вход
закрыть
Судебно-медицинская библиотека

О возможности установления давности возникновения ушиба мозга

/ Бугаев К.А. Сафрай А.Е.  — .

Четких морфологических критериев, ограничивающих пороги времени одинаково у всех погибших от черепно-мозговой травмы, особенно закрытой, нет. Характер, скорость и последовательность посттравматических изменений в головном мозге, будучи обще-биологическими реакциями, обусловлены не только временем, но также тяжестью и локализацией травмы, индивидуальными особенностями иммунной системы пострадавшего...
ссылка на эту страницу

О возможности установления давности возникновения ушиба мозга

Четких морфологических критериев, ограничивающих пороги времени одинаково у всех погибших от черепно-мозговой травмы, особенно закрытой, нет. Характер, скорость и последовательность посттравматических изменений в головном мозге, будучи обще-биологическими реакциями, обусловлены не только временем, но также тяжестью и локализацией травмы, индивидуальными особенностями иммунной системы пострадавшего. Наличием фоновой пато-логии и различных интоксикаций, медикаментозной терапией, хирур-гическим вмешательством. Нахождение мозга в замкнутой полости также влияет на темп реактивных процессов. Возможна задержка репаративных процессов на многие часы и даже несколько суток. Реактивные изменения в мягких тканях головы, зачастую, более информативны. 

Патоморфологически очаг ушиба головного мозга включает два элемента - кровоизлияние и местную "смерть" ткани. 

Виды кровоизлияний по генезу: 

1) первичные, или первично-травматические (ректические) крово-излияния, включающие первично-диапедезные как результат меха-нических вазомоторных нарушений; 

2) вторичные, или последовательные, как результат нарушений кровообращения (бывают истинные - преимущественно периваску-лярные, имеющие тенденцию к слиянию и кольцевидные). 

При мгновенной смерти кровоизлияния чаще петехиальные, реже очаговые, мелкие, располагаются рассеянно или небольшими группа-ми. Эритроциты в них четко контурированы, окружающая мозговая ткань ими не инфильтрирована. В центре кровоизлияний отмечаются часто спавшиеся сосуды. Невроциты иногда деформированы, гиперхромны. Вне кровоизлияний - спазм артерий, расширение вен и ка-пилляров, отсутствие отека ткани. 

При смерти через 15-30 мин. после травмы - нарастание кровоиз-лияний с тенденцией к слиянию. В этих участках ткань мозга иногда пропитана кровью. Возможны изменения невроцитов (бледность окраски, стертость границ, деформация), амебоидное набухание астроцитов. В артериях преобладание спазма, в капиллярах - частичный парез, возможны плазморрагии в стенках сосудов. Часто - очаги регионарного отека (вблизи кортикальных кровоизлияний - расшире-ние периваскулярных и перицеллюлярных пространств). На перифе-рии очагов субарахноидальных кровоизлияний иногда могут встре-чаться набухшие менингоциты с широкой цитоплазмой и эксцен-трично расположенными ядрами (похожи на плазматические клетки) при различных причинах отека мозга, в том числе связанных с алко-гольной интоксикацией. 

К концу первого часа - аналогичная картина, в субарахновдаль-ном кровоизлиянии возможно появление лейкоцитов около сосудов. По данным разных авторов лейкоцитарная реакция около контузионных очагов начинается через 1,5-3 часа, по другим - не ранее б час. и [ даже через 2-3 суток. 

При сроках жизни от 2 до б часов после травмы кровоизлияния в контузионном очаге сливные, типа "кровяных озер", окружены ободком геморрагического пропитывания и многочисленными петехиями. Это последовательные истинные кровоизлияния на фоне паре-тического расширения капилляров, прекапилляров и венул. Признаки дистонии в артериях. Возможны очаги некроза нервной ткани. Вокруг встречаются амебоидно набухшие астроциты, по краям геморрагии -единичные зернистые клетки. В ряде случаев возможно присутствие немногочисленных лейкоцитов в ткани мозга. Чаще и выраженное лейкоцитарная реакция в мягкой мозговой оболочке. 

