
    диагноз туберкулеза не подтвердился;
    умер в туб. стационаре;
    умер в стационаре другого профиля;
    умер на дому;
    отсутствие сведений  о больном активным туберкулезом в течении
    года;
    другая причина (вписать какая) _______________________________
__________________________________________________________________
29. Причина смерти (подчеркнуть):
    туберкулез;
    последствия туберкулеза;
    травма;
    другое заболевание (вписать какое) ___________________________
__________________________________________________________________





                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                           Форма N 054/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

    Именной список призывников _____________ годов рождения, направляемых для
    систематического лечения в _________________________________________________
                                            наименование учреждения

--------------------------------------------------------------------------------

 Союзная республика ____________________________________________________________
 область (край) АССР ____________ нас. пункт ____________ район ________________

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|   |                      |                 |            |                |     Сроки явки        |
|   |                      |                 |            |                |-----------------------|
|NN |Фамилия, имя, отчество|Место жительства |Место работы|Название болезни| назнач. |   явился    |
|п/п|                      |(подробный адрес)|            |                | явиться |(м-ц, число) |
|   |                      |                 |            |                |(м-ц, чи-|             |
|   |                      |                 |            |                |   сло)  |             |
|---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------|
| 1 |          2           |        3        |     4      |       5        |    6    |      7      |
|---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------|
|---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------|
|---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------|
|---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы
    Примечание. Учетная форма может быть использована и для списка неявившихся для  систематического
лечения путем  замены слова \"направляемых\" на \"неявившихся\" и в этих случаях слова \"районный военный
комиссар\" заменяется словами \"главный врач\".

                                                    Для типографии!
                                         при изготовлении документа
                                                          формат А5

                                      Оборотная сторона ф. N 054/у

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|   |                      |                 |            |                |     Сроки явки        |
|   |                      |                 |            |                |-----------------------|
|NN |Фамилия, имя, отчество|Место жительства |Место работы|Название болезни| назнач. |   явился    |
|п/п|                      |(подробный адрес)|            |                | явиться |(м-ц, число) |
|   |                      |                 |            |                |(м-ц, чи-|             |
|   |                      |                 |            |                |   сло)  |             |
|---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------|
| 1 |          2           |        3        |     4      |       5        |    6    |      7      |
|---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------|
|---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------|
|---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------|
|---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

 \"...\" ____________________ 19. . г.        Районный военный комиссар __________________________





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 053/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ПРИЗЫВНИКА N______

 1. фамилия, имя, отчество _____________________________________ Л
 _________________________ 2. Дата рождения ____________________ И
 3. Местожительство призывника _________________________________ Н
 _______________________________________________________________ Я
 _______________________________________________________________
 _______________________________________________________________ О
 4. Место работы _______________________________________________ Т
 5. Занимаемая должность _______________________________________ Р
 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при        Е
    приписке ___________________________________________________ З
 _______________________________________________________________ А
 _________________________________________________________________
 7. Срок      Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.
    явки      Послано напоминание о явке _________________________
              ____________________________________ месяц 19 ... г.
              Явился _____________________________ месяц 19 ... г.
 8. Находился под наблюдением врача ______________________________
                                                 дата

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 053/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                          ОТРЕЗНОЙ ТАЛОН
                Лечебной карты призывника N ______
           (по снятии призывника с лечения заполняется
        и направляется через райздравотдел в райвоенкомат)

 Л 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
 И _________________________ 2. Дата рождения ____________________
 Н 3. Местожительство призывника _________________________________
 Я _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
 О _______________________________________________________________
 Т 4. Место работы _______________________________________________
 Р 5. Занимаемая должность _______________________________________
 Е 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при
 З    приписке ___________________________________________________
 А _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
 7. Срок      Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.
    явки      Послано напоминание о явке _________________________
              ____________________________________ месяц 19 ... г.
              Явился _____________________________ месяц 19 ... г.
 8. Находился под наблюдением врача ______________________________
                                                 дата

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

 9. Диагноз болезни (установлен в лечебном учреждении) ___________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
10. Данные объективного обследования _____________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
11. Данные рентгенодиагностики ___________________________________
 _________________________________________________________________
 _______________________________________________________________ Л
12. Данные лабораторного исследования __________________________ И
 _______________________________________________________________ Н
 _______________________________________________________________ И
13. Данные других исследований _________________________________ Я
 _______________________________________________________________
 _______________________________________________________________
14. Какое проведено лечение ____________________________________
 _______________________________________________________________ О
 _______________________________________________________________ Т
15. Результат лечения __________________________________________ Р
16. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности   Е
    к военной службе при снятии с учета лечебного учреждения     З
 _______________________________________________________________ А
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
17. Снят с учета лечучреждения ___________________________________

 Печать лечучреждения            \"...\" __________________ 19... г.
          Лечащий врач _____________________
                               подпись
                  Главный врач _____________________
                                      подпись

                                      Оборотная сторона ф. N 053/у

                       Прохождение лечения

 9. Анамнез:   данные   предшествовавших   наблюдений   и   данные
    первичного осмотра ___________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
10. Данные рентгенодиагностики и лабораторного исследования ______
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
11. Диагноз (по русски) __________________________________________
 _________________________________________________________________
12. Предварительное заключение о состоянии здоровья  и  годности к
    военной службе при снятии с учета лечебного учреждения
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

          Лечащий врач _____________________
                               подпись
                  Главный врач _____________________
                                      подпись

                  Данные медицинского наблюдения
+----------------------------------------------------------------+
|Дата посещ.|   Текущие наблюдения   |         Назначения        |
|-----------+------------------------+---------------------------|
|-----------+------------------------+---------------------------|
|-----------+------------------------+---------------------------|
|-----------+------------------------+---------------------------|
|-----------+------------------------+---------------------------|
|-----------+------------------------+---------------------------|
+----------------------------------------------------------------+





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 045/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                              КАРТА
             обратившегося за антирабической помощью
                  \"...\" _______________ 19... г.
                        дата обращения

 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 _________________________________________________________________
 2. Возраст ______________________________________________________
 3. Дом. адрес, телефон __________________________________________
 4. Занятие и адрес места работы, N телефона _____________________
 _________________________________________________________________
 5. Дата укуса, оцарапания, ослюнения (подчеркнуть и вписать) ____
 _________________________________________________________________
 6. В какое лечебное учреждение обращался по поводу укуса и когда
 _________________________________________________________________
 7. Описание повреждения и локализация его _______________________
  ________________________________________________________________
 8. Сведения об укусившем, оцарапавшем, ослюнившем животном ______
 _________________________________________________________________
 9. Обстоятельства укуса, оцарапания, ослюнения __________________
 _________________________________________________________________
10. Бешенство животного установлено ветврачом клинически,
    лабораторно (подчеркнуть или вписать) ________________________
11. Животное   осталось   здоровым,   пало,   убито,    неизвестно
    (подчеркнуть или вписать) ____________________________________
 _________________________________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                                 стр. 2 ф. N 045/у

12. Анамнез обратившегося:
    а) заболевание нервной системы _______________________________
  ________________________________________________________________
    б) употребляет ли спиртные напитки, как часто ________________
 _________________________________________________________________
    в) получал ли в прошлом антирабические прививки, когда,
       сколько ___________________________________________________
 _________________________________________________________________
    г) прочие сведения ___________________________________________
 _________________________________________________________________
13. Назначение прививки __________________________________________
 _________________________________________________________________
14. Назначенный режим (госпитализация, амбулаторное лечение) _____
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
15. Введение антирабического гаммаглобулина: дата, серия _________
 _________________________________________________________________
16. Реакция на внутрикожную пробу: покраснение ___________________
    отек _________________________________________________________
    Десенсибилизация: однократная, двукратная.
    Суточная доза ________________________________________________
    Повторные введения:
    дата _____________ доза ______________ серия _________________
    дата _____________ доза ______________ серия _________________

                                                 стр. 3 ф. N 045/у

17. Осложнения во время проведения прививок ______________________
18. Курс прививок полностью закончен, отменен, так как животное
    оказалось здоровым, прерван самовольно и пр. (подчеркнуть или
    вписать) _____________________________________________________
 _________________________________________________________________
19. Какие приняты меры к продолжению прерванных прививок _________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
20. Примечание ___________________________________________________

                Подпись врача ___________________

С правилами поведения во время прививок ознакомлен _______________
 _________________________________________________________________

                            ИНСТРУКЦИЯ
                 к заполнению карты обратившегося
                    за антирабической помощью

    1. На   каждого  обратившегося  за  антирабической  помощью  в
лечебно-профилактическое учреждение карта заполняется в  2-х  экз.
По окончании  курса прививок (срока наблюдения за животным) 1 экз.
карты посылается в районную  (городскую)  санитарно-эпидемиологич.
станцию  (санэпидотдел  больницы),  в  р-не  деятельности  которой
расположено   данное   лечебно-профилактическое   учреждение.   На
обратившегося за антирабической помощью в антирабическое отделение
санитарно-эпидемиологической станции карта заполняется в  1  экз.,
который остается в данном учреждении.
    2. На   основании   разработки   данных    карт    заполняется
соответствующий раздел отчетной формы N 36.

                                                 стр. 4 ф. N 045/у
+----------------------------------------------------------------+
|NN|Дата |Доза|  N  |  Подпись  |NN|Дата |Доза|  N   |  Подпись  |
|  |при- |вак-|серии|лиц, произ-|  |при- |вак-|серии |лиц, произ-|
|  |вивки|цины|вак- | водивших  |  |вивки|цины| вак- | водивших  |
|  |     |    |цины | прививки  |  |     |    | цины | прививки  |
|--+-----+----+-----+-----------+--+-----+----+------+-----------|
|--+-----+----+-----+-----------+--+-----+----+------+-----------|
|--+-----+----+-----+-----------+--+-----+----+------+-----------|
|--+-----+----+-----+-----------+--+-----+----+------+-----------|
+----------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 046/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                              КАРТА
              подлежащего периодическому медосмотру

        МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _______
                                                   или код

    Фамилия, имя, отчество _______________________________________
    ______________________________________________________________
          М
    Пол  --     Дата рождения ____________________________________
          Ж                            число, месяц, год
    Адрес ________________________________________________________
    Место работы _________________________________________________
    _____________________________________ цех ____________________
    Детальная профессия __________________________________________
    Подлежит медосмотру ________________ раз в году
    Специалистами ________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Специальные методы обследования ______________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Основание для периодического медосмотра ______________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    (указать название    профвредности:    работа    в    пищевом,
    коммунальном, детском лечпрофучреждении)

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                      Оборотная сторона ф. N 046/у

          Результаты периодических медицинских осмотров
+----------------------------------------------------------------+
|       |Кем осмотрен |            |Заключение и рекомен-|       |
| Дата  |(перечислить |Проведенные |дованные медицинские |Подписи|
|осмотра|специалистов,|исследования|  и оздоровительные  |врачей |
|       | проводивших |            |     мероприятия     |       |
|       | медосмотр)  |            |                     |       |
|-------+-------------+------------+---------------------+-------|
|   1   |      2      |     3      |          4          |   5   |
|-------+-------------+------------+---------------------+-------|
|-------+-------------+------------+---------------------+-------|
|-------+-------------+------------+---------------------+-------|
|-------+-------------+------------+---------------------+-------|
+----------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 047/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                              КАРТА
                   профилактически осмотренного
             с целью выявления ______________________
                                 вписать заболевание

    1. Специальность врача, проводившего осмотр __________________

    2. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
    ______________________________________________________________
    3. Пол: муж., жен.    4. Дата рождения _______________________
                                              число, месяц, год
    5. Адрес _____________________________________________________
    ______________________________________________________________
    6. Место работы ______________________________________________
    ______________________________________________________________
    7. Профессия, должность ______________________________________
    ______________________________________________________________
    8. Проведенные исследования __________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    9. Диагноз ___________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    10. Наименование учреждения (специалиста), куда направлен для
        дообследования или лечения _______________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________

                           Подпись врача _________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5





                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                                            Медицинская документация
               СССР                                                               Форма N 048/у
                                                                          Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                                              04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                               СПИСОК
                     лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление
                                 _________________________________
                                        название заболевания

                                 Дата осмотра ____________________
                                               число, месяц, год

    Фамилия врача, проводившего _________________________________________________________ Лист N ___
                                наименование предприятия (цеха), учреждения, школы и т.д.
    осмотр _________________________________________________________________________________________

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|   |                      |Осматривается|   |        |     |       |Состоит ли |При выявлении за- |
| N |                      |  первично,  |   |  Дата  |     |       | на учете  |болевания - в ка- |
|п/п|Фамилия, имя, отчество|  повторно   |Пол|рождения|Адрес|Диагноз|диспансера:| кое лечебное уч- |
|   |                      | (вписать)   |   |        |     |       |  да, нет  |реждение направлен|
|   |                      |             |   |        |     |       | (вписать) |на лечение и дата |
|---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------|
| 1 |          2           |      3      | 4 |   5    |  6  |   7   |     8     |        9         |
|---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------|
|---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------|
|---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------|
|---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

                                      Оборотная сторона ф. N 048/у

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1 |          2           |      3      | 4 |   5    |  6  |   7   |     8     |        9         |
|---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------|
|---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------|
|---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------|
|---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                     Медицинская документация
                                                              Форма N 049/у
    ____________________________                      Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                            04.10.80 г. N 1030

                                     ЖУРНАЛ
                  учета профилактических осмотров полости рта

       Начат \"....\" _________ 19 ... г.  Окончен \"...\" ________ 19 ... г.

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4
                                                                      48 страниц

                                                                   Форма N 049/у

+------------------------------------------------------------------------------+
| N |                      |       |Не нуждается в санации|Нуждается|          |
|п/п|Фамилия, имя, отчество|Возраст|----------------------|в санации|Санировано|
|   |                      |       |здоров|ранее санирован|         |          |
|---+----------------------+-------+------+---------------+---------+----------|
|---+----------------------+-------+------+---------------+---------+----------|
|---+----------------------+-------+------+---------------+---------+----------|
|---+----------------------+-------+------+---------------+---------+----------|
+------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                  Форма N 052/у
    ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                                04.10.80 г. N 1030

                                               КАРТА
             профилактических флюорографических обследований заведена _________________
                                                                      число, месяц, год

          Длительно не обследовался флюорографически (рентгенологически) ___________ лет.

 Фамилия, имя, отчество _______________________________ Пол: М - 1; Ж - 2
 Год рождения _______________________________  Наличие отягощающих хронических заболеваний (вписать)
 Профессия __________________________________  _____________________________________________________
 Адрес (домашний) ___________________________  ________________________________________________  (1)
 ____________________________________________  Обязательный контингент                           (2)
 ____________________________________________  Другое организованное население:
 Место работы _______________________________  Работающие                                        (3)
 ____________________________________________  В т.ч. работники мелких предпр.                   (4)
 ____________________________________________  Учащиеся                                          (5)
 ____________________________________________  Неорганизованное население (подчеркнуть)          (6)

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|       |        |                    Результаты оценки флюорограммы                   |           |
|       |        |---------------------------------------------------------------------|           |
| Дата  |  Дата  |             I чтение             |             II чтение            |Заключение |
|флюоро-|флюоро- |----------------------------------+----------------------------------|по флюоро- |
|графии | граммы | вид |локали-|подпись|контр. дооб-|вид  |локали-|подпись|контр. дооб-|  грамме   |
|       |        |пато-|зация  |врача  |следования  |пато-|зация  |врача  |следования  |           |
|       |        |логии|       |       |            |логии|       |       |            |           |
|-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------|
|   1   |   2    | 3,1 |  3,2  |  3,3  |    3,4     | 4,1 |  4,2  |  4,3  |    4,4     |     5     |
|-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------|
|       |        |     |       |       |            |     |       |       |            |           |
|-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------|
|       |        |     |       |       |            |     |       |       |            |           |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А5

                                                                        Оборотная сторона ф. N 052/у

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|   1   |   2    | 3,1 |  3,2  |  3,3  |    3,4     | 4,1 |  4,2  |  4,3  |    4,4     |     5     |
|-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------|
|-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------|
|-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------|
|-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------|
|-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------|
|-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------|
|-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------|
|-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------|
|-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Дата рентгенологического|Метод рентгенологического| Рентгенологический |      Заключительный      |
|     дообследования     |     дообследования      |      диагноз       |клинико-рентгенологический|
|                        |                         |                    |          диагноз         |
|------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------|
|------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------|
|------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------|
|------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------|
|------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------|
|------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------|
|------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+





                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                  Форма N 063/у
    ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                                04.10.80 г. N 1030

                                               КАРТА
                                     профилактических прививок

    Взят на учет _______________________         для организованных детей наименование
                         (дата)                  детского учреждения ______________________________
                                                 __________________________________________________
 1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ 2. Дата рождения ____________
 3. Домашний адрес: населенный пункт _________________________ улица ______________________________
    дом __________ корпус ___________ кв. _____________
 Отметка о перемене адреса ________________________________________________________________________

                                    Прививки против туберкулеза
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Туберкулезные пробы|                |       |    |    |     |                   |                 |
|                   |                |Возраст|Дата|Доза|Серия|Реакция на прививку|Медицинский отвод|
|-------------------|                |       |    |    |     |     (местная)     | (дата, причина) |
|  дата  |результат |                |       |    |    |     |                   |                 |
|--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------|
|        |          |Вакцинация      |       |    |    |     |                   |                 |
|--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------|
|        |          |Ревакцинация    |       |    |    |     |                   |                 |
|--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------|
|        |          |                |       |    |    |     |                   |                 |
|--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------|
|        |          |                |       |    |    |     |                   |                 |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А5

                                                    стр. 2 N 063/у

                                    Прививки против полиомиелита

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|  Возраст  |   Дата   |   Серия   | Возраст |   Дата   |  Серия  | Возраст |   Дата   |   Серия   |
|-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------|
|-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------|
|-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------|
|-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------|
|-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------|
|-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+

                          Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|             |       |    |      |      |                      |Реакция на прививку|  Медицинский |
|             |Возраст|Дата| Доза | Серия|Наименование препарата|-------------------|  отвод (дата,|
|             |       |    |      |      |                      | общая Т | местная |  причина)    |
|-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------|
|Вакцинация   |       |    |      |      |                      |         |         |              |
|-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------|
|             |       |    |      |      |                      |         |         |              |
|-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------|
|             |       |    |      |      |                      |         |         |              |
|-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------|
|Ревакцинация |       |    |      |      |                      |         |         |              |
|-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------|
|             |       |    |      |      |                      |         |         |              |
|-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------|
|             |       |    |      |      |                      |         |         |              |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+

    ----------------------------------
    <*> - Препарат обозначать  буквами:  АКДС  -  адсорбированная,
коклюшно-дифтерийно-столбнячная  вакцина;  АДС  -  адсорбированный
дифтерийно-столбнячный      анатоксин;      АДС-М-анатоксин      -
адсорбированный  дифтерийно-столбнячный  анатоксин  с  уменьшенным
содержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин;
АС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина.

                                                 стр. 3 ф. N 063/у

                                         Реакция Шика <*>
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|   Дата   |  Доза  |  Серия  |  Дата  |Результат|   Дата   |  Доза  |  Серия  |  Дата  |Результат |
|постановки|        |         |проверки|         |постановки|        |         |проверки|          |
|----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------|
|----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------|
|----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------|
|----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
    --------------------------------
    <*> - Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++;  ++;
+; +-; -) интенсивности.

                                      Прививки против паротита
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|           |            |            |               |  Реакция на прививку  | Медицинский отвод  |
|  Возраст  |    Дата    |    Доза    |     Серия     |-----------------------|  (дата, причина)   |
|           |            |            |               |   общая Т | местная   |                    |
|-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------|
|-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+

                                        Прививки против кори
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|           |            |            |               |  Реакция на прививку  | Медицинский отвод  |
|  Возраст  |    Дата    |    Доза    |     Серия     |-----------------------|  (дата, причина)   |
|           |            |            |               |   общая Т | местная   |                    |
|-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------|
|-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+

                                                 стр. 4 ф. N 063/у

                 Прививки против других инфекций _________________________________
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|             |       |    |    |     |                      |Реакция на прививку|Медицинский отвод|
|             |Возраст|Дата|Доза|Серия|Наименование препарата|-------------------| (дата, причина) |
|             |       |    |    |     |                      | общая Т | местная |                 |
|-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------|
|Вакцинация   |       |    |    |     |                      |         |         |                 |
|-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------|
|             |       |    |    |     |                      |         |         |                 |
|-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------|
|             |       |    |    |     |                      |         |         |                 |
|-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------|
|             |       |    |    |     |                      |         |         |                 |
|-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------|
|             |       |    |    |     |                      |         |         |                 |
|-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------|
|Ревакцинация |       |    |    |     |                      |         |         |                 |
|-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------|
|             |       |    |    |     |                      |         |         |                 |
|-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------|
|             |       |    |    |     |                      |         |         |                 |
|-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------|
|             |       |    |    |     |                      |         |         |                 |
|-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------|
|             |       |    |    |     |                      |         |         |                 |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
    Дата снятия с учета _____________________________                Подпись _______________________
    Причина _________________________________________________________________
    Карта заполняется  в  детском  лечебно-профилактическом  учреждении  (ФАП) при взятии ребенка на
учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.
    Карта остается в учреждении.





                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                  Форма N 064/у
    ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                                04.10.80 г. N 1030

                                               ЖУРНАЛ
                                  учета профилактических прививок
                                  за ___________________ 19 ... г.

