Посмертная диагностика отравлений клофелином

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ МЭРИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

ГОРОДСКОЕ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЕ БЮРО

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И. П. ПАВЛОВА

ПОСМЕРТНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ КЛОФЕЛИНОМ

(методическое пособие для врачей-патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов)

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1995

Методическое пособие составлено сотрудниками кафедр патологической анатомии и судебной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова О.Л.Наджами, С.М.Орестовым и В.З.Клечиковым под редакцией доктора мед .наук, профессора Г.Б.Ковальского, доктора мед.наук, профессора Р.В.Бабаханяна

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

В настоящее время среди наиболее часто встречающихся причин насильственной смерти одно из ведущих мест занимают отравления различными химическими веществами. Такие случаи встречаются и в патологоанатоической и судебно-медицинской практике, прежде всего — при исследовании случаев "внезапной" и "скоропостижной" смерти лиц вне больничных учреждений. Кроме того, значительное число таких случаев уходит в рубрику отравлений алкоголем или его суррогатами. Несмотря на то, что со случаями смертельных отравлений судебные медики встречаются часто, экспертная оценка этих состояний вызывает определенные трудности. Данных судебно-медицинского токсикологического исследования нередко недостаточно для выявления причин летального исхода, а тем более решения всех проблем судебно-медицинской экспертизы отравлений. В этом случае необходим комплексный анализ клинико — морфологических биохимических проявлений интоксикации с целенаправленной трактовкой результатов лабораторных исследований.

В ряду отравлений особое место занимают острые отравления клофелином. В настоящее время отмечается лавинообразный рост этих отравлений, причем достаточно большая их часть остается нераспознанной.

Все случаи отравлений клофелином можно разделить на две группы: случайные или бытовые (чаще всего дети и люди пожилого возраста) и те, когда применение клофелина совершено с преступной целью.

Увеличение частоты использования клофелина связано прежде всего с его доступностью, дешевизной, легкостью применения. Клофелин является распространенным гипотензивным средством, применяется при лечении глаукомы, а в последнее время используется как неопиатный анальгетик. Выпускается в виде растворенных и таблетированных форм с различным процентным содержанием активного вещества. Присутствие этого вещества в пищевых продуктах, и особенно, в алкогольных напитках трудно распознаваемо. В то же время, при развитии летального исхода в результате интоксикации клофелином отсутствуют достоверные клинические симптомы, позволяющие заподозрить насильственную смерть. Это связано прежде всего с особенностями механизма действия клофелина.

Клофелин является адреномиметическим и L1—адреноблокирующим средством, которое оказывает периферическое действие, влияя на L2 —адренорецепторы, а проникая через гематоэнцефалический барьер стимулирует центральные L-адренорецепторы. Основным проявлением действия клофелина является стойкий гипотензивный эффект, сопровождающийся уменьшением минутного объема крови брадикардиёй, снижением силы сердечных сокращений и изменением периферического сопротивления сосудов. Кроме того, клофелин оказывает седативный, связанный с влиянием на ретикулярную формацию ствола мозга, и снотворный эффекты. Причем, отмечается значительное усиление этих свойств при его применении в сочетании с употреблением алкогольных напитков. Именно эти качества Медикаментозного препарата и используются при совершении преступлений. Хотя как правило, целью преступников не является физическая гибель человека, а лишь предотвращение возможного сопротивления, в настоящее время все чаще встречаются случаи гибели людей при применении к ним массивных токсических доз клофелина.

Токсикология и клиника отравлений клофелином

Средняя доза клофелина, вызывающая отравление у детей составляет 0.509 мг, у взрослых — 2,096 мг. Резко выраженное токсическое действие проявлялось у детей вследствие однократного приема 0,4—4 мг, а у взрослых — 4,5—11,25 мг клофелина.

Во многих случаях трактовка летального исхода бывает ошибочна и причиной смерти считают острую сердечную или сосудистую недостаточность, так и судебно-медицинского исследования при подозрении на отравление клофелином — отдифференцировать данный патологический процесс от других состояний и заболеваний как причин внезапной смерти.