По истечении б часов возможен также некроз стенки сосудов с инфильтрацией ее лейкоцитами. 

Через 8-12 часов, чаще через 18-й краевой зоне контузионного очага могут появляться кольцевидные кровоизлияния. 

 К концу первых суток и на вторые - третьи в очагах ушиба -густые лейкоцитарные скопления, увеличение зоны некроза. 

Через 2.5-4 суток может иметь место набухание ядер в клетках сосудов (укрупнение, просветление кариоплазмы). В краевой зоне некроза могут появляться зернистые шары (клетки с очень широкой светлой зернистой цитоплазмой, заполненной липидами) и гемосидерофаги. В это время выражены явления отека. Начинается новообра-зование сосудов. 

Через 5-6 суток - ослабление инфильтративных процессов и усиление репарации. Уменьшается количество лейкоцитов, редки некрозы и тромбозы сосудов. Происходит размножение клеток эндо-телия и новообразование сосудов. Начало пролиферации глии. 

Через 6-7 суток впервые возможно внеклеточное отложение гемосидерина. На 8 день и позже вокруг зоны некрозов много зерни-стых шаров и новообразованных сосудов, врастающих в некротизированную ткань. Иногда новообразование сосудов сопровождается кровоизлиянием, возможны и повторные очаги размягчения вблизи первичных некрозов. 

Через 2-4 недели продолжаются процессы резорбции и новооб-разование сосудов. 

Через 1-1,5 месяца - полное замещение некрозов глиально-мезенхимальным рубцом в мелких очагах. В крупных очагах возмож-на задержка резорбтивных процессов. 

Частота обнаружения некоторых признаков в остром периоде закрытой травмы мозга ( в % к числу наблюдений) 

  

  

Минимальные сроки жизни после получения травмы 

  

Морфологические признаки 

  

40 мин. 

  

1 час 

  

2 часа 

  

6 час. 

  

18 час. 

  

2,5 сут. 

  

5 сут. 

  

>7сут 

  

Отек местный 

  

  

  

  

Отек общий 

  

  

  

  

  

Менингоциты  

++ 

+++ 

  

  

  

  

Набухшие глиоциты  

  

  

  

  

  

Лейкоциты в мозговой оболочке 

++ 

+++ 

+++ 

++++ 

++++ 

++++ 

  

В ткани мозга 

++ 

++ 

++++ 

+++ 

+++ 

  

Некроз сосудов 

  

  

  

+++ 

+++ 

+++ 

+++ 

  

Зернистые клетки 

  

  

  

++ 

  

Кольцевидные кровоизлияния 

  

  

  

  

+++ 

+++ 

+++ 

++ 

Тромбоз сосудов 

  

  

  

  

++ 

+++ 

+++ 

++ 

Пролиферация сосудистых клеток и фибробластов 

  

  

  

  

  

+++ 

+++ 

++++ 

Гемосидерофаги  

  

  

  

  

  

  

+++ 

++++ 

Зернистые шары 

  

  

  

  

  

+++ 

++++ 

Новообразованные сосуды  

  

  

  

  

  

  

+++ 

++++ 

Внеклеточный гемосидерин 

  

  

  

  

  

  

++ 

  

Пролиферация глии 

  

  

  

  

  

  

В распоряжении эксперта нет морфологических критериев, опи-раясь на которые можно было бы четко установить срок давности возникновения травмы. Поэтому можно рекомендовать следующие формулировки, отражающие не столько время, сколько этап развития посттравматических изменений. 

1. "Мелкоочаговые кровоизлияния без реактивных изменений" Вероятно, смерть наступила следом за травмой, мгновенно; не ис-ключено и переживание. 

2. "Кровоизлияния с начальными реактивными явлениями". Ос-нование для этого - перифокальный отек вблизи геморрагии, плазморрагия, плазморрея, набухание клеток глии, менингоцитов, начало эмиграции лейкоцитов. Наиболее вероятно - переживание более 2-3 часов; возможно (минимально) - от нескольких десятков минут. 