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4
                                                                                          48 страниц

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|   |                       |     |              |  Название  |Название |            | Метод при-  |
| N |                       | Год |              |места работы|препарата| Вакцинация |    вивок    |
|п/п|Фамилия, имя, отчество |рож- |Домашний адрес|или учебного|(вакцина,|    или     | (подкожно,  |
|   |                       |дения|              | заведения  |анатоксин|ревакцинация|  накожно,   |
|   |                       |     |              |            | и пр.)  |            |интреназально|
|   |                       |     |              |            |         |            |   и пр.)    |
|---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------|
| 1 |           2           |  3  |      4       |     5      |    6    |     7      |     8       |
|---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------|
|---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------|
|---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------|
|---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

                                                                      ф. N 064/у
+------------------------------------------------------------------------------+
|                   Прививки                    |                 |            |
|-----------------------------------------------|Реакция: местная,|            |
|      I-я      |     II-я      |     III-я     |  общая; после   | Примечание |
|---------------+---------------+---------------| какой прививки  |            |
|дата|доза|серия|дата|доза|серия|дата|доза|серия|                 |            |
|----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------|
| 9  | 10 | 11  | 12 | 13 | 14  | 15 | 16 | 17  |       18        |     19     |
|----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------|
|----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------|
|----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------|
|----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------|
+------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 055/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                        КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ
           ребенка (подростка) с необычной реакцией на
                  вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ

 N поликлиники,  яслей,  сада, школы и др. учреждений, заполнивших
 карту ___________________________________________________________
 1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________
    __________________________ 2. Дата рождения __________________
 3. Название учреждения, проводившего прививку ___________________
 _________________________________________________________________
 4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть)
    а) дата __________ б) метод введения _________________________
    в) название  института,  изготовившего  вакцину,   контрольный
 номер ___________________________________________________________
    г) серия вакцины _____________________________________________
    д) срок годности вакцины до __________________________________
 5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) ________________________
 6. Дата обследования и срок после прививки ______________________
 7. Изменение на месте прививки в момент осмотра
    а) язва (наибольший размер диаметра)
    б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со
    свищом (подчеркнуть)
    в) лимфаденит  регионарных  лимфоузлов,  величина  в  мм,   со
    свищом, без свища (подчеркнуть)
    г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм)
    д) отсутствие изменений
    е) келлоидный рубец (величина в мм)
    ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм)

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                      Оборотная сторона ф. N 055/у

 8. Туберкулиновые  пробы  (пирке,  манту  5,  2ТЕ) их динамика до
 прививки и в момент обследования ________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 9. Наличие контакта _____________________________________________
10. Сопутствующие заболевания ____________________________________
 _________________________________________________________________
            экссудативный диатез, идиосинкразия и др.
11. Данные клинического обследования _____________________________
 _________________________________________________________________
12. Данные      рентгенологического     обследования     (описание
рентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) __________________
 _________________________________________________________________
13. Диагноз (название осложнения)_________________________________
 _________________________________________________________________
14. Причина  осложнения:  техника  введения,  неправильный  отбор,
повышенная реактогенность  вакцины БЦЖ,  просроченный срок вакцины
(подчеркнуть) ____________________________________________________
 _________________________________________________________________
15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ___________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
16. Дата заполнения карты ________________________________________

    Подписи:
            Участковый врач-педиатр
            детской поликлиники: _________________________________
            Педиатр-фтизиатр: ____________________________________
            Мед. сестра, проводившая прививку: ___________________
            Эпидемиолог: _________________________________________





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 061/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                    ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
                   физкультурника и спортсмена

             Дата заполнения ________________________
                                год, месяц, число,

  Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____
  N поликлиники по месту жительства ______________________________
  1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
  2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________
  4. Домашний адрес ______________________________________________
     _______________________________ Телефон _____________________
  5. Место работы ________________________________________________
  6. Профессия, должность ________________________________________
  7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________
  9. Пищевой режим _______________________________________________
 10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________
     б) травмы ___________________________________________________
     в) операции _________________________________________________
 11. Употребление алкоголя:  случайное,  мало,  много,  часто,  не
     употребляет (подчеркнуть)
     Курение с  каких  лет  _____  по _____ штук в день,  не курит
     (подчеркнуть)
 12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________
 __________________________13. Сколько времени ___________________
 14. Какими другими видами спорта занимался ______________________
 _________________________________________________________________
 15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ____________
 _________________________________________________________________
 16. Разряд ______________________________________________________
                      дата получения каждого разряда,
 __________________________________________________________________
                      по какому виду спорта
 продолжение

                         17. Антропометрические данные

+------------------------------------------------------------------------------+
|                      |1-е обследо- |2-е обследо- |3-е обследо- |4-е обследо- |
|                      |   вание     |   вание     |   вание     |   вание     |
|                      |-------------+-------------+-------------+-------------|
|                      | дата осмотра| дата осмотра| дата осмотра| дата осмотра|
|                      |-------------+-------------+-------------+-------------|
|                      | воз- |оцен- | воз- |оцен- | воз- |оцен- | воз- |оцен- |
|                      | раст |ка <*>| раст |ка <*>| раст |ка <*>| раст |ка <*>|
|----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------|
|Вес                   |      |      |      |      |      |      |      |      |
|----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------|
|Рост стоя             |      |      |      |      |      |      |      |      |
|----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------|
|            | вдох    |      |      |      |      |      |      |      |      |
| Окружность |---------+------+------+------+------+------+------+------+------|
|  грудной   | выдох   |      |      |      |      |      |      |      |      |
|   клетки   |---------+------+------+------+------+------+------+------+------|
|            | пауза   |      |      |      |      |      |      |      |      |
|            |---------+------+------+------+------+------+------+------+------|
|            | размах  |      |      |      |      |      |      |      |      |
|----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------|
|     Спирометрия      |      |      |      |      |      |      |      |      |
|         | пр. кисть  |      |      |      |      |      |      |      |      |
| Динамо- |------------+------+------+------+------+------+------+------+------|
| метрия  | лев. кисть |      |      |      |      |      |      |      |      |
|         |------------+------+------+------+------+------+------+------+------|
|         |становая    |      |      |      |      |      |      |      |      |
+------------------------------------------------------------------------------+
    --------------------------------
    <*> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.

                          18. Данные наружного осмотра

+------------------------------------------------------------------------------+
|Кожа                  |      |      |      |      |      |      |      |      |
|----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------|
|Видимые слизистые     |      |      |      |      |      |      |      |      |
|----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------|
|Лимф. система         |      |      |      |      |      |      |      |      |
|----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------|
|Жироотложение         |      |      |      |      |      |      |      |      |
|----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------|
|Мускулатура           |      |      |      |      |      |      |      |      |
|----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------|
|Сост. грыж. ворот     |      |      |      |      |      |      |      |      |
|----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------|
|Спина                 |      |      |      |      |      |      |      |      |
|----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------|
|Стопа                 |      |      |      |      |      |      |      |      |
|----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------|
|Ноги                  |      |      |      |      |      |      |      |      |
+------------------------------------------------------------------------------+

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4

                                                 Стр. 2 ф. N 061/у

                                                           19. Данные ближайшего

+------------------------------------------------------------------------------+
|                              |   1-е обследование    |   2-е обследование    |
|                              |-----------------------+-----------------------|
|                              |Дата осмотра __________|Дата осмотра __________|
|------------------------------+-----------------------+-----------------------|
|Краткие данные о тренировках и|                       |                       |
|спортивных выступлениях       |                       |                       |
+------------------------------------------------------------------------------+

                                                         20. Данные обследования

+------------------------------------------------------------------------------+
|Жалобы                        |                       |                       |
|------------------------------+-----------------------+-----------------------|
|Органы дыхания: верхние дыха- |                       |                       |
|тельные пути, легкие (аускуль-|                       |                       |
|тация)                        |                       |                       |
|------------------------------+-----------------------+-----------------------|
|Органы кровообращения: сердце,|                       |                       |
|(границы,  поперечник,    аус-|                       |                       |
|культация)                    |                       |                       |
|------------------------------+-----------------------+-----------------------|
|Органы   пищеварения:    язык,|                       |                       |
|живот (пальпация)             |                       |                       |
|------------------------------+-----------------------+-----------------------|
|Мочеполовая система           |                       |                       |
|------------------------------+-----------------------+-----------------------|
|Эндокринная система           |                       |                       |
|------------------------------+-----------------------+-----------------------|
|Нервная система               |                       |                       |
|------------------------------+-----------------------+-----------------------|
|     Осмотр специалистов:     |                       |                       |
|офтальмолога                  |                       |                       |
|------------------------------+-----------------------+-----------------------|
|отоларинголога                |                       |                       |
|------------------------------+-----------------------+-----------------------|
|хирурга                       |                       |                       |
|------------------------------+-----------------------+-----------------------|
|травматолога                  |                       |                       |
|------------------------------+-----------------------+-----------------------|
|стоматолога                   |                       |                       |
|------------------------------+-----------------------+-----------------------|
|других специалистов (вписать) |                       |                       |
+------------------------------------------------------------------------------+

                                                 Стр. 3 ф. N 061/у

 спортивного анамнеза

+------------------------------------------------------------------------------+
|          3-е обследование            |            4-е обследование           |
|   Дата осмотра _______________       |     Дата осмотра _______________      |
|                                      |                                       |
|--------------------------------------+---------------------------------------|
|                                      |                                       |
|                                      |                                       |
+------------------------------------------------------------------------------+

 внутренних органов

+------------------------------------------------------------------------------+
|                                      |                                       |
|--------------------------------------+---------------------------------------|
|                                      |                                       |
|                                      |                                       |
|                                      |                                       |
|--------------------------------------+---------------------------------------|
|                                      |                                       |
|                                      |                                       |
|                                      |                                       |
|--------------------------------------+---------------------------------------|
|                                      |                                       |
|                                      |                                       |
|--------------------------------------+---------------------------------------|
|                                      |                                       |
|--------------------------------------+---------------------------------------|
|                                      |                                       |
|--------------------------------------+---------------------------------------|
|                                      |                                       |
|--------------------------------------+---------------------------------------|
|                                      |                                       |
|                                      |                                       |
|--------------------------------------+---------------------------------------|
|                                      |                                       |
|--------------------------------------+---------------------------------------|
|                                      |                                       |
|--------------------------------------+---------------------------------------|
|                                      |                                       |
|--------------------------------------+---------------------------------------|
|                                      |                                       |
|--------------------------------------+---------------------------------------|
|                                      |                                       |
+------------------------------------------------------------------------------+

                                                 Стр. 4 ф. N 061/у

                            21. Функциональная проба

+------------------------------------------------------------------------------+
|Число, месяц, год исследования|           |           |           |           |
|------------------------------+-----------+-----------+-----------|-----------|
|     н    |Дыхание ...........|           |           |           |           |
|     а    |-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|     г    |Пульс .............|           |           |           |           |
|  Д  р    |-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|  о  у    |Характер пульса ...|           |           |           |           |
|     з    |-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|     к    |Кровяное давление  |           |           |           |           |
|     и    |...................|           |           |           |           |
|----------+-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|     |    |10 ................|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|     |    |-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|     |    |20 ................|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|     |    |-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|   н |    |30 ................|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| П а | п  |-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| о г | у  |40 ................|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| с р | л  |-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| л у | ь  |50 ................|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| е з | с  |-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|   к |    |60 ................|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|   и |    |-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|     |    |Давление ..........|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|     |    |-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|     |    |Дыхание ...........|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|       Характер пульса        |           |           |           |           |
|                              |-----------+-----------+-----------+-----------|
|             | лежа ..........|           |           |           |           |
|Аускультация |----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|             | стоя ..........|           |           |           |           |
+------------------------------------------------------------------------------+

                                 22. Заключение

+------------------------------------------------------------------------------+
|     Физическое развитие      |           |           |           |           |
|------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|                              |-----------+-----------+-----------+-----------|
|Состояние здоровья            |-----------+-----------+-----------+-----------|
|(функциональное состояние)    |-----------+-----------+-----------+-----------|
|                              |-----------+-----------+-----------+-----------|
|------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Медицинская группа            |           |           |           |           |
|------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Допуск к занятиям,            |           |           |           |           |
|соревнованиям по              |           |           |           |           |
|------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Направлен к специалисту       |           |           |           |           |
|------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Повторная явка                |           |           |           |           |
|------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Рекомендовано                 |-----------+-----------+-----------+-----------|
|                              |-----------+-----------+-----------+-----------|
|------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|                              |-----------+-----------+-----------+-----------|
|Примечание                    |-----------+-----------+-----------+-----------|
+------------------------------------------------------------------------------+





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 062/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                    ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
               диспансерного наблюдения спортсмена

 _________________________________________________________________
                 Врачебно-физкультурный диспансер

 Фамилия _________________________________________________________
 Имя _____________________________________________________________
 Отчество ________________________________________________________
 ДСО _____________________________________________________________
 Вид спорта ______________________________________________________
 Разряд __________________________________________________________
 _________________________________________________________________



                  Фамилия тренера ________________________________
                  Врач ___________________________________________
                  Дата заполнения ________________________________

    Заполняется на   спортсменов,    взятых    под    диспансерное
наблюдение.

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                                 Стр. 1 ф. N 062/у

                        I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 _________________________________________________________________
 Дата рождения _____________________________________ Пол _________
 Домашний адрес __________________________________________________
 ____________________________________ Телефон ____________________
 N поликлиники по месту жительства _______________________________
 Образование ________________ Профессия __________________________
 Место работы ____________________________________________________
 Продолжительность рабочего дня __________________________________
 Семейное положение ______________________________________________
 Жилищные условия: _______________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Режим питания: регулярное, нерегулярное _________________________
 _____________________________________________________раз в день.
 Употребление алкоголя:   много,    мало,    привычно,    случайно
 (подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста ______________
 количество папирос в день ___________________
 2. Перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Заболевания в семье _____________________________________________
 _________________________________________________________________
 3. Изменения общих сведений _____________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                                 Стр. 2 ф. N 062/у

              II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА

 1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами ___
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 2. Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически,
   с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством
   тренера) ______________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
                              +----------------------------------+
                              |Дата      |    |    |    |   |    |
                              |----------+----+----+----+---+----|
 3. Динамика спортивной       |Разряд    |    |    |    |   |    |
    квалификации              |----------+----+----+----+---+----|
                              |Вид спорта|    |    |    |   |    |
                              +----------------------------------+
 4. Динамика спортивных результатов ______________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                                 Стр. 3 ф. N 062/у

 5. Тренировка в прошлом,  особенности:  круглогодичная, сезонная,
    разносторонняя, узкоспециальная ______________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 6. Участие  в  соревнованиях  без  достаточной  подготовки,   нет
   (подчеркнуть) _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 7. Были ли  явления  перетренировки  или  перенапряжения  (когда,
    причины, признаки) ___________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 8. Спортивные  травмы  (когда,  характер,  локализация,  тяжесть,
    лечение, остаточные явления) _________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 9. Самоконтроль в процессе тренировки ___________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                                 Стр. 4 ф. N 062/у

                                            III. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО

+-----------------------------------------------------------------
|                      Дата обследования
|-----------------------------------------------------------------
|1. Когда и с каким результатом закончил |
|   предыдущий спортивный год (сезон).   |
|----------------------------------------+------------------------
|2. Продолжительность и характер отдыха  |
|   после предыдущего года (сезона).     |
|----------------------------------------+------------------------
|3. Характеристика тренировок по периодам|
|   (когда начал  тренироваться, частота,|
|   продолжительность   и        характер|
|   тренировок).                         |
|   Изменил ли режим тренировок.         |
|   Число  проведенных  соревнований,  их|
|   масштабы и результаты):              |
|        а) подготовительный период      |
|        б) основной период              |
|        в) активный отдых               |
|----------------------------------------+------------------------
|4. Заболевания,   спортивные     травмы,|
|   перетренировки   или       физическое|
|   перенапряжение в этом спортивном году|
|   (сезоне).                            |
|----------------------------------------+------------------------
|5. Как   оценивает   спортсмен      свою|
|   тренированность в настоящее время.   |
+-----------------------------------------------------------------

                                                 Стр. 5 ф. N 062/у

 СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА

-----------------------------------------------------------------+
                                                                 |
-----------------------------------------------------------------|
                                                                 |
                                                                 |
-----------------------------------------------------------------|
                                                                 |
                                                                 |
-----------------------------------------------------------------|
                                                                 |
                                                                 |
                                                                 |
                                                                 |
                                                                 |
                                                                 |
                                                                 |
                                                                 |
                                                                 |
                                                                 |
-----------------------------------------------------------------|
                                                                 |
                                                                 |
                                                                 |
                                                                 |
-----------------------------------------------------------------|
                                                                 |
                                                                 |
-----------------------------------------------------------------+

                                                 Стр. 6 ф. N 062/у

                                                Антропометрические

+-----------------------------------------------------------------
|                                          |  Дата  | Оценка <*>
|------------------------------------------+--------+-------------
|Возраст                                   |        |
|------------------------------------------+--------+-------------
|Вес                                       |        |
|------------------------------------------+--------+-------------
|Рост стоя                                 |        |
|------------------------------------------+--------+-------------
|Рост сидя                                 |        |
|------------------------------------------+--------+-------------
|         |шеи                             |        |
|         |--------------------------------+--------+-------------
|         |              | спокойн.        |        |
|         |плеча правого |-----------------+--------+-------------
|         |              | напряж.         |        |
|         |--------------+-----------------+--------+-------------
|         |              | спокойн.        |        |
|         |плеча левого  |-----------------+--------+-------------
|         |              | напряж.         |        |
|         |--------------------------------+--------+-------------
|         |грудной клетки  вдох            |        |
|         |--------------------------------+--------+-------------
|         | >>       >>    выдох           |        |
|         |--------------------------------+--------+-------------
|         | >>       >>    пауза           |        |
|         |--------------------------------+--------+-------------
|         | >>       >>    размах          |        |
|         |--------------------------------+--------+-------------
|         |бедра  правого                  |        |
|         |--------------------------------+--------+-------------
|         |  >>   левого                   |        |
|         |--------------------------------+--------+-------------
|         |голени правой                   |        |
|         |--------------------------------+--------+-------------
|         |  >>   левой                    |        |
|---------+--------------------------------+--------+-------------
|         |плечевой                        |        |
|         |--------------------------------+--------+-------------
|         |гр. фронтальный                 |        |
|         |--------------------------------+--------+-------------
|         |гр. сагитальный                 |        |
|         |--------------------------------+--------+-------------
|         |тазовый                         |        |
|------------------------------------------+--------+-------------
|Динамометрия правой кисти                 |        |
|                                          |        |
|------------------------------------------+--------+-------------
|   >>        левой  кисти                 |        |
|                                          |        |
|------------------------------------------+--------+-------------
|   >>        становая                     |        |
|                                          |        |
|------------------------------------------+--------+-------------
|Жизненная емкость легких                  |        |
|                                          |        |
|------------------------------------------+--------+-------------
|Общая оценка физического развития и       |        |
|соответствия его указанному возрасту      |        |
|------------------------------------------+--------+-------------
|                                          |        |
+-----------------------------------------------------------------
    --------------------------------
    <*> -   Обязательно   для   детей   и  подростков  до  17  лет
включительно.

                                                   Стр. 7 ф. 062/у

    данные
-----------------------------------------------------------------+
  Дата  | Оценка <*> |  Дата  | Оценка <*> |  Дата  | Оценка <*> |
--------+------------+--------+------------+--------+------------|
--------+------------+--------+------------+--------+------------|
--------+------------+--------+------------+--------+------------|
--------+------------+--------+------------+--------+------------|
-----------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца, согласно стр. 6.

    --------------------------------
    <*> -   Обязательно   для   детей   и  подростков  до  17  лет
включительно.