Особое внимание следует уделять случаям, поступающим на вскрытие с диагнозом "Отравление алкоголем или его суррогатами", т.к. именно к спиртсодержащим напиткам чаще всего и подмешивается клофелин.

При подозрении на отравление клофелином экспертизу нужно начинать с анализа всех известных данных: возраст покойного, предполагаемая давность принятия препарата, доза, .отсутствие или наличие алкоголя, время возникновения и динамика развития клинической симптоматики отравления, непосредственная причина смерти.

Основные симптомы острого отравления клофелином характеризуются изменениями деятельности сердечно — сосудистой, нервной и дыхательной систем, максимально выраженными при тяжелой форме отравления. Наблюдаются выраженные гемодинамические нарушения. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, сухие с легким акроцианозом, зрачки сужены, реакция на свет сохранена. Сознание сопорозное. Дыхание поверхностное, отмечается брадипноэ. Сухожильные рефлексы и мышечный тонус снижены, возникает тенденция к гипотермии — температура тела 35,9 — 36,1°С. Изменения на ЭКГ выражаются признаками синусовой брадикардии и брадиаритмии, диффузными изменениями в миокарде, замедлением внутрижелудочковой проводимости.

Развитие декомпенсированной формы характеризуется более глубоким угнетением функций ЦНС, низким артериальным давлением (от 60/30 до 70/40 мм рт.ст.), брадиаритмией (58 — 66 в мин.), повышением центрального венозного давления, появлением патологического дыхания (типа Биота), миотонией. Могут отмечаться фибриллярные подергивания, судорожная готовность, клонические судороги.

Таким образом, в клинике острого отравления клофелином преобладают признаки системного нарушения центральной и периферической гемодинамики с клинической картиной экзотоксического шока, энцефалопатии, гепатонефропатий, панкреопатии, энтеропатии и иммунодепрессивным состоянием.

Очевидно, что клиническая симптоматика отравлений клофелином очень разнообразна и зависит от многих факторов. Прежде всего она зависит от количества поступившего в организм препарата, возраста пострадавшего и предшествующего состояния его здоровья. Наиболее часто смерть возникает в результате острой сосудистой, сердечной недостаточности, энцефалопатии или недостаточности почек.

Для идентификации клофелина в извлечениях из биологического материала в судебно-медицинской практике применяются:

1. осадитёльные, микрокристаллические цветные реакции;
2. оптические методы;
3. различные виды хроматографии;
4. радиоиммунологические и другие методы исследования. Достоверная информация о наличии клофелина в извлечениях

из биоматериала может быть получена при сочетании, различных методов исследования: газожидкостной, высокоэффективной жидкостной, тонкослойной хроматографии и УФ и ЙК — спектроскопии.

В то же время, применение этих методов не гарантирует достоверность полученных результатов. Сложность химико — токсикологического исследования заключается в особенностях фармакокинетики и метаболизма препарата.

При пероральном поступлении в организм человека клофелин достаточно быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и распределяется по всему организму. Максимальная концентрация препарата в крови отмечается через 1,5— 2 часа и сохраняется достаточно высокой в течении 6 — 8 часов. Установлено, что клофелин почти полностью выводится из организма за 24 часа с мочой и желчью, часть препарата может быть обнаружена в фекалиях. Поэтому обнаружение клофелина при химическом исследовании возможно только в первые сутки после его применения. Это обуславливает тот факт, что в большинстве случаев диагностики смертельной интоксикации клофелином основное значение принадлежит морфологическим методам с использованием макроскопической оценки изменений, данных световой микроскопии, а при возможности — выполнения и гистохимического исследования, с последующим комплексным анализом всех полученных результатов.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ КЛОФЕЛИНОМ

Макроскопическое исследование

При внешнем осмотре трупа обнаруживается сухость и бледность кожных покровов и видимых слизистых ободочек, а также мелкоочаговые кровоизлияния.