3. "Кровоизлияния с явлениями выраженного реактивного воспа-ления". Основание - наличие лейкоцитарной инфильтрации, некроза и тромбоза сосудов. Может соответствовать сроку давности травмы от 4-6 часов и более. 

4. "Кровоизлияния" в стадии выраженного реактивного воспале-ния с преобладанием вторичных изменений". Основание - прежде всего, наличие тромбозов сосудов, к кольцевидных кровоизлияний. 

Чаще всего соответствует сроку давности свыше 12 часов. 

5. "Кровоизлияния в стадии резорбции и/или организации". Осно-вание - наличие в краевой зоне гемосидерофагов, зернистых шаров, новообразование сосудов, а в оболочке - фибробластов. Давность травмы, вероятно, не менее 4 суток. 

6" Кровоизлияния в стадии резорбции и(или) организации с нали-чием внеклеточного гемосидерина". Продолжительность жизни - от 6-7 суток. 

7. "Замещение геморрагического (или ишемического) некроза мозга глиально-мезенхимальным рубцом." Срок травмы обычно пре-вышает 2 месяца. 

похожие статьи

И. Раекаллио. Определение давности механических ранений кожи энзимногистохимическими методами (J. Raekallio. Die Altersbestimmung mechanisch bedingter Hautwunden mit enzymbistochemischen Methoden). Verb Schmidt-Romhild, Ltibeck, 1965, 120 c., 28 рис. (нем. — ФРГ) / Левченков Б.Д. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1967. — №2. — С. 56-57.

Определение давности субдуральных гематом по концентрации метгемоглобина / Недугов Г.В. — 2017.

Применение некоторых методов статистического анализа для определения давности повреждений селезенки / Пинчук П.В., Козлов С.В., Левандровская И.А. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2014. — №3. — С. 14-18.

К вопросу о реакциях сосудистой системы как критериях прижизненности повреждений Сообщение II / Митяева Н.А. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1966. — №2. — С. 3-7.

Морфологические изменения паращитовидных желез при черепно-мозговой травме различной давности / Мукашев М.Ш. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1977. — №4. — С. 16-18.

Морфологические изменения мужских половых желез при черепно-мозговой травме / Федотов А.В., Астраханцев А.Ф. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2017. — №2. — С. 18-20.

Морфологические изменения миокарда при черепно-мозговой травме / Бояринов Г.А., Дерюгина А.В., Зайцев Р.Р., Яковлева Е.И., Никольский В.О., Бояринова Л.В., Галкина М.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2017. — №1. — С. 4-7.

Особенности повреждений головы при ударах удлиненными предметами с ударной поверхностью различной формы / Шадымов А.Б., Шадымов М.А., Казымов М.А. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2016. — №6. — С. 15-17.

Определение давности субдуральных гематом по концентрации метгемоглобина / Недугов Г.В. — 2017.

К вопросу диагностики инерционного механизма черепно-мозговой травмы / Ардашкин А.П., Дебой Н.Н., Малыхин А.В., Буканов В.О. // Вестник судебной медицины. — Новосибирск, 2016. — №2. — С. 23-25.

авторы

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

последние поступления в библиотеку

МРТ-диагностика отека костного мозга и его значение в судебно-медицинской оценке повреждений костей и суставов / Фетисов В.А., Кулинкович К.Ю. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2017. — №3. — С. 50-56.

Судебно-медицинская оценка причин и условий возникновения холодовой травмы / Шигеев В.Б., Шигеев С.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2017. — №3. — С. 42-49.

Инфаркт или травматический разрыв селезенки? / Толмачев И.А., Белых А.Н., Божченко А.П., Лобан И.Е., Сафрай А.Е. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2017. — №3. — С. 39-41.

Профессор Ю.С. Сапожников // Судебно-медицинская экспертиза. — 1967. — №2. — С. 63.

Второе межобластное совещание судебно-медицинских экспертов Урала, Сибири и Дальнего Востока и выездная сессия научно-исследовательского института судебной медицины министерства здравоохранения СССР / Касаткин Б.С., Лемкин М.Б. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1967. — №2. — С. 60-62.