                                                   Стр. 8 ф. 062/у

 Дата
+-----------------------------------------------------------------
|Жалобы
+-----------------------------------------------------------------
                                                          Наружный
+-----------------------------------------------------------------
|Кожа                        |
|----------------------------+------------------------------------
|Видимые слизистые           |
|----------------------------+------------------------------------
|Лимфатическая система       |
|----------------------------+------------------------------------
|Жироотложение               |
|----------------------------+------------------------------------
|Мускулатура                 |
|----------------------------+------------------------------------
|Опорно-двигательный аппарат |
|----------------------------+------------------------------------
|                            |
|----------------------------+------------------------------------
|                            |
|----------------------------+------------------------------------
|                            |
+-----------------------------------------------------------------

                                               Данные обследования
+-----------------------------------------------------------------
|               |верхние дыхательные пути        |
|Органы дыхания |--------------------------------+----------------
|               |перкуссия и аускультация легких |
|---------------+--------------------------------+----------------
|               |сердечный толчок                |
|               |--------------------------------+----------------
|    Органы     |                правая          |
|кровообращения |граница сердца  ----------------+----------------
|               |                левая           |
|               |--------------------------------+----------------
|               |                стоя            |
|               |аускультация    ----------------+----------------
|               |                лежа            |
|               |--------------------------------+----------------
|               |сосуды                          |
|---------------+--------------------------------+----------------
|               |язык                            |
|  Органы       |--------------------------------+----------------
|пищеварения    |печень                          |
|               |--------------------------------+----------------
|               |Другие органы пищеварения       |
|---------------+--------------------------------+----------------
|Мочеполовая    |                                |
|  система      |                                |
|---------------+--------------------------------+----------------
|Эндокринная    |                                |
|  система      |                                |
+-----------------------------------------------------------------

                                                   Стр. 9 ф. 062/у
-----------------------------------------------------------------+
                                                                 |
-----------------------------------------------------------------+
 осмотр
-----------------------------------------------------------------+
                     |                     |                     |
---------------------+---------------------+---------------------|
                     |                     |                     |
---------------------+---------------------+---------------------|
                     |                     |                     |
---------------------+---------------------+---------------------|
                     |                     |                     |
---------------------+---------------------+---------------------|
                     |                     |                     |
---------------------+---------------------+---------------------|
                     |                     |                     |
---------------------+---------------------+---------------------|
                     |                     |                     |
---------------------+---------------------+---------------------|
                     |                     |                     |
---------------------+---------------------+---------------------|
                     |                     |                     |
-----------------------------------------------------------------+

 внутренних органов
-----------------------------------------------------------------+
                     |                     |                     |
---------------------+---------------------+---------------------|
                     |                     |                     |
---------------------+---------------------+---------------------|
                     |                     |                     |
---------------------+---------------------+---------------------|
                     |                     |                     |
---------------------+---------------------+---------------------|
                     |                     |                     |
---------------------+---------------------+---------------------|
                     |                     |                     |
---------------------+---------------------+---------------------|
                     |                     |                     |
---------------------+---------------------+---------------------|
                     |                     |                     |
---------------------+---------------------+---------------------|
                     |                     |                     |
---------------------+---------------------+---------------------|
                     |                     |                     |
---------------------+---------------------+---------------------|
                     |                     |                     |
---------------------+---------------------+---------------------|
                     |                     |                     |
---------------------+---------------------+---------------------|
                     |                     |                     |
                     |                     |                     |
---------------------+---------------------+---------------------|
                     |                     |                     |
                     |                     |                     |
-----------------------------------------------------------------+

                                                  Стр. 10 ф. 062/у

 Дата
+-----------------------------------------------------------------
|       |                         |-------------------------------
|       |                         |-------------------------------
|   З   |Травматолог              |-------------------------------
|   А   |                         |-------------------------------
|   К   |                         |-------------------------------
|   Л   |-------------------------+-------------------------------
|   Ю   |Невропатолог             |-------------------------------
|   Ч   |                         |-------------------------------
|   Е   |-------------------------|-------------------------------
|   Н   |                         |-------------------------------
|   И   |Офтальмолог              |-------------------------------
|   Е   |                         |-------------------------------
|       |-------------------------|-------------------------------
|       |Отоларинголог            |-------------------------------
|       |                         |-------------------------------
|   С   |-------------------------|-------------------------------
|   П   |Стоматолог               |-------------------------------
|   Е   |                         |-------------------------------
|   Ц   |-------------------------|-------------------------------
|   И   |                         |-------------------------------
|   А   |                         |-------------------------------
|   Л   |Гинеколог                |-------------------------------
|   И   |                         |-------------------------------
|   С   |                         |------------------------------
|   Т   |-------------------------+------------------------------
|   О   |                         |-------------------------------
|   В:  |Других специалистов      |-------------------------------
|       |                         |-------------------------------
|       |                         |-------------------------------
+-----------------------------------------------------------------

                                                  Стр. 11 ф. 062/у

-----------------------------------------------------------------+
---------------------+---------------------+---------------------|
---------------------+---------------------+---------------------|
---------------------+---------------------+---------------------|
-----------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца, согласно стр. 10.

                                                  Стр. 12 ф. 062/у

                             ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ (ФЛЮОРОГРАФИИ),
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 и т.д. до конца страницы.

                                                  Стр. 13 ф. 062/у

 ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 и т.д. до конца, согласно стр. 12.

                                              Стр. 14, 16 ф. 062/у

                                                    ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ

+-----------------------------------------------------------------
|До нагрузки:   Пульс         Кровяное давление       Дыхание
|-----------------------------------------------------------------
|                         |20 присе-|15-ти секунд-|3-минутный бег
|                         |  даний  |   ный бег   |
|                         |---------+-------------+---------------
|   Дата _____________    |Оценка __|Оценка ______|Оценка ________
|                         |---------+-------------+---------------
|                         | 1`|2`|3`|1`|2`|3` |4`|1` |2`|3`|4`|5`
|                     +---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
|                     |10 |   |  |  |  |  |   |   |  |  |  |  |
|После нагрузки:      |---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
|Характер пульса      |20 |   |  |  |  |  |   |   |  |  |  |  |
|                     |---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
|                     |30 |   |  |  |  |  |   |   |  |  |  |  |
|---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
|                     |40 |   |  |  |  |  |   |   |  |  |  |  |
|---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
|                     |50 |   |  |  |  |  |   |   |  |  |  |  |
|---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
|                     |60 |   |  |  |  |  |   |   |  |  |  |  |
|---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
|                     |   |   |  |  |  |  |   |   |  |  |  |  |
|Кровяное давление    |   |---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
|                     |   |   |  |  |  |  |   |   |  |  |  |  |
|---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
|Дыхание              |   |   |  |  |  |  |   |   |  |  |  |  |
|---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
|Аускультация         |   |   |  |  |  |  |   |   |  |  |  |  |
+-----------------------------------------------------------------
Другие тесты определения работоспособности _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                              Стр. 15, 17 ф. 062/у

    ОБСЛЕДОВАНИЕ
__________________________________________________________________
 Дата последней тренировки и общая оценка ее нагрузки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 Оценка адаптации организма к физическим нагрузкам
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                              Стр. 18, 19 ф. 062/у

         Данные ЭКГ и других функциональных исследований
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 и т.д. до конца страницы

                                                  Стр. 20 ф. 062/у

                                              Заключение по диспан

+-----------------------------------------------------------------
|Дата                        |
|----------------------------+------------------------------------
|Оценка физического развития |------------------------------------
|----------------------------+------------------------------------
|Оценка состояния здоровья   |------------------------------------
|(функционального состояния  |------------------------------------
|и работоспособности)        |------------------------------------
|                            |------------------------------------
|----------------------------+------------------------------------
|Диагноз основной            |------------------------------------
|                            |------------------------------------
|----------------------------+------------------------------------
|Диагноз сопутствующий       |------------------------------------
|----------------------------+------------------------------------
|Допуск к тренировкам        |------------------------------------
|----------------------------+------------------------------------
|Общие указания по режиму    |------------------------------------
|тренировок                  |------------------------------------
|----------------------------+------------------------------------
|Допуск к соревнованиям      |------------------------------------
|----------------------------+------------------------------------
|                            |------------------------------------
|Рекомендованные лечебно-    |------------------------------------
|профилактические мероприятия|------------------------------------
|                            |------------------------------------
|----------------------------+------------------------------------
|Дата повторного обследования|------------------------------------
|----------------------------+------------------------------------
|Подпись врача               |------------------------------------
+-----------------------------------------------------------------

                                                  Стр. 21 ф. 062/у

 серному обследованию

-----------------------------------------------------------------+
----------------------+--------------------+---------------------|
----------------------+--------------------+---------------------|
----------------------+--------------------+---------------------|
-----------------------------------------------------------------+
и т.д. до конца страницы

                                                  Стр. 22 ф. 062/у

+----------------------------------------------------------------+
| Дата |          Текущие и дополнительные наблюдения,           |
|------+---------------------------------------------------------|
|------+---------------------------------------------------------|
|------+---------------------------------------------------------|
|------+---------------------------------------------------------|
+----------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы.

                                                  Стр. 23 ф. 062/у

+----------------------------------------------------------------+
|врачебно-педагогические наблюдения, назначения | Подпись врача  |
|-----------------------------------------------+----------------|
|-----------------------------------------------+----------------|
|-----------------------------------------------+----------------|
|-----------------------------------------------+----------------|
+----------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                                            Медицинская документация
               СССР                                                               Форма N 067/у
                                                                          Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                                              04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                               ЖУРНАЛ
                           регистрации медицинской помощи, оказываемой на
                                   занятиях физической культуры и
                                      спортивных мероприятиях

                                 за __________________ м-ц 19... г.

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4
                                                                                          48 страниц

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|   |         |             |      |   |              |                   |Повреждение |           |
|   |  Дата   |             |      |   |              |К какой организации| произошло  |Вид спорта,|
| N |  и час  |Фамилия, имя,| Год  |   |              |или физкультурному | во время   |упражнения,|
|п/п|регистра-|  отчество   |рожде-|Пол|Домашний адрес|коллективу принад- |тренировки, |при котором|
|   |   ции   |             | ния  |   |              |лежит пострадавший |  занятия,  | произошла |
|   |         |             |      |   |              |                   |соревнования|  травма   |
|   |         |             |      |   |              |                   | (вписать)  |           |
|---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------|
| 1 |    2    |      3      |  4   | 5 |      6       |         7         |     8      |     9     |
|---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------|
|---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------|
|---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------|
|---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

                                                                                          Ф. N 067/у

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Стаж (лет,|Спортив-| Диагноз забо- |           |Данная травма|         |                    |     |
| месяцев) |  ный   |левания, травмы| Причина,  |первичная или|Оказанная|Фамилия и должность |При- |
| в этом   |разряд  |(локализация и | вызвавшая |  повторная  |медпомощь|оказавшего медпомощь|меча-|
|  виде    |  или   |   характер    |повреждения|  (вписать)  |         |                    |ние  |
| спорта   |квалифи-|  повреждения  |           |             |         |                    |     |
|          | кация  |               |           |             |         |                    |     |
|----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----|
|    10    |   11   |      12       |    13     |     14      |   15    |         16         | 17  |
|----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----|
|----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----|
|----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----|
|----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                  Форма N 068/у
    ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                                04.10.80 г. N 1030

                                               ЖУРНАЛ
                        медицинского обслуживания физкультурных мероприятий

                                  за ____________________ 19... г.

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4
                                                                                          48 страниц

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|     |Дата и часы|            |            | Название  |          |  Санитарная  |Число отстранен-|
|  N  |проведения |Наименование|Наименование|спортивного|  Число   |оценка условий|ных от участия в|
| п/п |мероприятий|мероприятий |организации |  объекта  |участников|  проведения  | соревнованиях  |
|     |           |            |            |           |          | мероприятия  |                |
|-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------|
|  1  |     2     |     3      |     4      |     5     |    6     |      7       |       8        |
|-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------|
|-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------|
|-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------|
|-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

                                                                                          Ф. N 068/у
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Число обращений|Из числа участников|                 |Претензии к|                         |      |
|  на медпункт  |получили спортивные|Госпитализировано|судейскому |Фамилия врача, медсестры,|      |
|               |      травмы       |                 |аппарату и |     обслуживавшего      |Приме-|
|---------------+-------------------+-----------------|оргкомитету|      мероприятие        |чание |
|участ-|прочих  |тяжелые|средней    |участников|прочих| и как они |                         |      |
|ников |        |       |тяжести    |          |      | разрешены |                         |      |
|------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------|
|  9   |   10   |  11   |    12     |    13    |  14  |    15     |            16           |  17  |
|------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------|
|------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------|
|------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------|
|------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 025-4/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            10.06.83 г. N 710
       наименование учреждения

                              ТАЛОН
                         на прием к врачу

 1. Фамилия,и., о. больного ______________________________________
 2. Адрес ________________________________________________________
    N медицинской карты амбулаторного больного ___________________
 3. N очереди ____________________________________________________
 4. Кабинет N ____________________________________________________
 5. Явиться ____________________числа
    в ________________ час. __________ мин.
 6. К врачу ______________________________________________________
 _________________________________________________________________
                            (фамилия)

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                    Оборотная сторона ф. N 025-4/у

 Нужное подчеркнуть                                       Место
 1. Ребенок (0-14 лет включ.)                           для кода
    взрослый (от 15 лет и старше)                    +-----------+
 2. Проживает в районе обслуживания данного          +-----------+
    учреждения;
    работал на прикрепленном предприятии;
    принят: своим участковым врачом, своим           +-----------+
    цеховым врачом.                                  +-----------+
 3. Постоянно живет в городе, селе                   +-----------+
                                                     +-----------+
 4. Повод обращения:
    заболевание, профилактический осмотр,            +-----------+
    прививка, за справкой                            +-----------+
 _________________________________________           +-----------+
 _________________________________________           +-----------+
          (недостающее вписать)





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 040/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                             КАРТОЧКА
             предварительной записи на прием к врачу

                  на \"...\" ____________ 19... г.

 Фамилия врача _________________________________ кабинет _________
+----------------------------------------------------------------+
|Очередной N|Часы приема|  Фамилия, имя, отчество  |Адрес или код|
|-----------+-----------+--------------------------+-------------|
|-----------+-----------+--------------------------+-------------|
|-----------+-----------+--------------------------+-------------|
|-----------+-----------+--------------------------+-------------|
+----------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5





                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                           Форма N 031/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                     КНИГА
                          записи вызовов врачей на дом

                        за ___________________ 19... г.

    Примечание: По  каждому  терапевтическому  (педиатрическому) участку ведутся
                отдельные книги.

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4
                                                                      96 страниц

+------------------------------------------------------------------------------+
| N | Дата |Фамилия, имя, отчество|   Год   |              |Участок| По какому |
|п/п|и час |       больного       |рождения,|    Адрес     |   N   |поводу сде-|
|   |вызова|                      | возраст |              |       | лан вызов |
|---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------|
| 1 |  2   |          3           |    4    |      5       |   6   |     7     |
|---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------|
|---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------|
|---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------|
|---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------|
+------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

                                                                      Ф. N 031/у

+------------------------------------------------------------------------------+
|  Вызов   |          |            |          |             |Оказанная помощь, |
|первичный,|   Дата   |Кем выполнен| Подпись  |             |  куда больной    |
|повторный,|выполнения|   вызов    |выполнив- |   Диагноз   | направлен (для   |
|посещение |  вызова  |            |шего вызов|             |неотложной помощи)|
| активное |          |            |          |             |                  |
|----------+----------+------------+----------+-------------+------------------|
|    8     |    9     |     10     |    11    |     12      |        13        |
|----------+----------+------------+----------+-------------+------------------|
|----------+----------+------------+----------+-------------+------------------|
|----------+----------+------------+----------+-------------+------------------|
|----------+----------+------------+----------+-------------+------------------|
+------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                           Форма N 069/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                     ЖУРНАЛ
                          записи амбулаторных операций

                        за ___________________ 19... г.

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4
                                                                      48 страниц

                                                                      Ф. N 069/у

+------------------------------------------------------------------------------+
|   |    |Фамилия, имя,|Возраст,|         |             |         |  Фамилии   |
| N |Дата|  отчество   |  год   | Диагноз |Обезболивание|Описание | хирурга и  |
|п/п|    |  больного   |рождения|         |             |операции |операционной|
|   |    |             |        |         |             |         |   сестры   |
|---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------|
| 1 | 2  |      3      |   4    |    5    |      6      |    7    |     8      |
|---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------|
|---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------|
|---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------|
|---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------|
+------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                                            Медицинская документация
               СССР                                                               Форма N 032/у
                                                                          Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                                              04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                               ЖУРНАЛ
                                   записи родовспоможения на дому

    Начат \"...\" ____________ 19   г.                              Окончен \"...\" ____________ 19   г.

    В журнале  отводится  несколько  страниц  для  записи  родов  на  дому,  прошедших  без   помощи
медицинского персонала,  после  которых  мать и ребенок не были госпитализированы,  и их посещали на
дому врач или акушерка данного лечебного учреждения.

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4
                                                                                          48 страниц

                                                                                          Ф. N 032/у

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|   |             |                |Дата родов|Кем оказана помощь|Особенности течения|Роды в сроки |
| N |Фамилия, имя,|Постоянное место| (число,  | в родах: врачом, |  родов, оказанное |    или      |
|п/п|  отчество   |   жительства   |месяц,час,|акушеркой (вписать|      пособие      |преждевремен-|
|   |             |                | минута)  |и указать фамилию)|                   |    ные      |
|---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------|
| 1 |      2      |       3        |    4     |        5         |         6         |      7      |
|---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------|
|---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------|
|---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------|
|---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|   Сведения о  |Профилактика|                      |                        | Отметка о  |Примеча-|
| новорожденном |гонобленореи|  Вакцинация против   |Отметка о госпитализации|посещениях в|  ния.  |
|---------------|произведена |туберкулеза. Прививки.|  в больницу (роддом),  |послеродовом|Дополни-|
|родил-|пол|рост| (да, нет,  |  Дата, доза, серия   |  указать куда и дату   |  периоде,  |тельные |
|  ся  |   |    |    чем)    |      препарата       |                        | состояние  | данные |
|      |   |    |            |                      |                        | родильницы |        |
|------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------|
|  8   | 9 | 10 |     11     |          12          |           13           |     14     |   15   |
|------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------|
|------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------|
|------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------|
|------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                                            Медицинская документация
               СССР                                                               Форма N 059/у
                                                                          Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                                              04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                               ЖУРНАЛ
             регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники

                                   за _________________ 19... г.

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4
                                                                                          48 страниц

                                                                                          Ф. N 059/у

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|   |    |            |      |     |  Детское  |       |      |       |Посещение  |           |    |
|   |    |Фамилия, имя| Дата |     |учреждение,|Время  |      |       |первичное, | Оказанная |Под-|
| N |Дата| и отчество |рожде-|Адрес|  которое  |обраще-|Темпе-|Диагноз|повторное  |помощь (ре-|пись|
|п/п|    |  ребенка   | ния  |     |  посещает |  ния  |ратура|       |при данном |комендации)|вра-|
|   |    |            |      |     |  ребенок  |       |      |       |заболевании|           |ча  |
|   |    |            |      |     |           |       |      |       | (вписать) |           |    |
|---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----|
| 1 | 2  |     3      |  4   |  5  |     6     |   7   |  8   |   9   |    10     |    11     | 12 |
|---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----|
|---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----|
|---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----|
|---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 072/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА N _____

                  \"...\" _______________ 19... г.

 Выдается при  предъявлении путевки на санаторное или амбулаторное
 лечение. Без настоящей карты путевка не действительна.
 Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту:
    Область __________________ район _____________________________
    город ____________________ улица _____________________________
 Фамилия, имя, отчество лечащего врача ___________________________
 1. Фамилия, и., о. больного _____________________________________
        муж.
    Пол ---- (подчеркнуть), год рождения _________________________
        жен.
    Адрес больного _______________________________________________
 _________________________________________________________________
 2. Место работы _________________________________________________
 3. Занимаемая должность _________________________________________
 4. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза,  предшествующее
    лечение, в том числе санаторно-курортное _____________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 5. Краткие       данные       клинического,        лабораторного,
    рентгенологического и других исследований (даты)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 6 Диагноз: а) основной  _________________________________________
 _________________________________________________________________
            б сопутствующие заболевания  _________________________
 _________________________________________________________________
 ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
 Курортное лечение _______________________________________________
                            указать рекомендуемые курорты
    а) в санатории _______________________________________________
                                 указать профиль
    б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть) ________________________
 Рекомендуется лечение в местном санатории (вне курорта) _________
 _________________________________________________________________
                     указать профиль санатория
 Время года ___________________________________

    М. П.      Лечащий врач ______________________
               Заведующий отделением _______________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4






                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 070/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                             СПРАВКА
                      для получения путевки

 Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает
 больному права     поступления     в     санаторий     или     на
 амбулаторно-курсовое лечение.
 Действительна до ________________________________________________
                                 число, месяц, год
 выдана гр. ______________________________________________________
                           фамилия, имя, отчество
 в том, что он (она) страдает ____________________________________
                                      указать диагноз
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 и что ему (ей) рекомендуется лечение:
 курортное _______________________________________________________
                       указать рекомендуемые курорты
 _________________________________________________________________
    а) в санатории _______________________________________________
                                  указать профиль
    б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть)
 В местном санатории (вне курорта) _______________________________
                                     указать профиль санатория
 Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть.

    Справка действительна лишь  по  месту  жительства  или  работы
больного. Она  представляется  при  получении путевки и остается в
фабзавместкоме (курортной  конторе).   После   получения   путевки
необходимо обратиться  за санаторной картой в лечебное учреждение,
выдавшее справку.

                Лечащий врач _____________________
    М. П.       Заведующий отделением ____________________

 \"...\" ______________ 19... г.

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 076/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                    САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА
                      для детей и подростков
               Дата заполнения ____________________

 Точный адрес и телефон лечебно-профилактического учреждения,  где
 лечится ребенок _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Фамилия, имя (полностью) ________________________________________
                                 ясли-сад N _______
 Дата рождения _________________ школа N _________ класс _________
               число, месяц, год
 Домашний адрес и телефон ________________________________________
 _________________________________________________________________
 Место работы родителей и телефон ________________________________
 _________________________________________________________________
 1. Анамнез:  вес при рождении, особенности развития, перенесенные
    заболевания (в каком возрасте) _______________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 2. Наследственность _____________________________________________
 3. Профилактические прививки (указать даты) _____________________
 _________________________________________________________________
 4. Анамнез  настоящего  заболевания:  с  какого  возраста  болен,
    особенности и   характер  течения,  частота  обострений,  дата
    последнего обострения,  проводимое  лечение   (в   том   числе
    противорецидивное), указать пользовался ли санаторно-курортным
    лечением, сколько раз, где и когда.
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                                 Стр. 2 ф. N 076/у

 5. Жалобы в настоящее время _____________________________________
 _________________________________________________________________
 6. Данные объективного осмотра __________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 7 Данные  лабораторного,  рентгенологического и др.  исследований
   (даты) ______________________________________________________ Л
 _______________________________________________________________ И
 _______________________________________________________________ Н
 _______________________________________________________________ И
 _______________________________________________________________ Я
 Диагноз основной ______________________________________________
 _______________________________________________________________ О
 Сопутствующие заболевания _____________________________________ Т
 _______________________________________________________________ Р
                                                                 Е
    Место печати    Подпись лечащего врача _______________       З
                    Подпись зав. отделением ______________       А

             Заключение санаторно-отборочной комиссии

 Диагноз основной ________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Сопутствующие заболевания _______________________________________
 _________________________________________________________________
 Рекомендуемое санаторно-курортное лечение _______________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

    Место печати    Председатель _______________
                    Члены комиссии _______________
                      Дата _________________________
                               число, месяц, год

    Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех
 граф, разборчивых подписей,  наличия печатей. Срок действия карты
 2 месяца.