При вскрытии полости черепа твердая мозговая оболочка напряжена и синюшна, мягкая мозговая оболочка — отечна и полнокровна. При осмотре головного мозга необходимо обращать внимание на признаки его набухания — сглаженность борозд и уплощение извилин. При разрезе по Флекснеру —граница между серым и белым веществом четкая, ткань мозга полнокровная, возможно наличие диапедезных и периваскулярных кровоизлияний. Боковые желудочки мозга щелевидной формы, эпендима "их гладкая, блестящая, с резко инъецированными сосудами. При осмотре мозжечка можно обнаружить странгуляционную борозду из —за вклинения в большое затылочное отверстие, что свидетельствует о дислокации мозга.

Сердце не увеличено (если изменение его массы Не обусловлено патологией), Миокард дряблый, синюшный, встречаются субэндо— и субэпикардиальные кровоизлияния, а также кровоизлияния в толщу сосочковых мышц и неравномерное полнокровие миокарда.

Легкие неравномерно воздушны, с участками пластинчатых ателектазов, эмфизематозных вздутий в верхушечных отделах. Наразрезе ткань полнокровна и отечна, как в результате развития альвеолярного, так и интерстициального отеков.

Поджелудочная железа однородная, дрябловатой консистенции, синюшная. Могут быть различной величины кровоизлияния в ее паренхиму.

Почки увеличены или в пределах нормы. Ткань дряблая, полнокровная. При исследовании почек обнаруживается повышенная четкость границ между корковым и мозговым слоем за счет более выраженного полнокровия и резкой синюшности пирамид. Субкапсулярно и в слизистых оболочках лоханок, мочеточников, мочевого пузыря — мелкоочаговые кровоизлияния.

Печень полнокровна, с мелкими субкапсулярными кровоизлияниями, дряблая, светло — коричневого и л и охряно — желтого цвета.

Для микроскопического подтверждения и обоснования диагноза "отравление клофелином" необходимо произвести взятие стандартного набора материла: головной мозг, миокард, почка, печень, поджелудочная железа и легкое. Окраску парафиновых срезов следует производить не только гематоксилином и эозином, но и пикрофуксином по ванГизону, а также реактивом ШИФФа, что необходимо для оценки состояния мукополисахаридных комплексов в стенках мелких артерии и артериол и степени нарушения их проницаемости.

Методом выбора является количественный гистоэнзнмологический анализ, для которого необходимо проводить взятие дублирующих кусочков тканей с замораживанием их в жидком азоте, последующим изготовлением срезов в криостате и постановкой гистохимических реакций для выявления ферментных систем, характеризующих как основные стороны клеточного метаболизма, так и состояние сосудов микроциркуляторного русла — сукцинат— и лактатдегидрогеназ и неспецифических гидролаз — кислой и целочной фосфотаз.

Микроскопическое исследование

При микроскопическом исследовании головного мозга наблюдаются признаки парицеллюлярного и периваскулярного отека, местами с развитием диапедезных кровоизлияний вокруг капилляров и венул. Кроме этого, в отдельных сосудах микроциркулярного русла могут быть обнаружены фибриновые и эритроцитарные тромбы. Встречается глыбчатый распад нейронов и субэпендимарная пролиферация глиальных элементов.

В сердце обнаруживаются — неравномерное кровенаполнение вен и капиллярной сети с паретическим расширением некоторых сосудов, где имеет место стаз и определяются фибриновые тромбы.

Встречаются участки фрагментации кардиомиоцитов с исчезновением поперечной исчерченности и зернистым распадом цитоплазмы.