                                                 Стр. 3 ф. N 076/у

             Подлежит возврату в районную поликлинику
                   по месту жительства ребенка

 Фамилия, имя ребенка ____________________________________________
 _________________________________________________________________
 Находился в санатории ___________________________________________
 с _______________________________ по ____________________________
 Диагноз санатория: ______________________________________________
 _________________________________________________________________
 Сопутствующие заболевания _______________________________________
 _________________________________________________________________
 Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур) _________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Эффективность (динамика    антропометрических,   гематологических
 показателей, функциональных  проб,   изменения   в   соматическом
 статусе и др., общая оценка результатов лечения) ________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Рекомендации по дальнейшему лечению _____________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Контакты с инфекционными заболеваниями __________________________
 _________________________________________________________________
 Перенесенные интеркуррентные  заболевания и обострение основной и
 сопутствующих заболеваний _______________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

            Подпись ординатора ______________________
            Подпись главного врача __________________
 Дата __________________





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 077/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                       ПУТЕВКА N __________

    в детский санаторий ________________________________________
                        (наименование санатория и мед. профиль)

    сроком с _________________ 19... г.  до _____________ 19... г.

       Путевка бесплатная, продажа или передача воспрещается.

 Фамилия ребенка _________________________________________________
 Имя (полностью) _________________________________________________
 Дата рождения ___________________________________________________
                             (число, месяц, год)
 Домашний адрес __________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Телефон _________________________________________________________
 Адрес учреждения, выдавшего путевку _____________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

    Печать учреждения,
    выдавшего путевку     Подпись лица, выдавшего путевку
                          (должность и фамилия) __________________
                          ________________________________________
                          ________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                                 стр. 2 ф. N 077/у

 В санаторий принимаются дети в возрасте
 от _____________________ до __________________ включительно

        ПОКАЗАНИЯ (в соответствии с медицинским профилем)

 1.  _____________________________________________________________
 2.  _____________________________________________________________
 3.  _____________________________________________________________
 4.  _____________________________________________________________
 5.  _____________________________________________________________
 6.  _____________________________________________________________
 7.  _____________________________________________________________
 8.  _____________________________________________________________

                      ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

 1. Все болезни в остром периоде.
 2. Все хронические заболевания, требующие специального лечения.
 3. Перенесенные инфекционные болезни до окончания срока изоляции.
 4. Бациллоносительство.
 5. Все  заразные  болезни  глаз,  кожи,  злокачественная  анемия,
    лейкемия, злокачественные новообразования, кахексия, амилоидоз
    внутренних органов, активные формы туберкулеза легких и других
    органов.
 6. Болезни сердечно-сосудистой системы:
    а) для местных специализированных санаториев - недостаточность
       кровообращения выше I степени;
    б) для  санаторного  лечения  на  курортах  -  недостаточность
       кровообращения любой степени.
 7. Дети с  эпилепсией,  психоневрозами,  психопатией,  умственной
    отсталостью, требующие индивидуальных условий ухода и лечения.
 8. Наличие у детей сопутствующих  заболеваний,  противопоказанных
    для данного курорта или санатория.
    Дети, не  показанные  для  данного  санатория  по  возрасту  и
    заболеванию в санаторий не принимаются.

                                                 стр. 3 ф. N 077/у

    Путевка действительна при наличии:
 1. Обменной санаторно-курортной карты.
 2. Справки  эпидемиолога  об  отсутствии контакта с инфекционными
    больными по месту жительства.
 3. Справки  от  дерматолога  об  отсутствии  заразных заболеваний
    кожи.
 4. Данные    исследования    на   дифтерийное   и   дизентерийное
    бактерионосительство (по  эпидемиологическим   и   медицинским
    показаниям).
 5. Школьники должны иметь характеристику из школы и дневник  (при
    направлении их в осенне-зимне-весенний период).
 6. Дети должны быть обеспечены одеждой  и  обувью  по  сезону,  а
    также спортивной одеждой и предметами личной гигиены.

    Примечание: 1.  В  санатории для детей с заболеваниями органов
пищеварения обследование  на  дизентерийное   бактерионосительство
обязательно.
    2. Досрочный приезд детей в санаторий и отъезд их из санатория
запрещается.

                                                 стр. 4 ф. N 077/у



    Адрес санатория ______________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Пути сообщения _______________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 078/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                           НАПРАВЛЕНИЕ
               в санаторий для больных туберкулезом

 Гражданин (ка) __________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество больного)
 направляется ____________________________________________________
                 (название учреждения, направляющего больного)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 на лечение в санаторий __________________________________________
                                 (наименование санатория)
 _________________________________________________________________
 на прикрепленное к диспансеру (диспансерному отделению) место N _
 _________________________________________________________________
 Срок прибытия в санаторий _______________________________________
 Адрес санатория _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Адрес направляющего диспансера (отделения, больницы) ____________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Медицинская документация выдана гражданину (ке) _________________
 _____________ на руки (направлена почтой) - подчеркнуть

    Место
     для                 Дата заполнения документа
    печати              \"...\" ______________ 19... г.

    Главный врач диспансера (отделения, больницы) ________________
                                                       подпись
              Лечащий врач ______________________
                                  подпись

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 079/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
          на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь

 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 ___________________________________________ возраст _____________
 2. Домашний адрес _______________________________________________
 ____________________________________ телефон ____________________
 3. N школы ___________ класс ________ район _____________________
    N поликлиники _____
 4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением,
    указать диагноз) _____________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 5. Перенесенные   инфекционные   заболевания  (корь,  скарлатина,
    коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) __
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней ________
 _________________________________________________________________
 7. Физическое развитие __________________________________________
 8. Физкультурная группа _________________________________________
 9. Рекомендуемый режим __________________________________________

 \"...\" _____________ дата выдачи справки

                       Подпись врача школы
                       или детской поликлиники ___________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                      Оборотная сторона ф. N 079/у

              Заполняется врачом пионерского лагеря

 Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания
 в пионерском лагере _____________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Контакт с инфекционными больными  _______________________________
 _________________________________________________________________

         Эффективность оздоровления в пионерском лагере:

 Общее состояние _________________________________________________
 Вес при поступлении ___________________ при отъезде _____________
 Динамометрия ____________________________________________________
 Спирометрия _____________________________________________________

    Дата ____________________

                        Подпись врача
                        пионерского лагеря _______________________

 Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 080/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

             Корешок медицинского заключения N ______
            на ребенка (подростка)-инвалида с детства
                       в возрасте до 16 лет

                  от \"...\" _____________ 19... г.

 1. Ф., И., О. матери ____________________________________________
 2. Дата рождения ________________________________________________
 3. Ф., И., О. матери, отца, опекуна (нужное подчеркнуть)
 _________________________________________________________________
 4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________
 _________________________________________________________________
 5. Заболевание (патологическое состояние) _______________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
    соответствует разделу _________________ пункту _______________
    подпункту _______ \"Перечня медицинских показаний\"
    Действительно до \"...\" ______________________________ 19... г.
    Дата переосвидетельствования \"...\"___________________ 19... г.

    Главный врач _______________________________________
                               Ф., И., О.
    (Зам. гл. врача по
    медицинской части) _________________________________ (подпись)
    Лечащий врач _______________________________________
                               Ф., И., О.
                 _______________________________________ (подпись)

    Направлено в районный (городской)
    отдел соцобеспечения _________________________________________
                                            дата
    ______________________________________________________________
                              адрес
    Почтовая квитанция N _________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 080/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _________
            на ребенка (подростка)-инвалида с детства
                       в возрасте до 16 лет
          (направляется в орган социального обеспечения
            по месту жительства родителей или опекуна)

                от\"...\" __________________ 19...г.

 1. Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________
 _________________________________________________________________
 2. Дата рождения ________________________________________________
                                 (год, месяц, число)
 3. Фамилия,  имя,  отчество   матери,   отца,   опекуна   (нужное
    подчеркнуть) _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________
 _________________________________________________________________
 5. Заболевание (патологическое состояние) _______________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                      Оборотная сторона ф. N 080/у

 6. Заключение.  Имеющееся  заболевание и патологическое состояние
    соответствует разделу ____________________ пункту_____________
    подпункту _______ \"Перечня медицинских показаний, дающих право
    на получение пособия на детей-инвалидов с  детства в  возрасте
    16 лет\", утвержденного Минздравом СССР
                от \"...\" ________________ 19... г.
    N ________
    Заключение действительно  до   \"...\"   _______________ 19...г.
    Дата переосвидетельствования \"...\"____________________ 19...г.

    М. П.                 Главный врач ___________________________
                                               Ф., И., О.
                         (Зам. гл. врача по
                         медицинской части) ______________________
                                                (подпись)
                         Лечащий врач ____________________________
                                               Ф., И., О.
                                      ____________________________
                                                (подпись)






                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 083/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
              (для представления в Госавтоинспекцию)

 Фамилия _________________________________________________________
 Имя __________________ Отчество __________________ Возраст ______
 Местожительство _________________________________________________
 Место работы ____________________________________________________
 Проходил медицинское освидетельствование ________________________

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 1. Годен (негоден) к управлению троллейбусами и трамваями.
 2. Годен  (негоден)  к  управлению  автомобилями  без ограничения
    максимального веса и автобусами  без  ограничения  вместимости
    пассажиров (категории \"В\", \"С\", \"Д\", \"Е\").
 3. Годен  (негоден)  к  управлению   индивидуальным   автомобилем
    категории \"В\" без права работы по найму.
 4. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.
 5. Годен   (негоден)   к   управлению   мотоциклом,  мотороллером
    (категории \"А\").
 6. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.
 7. Годен (негоден) к управлению мопедом.
                      (ненужное зачеркнуть)

            Срок годности справки ___________________

      Место для фото-      Председатель комиссии _________________
      карточки, печать                               (подпись)
    медицинской комиссии   Секретарь _____________________________
                                               (подпись)

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 082/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

              Корешок к медицинской справке N ______

 Фамилия, имя, отчество __________________________________________
 _________________________________________________________________
 Возраст ___________________ лет.
 Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к
 выезду за границу _______________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Название страны _________________________________________________
 Срок командировки _______________________________________________
 Домашний адрес направляемого ____________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                         Дата выдачи справки

 \"...\" _________________ 19... г.

                          Председатель комиссии___________________
                          Члены комиссии _________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

 продолжение формы N 082/у

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 082/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
                   (для выезжающих за границу)

 Дана тов. _______________________________________________________
                             фамилия, имя, отчество
 __________________ лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в
 поликлинике _____________________________________________________
                   название и местонахождение учреждения
 _________________________________________________________________
 При осмотре установлено _________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 По состоянию здоровья тов. ______________________________________
 может быть направлен в заграничную командировку _________________
 _________________________________________________________________
                         название страны

                   сроком на _________________

 \"...\" _________________ 19... г.

                         Председатель комиссии ___________________
      М. П.              Члены комиссии __________________________
                         _________________________________________
                          В скобках фамилию вписывать разборчиво





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 086/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
      (врачебное профессионально-консультативное заключение)
        заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие
        учебные заведения, техникумы, средние специальные
         учебные заведения, профессионально-технические,
               технические училища; на подростков,
                      поступающих на работу

                               от \"...\" _________________ 19... г.

 1. Выдана _______________________________________________________
            (наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)
 _________________________________________________________________
 2. Наименование учебного заведения,  работы,  куда представляется
    справка ______________________________________________________
 _________________________________________________________________
 3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 _________________________________________________________________
 4.       М
    Пол  --                 5. Дата рождения _____________________
          Ж
 6. Адрес местожительства ________________________________________
 _________________________________________________________________
 7. Перенесенные заболевания _____________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                      Оборотная сторона ф. N 086/у

  8. Объективные  данные   и   состояние   здоровья   на    момент
     обследования:
     терапевт ____________________________________________________
     хирург ______________________________________________________
     невропатолог ________________________________________________
     окулист _____________________________________________________
     отоларинголог _______________________________________________
     другие специалисты __________________________________________
 _________________________________________________________________
  9. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования _____
  ________________________________________________________________
 10. Данные лабораторных исследований ____________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 11. Предохранительные прививки (указать дату) ___________________
 _________________________________________________________________
 12. Врачебное заключение о профессиональной пригодности _________
 _________________________________________________________________
     Подпись лица, заполнившего справку __________________________
     Подпись главного врача лечебно-
     профилактического учреждения ________________________________

     Место печати

    Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в
 соответствии с  перечнем  методических  указаний  по медицинскому
 отбору лиц,  поступающих в высшие  учебные  заведения  и  средние
 специальные учебные заведения.





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 084/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                       ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
              о переводе беременной на другую работу

    Фамилия, имя, отчество беременной ____________________________
    ______________________________________________________________
    Место работы и должность _____________________________________
    ______________________________________________________________
    Беременность _________________________ недель ________________
    Основание для перевода _______________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Рекомендуемая работа _________________________________________
    ______________________________________________________________
    Фамилия, имя, отчество врача _________________________________
    ______________________________ подпись _______________________
    Дата выдачи __________________________________________________
    Перевод осуществлен __________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Должность руководителя _______________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Подпись ____________________________ Дата ____________________
    Согласовано. Председатель ФЗМК (цехового комитета)

                                     Подпись _____________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5





                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                  Форма N 116/у
    ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                                04.10.80 г. N 1030

                                              ТЕТРАДЬ
            учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4

                                                                                          Ф. N 116/у

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|   |       |              | Дата  |         |          |                   |Отметки о |           |
|   |       |              |рожде- |         |          |                   |выполнении|  Подпись  |
| N | Месяц |Фамилия, имя и| ния   | Адрес   |Назначения|Данные обследования|назначения|медицинской|
|п/п|и число|   отчество   |(год,  |         |          |                   |(рекомен- |  сестры   |
|   |       |              |месяц и|         |          |                   |  дации)  |(акушерки) |
|   |       |              |число) |         |          |                   |          |           |
|---+-------+--------------+-------+---------+----------+-------------------+----------+-----------|
| 1 |   2   |      3       |  4    |   5     |    6     |         7         |    8     |     9     |
|---+-------+--------------+-------+---------+----------+-------------------+----------+-----------|
|---+-------+--------------+-------+---------+----------+-------------------+----------+-----------|
|---+-------+--------------+-------+---------+----------+-------------------+----------+-----------|
|---+-------+--------------+-------+---------+----------+-------------------+----------+-----------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы






                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                 Форма N 085/у
    ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                                04.10.80 г. N 1030

                                     КАРТА УЧАСТКОВОЙ МЕДСЕСТРЫ
     противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета)
                                       больницы (поликлиники)

                              Начата \"...\" _________________ 19... г.

 Фамилия, имя, отчество больного ___________________________________________________________________
 Адрес больного _______________________________________ N семейного конверта _______________________
 Отделение милиции ________________________ Фамилия, и., о. участковой медсестры ___________________
 Диагноз больного __________ \"...\" ______ 19... г. Диагноз больного __________ \"...\" ______ 19... г.

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Состав семьи туббольного   |Год     |Дата       |Отношение |Место работы|         |    |       |ВК|
|и перечень лиц, проживающих|рождения|поступления|к больному|(учебы)     |Должность|Дата|Диагноз|+ |
|с ним на общей жилплощади  |        |на учет    |          |            |         |    |       |- |
|---------------------------+--------+-----------+----------+------------+---------+----+-------+--|
|---------------------------+--------+-----------+----------+------------+---------+----+-------+--|
|---------------------------+--------+-----------+----------+------------+---------+----+-------+--|
|---------------------------+--------+-----------+----------+------------+---------+----+-------+--|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

    Месячный доход семьи _______________                Алкоголизм _______________________
                                                        Курение __________________________

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4

 Семья занимает: отдельный дом, отдельную квартиру _______________
 комнат) в квартире - комнату,  часть комнаты,  место в  общежитии
 (подчеркнуть).
 Квартира помещается на _________ этаже,  сухая,  сырая,  светлая,
 темная, теплая, холодная (подчеркнуть).
 _________________________________________________________________
 Площадь, занимаемая семьей, имеет ___________ кв. метров
 Комната больного имеет ___________ кв. м
 В одной комнате с ним постоянно живет взрослых и  детей  (включая
 больного) _________, в т.ч. до 3-х лет включительно _____________
 от 4-х до 7 лет включительно _________________
 от 8 до 14 лет включительно __________________
 Отопление центральное, голландское (подчеркнуть).
 Канализация есть,   нет,   освещение  электрическое,  керосиновое
 (подчеркнуть).
 Число контактов по квартире ___________,  из них детей до 3-х лет
 включительно ___________, от 8 до 14 лет включительно.

                      Гигиенические условия

 Способ уничтожения мокроты ______________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Предохранительные меры при кашле ________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Постель: отдельная, общая (подчеркнуть) _________________________

                                                 Стр. 2 ф. N 085/у

+----------------------------------------------------------------+
|                План оздоровления                |     Дата     |
|                                                 |  выполнения  |
|-------------------------------------------------+--------------|
|-------------------------------------------------+--------------|
|-------------------------------------------------+--------------|
|-------------------------------------------------+--------------|
+----------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

                                               Стр. 3-8 ф. N 085/у

                             ДНЕВНИК
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 9 ф. N 085/у

                   Итоги работы в семье за год
 _________________________________________________________________
                             19... г.
 _________________________________________________________________
                             19... г.
 _________________________________________________________________
                             19... г.
 _________________________________________________________________
                             19... г.
 Имеется ли: плевательница _______________________________________
 отдельная посуда _____________, отдельное полотенце _____________
                стирка и сушка белья _____________________________
 Где произ-     хранение чистого и грязного белья ________________
 водится        __________________________________________________

 Уход за  жилищем,  соблюдение  чистоты  (проветривание,   влажное
 подметание и прочее) ____________________________________________
 _________________________________________________________________

                          Питание семьи
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                         Труд туббольного

 Продолжительность работы ________________________________________
 Смена _______________________________ Обстановка и особые условия
 производства ____________________________________________________
 Особые замечания участковой медсестры ___________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

          Участковая медсестра ________________________

                                                Стр. 10 ф. N 085/у

+----------------------------------------------------------------+
|                План оздоровления                |     Дата     |
|                                                 |  выполнения  |
|-------------------------------------------------+--------------|
|-------------------------------------------------+--------------|
|-------------------------------------------------+--------------|
|-------------------------------------------------+--------------|
+----------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

             Участковый врач ________________________






                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 087/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                              КНИГА
              записи работы старшего юрисконсульта,
             юрисконсульта учреждений здравоохранения

           за ____________________________ м-ц 19... г.

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
                                                        96 страниц

+----------------------------------------------------------------+
| N |Обращение:| Фамилия, имя, |Возраст|Адрес или место|Семейное |
|п/п|первичное,|   отчество    |       |    работы     |положение|
|   |повторное |               |       |               |         |
|---+----------+---------------+-------+---------------+---------|
| 1 |    2     |       3       |   4   |       5       |    6    |
|---+----------+---------------+-------+---------------+---------|
|---+----------+---------------+-------+---------------+---------|
|---+----------+---------------+-------+---------------+---------|
|---+----------+---------------+-------+---------------+---------|
+----------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

                                                        Ф. N 087/у
+----------------------------------------------------------------+
|     |         |         |     Дата     |            |          |
|Имеет| Причина |   Вид   |  подготовки  | Результаты |          |
|детей|обращения|оказанной| материала по |рассмотрения|Примечание|
|     |         | помощи  | возбуждению  |            |          |
|     |         |         |     дела     |            |          |
|-----+---------+---------+--------------+------------+----------|
|  7  |    8    |    9    |      10      |     11     |    12    |
|-----+---------+---------+--------------+------------+----------|
|-----+---------+---------+--------------+------------+----------|
|-----+---------+---------+--------------+------------+----------|
|-----+---------+---------+--------------+------------+----------|
+----------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 025-2/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                       СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН
      для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов

 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 ____________________________________________________ Пол ________
 2. Адрес ________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 3. Участок N _________ терапевтический,  цеховой,  педиатрический
 (подчеркнуть).
 4. Работает    на    прикрепленном   предприятии,   не   работает
 (подчеркнуть). Проживает постоянно: в городе, селе (подчеркнуть).
 Проживает в районе обслуживания: да, нет (подчеркнуть).
 5. Возраст ______________________________________________________
                   (для детей до 3-х лет - лет, мес., дней)
 -----------------------------------------------------------------
 6. Диагноз заключительный (уточненный).|Впервые в жизни установ-
    Для травматологических больных -    |   ленный (отметить +)
    характер и локализация              |
 ---------------------------------------+-------------------------
 _______________________________________|_________________________
 _______________________________________|_________________________
 _______________________________________|_________________________
 _______________________________________|_________________________
 _______________________________________|_________________________
                                        |
 7. <*> Вместо ранее зарегистрированного диагноза ________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
    --------------------------------
    <*> - Пункт 7 заполняется в том случае,  когда в п.  6  взамен
ранее зарегистрированного в листе записи уточненных  диагнозов  (в
ф. N 025/у) проставляется новый диагноз.

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                    оборотная сторона ф. N 025-2/у

 8. Заболевание  выявлено   при   обращении   за   лечением,   при
профилактическом осмотре (подчеркнуть).
 9. <*> Вид травмы и отравления:
    а) связана с производством:
       в промышленности  -  1;  в  сельском  хозяйстве  -  2;   на
       строительстве - 3; дорожно-транспортная - 4; прочие -5;
    б) не связана с производством:
       бытовая -   6;  уличная  (при  пешеходном  движении)  -  7;
       дорожно-транспортная - 8;  школьная - 9;  спортивная -  10;
       прочие - 11.

    --------------------------------
    <*> - Заполняется только при  травмах  и  отравлениях.  Код  -
цифру обвести кружком.

 \"...\" ___________________ 19... г.

                             Подпись ______________________






                                                                            Код формы по ОКУД ___________
                                                                            Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                              Медицинская документация
                                                                                      Форма N 071/у
    ____________________________                                               Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                                     04.10.80 г. N 1030

               СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ

                                за _________________ полугодие 19... года

+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|   |              |                           Зарегистрировано заболеваний                             |
|   |              |------------------------------------------------------------------------------------|
|   |              |      |     _______ квартал     |     _______ квартал     |    _______ полугодие    |
|   |              |      |-------------------------+-------------------------+-------------------------|
|   |              |NN по |у взрослых  |у детей     |у взрослых  |у детей     |у взрослых  |у детей     |
|   |              |между-|и подростков|(0-14 лет   |и подростков|(0-14 лет   |и подростков|(0-14 лет   |
|   |              |народ-|(15 лет и   |включи-     |(15 лет и   |включи-     |(15 лет и   |включи-     |
|   |              | ной  |старше)     |тельно)     |старше)     |тельно)     |старше)     |тельно)     |
| N |   Название   |клас- |------------+------------+------------+------------+------------+------------|
|п/п|   болезней   |сифи- |    |в т.ч. |    |в т.ч. |    |в т.ч. |    |в т.ч. |    |в т.ч. |    |в т.ч. |
|   |              |кации |    |с впер-|    |с впер-|    |с впер-|    |с впер-|    |с впер-|    |с впер-|
|   |              |болез-|    | вые в |    | вые в |    | вые в |    | вые в |    | вые в |    | вые в |
|   |              | ней  |все-| жизни |все-| жизни |все-| жизни |все-| жизни |все-| жизни |все-| жизни |
|   |              |IX пе-| го | уста- | го | уста- | го | уста- | го | уста- | го | уста- | го | уста- |
|   |              | рес- |    | нов-  |    | нов-  |    | нов-  |    | нов-  |    | нов-  |    | нов-  |
|   |              |мотра |    |ленным |    |ленным |    |ленным |    |ленным |    |ленным |    |ленным |
|   |              |      |    |диагно-|    |диагно-|    |диагно-|    |диагно-|    |диагно-|    |диагно-|
|   |              |      |    |  зом  |    |  зом  |    |  зом  |    |  зом  |    |  зом  |    |  зом  |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|1. |Бруцеллез     | 023  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|2. |Трахома       | 076, |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |              |139.1 |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|3. |Отдаленные пос| 138  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ледствия  ост-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |рого полиомие-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |лита          |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|4. |Доброкачест-  | 218- |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |венные опухоли| 221  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |женских  поло-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |вых органов   |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|5. |Доброкачест-  | 210- |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |венные опухоли| 217  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |прочих органов| 222- |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |              | 229  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|6. |Зоб простой   | 240  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|7. |Тиреотоксикоз | 242  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |с зобом    или|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |без него      |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|8. |Диабет  сахар-| 250  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ный           |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|9. |Железодефицит-| 280  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ные анемии    |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|10.|Церебральный  | 343  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |спастический  |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |детский  пара-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |лич           |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|11.|Эпилепсия     | 345  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|12.|Болезни  нерв-| 353  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ных корешков и|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |сплетений     |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|13.|Глаукома      | 365  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|14.|Отиты   хрони-|381.0 |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ческие        |382.0;|    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |              |4.9   |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|15.|Ревматизм    в| 390  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |активной  фазе|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |без упоминания|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |о   вовлечении|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |сердца        |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

Продолжение ф. N 071/у
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|16.|Ревматизм    в| 392, |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |активной  фазе| 393- |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |с  вовлечением| 398  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |сердца        |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|17.|Хорея         | 392  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|18.|Хронические   | 393- |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ревматические | 398  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |болезни сердца|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|19.|Эссенциальная | 402, |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |гипертония,   | 404  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |гипертоничес- |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |кая       бо- |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |лезнь <*>     |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|20.|Гипертоничес- | 403  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |кая    болезнь|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |почек         |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|21.|Острый инфаркт| 410  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |миокарда:     |(401- |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |с   гипертони-| 405) |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ческой     бо-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |лезнью        |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|22.|Острый инфаркт| 410  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |миокарда:     |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |без упоминания|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |о   гипертони-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ческой болезни|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|23.|Грудная жаба: | 413  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |с   гипертони-|(401- |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ческой     бо-| 405) |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |лезнью        |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|24.|Грудная жаба: | 413  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |без упоминания|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |о   гипертони-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ческой болезни|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|25.|Другие   формы| 411  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ишемической   |(401- |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |болезни  серд-| 405) |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ца:           | 412  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |с   гипертони-|(401- |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ческой     бо-| 405) |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |лезнью        | 414  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |              |(401- |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |              | 405) |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|26.|без упоминания|411.1.|    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |о   гипертони-|412.1 |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ческой болезни|414.1 |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|27.|Церебро-васку-| 430- |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |лярные болезни| 438  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |с гипертонией |(401- |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |              | 405) |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|28.|Церебро-васку-| 430- |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |лярные болезни| 438  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |без упоминания|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |о   гипертони-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ческой болезни|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|29.|Эндартериит,  |440.2.|    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |тромбангиит   |443.0.|    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |облитерирующие|443.1 |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|30.|Флебит и тром-| 451  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |бофлебит  ниж-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |них  конечнос-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |тей           |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|31.|Гипотония     | 458  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|32.|Хронический   | 472, |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |фарингит,  на-| 473  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |зофарингит   и|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |синусит       |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|33.|Хронические   | 474  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |болезни минда-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |лин и  аденои-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |дов           |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|34.|Пневмония     | 480- |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |(кроме пневмо-| 483  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ний при инфек-| 485- |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ционных болез-| 486  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |нях)          |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|35.|Бронхит хрони-| 490- |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ческий и  неу-| 492  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |точненный, эм-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |физема        |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|36.|Астма  бронхи-| 493  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |альная        |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|37.|Бронхоэктазия | 494  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|38.|Язва желудка и| 531- |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |12-ти перстной| 533  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |кишки         |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|39.|Гастрит хрони-|535.1 |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ческий        |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+
    --------------------------------
    <*> -  В  рубрике  401-404  не  включаются  все  формы  гипертонической  болезни,  комбинированные  с
ишемической болезнью сердца, учтенные в рубриках 410-414.

Продолжение ф. N 071/у
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|   |              |                           Зарегистрировано заболеваний                             |
|   |              |------------------------------------------------------------------------------------|
|   |              |      |     _______ квартал     |     _______ квартал     |    _______ полугодие    |
|   |              |      |-------------------------+-------------------------+-------------------------|
|   |              |NN по |у взрослых  |у детей     |у взрослых  |у детей     |у взрослых  |у детей     |
|   |              |между-|и подростков|(0-14 лет   |и подростков|(0-14 лет   |и подростков|(0-14 лет   |
|   |              |народ-|(15 лет и   |включи-     |(15 лет и   |включи-     |(15 лет и   |включи-     |
|   |              | ной  |старше)     |тельно)     |старше)     |тельно)     |старше)     |тельно)     |
| N |   Название   |клас- |------------+------------+------------+------------+------------+------------|
|п/п|   болезней   |сифи- |    |в т.ч. |    |в т.ч. |    |в т.ч. |    |в т.ч. |    |в т.ч. |    |в т.ч. |
|   |              |кации |    |с впер-|    |с впер-|    |с впер-|    |с впер-|    |с впер-|    |с впер-|
|   |              |болез-|    | вые в |    | вые в |    | вые в |    | вые в |    | вые в |    | вые в |
|   |              | ней  |все-| жизни |все-| жизни |все-| жизни |все-| жизни |все-| жизни |все-| жизни |
|   |              |IX пе-| го | уста- | го | уста- | го | уста- | го | уста- | го | уста- | го | уста- |
|   |              | рес- |    | нов-  |    | нов-  |    | нов-  |    | нов-  |    | нов-  |    | нов-  |
|   |              |мотра |    |ленным |    |ленным |    |ленным |    |ленным |    |ленным |    |ленным |
|   |              |      |    |диагно-|    |диагно-|    |диагно-|    |диагно-|    |диагно-|    |диагно-|
|   |              |      |    |  зом  |    |  зом  |    |  зом  |    |  зом  |    |  зом  |    |  зом  |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|40.|Функциональные|536.0,|    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |расстройства  |8     |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |желудка       |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|41.|Желчно-камен- | 574  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ная болезнь   |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|42.|Холецистит без|575.1 |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |упоминания   о|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |камнях        |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|43.|Нефрит, нефри-| 580- |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ческий   синд-| 589  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ром, нефроз   |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|44.|Сальпингит   и|614.0-|    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |оофорит хрони-|614.2 |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ческие        |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|45.|Цервицит (кро-|616.0 |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ме  вызванного|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |трихомонадной |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |инфекцией)   и|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |эндоцервицит  |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|46.|Эрозия  и экт-|622.0 |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ропион   шейки|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |матки         |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|47.|Лейкоплакия   |622.2 |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |шейки   матки,|623.1,|    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |влагалища,    |624.0 |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |крауроз наруж-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ных    женских|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |половых  орга-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |нов           |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|48.|Расстройство  | 626  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |менструаций   |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|49.|Нарушения  ме-| 627  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |нопаузы и пос-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ле   менопаузы|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |(климактери-  |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ческие   расс-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |тройства)     |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|50.|Атонический   | 691  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |дерматит     и|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |родственные   |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |состояния     |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|51.|Контактный    | 692  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |дерматит     и|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |другие экземы |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|52.|Ревматоидный  | 714  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |артрит и  дру-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |гие   воспали-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |тельные  поли-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |артриты       |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|53.|Врожденные    | 745- |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |аномалии серд-| 747  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ца и   системы|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |кровообращения|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|54.|Прочие заболе-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |вания,  подле-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |жащие  диспан-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |серному наблю-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |дению,      не|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |включенные   в|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |перечень      |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|   |Кроме того:   |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|55.|Острые  инфек-| 465  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ции    верхних|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |дыхательных   |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |путей множест-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |венной неуточ-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |ненной локали-|      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|   |зации         |      |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
|---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------|
|56.|Грипп         | 487  |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |    |       |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+





                                                        Код формы по ОКУД ___________
                                                        Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                          Медицинская документация
                                                                 Форма N 071-1/у
    ____________________________                           Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                 04.10.80 г. N 1030

           СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ,
                                  ОТРАВЛЕНИЙ, ТРАВМ

                      за _________________ полугодие 19... года

                                                                      Для типографии!
                                                           при изготовлении документа
                                                                            формат А5
+------------------------------------------------------------------------------------
|   |                                 |                            НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ,
|   |                                 |----------------------------------------------
|   |                                 |                                           у
| N |  Характер несчастного случая,   |----------------------------------------------
|п/п|       отравления, травмы        |           связанные с производством
|   |                                 |----------------------------------------------
|   |                                 |в промыш-|в сельском|на строи-|дорожно-|
|   |                                 |ленности |хозяйстве |тельстве | транс- |прочие
|   |                                 |         |          |         |портные |
|---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
| 1 |               2                 |    3    |    4     |    5    |   6    |  7
|---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
|1. |Переломы черепа,  лица, позвоноч-|         |          |         |        |
|   |ника, и костей туловища (800-809)|         |          |         |        |
|---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
|2. |Переломы костей верхней конечнос-|         |          |         |        |
|   |ти (810-819)                     |         |          |         |        |
|---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
|3. |Переломы костей нижней конечности|         |          |         |        |
|   |(820-829)                        |         |          |         |        |
|---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
|4. |Вывихи (без перелома костей) рас-|         |          |         |        |
|   |тяжения, деформации   суставов  и|         |          |         |        |
|   |прилегающих мышц (830-848)       |         |          |         |        |
|---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
|5. |Внутричерепные травмы (без  пере-|         |          |         |        |
|   |лома черепа) (850-854)           |         |          |         |        |
|---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
|6. |Травмы внутренних органов брюшной|         |          |         |        |
|   |полости и таза (860-869)         |         |          |         |        |
|---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
|7. |Раны, повреждения кровеносных со-|         |          |         |        |
|   |судов, поверхностные повреждения,|         |          |         |        |
|   |последствия проникновения инород-|         |          |         |        |
|   |ных тел     (870-897,    900-904,|         |          |         |        |
|   |910-919, 930-939)                |         |          |         |        |
|---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
|8. |Ушибы, размозжения (920-929)     |         |          |         |        |
|---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
|9. |Ожоги (940-949)                  |         |          |         |        |
|---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
|10.|Травмы нервов  и  спинного  мозга|         |          |         |        |
|   |(950-957)                        |         |          |         |        |
|---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
|11.|Отравления лекарствами,   медика-|         |          |         |        |
|   |ментами и  биологическими вещест-|         |          |         |        |
|   |вами (960-979)                   |         |          |         |        |
|---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
|12.|Токсические действия веществ, ис-|         |          |         |        |
|   |пользующихся главным образом не в|         |          |         |        |
|   |мед. целях (980-989)             |         |          |         |        |
|---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
|13.|Другие и неуточненные воздействия|         |          |         |        |
|   |внешних причин (990-995)         |         |          |         |        |
|---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
|   |Итого (без отделения  последствий|         |          |         |        |
|   |травм, отравлений,    токсических|         |          |         |        |
|   |воздействий и других внешних при-|         |          |         |        |
|   |чин (905-909)                    |         |          |         |        |
+------------------------------------------------------------------------------------

 продолжение
------------------------------------------------------------------------------------+
 ОТРАВЛЕНИЯ И ТРАВМЫ                                                                |
------------------------------------------------------------------------------------|
  взрослых                          |                    у детей                    |
------------------------------------+-----------------------------------------------|
|не связанные с производством |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
+-----------------------------|     |     |     |дорож-|      |спор-|    |     |    |
|     |     |дорож-|спор-|    |итого|быто-|улич-| но-  |школь-|тив- |про-|итого|все-|
|быто-|улич-| но-  |тив- |про-|     | вые | ные |транс-| ные  |ные  |чие |     |го  |
| вые | ные |транс-|ные  |чие |     |     |     |порт. |      |     |    |     |    |
|     |     |порт. |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----|
|  8  |  9  |  10  | 11  | 12 | 13  | 14  | 15  |  16  |  17  | 18  | 19 | 20  | 21 |
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----|
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----|
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----|
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----|
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----|
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----|
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----|
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----|
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----|
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----|
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----|
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----|
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----|
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----|
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
|     |     |      |     |    |     |     |     |      |      |     |    |     |    |
------------------------------------------------------------------------------------+





------------------------------------------------------------------
    Приказом  Минздрава СССР от 22.07.87 г.  N 902  введена  новая
форма    \"Дневника   работы   врача   поликлиники   (амбулатории),
диспансера, консультации\" N 039/у-87.
------------------------------------------------------------------
                                                                                           Код формы по ОКУД ___________
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                                             Медицинская документация
                                                                                                      Форма N 039/у
    ____________________________                                                              Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                                                     10.06.83 г. N 710

                                                        ДНЕВНИК
                            работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации
                                        _______________________________________
                                             фамилия и специальность врача
                                             за _________________ 19... г.

    Участок: территориальный N ____________
    цеховой N _____________

                                                                                                         Для типографии!
                                                                                              при изготовлении документа
                                                                                                               формат А4
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|          |  Проработано часов  |            В часы приема в поликлинике и выделенные для профилактических осмотров - |
|          |---------------------+-------------------------------------------------------------------------------------|
|          |          |          |         |     в том числе проживающих     | из общего числа принятых и осмотренных  |
|          |по приему |специально|         |     в районе обслуживания       |-----------------------------------------|
|          |в поликли-|выделенных|         |         данного  учреж.         |      принято по поводу заболевания      |
|  Числа   |  нике    |   для    |         |---------------------------------+-----------------------------------------|
|  месяца  |          |профилак- |         |городских| сельских  |на участке | городских жителей  |  сельских жителей  |
|          |          |тических  |  всего  | жителей |  жителей  |  данного  |--------------------+--------------------|
|          |          |осмотров  |         |         |           |   врача   |взрослых и| детей в |взрослых и| детей в |
|          |          |          |         |         |           |(городских |подростков|возрасте |подростков|возрасте |
|          |          |          |         |         |           |и сельских |          |до 14 лет|          |до 14 лет|
|          |          |          |         |         |           | жителей)  |          | включи- |          | включи- |
|          |          |          |         |         |           |           |          | тельно  |          | тельно  |
|----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------|
|    1     |    2     |    3     |    4    |    5    |     6     |     7     |    8     |    9    |    10    |   11    |
|----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------|
|    1     |          |          |         |         |           |           |          |         |          |         |
|----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------|
|    2     |          |          |         |         |           |           |          |         |          |         |
|----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------|
|    3     |          |          |         |         |           |           |          |         |          |         |
|----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------|
|    4     |          |          |         |         |           |           |          |         |          |         |
|----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------|
|    5     |          |          |         |         |           |           |          |         |          |         |
|----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------|
|    6     |          |          |         |         |           |           |          |         |          |         |
|----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------|
|    7     |          |          |         |         |           |           |          |         |          |         |
|----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------|
|    8     |          |          |         |         |           |           |          |         |          |         |
|----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------|
|    9     |          |          |         |         |           |           |          |         |          |         |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

 продолжение
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| - принято и осмотрено               |          |      |Сделано посещений на|Из общего числа|      |       |          |
|-------------------------------------|          |      |        дому        | посещений на  |      |       |          |
| (гр. 4)                             | Из числа |      |--------------------| дому (гр. 18) |      |       |          |
|-------------------------------------|осмотрен- |      |     |              |сделано к детям|      |       |Число ча- |
| осмотрено в порядке индивидуальных  |ных профи-|Прора-|     | в том числе  |в возрасте до  |Прора-|Всего  |сов работы|
|и массовых профилактических осмотров,|лактически|ботано|     |              |14 лет включи- |ботано|прора- |в поликли-|
| обратившихся за справками по поводу |принято в |часов |     |              |   тельно      |часов |ботано |нике и на |
|         прививок и т.д.             |часы спец.|  по  |     |--------------+---------------|  на  |часов  |дому, пре-|
|-------------------------------------|выделенные|помощи|     |   к   |из них|по пово-|профи-|прочих|за день|дусмотрен-|
|городских жителей | сельских жителей |для профи-|  на  |всего|жителям|актив-|ду забо-|лакти-|рабо- |(гр. 2+|ных графи-|
|------------------+------------------|лактичес. | дому |     |своего | ных  |леваний |ческих| тах  |3 + 17+|ком работы|
|взрослых| детей в |взрослых| детей в | осмотров |      |     |участка|      |        |и пат-|      |23)    |учреждения|
|и подро-|возрасте |и подро-|возрасте |          |      |     |       |      |        |ронаж-|      |       |          |
| стков  |до 14 лет| стков  |до 14 лет|          |      |     |       |      |        | ных  |      |       |          |
|        | включи- |        | включи- |          |      |     |       |      |        |      |      |       |          |
|        | тельно  |        | тельно  |          |      |     |       |      |        |      |      |       |          |
|--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------|
|   12   |   13    |   14   |   15    |    16    |  17  | 18  |  19   |  20  |   21   |  22  |  23  |  24   |    25    |
|--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------|
|        |         |        |         |          |      |     |       |      |        |      |      |       |          |
|--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------|
|        |         |        |         |          |      |     |       |      |        |      |      |       |          |
|--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------|
|        |         |        |         |          |      |     |       |      |        |      |      |       |          |
|--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------|
|        |         |        |         |          |      |     |       |      |        |      |      |       |          |
|--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------|
|        |         |        |         |          |      |     |       |      |        |      |      |       |          |
|--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------|
|        |         |        |         |          |      |     |       |      |        |      |      |       |          |
|--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------|
|        |         |        |         |          |      |     |       |      |        |      |      |       |          |
|--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------|
|        |         |        |         |          |      |     |       |      |        |      |      |       |          |
|--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------|
|        |         |        |         |          |      |     |       |      |        |      |      |       |          |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

                                      Оборотная сторона ф. N 039/у

+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|  1  | 2  | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
|-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| 10  |    |   |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
|-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| 11  |    |   |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
|-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| 12  |    |   |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
|-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| 13  |    |   |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
|-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| 14  |    |   |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
|-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| 15  |    |   |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
|-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| 16  |    |   |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
|-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| 17  |    |   |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
|-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| 18  |    |   |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
|-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| 19  |    |   |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
|-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| 20  |    |   |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
|-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| 21  |    |   |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
|-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| 22  |    |   |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
|-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| 23  |    |   |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
|-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| 24  |    |   |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
|-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| 25  |    |   |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
|-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| 26  |    |   |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
|-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| 27  |    |   |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
|-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| 28  |    |   |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
|-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| 29  |    |   |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
|-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| 30  |    |   |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
|-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| 31  |    |   |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
|-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
|Итого|    |   |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

                         Подпись





------------------------------------------------------------------
    Форма N  039-1/у  утратила  силу.  -  Письмо Минздрава СССР от
12.05.1988 г. N 08-14/9-14.
------------------------------------------------------------------
                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                Форма N 039-1/у
    ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                                04.10.80 г. N 1030

                                              ДНЕВНИК
                               работы среднего медицинского персонала
                        поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации,
                            здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта,
                                         колхозного роддома

                                за ________________________ 19... г.