В легких выражен спазм мелких бронхов, а в просвете крупных — выявляются пласты слущенного эпителия и слизь. Сосуды подслизистого слоя крупных бронхов паретически расширены, артерии и вены среднего калибра умеренно полнокровны. Воздушность респираторного отдела снижена, в просвете альвеол появляется отечная жидкость с примесью эритроцитов, межальвеолярные перегородки полнокровны и отечны. В мелких артериолах наблюдается набухание клеток эндотелия и плазматическое пропитывание их стенок. В микрососудах венозного типа появляются фибриновые тромбы. В некторых участках, преимущественно субплеврально, имеются очаги дистелектазов.

В поджелудочной железе также наблюдается полнокровие и расширение меж— и внутридольковых вен и капилляров. Междольковые артерии спазмированы или паретически расширены, стенки их пропитаны белковыми массами. Обьем стромы поджелудочной железы увеличен за счет периваскулярного и диффузного отека, а также очаговых кровоизлияний. Ацинарные клетки с нечеткими границами, знмогенная зона увеличена, ядра клеток местами гиперхромны, местами просветлены. Островковый аппарат сохранен, синусоиды резко расширены и полнокровны. Меж— и внутридольковые выводные протоки расширены, просвет большинства — пустой. В отдельных случаях наряду с отеком стромы, полнокровием сосудов обнаруживается сдабовыраженная инфильтрация ткани нейтрофильными лейкоцитами.

При гистологическом изучении почек на первый план выступает полнокровие коркового и еще более выраженное —мозгового слоев, набухание эндотелия сосудов и периваскулярный отек. Под эндотелием артерий и артериол откладываются белковые массы. В петлях капилляров клубочков появляются нейтрофилы, а в просвете капсулы — серозная жидкость, иногда с примесью эритроцитов. Возможна ранняя пролиферативная реакция мезангиальных и эндотелиальных клеток клубочка по типу фокального мезангио — капиллярного (мембрано — пролиферативного)гломерулнта. В проксимальных извитых канальцах преобладают дистрофические изменения в виде зернистой, местами вакуольной дистрофии эпителия с очаговым разрушением апикальных отделов цитоплазмы. В дистальных отделах нефрона, особенно — собирательных трубочках, наблюдается накопление эозинофильного белка в просветах.

В печени также наблюдается полнокровие сосудов микроциркуляторного русла как капилляров, так и синусоидов и центральных вен. В некоторых венах, входящих в состав триад, можно обнаружить стазы и пристеночные тромбы. В паренхиме слабо выражена зернистая или гидропическая дистрофия гепатоцитов. 

В надпочечниках — полнокровие мозгового и очаговая делипидизация коркового слоев.

Таким образом характер макро- и микроскопических изменений внутренних органов позволяет говорить о преобладании сосудистых расстройств, преимущественно на уровне МЦР и связанных с ними изменений паренхиматозных элементов, которые носят системных характер и обуславливают развитие летального исхода. Однако, по отдельности эти изменения не имеют строгой специфичности, поэтому необходимо использование параллельных морфологических и гистологических исследований, что дает возможность комплексной оценки висцеральных проявлений клофелиновой интоксикации.

Одним из методов выбора при проведении комплексной оценки в случае подозрения на отравление клофелином может быть количественная гистохимия, методы которой отличаются высокой информативностью. С их помощью можно выявлять различные звенья мнкроциркуляторного русла, оценивать его функциональное состояние и степень повреждения. Кроме того, изменение активности ряда ферментов является обьективным критерием ранней функциональной перестройки паренхиматозных элементов внутренних органов, которая нередко предшествует видимым на светооптической уровне морфологическим проявлениям. Это делает еще более необходимым использование методов количественной гистоэнзимологии при диагностике отравлений клофелином.

Как показали наши исследования, описанные морфологические изменения в паренхиматозных элементах и микроциркуляторном русле всех исследованных органов сочетаются со значительными метаболическими нарушениями. Это касается энергообеспечения и процессов внутриклеточного гидролиза, а также трансмембранной проницаемости на уровне гистогематического барьера. Так, при цитоспектрофотометрическом анализе состояния ферментных систем в ацинарных клетках поджелудочной железы выявлен феномен, заключающийся в прогрессивном падении активности сукцинат — дегидрогеназы с одновременным увеличением активности лактат—дегидрогеназы, что указывает на включение в систему энергообеспечения анаэробного гликолиза.