___________________________________________________________________________________________________
                фамилия и должность среднего медработника (врачебной специальности)
___________________________________________________________________________________________________
                                наименование кабинета, номер участка

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|      |                      |                 |            Сделано посещений на дому             |
|      |                      |                 |--------------------------------------------------|
|      |Принято больных и лиц,|Принято по поводу|     |                в том числе                 |
|Числа |   обратившихся с     |процедур (включая|     |--------------------------------------------|
|месяца|профилактической целью|профилактические |     |в порядке оказа-|по поводу |профилактических|
|      |  на самостоятельном  |    прививки)    |всего| ния самостоя-  |процедур  | и патронажных  |
|      |     приеме <*>       |                 |     |тельной медицин-|   по     |                |
|      |                      |                 |     |ской помощи <*> |назначению|                |
|      |                      |                 |     |                |  врача   |                |
|------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------|
|  1   |          2           |        3        |  4  |       5        |    6     |       7        |
|------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------|
|   1  |                      |                 |     |                |          |                |
|------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------|
|   2  |                      |                 |     |                |          |                |
|------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------|
|   3  |                      |                 |     |                |          |                |
|------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------|
|   4  |                      |                 |     |                |          |                |
|------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------|
|   5  |                      |                 |     |                |          |                |
|------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------|
|   6  |                      |                 |     |                |          |                |
|------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------|
|   7  |                      |                 |     |                |          |                |
|------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------|
|   8  |                      |                 |     |                |          |                |
|------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------|
|   9  |                      |                 |     |                |          |                |
|------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------|
|  10  |                      |                 |     |                |          |                |
|------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------|
|  11  |                      |                 |     |                |          |                |
|------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------|
|  12  |                      |                 |     |                |          |                |
|------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------|
|  13  |                      |                 |     |                |          |                |
|------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------|
|  14  |                      |                 |     |                |          |                |
|------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------|
|  15  |                      |                 |     |                |          |                |
|------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------|
|  16  |                      |                 |     |                |          |                |
|------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------|
|  17  |                      |                 |     |                |          |                |
|------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------|
|  18  |                      |                 |     |                |          |                |
|------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------|
|  19  |                      |                 |     |                |          |                |
|------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------|
|  20  |                      |                 |     |                |          |                |
|------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------|
|  21  |                      |                 |     |                |          |                |
|------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------|
|  22  |                      |                 |     |                |          |                |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
    --------------------------------
    <*> - Посещения по поводу процедур  у  среднего  медперсонала,
работающего  на самостоятельном приеме,  учитываются как посещения
по оказанию самостоятельной медицинской помощи в гр. 2 и 5.

                                    оборотная сторона ф. N 039-1/у

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|  1  |       2       |        3        |     4     |     5     |        6        |       7        |
|-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------|
| 23  |               |                 |           |           |                 |                |
|-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------|
| 24  |               |                 |           |           |                 |                |
|-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------|
| 25  |               |                 |           |           |                 |                |
|-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------|
| 26  |               |                 |           |           |                 |                |
|-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------|
| 27  |               |                 |           |           |                 |                |
|-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------|
| 28  |               |                 |           |           |                 |                |
|-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------|
| 29  |               |                 |           |           |                 |                |
|-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------|
| 30  |               |                 |           |           |                 |                |
|-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------|
| 31  |               |                 |           |           |                 |                |
|-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------|
|Итого|               |                 |           |           |                 |                |
| за  |               |                 |           |           |                 |                |
|месяц|               |                 |           |           |                 |                |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+

                                Подпись ____________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

    Примечание. Дневник    ведется    фельдшерами,     акушерками,
медицинскими    сестрами   врачебных   амбулаторно-поликлинических
учреждений,  работающими на самостоятельном приеме (вместо врача),
на фельдшерско-акушерских пунктах, в колхозных роддомах, врачебных
и  фельдшерских  здравпунктах,   в   процедурных   и   прививочных
кабинетах,  в  смотровых  кабинетах:  патронажными  и  участковыми
сестрами,  сестрами хирургических и других специальных  кабинетов,
работающими   вместе  с  врачом,  но  самостоятельно  выполняющими
процедуры по назначению врача.
    Дневник не   заполняется  средним  медперсоналом  лабораторий,
рентгеновских,   физиотерапевтических,   лечебно-физкультурных   и
других  вспомогательных отделений (кабинетов),  где учету подлежит
число отпущенных  процедур  (сделанных  анализов,  исследований  и
др.).




                                                                                           Код формы по ОКУД ___________
                                                                                           Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                                             Медицинская документация
                                                                                                    Форма N 039-2/у
    ____________________________                                                              Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                                                    04.10.80 г. N 1030

                                                        ДНЕВНИК
                                             учета работы врача-стоматолога

                                           за ______________________ 19... г.

    Фамилия, и., о. врача __________________________________________

+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|      |          |               Число посещений              |      Из общего числа посещений       | Наложено пломб |
|      |          |--------------------------------------------|             первичных                |----------------|
|      |          |     |             в том числе              |--------------------------------------|     |          |
|      |Фактически|     |--------------------------------------|городскими жителями|сельскими жителями|     |          |
|Числа |отработано|     |городскими жителями|сельскими жителями|-------------------+------------------|     |в т.ч. по |
|месяца| часов по |     |-------------------+------------------|взрослыми|детьми до|взрослыми| детьми |     |  поводу  |
|      | графику  |всего|взрослыми|детьми до|взрослыми| детьми |    и    | 14 лет  |    и    | до 14  |всего|пульпитов |
|      |          |     |    и    | 14 лет  |    и    | до 14  |подрост- | включи- |подрост- |  лет   |     |и перио-  |
|      |          |     |подрост- | включи- |подрост- |   лет  |  ками   | тельно  |  ками   |включи- |     |донтитов  |
|      |          |     |  ками   | тельно  |  ками   |включи- |         |         |         |тельно  |     |          |
|      |          |     |         |         |         |тельно  |         |         |         |        |     |          |
|------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+---------+---------+---------+--------+-----+----------|
|  1   |    2     |  3  |    4    |    5    |    6    |   7    |    8    |    9    |   10    |   11   | 12  |    13    |
|------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+---------+---------+---------+--------+-----+----------|
|------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+---------+---------+---------+--------+-----+----------|
|------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+---------+---------+---------+--------+-----+----------|
|------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+---------+---------+---------+--------+-----+----------|
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|     Проведено хирургических     |                  Санировано                    |   Число лиц, закончивших курс     |
|           вмешательств          |------------------------------------------------|        лечения по поводу:         |
|---------------------------------|      | городских жителей  |  сельских жителей  |-----------------------------------|
|         |  в том числе |        |      |--------------------+--------------------|             |                     |
| удалено |--------------|сделано |всего |взрослых и|детей до |взрослых и|детей до | заболеваний |заболеваний слизистой|
|  зубов  |ослож- |паро- |других  |      |подростков| 14 лет  |подростков| 14 лет  |  пародонта  |оболочки полости рта |
|  всего  |ненного|донтоз|операций|      |          | включи- |          | включи- |             |                     |
|         |кариеса|      |        |      |          | тельно  |          | тельно  |             |                     |
|---------+-------+------+--------+------+----------+---------+----------+---------+-------------+---------------------|
|   14    |  15   |  16  |   17   |  18  |    19    |   20    |    21    |   22    |     23      |         24          |
|---------+-------+------+--------+------+----------+---------+----------+---------+-------------+---------------------|
|---------+-------+------+--------+------+----------+---------+----------+---------+-------------+---------------------|
|---------+-------+------+--------+------+----------+---------+----------+---------+-------------+---------------------|
|---------+-------+------+--------+------+----------+---------+----------+---------+-------------+---------------------|
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4




                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                  Форма N 037/у
    ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                                 10.06.83 г. N 710

                                                         ЛИСТОК
                                       ежедневного учета работы врача-стоматолога

                                    _______________________________________________
                                                 фамилия, имя, отчество

                                         \"...\" _______________________ 19... г.

+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|   |           |                      |      |                 |           |N меди- |            |         |Отметка об|
|   |           |                      |Число |Место постоянного|           |цинской |            |         |окончании |
| N |Часы приема|Фамилия, имя, отчество|полных|   проживания    |Порядковый | карты  |  Диагноз   |Проведено| лечения, |
|п/п|           |     больного         | лет  |  (город-село)   |N обращения|стомат. |            | лечение | санации, |
|   |           |                      |      |                 |           |больного|            |         |консульта-|
|   |           |                      |      |                 |           |        |            |         |ции и др. |
|---+-----------+----------------------+------+-----------------+-----------+--------+------------+---------+----------|
| 1 |     2     |          3           |  4   |        5        |     6     |   7    |     8      |    9    |    10    |
|---+-----------+----------------------+------+-----------------+-----------+--------+------------+---------+----------|
| 1 |           |                      |      |                 |           |        |            |         |          |
|---+-----------+----------------------+------+-----------------+-----------+--------+------------+---------+----------|
| 2 |           |                      |      |                 |           |        |            |         |          |
|---+-----------+----------------------+------+-----------------+-----------+--------+------------+---------+----------|
| 3 |           |                      |      |                 |           |        |            |         |          |
|---+-----------+----------------------+------+-----------------+-----------+--------+------------+---------+----------|
| 4 |           |                      |      |                 |           |        |            |         |          |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. N п/п до 31

    Фактически отработано (по графику)
     \"...\" час. \"...\" мин.                  Подпись врача ____________________________

    Листок ежедневного учета работы служит для регистрации посещений к врачу стоматологического отделения (кабинета).
    Листки могут быть сброшюрованы в тетрадь объемом в 25 листов - по числу рабочих дней в месяце.  Листок состоит из 10
граф.
    В графе 5 - отмечается к городским (Г) или сельским (С) жителям относится больной;  в графе  6  -  порядковый  номер
посещения данного  больного  в  текущем  году.  Численность  посещений  определяется  по  записям  в \"Медицинской карте\"
стоматологического больного.
    В графе  8  -  проставляется  диагноз  заболевания,  лечение  которого проводится в данное посещение и формула зуба.
Например, периодонтит постоянного зуба верхней челюсти слева будет  отмечен  в  листке  как  Пт  |2  ,  пульпит  шестого
                                                                                                 +-
молочного зуба  нижней  челюсти справа П --+,  пародонтоз - Пз и т.д.  В графе 9   отмечается метод   лечения  и формула
                                          6|
зуба. Например, терапевтический метод лечения - Т |2, хирургический метод лечения (удаление) - Х --+.
                                                  +-                                              6|
    В графе 10 делаются отметки только о законченном лечении, в отличие от гр. 9, куда заносятся и промежуточные данные.
Например Пт |2 - удален по поводу периодонтита,  П ---+  -  наложена  постоянная  пломба  по  поводу  пульпита.  6|Пз  -
            +--                                     6 |                                                          -+
закончен курс лечения по поводу пародонтоза.
    По окончанию приема,  суммарные данные листка переносятся в дневники учета работы врача стоматологического отделения
(кабинета) на амбулаторном приеме.

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4





                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                Форма N 039-3/у
    ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                                 10.06.83 г. N 710

                                                        ДНЕВНИК
                                        учета работы врача стоматолога-ортодонта

                                        за ______________________ месяц 19... г.



    Примечание. Дневник  учета  работы  врача-ортодонта  заполняется  ежедневно  каждым  врачом-ортодонтом  и служит для
получения суммарных данных за день работы. В графе \"3\" проставляется количество первичных посещений за рабочий день. Эта
графа показывает количество лиц, осмотренных врачом за смену.

                                                                                                         Для типографии!
                                                                                              при изготовлении документа
                                                                                                               формат А4

                                                                                                            Ф. N 039-3/у

                            Фамилия, и., о. врача __________________________________________

+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|      |          |               Число посещений              | Число лиц, осмотренных в плановом порядке |Число лиц, |
|      |          |--------------------------------------------+-------------------------------------------|взятых под |
|      |          |     |             в том числе              |     |             в том числе             |диспансер. |
|      |Фактически|     |--------------------------------------|     |-------------------------------------|наблюдение |
|Числа |отработано|     | городских жителей | сельских жителей |     | городских жителей |сельских жителей |-----------|
|месяца| часов по |     |-------------------+------------------|     |-------------------+-----------------| в |в т.ч. |
|      | графику  |всего|взрослыми|детьми до|взрослыми| детьми |всего|взрослыми|детьми до|взрослыми| детьми| с | детей |
|      |          |     |    и    | 14 лет  |    и    | до 14  |     |    и    | 14 лет  |    и    | до 14 | е | до 14 |
|      |          |     |подрост- | включи- |подрост- |  лет   |     |подрост- | включи- |подрост- |   лет | г |  лет  |
|      |          |     |  ками   | тельно  |  ками   |включи- |     |  ками   | тельно  |  ками   |включи-| о |включи-|
|      |          |     |         |         |         |тельно  |     |         |         |         |тельно |   |тельно |
|------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------|
|  1   |    2     |  3  |    4    |    5    |    6    |   7    |  8  |    9    |   10    |   11    |  12   |13 |  14   |
|------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------|
|------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------|
|------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------|
|------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------|
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Число лиц, |           Объем выполненной работы               |         Число лиц, которым закончено         |        |
|нуждавшихся|--------------------------------------------------|           ортодонтическое лечение            |        |
|в ортодон- |внутриротовые|внутриротовые|        |   протезы   |----------------------------------------------|        |
| тическом  |  несъемные  |   съемные   |        |-------------|  |               в том числе                 | Число  |
| лечении   |  аппараты   |  аппараты   |        |несъем-|съем-|  |-------------------------------------------|  лиц,  |
|-----------+-------------+-------------|аппараты|  ные  | ные |в |с анома-|с анома-|с саги-|с транс-|с верти-|снятых с|
| в |в т.ч. |меха-|функци-|меха-|функци-|сочетан-|       |     |с | лиями  | лиями  |тальны-|верзаль-|кальными|диспан- |
| с | детей |ниче-|ональ- |ниче-|ональ- |  ного  |       |     |е |отдель- | зубных |ми ано-|  ными  |аномали-|серного |
| е | до 14 |ского| ного  |ского| ного  |действия|       |     |г |  ных   | рядов  |малиями|аномали-|  ями   | учета  |
| г |  лет  |дей- |дейст  | дей-| дейст-|        |       |     |о | зубов  |        |прикуса|  ями   |прикуса |        |
| о |включи-|ствия| вия   |ствия|  вия  |        |       |     |  |        |        |       |прикуса |        |        |
|   |тельно |     |       |     |       |        |       |     |  |        |        |       |        |        |        |
|---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------|
|15 |  16   | 17  |  18   | 19  |  20   |   21   |  22   | 23  |24|   25   |   26   |  27   |   28   |   29   |   30   |
|---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------|
|---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------|
|---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------|
|---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------|
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы




                                                                                           Код формы по ОКУД ___________
                                                                                           Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                                             Медицинская документация
                                                                                                    Форма N 039-4/у
    ____________________________                                                              Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                                                                     10.06.83 г. N 710

                                    ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА

                              ____________________________________________________________
                                                (фамилия, имя, отчество)

                                          за ________________________ 19... г.

                                                                                                         Для типографии!
                                                                                              при изготовлении документа
                                                                                                               формат А4

                                                                                                            ф. N 039-4/у
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|      |      |           Принято больных             |                                              Объем выполненной |
|      |Факти-|---------------------------------------+----------------------------------------------------------------|
|      |чески |      всего        |  из них сельских  |       |       |              искусственные коронки             |
|Числа |отра- |                   |      жителей      |       |       |------------------------------------------------|
|месяца|ботано|-------------------+-------------------|вкладки| полу- |метал-|в том|пласт-|фарфо-|комби-|эква- |колпач-|
|      |часов |по обра-|в планово-|по обра-|в планово-|       |коронки|личе- |числе|массо-|ровые |ниро- |торные| ковые |
|      |      |щаемости|профилак. |щаемости|профилак. |       |       |ские  |литые| вые  |      |ванные|      |       |
|      |      |        | порядке  |        | порядке  |       |       |      |     |      |      |      |      |       |
|------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------|
|  1   |  2   |   3    |    4     |   5    |    6     |   7   |   8   |  9   | 10  |  11  |  12  |  13  |  14  |  15   |
|------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------|
|------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------|
|------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------|
|------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------|
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| работы                                                                                                               |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|         |                         мостовидные протезы                          |           съемные протезы           |
|         |----------------------------------------------------------------------+-------------------------------------|
|         |     |           |                      из них:                       |  пластиночные   |     бюгельные     |
|штифтовые|     |           |----------------------------------------------------+-----------------+-------------------|
|  зубы   |всего|в том числе|    коронок     |штифтовых|литых|фасеток| пластмас- |частичные|полные |паяные |цельнолитые|
|         |     |цельнолитые|----------------|  зубов  |зубов|       |совых зубов|---------+-------+-------+-----------|
|         |     |           |металли-|эстети-|         |     |       |           |  ф | п  | ф | п | ф | п |  ф  |  п  |
|         |     |           |ческих  |ческих |         |     |       |           |    |    |   |   |   |   |     |     |
|---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----|
|   16    | 17  |    18     |   19   |  20   |   21    | 22  |  23   |    24     | 25 | 26 |27 |28 |29 |30 | 31  | 32  |
|---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----|
|---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----|
|---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----|
|---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----|
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

                                                                                                   разворот ф. N 039-4/у
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Объем выполненной работы                                                         |          |Из них с нозологическими |
|---------------------------------------------------------------------------------|          |-------------------------|
|ортодон-|избирательное|непосред-|времен- |постоян-|в том числе| сложно- |починки |Число лиц,|патология|патоло- | час- |
|тические|пришлифовыва-|ственные |ные шины|ные шины|цельнолитые|челюстные|протезов|закончив- | твердых |гическая|тичное|
|аппараты|  ние зубов  | протезы |        |и шины- |           |аппараты |        |   ших    | тканей  |стирае- |отсут-|
|        |             |         |        |-протезы|           |         |        | лечение  |         |  мость |ствие |
|        |             |         |        |        |           |         |        |          |         |        |зубов |
|--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------|
|   33   |     34      |   35    |   36   |   37   |    38     |   39    |   40   |    41    |   42    |   43   |  44  |
|--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------|
|--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------|
|--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------|
|--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------|
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| формами                                |                  Из общего количества закончивших лечение                   |
|----------------------------------------+-----------------------------------------------------------------------------|
|полное| болезни |аномалии и|сложно-челю-|находящиеся |в порядке|школьники|уч-ся ПТУ,|допри-|бере- |пенсио-|кол-во лиц,|
|отсут-|пародонта|деформации|стнолицевая | на диспан- |планово- |         | технику- |зывни-|менные|неры и |получивших |
|ствие |         |          | патология  |серном учете|профилак-|         |   мов,   |  ки  |      |инвали-| протезы с |
|зубов |         |          |            |            |тической |         |  ВУЗов   |      |      |ды ВОВ |применением|
|      |         |          |            |            | помощи  |         |          |      |      |       |драгоценных|
|      |         |          |            |            |         |         |          |      |      |       | металлов  |
|------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------|
|  45  |   46    |    47    |     48     |     49     |   50    |   51    |    52    |  53  |  54  |  55   |    56     |
|------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------|
|------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------|
|------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------|
|------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------|
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                                                                           Код формы по ОКУД ___________
                                                                                           Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                                             Медицинская документация
                                                                                                    Форма N 037-1/у
    ____________________________                                                              Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                                                                     10.06.83 г. N 710

                                                         ЛИСТОК
                   ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда _____________________________
                                                                          (фамилия, имя, отчество)

                                        \"...\" ________________________ 19... г.

                        _______ час. _____________ мин.            фактически отработано (по графику)

+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|   |      |             |      |N меди-|      |По обра-|       |      |        | Комплекс  |     |Направлены|         |
|   |      |             |      |цинской|Житель|щаемости|       |Поряд-|        |проводимого|     |(лаборато-| Лечение |
|   |      |Фамилия, имя,|Число | карты |города|(о) или |Группа |ковый |        |лечения или| Вид |рия, рент-| продол- |
| N | Часы |  отчество   |полных|стомат.| (г)  |в плано-|населе-|номер |Диагноз | его этап, |обез-| геногра- |жено, за-|
|п/п|приема|  больного   | лет  |больно-| или  |во-про- |  ния  |посе- |        |  включая  |боли-|фия, био- |кончено, |
|   |      |             |      | го, N |села  |филак.  |       |щения |        |  смежные  |вания|метрия и  |консуль- |
|   |      |             |      |наряда | (с)  |порядке |       |      |        |специально-|     |   др.)   |  тация  |
|   |      |             |      |       |      | (п)    |       |      |        |   сти     |     |          |         |
|---+------+-------------+------+-------+------+--------+-------+------+--------+-----------+-----+----------+---------|
| 1 |  2   |      3      |  4   |   5   |  6   |   7    |   8   |  9   |   10   |     11    | 12  |    13    |   14    |
|---+------+-------------+------+-------+------+--------+-------+------+--------+-----------+-----+----------+---------|
| 1 |      |             |      |       |      |        |       |      |        |           |     |          |         |
|---+------+-------------+------+-------+------+--------+-------+------+--------+-----------+-----+----------+---------|
| 2 |      |             |      |       |      |        |       |      |        |           |     |          |         |
|---+------+-------------+------+-------+------+--------+-------+------+--------+-----------+-----+----------+---------|
| 3 |      |             |      |       |      |        |       |      |        |           |     |          |         |
|---+------+-------------+------+-------+------+--------+-------+------+--------+-----------+-----+----------+---------|
| 4 |      |             |      |       |      |        |       |      |        |           |     |          |         |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
и т.д. N п/п до 31

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

                                    оборотная сторона ф. N 037-1/у

    Примечание: Листок ежедневного учета работы  врача  стоматолога-ортопеда  является  основным  первичным  документом,
отражающим загруженность одного рабочего дня контингентом больных и объемом лечебно-профилактических мероприятий.
    В графе 5 указывается кроме номера медицинской карты стоматологического больного,  N наряда,  с  целью  оперативного
контроля за исполнением работы в зуботехнических лабораториях.
    Графа 6 заполняется символами: \"г\" - житель города; \"с\" - житель села.
    В графе 7 отражается основной принцип,  по которому оказывается помощь и также обозначается символами:  \"о\" - помощь
оказывается по обращаемости;  \"п\" - помощь оказывается в планово-профилактическом порядке,  т.е.  больной  направлен  из
терапевтического, хирургического,   пародонтологического,   профилактического,   подросткового  отделения  или  кабинетов
стоматологических поликлиник или  с  амбулаторно-поликлинического  общесоматического  приема  и  нуждается  в  неотложной
стоматологической ортопедической помощи.
    Графа 8 отражает принадлежность больного к одной из декретированных групп и обозначается символами:  \"ш\" - школьник;
\"с\" - студент;  \"т\" - техникум,  ПТУ;  \"б\" - беременные;  \"п\" - пенсионеры;  \"ИОВ\" - инвалиды отечественной войны; \"р\" -
рабочие промышленных  предприятий.  Если  данный  больной  находится  на  диспансерном  учете,  дополняется  символ \"д\";
допризывный контингент - дпр.
    Графа 9 указывает на то, какое по счету посещение данный больной находится на приеме у врача. Первичный - \"1\", а все
повторные, соответственно - \"2\"; \"3\"; \"4\" и т.д.
    Графа 10 - \"Диагноз\" кодируется и в нее вносится соответствующая римская цифра:
      I - Патология твердых тканей зубов;
     II - Частичное отсутствие зубов;
    III - Полное отсутствие зубов;
     IV - Патологическая стираемость;
      V - Болезни пародонта;
     VI - Аномалии и деформации;
    VII - Сложно-челюстнолицевая патология.
    В этой  графе  может стоять одна или несколько цифр,  которые отразят групповой признак нозологии более развернуто и
полно описанную в истории болезни.
    Графы 12  и  13  заполняются  соответственно своему назначению,  но не оставляется пустой и пишется,  например,  \"не
кровоточил\".
    В графе 14 делается отметка о назначении  больного  на  следующий  этап  уже  в  листок  соответствующего  дня,  либо
указывается, что лечение закончено. Пациенту, которому проведена консультация, отмечается в этой же графе.
    Для получения  суммарных  данных  за  рабочий  день сведения с листка в конце рабочего дня вносятся врачом в дневник
(учетная форма N 039-4/у) соответствующего календарного числа, месяца.



              1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

                         +---------------------------------------+
                         |  Код формы по ОКУД ___________________|
                         |Код учреждения по ОКПО ________________|
                         +---------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------+
|                                 | |   Медицинская документация |
|Министерство здравоохранения СССР| |          Форма N 088/у     |
|________________________________ | | Утверждена Минздравом СССР |
|наименование учреждения, адрес   | |     29.01.85 г. N 106      |
|                                 | |Согласовано: Госкомтруд СССР|
+----------------------------------------------------------------+

                       НАПРАВЛЕНИЕ НА ВТЭК

    Дата выдачи \"...\" _________________ 19 ___ г.
__________________________________________________________________
 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 2. Дата рождения ______________________ Пол _____________________
 3. Адрес больного________________________________________________
 4. Инвалид ______________ группы   5. Место работы ______________
 6. Адрес места работы ___________________________________________
 7. Профессия ___________________________8. Должность ____________
 9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения _________
10. История  настоящего  заболевания (начало,  развитие,  течение,
даты обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия,
меры по восстановлению трудоспособности) _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Частота  и длительность временной нетрудоспособности (сведения
за последние 12 месяцев):
------------------------------------------------------------------
    числа месяца    |               Название болезни
    с ___ по ___    |
--------------------+---------------------------------------------
____________________|_____________________________________________
____________________|_____________________________________________
____________________|_____________________________________________
____________________|_____________________________________________
____________________|_____________________________________________
____________________|_____________________________________________
____________________|_____________________________________________
____________________|_____________________________________________

------------------------------------------------------------------
                           ЛИНИЯ ОТРЕЗА
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
    Минздрав СССР    |Наименование учреждения, адрес _____________
------------------------------------------------------------------
  ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕШЕНИИ ВТЭК
------------------------------------------------------------------
1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________
2. Дата _____________  3. N акта _________
4. Диагноз ВТЭК __________________________________________________

__________________________________________________________________

                                                 оборот ф. N 088/у
__________________________________________________________________
12. Изменение профессии или условий работы за последний год: _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Состояние   больного   при   направлении   на   ВТЭК   (данные
объективного обследования терапевта,  хирурга, невропатолога и др.
врачей) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Рентгенологические исследования: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Лабораторные исследования: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Диагноз  при  направлении  на  ВТЭК:  а)  основное заболевание
(клиническая характеристика  по  принятой  классификации,  степень
нарушения функций организма ) ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    б) сопутствующие заболевания: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    в) осложнения: _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Основание   для   направления   на   ВТЭК:  наличие  признаков
инвалидности, окончание            срока             инвалидности,
переосвидетельствование, досрочное        переосвидетельствование,
необходимость продления больничного листка (подчеркнуть).

    Председатель ВТЭК ___________      Члены _____________________
                                             _____________________
                                             _____________________


------------------------------------------------------------------
                           ЛИНИЯ ОТРЕЗА
------------------------------------------------------------------
5. Заключение ВТЭК _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации _______________
__________________________________________________________________
7. Рекомендации по медицинской реабилитации ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Председатель ВТЭК ________    Дата отправки \"___\" ____ 19 _ г.





                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 057/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                           НАПРАВЛЕНИЕ
     на лечение (обследование) в венерологический стационар,
          подлежащий охране силами подразделений милиции

                 от \"...\" _____________ 19 . . г.
            (пересылается только в запечатанном виде)

Гр-н (Гр-ка) _____________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________ пол __________________
Дата рождения __________________________национальность ___________
Адрес постоянного места жительства _______________________________
__________________________________________________________________
Место работы, должность __________________________________________
__________________________________________________________________
Направлен(а) на  лечение (обследование) по поводу ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в связи __________________________________________________________
             (мотивы, побуждающие к направлению данного лица
__________________________________________________________________
       на лечение или обследование в названный стационар)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Врач дермато-венеролог _______________________
                                   подпись
    Заведующий отделением  _______________________
                                   подпись

             Главный врач   _______________________
                                    подпись

    \"...\" ___________________ 19 . . г.
                                                   Для типографии!
    Печать направившего лечебно-        при изготовлении документа
    профилактического учреждения                         формат А5





                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 028/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                   НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ
                  И ВО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ КАБИНЕТЫ

Фамилия __________________________________________________________
Имя ___________________________ Отчество _________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
направлен ________________________________________________________
                                    куда
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
для ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                        Подпись __________________

    \"...\" ________________ 19 . . г.

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А6

                                       оборотная сторона ф. N 28/у
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                        Подпись __________________

    \"...\" _________________ 19 . . г.





                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 027/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                             ВЫПИСКА
     из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного
                          (подчеркнуть)

В ________________________________________________________________
      название и адрес учреждения, куда направляется выписка
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________
__________________________________________________________________
2. Дата рождения _________________________________________________
3. Домашний адрес ________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Место работы и род занятий ____________________________________
__________________________________________________________________
5. Даты: а) по амбулатории: заболевания __________________________
         направления в стационар _________________________________
         б) по стационару: поступления ___________________________
         выбытия _________________________________________________
6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                          Обор. сторона ф. N 027/у

7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни,
проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лечебные и трудовые рекомендации: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    \"...\" ______________________ 19 . . г.

                             Лечащий врач ________________________





                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 113/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                          ОБМЕННАЯ КАРТА
         родильного дома, родильного отделения больницы.
     Сведения женской консультации о беременной (заполняется
             на каждую беременную и выдается на руки
                    в 32 недели беременности)

 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 2. Возраст _____________ 3. Адрес _______________________________
__________________________________________________________________
 4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции
__________________________________________________________________
 5. Особенности    течения    прежних    беременностей,     родов,
    послеродового периода ________________________________________
__________________________________________________________________
 6. Которая беременность ________________________ роды ___________
 7. Было абортов _________________________________________________
                                 указать какие
    Год __________________ на каком сроке ________________________
 8. Преждевременные роды ___________ год _________ срок __________
    срочные роды__________________________________________________
 9. Последняя менструация ________________________________________
                                     число, месяц, год
10. Срок беременности _______ недель при первом посещении ________
\"...\" _____________ 19 . . г.
11. Всего посетила _______________________________________________
12. Первое шевеление плода _______________________________________
                                     число, месяц, год
13. Особенности течения данной беременности ______________________
__________________________________________________________________
1.  Размеры таза: ________________________________________________
    D Sp ________  D Cr ________  D troch ________  C. ext _______
C. diag _____ C. vera ______ Рост _______________ Масса (вес)_____
                                  при первой явке

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении формат А5

                                                 Стр. 2 ф. N 113/у

15. Положение плода ____________________________ Предлежащая часть
    головка, ягодицы, не определяется ____________________________
    Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов _________________
    в 1 минуту слева, справа _____________________________________
16. Лабораторные и другие исследования:
RV1 \"...\"____________ 19 . .г.     RV2 \"...\" ___________ 19 . . г.
Резус - положительный, отрицательный, тип крови, титр антител ____
_____________________________________ группа крови _______________
Резус-принадлежность крови мужа __________________________________
Токсоплазмоз: РСК, кожная проба __________________________________
__________________________________________________________________
Клинические анализы:
    крови ________________________________________________________
    мочи  ________________________________________________________
Анализ содержимого влагалища (мазок) _____________________________
__________________________________________________________________
Кал на яйца-глист ________________________________________________
17. Физкультура _____________________ Число занятий ______________
18. Психопрофилактическая подготовка _____________________________
Число занятий ____________ 19. Школа матерей _____________________
20. Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз _____________
    II раза ____________________ III раза ________________________
       АД |        |        |       |    |     |    |      |
21. ------+--------+--------+-------+----+-----+----+------+------
     Даты |        |        |       |    |     |    |      |
22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску
    \"...\" _________________ 19 . . г.
23. Дата предполагаемых родов \"...\" ____________________ 19 . . г.

    Врач акушер-гинеколог ____________________

                  Дневник последующих посещений

Прибавка веса во время беременности __ предполагаемый вес плода___
            (заполняется после 32 недель беременности)

+----------------------------------------------------------------+
| Дата |           Данные обследования             |Подпись врача|
|------+-------------------------------------------+-------------|
|______|___________________________________________|_____________|
|______|___________________________________________|_____________|
|______|___________________________________________|_____________|
|______|___________________________________________|_____________|

                                                 Стр. 3 ф. N 113/у

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 113/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                          ОБМЕННАЯ КАРТА
     сведения родильного дома, родильного отделения больницы
                           о родильнице

  1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
  2. Возраст ____________ 3. Адрес _______________________________
  4. Дата поступления____________ роды произошли _________________
                                                 число, месяц, год
  5. Особенности  течения   родов  (продолжительность,  осложнения
Л    у матери и плода и др.) _____________________________________ Л
и ________________________________________________________________ и
н ________________________________________________________________ н
и ________________________________________________________________ и
я                                                                  я
  6. Оперативные пособия в родах _________________________________
о ________________________________________________________________ о
т ________________________________________________________________ т
р 7. Обезболивание:    применялось,   нет   (подчеркнуть),  какое, р
е    эффективность________________________________________________ е
з ________________________________________________________________ з
а ________________________________________________________________ а
  ________________________________________________________________
  8. Течение послеродового периода (заболевания) _________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
 9. Выписан на ____________ день после родов _____________________
10. Состояние матери при выписке _________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                                 стр. 4 ф. N 113/у
11. Состояние ребенка:
    при рождении _________________________________________________
    в родильном доме _____________________________________________
    при выписке __________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
12. Масса (вес) ребенка:
    при рождении __________________ при выписке __________________
13. Рост ребенка при рождении ____________________________________
14. Нуждается  ли  в  патронаже  мать:  да,   нет   (подчеркнуть),
    показания ____________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
15. Особые замечания _____________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________

    \"...\" ____________________ 19 . . г.

         Врач акушер-гинеколог __________________________

                                                 Стр. 5 ф. N 113/у

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 113/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                          ОБМЕННАЯ КАРТА
     (сведения родильного дома, родильного отделения больницы
                         о новорожденном)

   1. Фамилия, имя, отчество родильницы __________________________
   _______________________________________________________________
   2. Адрес ______________________________________________________
   _______________________________________________________________
   3. Роды произошли _____________________________________________
Л                                 число, месяц, год
и  4. От которой беременности по счету родился ребенок ___________
н     со сроком беременности ______________ недель. Предшествующие
и     беременности   закончились:   абортами,      искусственными,
я     самопроизвольными _________ родами ________ в т.ч. с мертвым
      плодом.
   5. Роды одноплодные, многоплодные (подчеркнуть); при многоплод-
о     ных родах родился по счету _________________________________
т  6. Особенности  течения родов (продолжительность,  осложнения в
р     родах у матери и плода) ____________________________________
е  _______________________________________________________________
з  _______________________________________________________________
а  7. Обезболивание   применялось,   нет   (подчеркнуть),   какое,
      эффективность ______________________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
   8. Течение послеродового периода (заболевания) ________________
   _______________________________________________________________
   9. Выписан на ______ день после родов.
 10. Состояние матери при выписке ________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                                 стр. 6 ф. N 113/у

 11. Пол ребенка: жен., муж., масса (вес) при рождении ___________
     при выписке ____________ рост при рождении ______________ см.
 12. Состояние ребенка:
     при рождении - оценка по шкале Апгар - закричал - сразу,  нет
     (подчеркнуть), проводились ли меры по оживлению (какие) _____
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
     в родильном доме - приложен впервые к груди на __ день жизни;
     вскармливание -  грудное,  сцеженным  молоком матери,  донора
     (подчеркнуть), в случае перевода на  вскармливание  донорским
     грудным молоком указать причину _____________________________
   _______________________________________________________________
     пуповина отпала на ______________ день жизни. Не болел, болел
     (подчеркнуть).
     Диагноз _____________________________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
     Лечение _____________________________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
     При выписке _________________________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
 13. Противотуберкулезная  вакцинация  проведена  полностью,   нет
     (подчеркнуть), если нет, то указать причину _________________
   _______________________________________________________________
 14. Рекомендации ________________________________________________
   _______________________________________________________________
 15. Особые замечания ____________________________________________
   _______________________________________________________________

     \"...\" __________________ 19 . . г.
    Врач акушер-гинеколог ___________________
                          Врач-педиатр ______________________





      Для типографии!        Код формы по ОКУД ___________________
при изготовлении документа   Код учреждения по ОКПО ______________
        формат А5
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 042/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                         КАРТА N ________
            лечащегося в кабинете лечебной физкультуры
                                  |
 1. Фамилия, имя, отчество ______ |Отделение (палата) N __________
_________________________ Пол М/Ж |Медицинская карта стационарного
 2. Адрес _______________________ |(амбулаторного) больного N ....
_________________________________ |_______________________________
 3. Дата рождения _______________ |Дата  заболевания,    получения
 4. Профессия ___________________ |травмы ________________________
 5. Занимался  ли  ФК  и  спортом |_______________________________
   (систематически, длительность) |Поступил в больницу ___________
_________________________________ |_______________________________
_________________________________ |_______________________________
 6. Диагноз  при  поступлении   в |Назначен в ЛФК ________________
    больницу ____________________ |                    (дата)
_________________________________ |Всего дней лечения в больнице
_________________________________ |_______________________________
 7. Диагноз при поступлении в ЛФК |_______________________________
_________________________________ |Дней лечения ЛФК ______________
_________________________________ |_______________________________
_________________________________ |_______________________________
 8. Приступил к лечению в кабинете ЛФК ___________________________
 9. Краткий анамнез: проведенное лечение _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Жалобы больного ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Основные клинические данные __________________________________
 _________________________________________________________________

                                                 стр. 2 ф. N 042/у

12. Течение болезни ______________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
13. Функциональные пробы
+----------------------------------------------------------------+
|      |     До нагрузки      |          После нагрузки          |
| Дата |----------------------+----------------------------------|
|      | пульс |  АД  |дыхание| пульс |  АД  |дыхание|реституция |
|------+-------+------+-------+-------+------+-------+-----------|
|------+-------+------+-------+-------+------+-------+-----------|
|------+-------+------+-------+-------+------+-------+-----------|
|------+-------+------+-------+-------+------+-------+-----------|
|------+-------+------+-------+-------+------+-------+-----------|
+----------------------------------------------------------------+

14. Антропометрические данные
+----------------------------------------------------------------+
|    |  Рост   |   |Окружность грудной клетки|      |Динамометрия|
|    |---------|   |-------------------------|Спиро-|------------|
|Дата|    |    |Вес|    |     |     | экску- |метрия|   ручная   |
|    |стоя|сидя|   |вдох|выдох|пауза|  рсия  |      |------------|
|    |    |    |   |    |     |     |        |      |правая|левая|
|----+----+----+---+----+-----+-----+--------+------+------+-----|
|----+----+----+---+----+-----+-----+--------+------+------+-----|
|----+----+----+---+----+-----+-----+--------+------+------+-----|
|----+----+----+---+----+-----+-----+--------+------+------+-----|
|----+----+----+---+----+-----+-----+--------+------+------+-----|
+----------------------------------------------------------------+

15. Измерение объема движений по суставам
+----------------------------------------------------------------+
|      |        |Объем движений |      |        |Объем движений  |
| Дата | Сустав |---------------| Дата | Сустав |----------------|
|      |        |        |      |      |        |        |       |
|------+--------+--------+------+------+--------+--------+-------|
|------+--------+--------+------+------+--------+--------+-------|
|------+--------+--------+------+------+--------+--------+-------|
|------+--------+--------+------+------+--------+--------+-------|
+----------------------------------------------------------------+

                                                 стр. 3 ф. N 042/у

16. Назначения врача ЛФК
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
17. Отметки инструктора ЛФК
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                                 стр. 4 ф. N 042/у

                  УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОЦЕДУР ЛФК

+----------------------------------------------------------------+
|    |      Пульс    |Субъектив-|     |      Пульс    |Субъектив-|
|Дата|---------------|   ные    |Дата |---------------|   ные    |
|    |   до  | после |  данные  |     |   до  | после |  данные  |
|    |занятий|занятий|          |     |занятий|занятий|          |
|----+-------+-------+----------+-----+-------+-------+----------|
|----+-------+-------+----------+-----+-------+-------+----------|
|----+-------+-------+----------+-----+-------+-------+----------|
|----+-------+-------+----------+-----+-------+-------+----------|
+----------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы
              Подпись врача _______________________

                                                 стр. 5 ф. N 042/у

                Вкладной лист к форме N __________

                              КАРТА
       больного с нарушением опорно-двигательного аппарата

    Фамилия, имя, отчество ________________________________

               Данные функционального исследования

+----------------------------------------------------------------+
|      |Подвижность  позвоночника  |  Силовая выносливость мышц  |
|      |---------------------------+-----------------------------|
| Дата |      |      |      |      |спины|брюшного|   туловища   |
|      |вперед|назад |вправо|влево |     | пресса |--------------|
|      |      |      |      |      |     |        |слева |справа |
|------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------|
|------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------|
|------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------|
|------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------|
|------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------|
|------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------|
|------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------|
+----------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------+
| Дата |Относительная длина ног|Окружность| Величина  |          |
|      |-----------------------|  живота  |поясничного|          |
|      |   правой  |  левой    |          |  лордоза  |          |
|------+-----------+-----------+----------+-----------+----------|
|------+-----------+-----------+----------+-----------+----------|
|------+-----------+-----------+----------+-----------+----------|
|------+-----------+-----------+----------+-----------+----------|
|------+-----------+-----------+----------+-----------+----------|
|------+-----------+-----------+----------+-----------+----------|
+----------------------------------------------------------------+

                 Врач ЛФК ______________________





                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 044/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                              КАРТА
           больного, лечащегося в физиотерапевтическом
                       отделении (кабинете)

Карта стационарного (амб.) больного N ____________________________
Лечащий врач _____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
                   +---------+
                   | М  |    |
Возраст _______ пол|----+----| (подчеркнуть)
                   | Ж  |    |
                   +---------+
Из какого отделения (кабинета направлен больной __________________
Диагноз __________________________________________________________
 _________________________________________________________________
                подчеркнуть заболевание, по поводу
 _________________________________________________________________
            которого больной направлен на физиотерапию
 _________________________________________________________________
Жалобы больного___________________________________________________
 _________________________________________________________________

                       +-----------------------------------------+
Назначение   процедуры |Дата|Наименование|Количе-|Продолжи-|Дози-|
лечащим  врачом    или |    | процедуры  | ство  |тельность|ровка|
врачом-физиотерапевтом |----+------------+-------+---------+-----|
(подчеркнуть)          |----+------------+-------+---------+-----|
                       |----+------------+-------+---------+-----|
-----------------------------------------------------------------+
Место проведения процедуры: кабинет,
перевязочная,  на дому (подчеркнуть)        нарисован человек
Виды   лечения,  назначенные  помимо          вид        вид
физиотерапии (в том  числе и медика-        спереди     сзади
ментозные) _________________________
____________________________________
Эпикриз:

Врач-физиотерапевт
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                      Оборотная сторона ф. N 044/у

+----------------------------------------------------------------+
|NN |Дата|  Наименование  |  Дози-  |Продолжи-| Подпись |Прочие  |
|п/п|    |   процедуры    |  ровка  |тельность|медсестры|отметки |
|   |    |                |         |процедуры|         |        |
|---+----+----------------+---------+---------+---------+--------|
|---+----+----------------+---------+---------+---------+--------|
|---+----+----------------+---------+---------+---------+--------|
|---+----+----------------+---------+---------+---------+--------|
+----------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





                                                                                Код формы по ОКУД ____________________
                                                                                Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                                                                   Медицинская документация
             СССР                                                                                     Форма N 050/у
 ____________________________                                                                 Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                                                        04.10.80 г. N 1030


                                                         ЖУРНАЛ
                                         записи рентгенологических исследований
                                                      за 19 . . г.