В печени метаболические изменения в гепатоцитах отличаются зональными особенностями, а в целом характеризуются прогрессирующим угнетением интенсивнаости аэробного гликолиза в цикле трикарбоновых кислот с активацией лизосомально — вакуолярного аппарата, на что указывает изменение активности основного маркера лизосом ткислой фосфотазы.

Цитофотометрический анализ состояния гемомикрососудов в подслизистом слое бронхов выявляет снижение активности лактат — дегидрогеназы и гидролитических ферментов — кислой и щелочной фосфотаз. Однако, параллельно с этим увеличивается активность щелочной фосфотазы в эндотелии межальвеолярных капилляров.

Гистохимическое исследование почек свидетельствует о выраженных изменениях активности щелочной фосфотазы в эндотелии перитубулярных капилляров на уровне проксимальных извитых канальцев.

Данные изолированного гистохимического исследования при смертельных отравлениях клофелином не имеют четких, специфических только для этого отравления признаков, но сопоставление микроскопической картины с данными цитофотометрии позволяет выделить наиболее характерные для отравления клофелином изменения во внутренних органах:

1. В почках — признаки нарушения гемодинамики, сопровождающиеся изменением уровня и направленности трансмембранного транспорта в системе эпителий—капилляр,
преимущественно в проксимальном отделе нефрона. Это сопровождается быстрым возникновением очагового гломерулита и выраженными дистрофическими и некробиотическими изменениями в эпителии канальцев.

2. В легких — сочетание гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения с изменениями проницаемости и энергообмена в микрососудах, относящихся к системе бронхиальных артерий. При этом страдает слизистая оболочка бронхов и респираторный отдел легких, вплоть до развития острого экссудативного воспаления.

3. В поджелудочной железе помимо расстройств кровообращения имеются признаки альтерации ацинарных отделов с изменением интенсивности процессов внутриклеточного гидролиза и энергообеспечения, сопровождающимися нарушениями секреторного цикла в экзокринном эпителии поджелудочной железы.

4. В сердце — сосудистые нарушения с дистрофическими и некробиотическнми изменениями кардиомиоцитов.

Подобные изменения характеры и для гепатоцеллюлярной системы.

Таким образом при постмортальной диагностике отравлений клофелином выяьляется морфофункциональный комплекс гемодинамических нарушений, сопровождающийся метаболической перестройкой паренхиматозных элементов, вплоть до развития тяжелой дистрофии, микронекрозов или вторичного воспаления, что и приводит к нарушению функций жизненно важных органов с развитием летального исхода.

Описанный комплекс морфофункционального состояния легких, почек, поджелудочной железы достаточно патогноманичен для отравления клофелином, поэтому может быть использован для морфологической документации острой сосудистой недостаточности, вызванной применением этого препарата и рекомендован к практическому использованию.

В заключении можно предложить следующую схему для специалиста, проводящего исследование трупа в случаях, подозрительных на отравление клофелином. В основу ее положен обычный перечень всех данных, имеющихся в распоряжении судебного медика или врача—патологоанатома в каждом конкретном случае. Однако, следует отметить, что такой метод оценки, не предполагает, что будет получен обязательно положительный результат.

Схема оценки результатов исследования трупа и данных дополнительных исследований при подозрении на отравление клофелином

При сумме баллов 33 — 44 вероятность отравления клофелином высокая, 12—32 средняя и 0—11 — сомнительная.

Предложенный алгоритм может помочь при проведении дифференциальной диагностики для установления причины смерти от отравления клофелином.

От Forens Ru: на нашем сайте создана программа, позволяющая автоматизировать процесс подсчета баллов - Схема оценки результатов исследования трупа и данных дополнительных исследований при подозрении на отравление клофелином