                                Примечание. В графе 8 указывается область исследования:
                   При одномоментном обследовании двух и более локализаций, каждая из них  вписывается
                   отдельной строкой.
                                В графе 9 указываются проведенные исследования: специальными  методами
                   полностью (например, ангиография, топография и т.д.), остальные - сокращенно  путем
                   внесения начальных букв: П  - просвечивание, С - снимки, Э - электрорентгенограммы.
                                В графе 10 указывается количество сделанных снимков (пленок), электро-
                   рентгенограмм (формат), флюорограмм,  включая и  снимки,  сделанные  с  применением
                   специальных методов.
                                Число  исследований,  показанное  в  графе  12,  как  правило,  должно
                   соответствовать числу обследованных лиц, за исключением случаев, когда одномоментно
                   обследуются органы двух и более локализаций, каждая  из  которых  учитывается,  как
                   самостоятельное исследование.

                                                                                                         Для типографии!
                                                                                              при изготовлении документа
                                                                                                               формат А4
                                                                                                              96 страниц

                                                                                                              ф. N 050/у
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|            |     |                      |       |                            |N медицинской  |                       |
|    Дата    |  N  |Фамилия, имя, отчество|       |Адрес или название отделения|    карты      |Диагноз при направлении|
|исследования| п/п |       больного       |Возраст|         стационара         |стационарного  |    в рентгеновский    |
|            |     |                      |       |                            |(амбулаторного)|       кабинет         |
|            |     |                      |       |                            |   больного    |                       |
|------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+-----------------------|
|     1      |  2  |          3           |   4   |             5              |       6       |           7           |
|------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+-----------------------|
|------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+-----------------------|
|------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+-----------------------|
|------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+-----------------------|
|------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+-----------------------|
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы

                                                                                                   ф. N 050/у (разворот)
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|                    |Виды рентгенологического|                             |                          |               |
|                    | исследования больного  |Число снимков диагностических|                          |Число рентгено-|
|Область исследования|(просвечивание, снимки, |флюорограмм, электрорентгено-|Диагноз врача-рентгенолога|  логических   |
|                    |диагн. флюор., электро- |       грамм (их формат)     |                          | исследований  |
|                    | рентгенография, спец.  |                             |                          |               |
|                    |        методики)       |                             |                          |               |
|--------------------+------------------------+-----------------------------+--------------------------+---------------|
|         8          |           9            |             10              |            11            |      12       |
|--------------------+------------------------+-----------------------------+--------------------------+---------------|
|--------------------+------------------------+-----------------------------+--------------------------+---------------|
|--------------------+------------------------+-----------------------------+--------------------------+---------------|
|--------------------+------------------------+-----------------------------+--------------------------+---------------|
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
  и т.д. до конца страницы





                                                                                Код формы по ОКУД ____________________
                                            Для типографии!                     Код учреждения по ОКПО _________________
                                       при изготовлении документа
                                              формат А4
 Министерство здравоохранения                                                                   Медицинская документация
             СССР                                                                                     Форма N 051/у
 ____________________________                                                                 Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                                                        04.10.80 г. N 1030

                                                         КАРТА
                                       больного, подвергающегося лучевой терапии

N медицинской карты стационарного больного (клинич., поликлинич.) _________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________ возраст _______________________________
Адрес больного__________________________________________________________________________________________________________
Дата поступления _________________________________ Дата начала лучевого облучения ______________________________________
Диагноз заболевания ____________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания ____________________________________________________________________________________________________
Предшествующее лечение _________________________________________________________________________________________________
Лечился ли ранее методом лучевой терапии: да, нет (подчеркнуть)
Когда ________________________ где __________________________________ Метод лечения ____________________________________
____________________________________________ Очаговые дозы _____________________________________________________________
Местный статус: ________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Данные лабораторных исследований _______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

                                                 ПЛАН ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|       |        |        Название         |         |       |         |         |   Очаговые дозы     |               |
|   N   |        |-------------------------| Энергия | Число |  Число  |  Ритм   |---------------------|               |
|  п/п  |  Дата  | метода |аппарата|изотопа|излучения| полей | сеансов |облучения|           |         | Подпись врача |
|       |        |лучевого|        |       |         |       |         |         |однократная|суммарная|               |
|       |        |лечения |        |       |         |       |         |         |           |         |               |
|-------+--------+--------+--------+-------+---------+-------+---------+---------+-----------+---------+---------------|
|       |        |        |        |       |         |       |         |         |           |         |               |
|-------+--------+--------+--------+-------+---------+-------+---------+---------+-----------+---------+---------------|
|-------+--------+--------+--------+-------+---------+-------+---------+---------+-----------+---------+---------------|
|-------+--------+--------+--------+-------+---------+-------+---------+---------+-----------+---------+---------------|
|-------+--------+--------+--------+-------+---------+-------+---------+---------+-----------+---------+---------------|
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

                                                                                                      стр. 2 ф. N 051/у

Текущие наблюдения _____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Результаты лечения

                                   Суммарные очаговые дозы в точках и областях учета

+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|             |            |              |               |              |               |              |              |
|-------------+------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+--------------|
|             |            |              |               |              |               |              |              |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Первичный эффект лечения (нужное подчеркнуть)
выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть.
Лучевые реакции: _______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

    \"...\" _______________________ 19 . . г.

    Подписи: Лечащего врача ____________________________
             Зав. отделением ___________________________

                                                                                                       стр. 3 ф. N 051/у

                                        ПРОТОКОЛ ДИСТАНЦИОННОГО ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|    |         |         |        |        |      |   |        |      |       |Угол  |       |       | Очаговые  |     |
|    |         |         |        |N сеанса|      |   |Мощность|      |Форми- |накло-|Продол-| Доза  | дозы в то-|     |
|    |Название | Область |Название|  для   |Размер|РИП|дозы на |Фильтр|рующее |на или|житель-|  на   | чках учета|Под- |
|Дата|аппарата |облучения|и N поля|данного | поля |или|поверх- |  МА  |устрой-|кача- | ность |поверх-|-----------|пись |
|    |         |         |        |  поля  |      |РИО| ности  |      | ство  | ния  |облуче-| ности |точ|точ|точ|врача|
|    |         |         |        |        |      |   |        |      |       |источ-|  ния  |       |Вл |Впр| А |     |
|    |         |         |        |        |      |   |        |      |       | ника |       |       |   |   |   |     |
|----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----|
|    |         |         |        |        |      |   |        |      |       |      |       |       |   |   |   |     |
|----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----|
|----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----|
|----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----|
|----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----|
|----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----|
|----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----|
|----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----|
+------------------------------------------------------------------------------------+-------+-------+---+---+---+-----|
                                                               Итого за курс лечения:|       |       |   |   |   |     |

                                                                                                       стр. 4 ф. N 051/у

                         Протокол лучевой терапии закрытыми или открытыми источниками излучения

    Название метода __________________________________ Источник излучения ______________________________________________
    Способ введения __________________________________

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|   |    Дата и время     |                        Источники                            |         |        |Эффективный|
| N |---------------------+-------------------------------------------------------------|Дистанция|Мощность|период по- |
|п/п| введения | удаления |коли- |общая | удельная |активная|область |объем или |период |до точек |  дозы  |лувыведения|
|   |источников|источников|чество|актив-|активность|длина   |размеще-|  площадь |полура-|  учета  |        |   Тэфф    |
|   |          |          |      |ность |          |        |  ния   |размещения| спада |         |        |           |
|---+----------+----------+------+------+----------+--------+--------+----------+-------+---------+--------+-----------+
|---+----------+----------+------+------+----------+--------+--------+----------+-------+---------+--------+-----------+
|---+----------+----------+------+------+----------+--------+--------+----------+-------+---------+--------+-----------+
|---+----------+----------+------+------+----------+--------+--------+----------+-------+---------+--------+-----------+
|---+----------+----------+------+------+----------+--------+--------+----------+-------+---------+--------+-----------+
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 продолжение
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Продол-|Экспози-|        |              Поглощенные дозы (рад) в точках учета                                 |       |
|житель-|ция (МГ.|Суточная|------------------------------------------------------------------------------------|Подпись|
| ность |  экв.  |  доза  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | врача |
|облуче-|  час)  |        |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |       |
|  ния  |        |        |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |       |
+-------+--------+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-------|
+-------+--------+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-------|
+-------+--------+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-------|
+-------+--------+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-------|
+-------+--------+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-------|
--------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-------|
Итого за курс лечения:    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |       |





                                                                                  Код формы по ОКУД ____________________
                                                                                Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                                                                   Медицинская документация
             СССР                                                                                   Форма N 039-5/у
 ____________________________                                                                 Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                                                        04.10.80 г. N 1030

                                                        ДНЕВНИК
                              учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета)
                                      за ______________________ месяц 19 . . года




                        Примечание. Дневник заполняется врачами-рентгенологами на основании
                   записей \"Журнала рентгенологических исследований\", учетная форма  N  50.
                   Соответственно числам месяца  в  гр.  2-30  вносятся  сведения  о  видах
                   исследований,  проводимых  больным   в   соответствии   с   локализацией
                   обследуемых органов.
                       Числа в гр. 3 могут равняться сумме чисел гр. 4, 5, 6, 7, 8, но, как
                   правило, должны быть меньше этой суммы, т.к. при одном исследовании было
                   сделано просвечивание, несколько снимков,  электрорентгенограмм, флюоро-
                   грамм и т.д. Аналогично соотношение графы 10 с суммой граф 11-15, гр. 16
                   с суммой гр. 17-21, гр. 22 с суммой граф 23-27.
                       Числа в гр. 2 должны равняться сумме чисел граф 3, 10, 16, 22. Сумма
                   чисел в гр. 29 и 30 может быть равна сумме чисел в гр. 7, 15, 21, 27, но
                   может быть  больше их,  если  при  одной  специальной  методике  сделано
                   несколько снимков.
                                                                                                         Для типографии!
                                                                                              при изготовлении документа
                                                                                                               формат А4
                                                                                                              96 страниц

                                                                                                            ф. N 039-5/у

+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|      |       |               Органов грудной клетки                |               Органов пищеварения               |
|      | Общее |-----------------------------------------------------+-------------------------------------------------|
|      | число |      |              при них сделано:                |      |            при них сделано:              |
|Числа |рентге-|всего |----------------------------------------------|всего |------------------------------------------|
|месяца|нологи-|иссле-|просве-|снимков|элек-|флюоро-|специсследований|иссле-|просве-|снимков|элек-|флюоро- |специальных|
|      |ческих |дова- |чиваний|(рент- |тро- | грамм |----------------|дова- |чиваний|(рент- |тро- |грамм   |исследова- |
|      |иссле- | ний  |       | гено- |рент-|(диаг- |     |  в т.ч.  | ний  |       | гено- |рент-| (диаг- |    ний    |
|      |дований|      |       |грамм) |гено-|ности- |всего|----------|      |       |грамм) |гено-| ности- |           |
|      |       |      |       |       |грамм|ческих)|     |томографий|      |       |       |грамм| ческих)|           |
|------+-------+------+-------+-------+-----+-------+-----+----------+------+-------+-------+-----+--------+-----------|
|  1   |   2   |  3   |   4   |   5   |  6  |   7   |  8  |    9     |  10  |  11   |  12   | 13  |   14   |    15     |
|------+-------+------+-------+-------+-----+-------+-----+----------+------+-------+-------+-----+--------+-----------|
|------+-------+------+-------+-------+-----+-------+-----+----------+------+-------+-------+-----+--------+-----------|
|------+-------+------+-------+-------+-----+-------+-----+----------+------+-------+-------+-----+--------+-----------|
|------+-------+------+-------+-------+-----+-------+-----+----------+------+-------+-------+-----+--------+-----------|
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

                                                                                                   разворот ф. N 039-5/у
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|         Костно-суставной системы        |              Прочих органов              |                |При применении  |
|-----------------------------------------+------------------------------------------|                |  специальных   |
|     |         при них сделано:          |     |          при них сделано:          |Из числа просве-|методов сделано:|
|всего|-----------------------------------|всего|------------------------------------|чиваний - число |----------------|
|исс- |про- |снимков|элек-|флюоро- |специ-|исс- | про- |снимков|элек-|флюоро- |специ-|профил. рентге- |       |        |
|ледо-|све- |(рент- |тро- | грамм  |альных|ледо-|свечи-|(рент- |тро- | грамм  |альных|носкопий органов|просве-|снимков |
|ваний|чива-| гено- |рент-| (диаг- |иссле-|ваний|ваний | гено- |рент-| (диаг- |иссле-| грудной клетки |чиваний|        |
|     | ний |грамм) |гено-| ности- |дова- |     |      |грамм) |гено-| ности- |дова- |                |       |        |
|     |     |       |грамм| ческих)| ний  |     |      |       |грамм| ческих)| ний  |                |       |        |
|-----+-----+-------+-----+--------+------+-----+------+-------+-----+--------+------+----------------+-------+--------|
|  16 | 17  |   18  | 19  |   20   |  21  | 22  |  23  |  24   | 25  |   26   |  27  |       28       |  29   |   30   |
|-----+-----+-------+-----+--------+------+-----+------+-------+-----+--------+------+----------------+-------+--------|
|-----+-----+-------+-----+--------+------+-----+------+-------+-----+--------+------+----------------+-------+--------|
|-----+-----+-------+-----+--------+------+-----+------+-------+-----+--------+------+----------------+-------+--------|
|-----+-----+-------+-----+--------+------+-----+------+-------+-----+--------+------+----------------+-------+--------|
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+





                                                                                  Код формы по ОКУД ____________________
                                                                                Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                                                                   Медицинская документация
             СССР                                                                                     Форма N 029/у
 ____________________________                                                                 Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                                                        04.10.80 г. N 1030

                                                         ЖУРНАЛ
                                                     учета процедур
                                                Кабинет ________________

    Начат \"...\" ________________________ 19 . . г.                         Окончен \"...\" _____________________ 19 . . г.




                        Примечание:
                        Для разовых процедур можно вести журнал упрощенной формы, в котором после
                   гр. 5 оставляется только одна графа для отметки даты проведения процедуры.
                        В крупных лечебно-профилактических учреждениях  отдельные  журналы  можно
                   вести на каждый вид процедуры.

                                                                                                         Для типографии!
                                                                                              при изготовлении документа
                                                                                                               формат А4
                                                                                                              96 страниц

+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|   |                      |                      |Количество|    |              Даты проведения процедур              |
| N |Фамилия, имя, отчество|Наименование процедуры|назначен- |Доза|----------------------------------------------------|
|п/п|      больного        |     (препарат)       |   ных    |    | | | | |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|   |                      |                      | процедур |    | | | | |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|---+----------------------+----------------------+----------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 1 |          2           |           3          |    4     | 5  |6|7|8|9|10|11|12|13|14|15|16|17|18|19|20|21|22|23|24|
|---+----------------------+----------------------+----------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|---+----------------------+----------------------+----------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|---+----------------------+----------------------+----------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|---+----------------------+----------------------+----------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
 и т.д. до конца страницы





      ВНИМАНИЮ БОЛЬНОГО!                     Рекомендации
                                        при неотложных случаях
  Больной с кардиостимулятором
может   вести   обычный  образ        При резком  замедлении ритма
жизни   в    соответствии    с      сердечных          сокращений,
возрастом  и  выполнять легкую      появлении  приступов с потерей
физическую работу.                  сознания      до      оказания
  Рекомендуется   еженедельная      экстренной       хирургической
проверка  аппарата  по  пульсу      помощи  необходимо   принимать
или  с  помощью транзисторного      симпатомиметические препараты,
приемника (считать обязательно      например,  изадрин  под   язык
в течение минуты).                  1/4-1/2 таблетки через 3 часа.
  У управляемых      аппаратов      Подкожно ввести  0,1%  раствор
контрольный  ритм измерять при      атропина  или  эфедрина по 0,5
наложении на кожу магнита.          мл.
  Изменение контрольного ритма
на 8  импульсов  в  минуту  от        Адрес ближайшей больницы для
исходного   свидетельствует  о      оказания            неотложной
необходимости замены аппарата.      медицинской             помощи
  Противопоказаны      тяжелые      (заполняется     по      месту
физические  нагрузки,   резкие      диспансерного наблюдения).
движения,  работа, связанная с
вибрацией,          повышенные
электромагнитные помехи.

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А6






                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 073/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                              КАРТА
                   больного с имплантированным
                 электрокардиостимулятором (ЭКС)

Фамилия, имя, отчество больного __________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Группа крови _____________________________________________________
Резус фактор _____________________________________________________
Домашний адрес и телефон больного ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

                                                 стр. 2 ф. N 073/у

                       по месту жительства
+----------------------------------------------------------------+
|   АД   |   Частота импульсов ЭКС и ЭКГ   |    Фамилия врача    |
|--------+---------------------------------+---------------------|
|        |                                 |                     |
|        |                                 |                     |
|        |                                 |                     |
|        |                                 |                     |
 и т.д. до конца страницы

                                                 стр. 3 ф. N 073/у

Дата имплантации ЭКС _____________________________________________

Доступ ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Тип ЭКС __________________________________________________________

Ритм по паспорту _________________________________________________

Электроды ________________________________________________________
__________________________________________________________________

Дата плановой смены ЭКС __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А6

                                                 стр. 4 ф. N 073/у

                      Наблюдение за больным

+----------------------------------------------------------------+
|Дата осмотра|     Общее состояние больного            |  Пульс  |
|------------+-----------------------------------------+---------|
|____________|_________________________________________|_________|
|____________|_________________________________________|_________|
|____________|_________________________________________|_________|
|____________|_________________________________________|_________|
|____________|_________________________________________|_________|
|____________|_________________________________________|_________|
|____________|_________________________________________|_________|
 и т.д. до конца страницы

                                                 стр. 5 ф. N 073/у

Адрес и   телефон   медицинского   учреждения,  где  производилась
имплантация ЭКС
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                                 стр. 6 ф. N 073/у

                         ВНИМАНИЮ ВРАЧА!

    Периодическое наблюдение  за  больным  в  поликлинике по месту
жительства рекомендуется проводить каждые 4 м-ца в течение первого
года после  имплантации  ЭКС,  каждые  2  месяца в течение второго
года, далее - ежемесячно.  Контролируемые величины определяются по
ЭКГ при скорости записи 50 мм/сек.
    Контрольный ритм  управляемых   аппаратов   определяется   при
наложении магнита на кожу над ЭКС.
    При урежении или учащении ритма (свыше 8 импульсов в  минуту),
возникновении конкуренции  естественного  и  искусственного ритмов
необходимо сообщить в медицинское  учреждение,  где  производилась
операция.





                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 058/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                       ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
           об инфекционном заболевании, пищевом, остром
    профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

 1. Диагноз ______________________________________________________
                подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

 2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
________________________________ 3. Пол __________________________
 4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________
__________________________________________________________________
 5. Адрес, населенный пункт ________________________________ район
 улица ______________________________ дом N ________ кв. N________
__________________________________________________________________
       (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)

 6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 7. Даты:
    заболевания __________________________________________________
    первичного обращения (выявления) _____________________________
    установления диагноза ________________________________________
    последующего посещения детского учреждения, школы
__________________________________________________________________
    госпитализации _______________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                      Оборотная сторона ф. N 058/у

 8. Место госпитализации _________________________________________
 9. Если  отравление  - указать,  где оно произошло,  чем отравлен
    пострадавший _________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Проведенные  первичные  противоэпидемические   мероприятия   и
    дополнительные сведения ______________________________________
__________________________________________________________________
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС
__________________________________________________________________

                        Фамилия сообщившего ______________________
                       Кто принял сообщение ______________________

12. Дата и час отсылки извещения _________________________________

                Подпись пославшего извещение _____________________

Регистрационный N _____________ в журнале ф. N ___________________
санэпидстанции.

                Подпись получившего извещение ____________________

    Составляется медработником,      выявившим      при      любых
обстоятельствах инфекционное   заболевание,   пищевое  отравление,
острое профессиональное отравление или подозревающих их,  а  также
при изменении диагноза.
    Посылается в санэпидстанцию по  месту  выявления  больного  не
позднее 12 часов с момента обнаружения больного.
    В случае  сообщения  об  изменении  диагноза  п.  1  извещения
указывается измененный    диагноз,   дата   его   установления   и
первоначальный диагноз.
    Извещение составляется  также  на  случаи укусов,  оцарапанья,
ослюнения домашними  или   дикими   животными,   которые   следует
рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.





                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 089/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                            ИЗВЕЩЕНИЕ
       о больном с впервые в жизни установленным диагнозом
     активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии,
              микроспории, фавуса, чесотки, трахомы,
                     психического заболевания

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Пол _________________________ 3. Возраст ______________________
4. Дата обращения ________________________________________________
                                (год, месяц, число)
5. Адрес больного: населенный пункт ______________________________
   район ______________ улица _________________ дом _____ кв. ____
6. Городской житель, сельский житель (вписать) ___________________
7. Подробный диагноз <*> _________________________________________
________________________