Значение кист сосудистых сплетении головного мозга при скоропостижной смерти

/ Лукаш А.А.  // Судебно-медицинская экспертиза. — 1966 — №4. — С. 16-19.

Лукаш А.А. Значение кист сосудистых сплетении головного мозга при скоропостижной смерти

УДК 616-036.886-02:[616.133.33-006.2-06:616. 831-005.98]

Главная судебномедицинская экспертиза (нач. А.А. Лукаш) Министерства здравоохранения Эстонской ССР, Таллин

Поступила в редакцию 9/XII 1965 г.

ссылка на эту страницу

Внутрижелудочковые кисты могут иметь слабо выраженную клиническую картину, а иногда протекать бессимптомно. Лишь при закрытии кистой отверстий между желудочками вследствие развития острой внутренней гидроцефалии появляются тяжелые нарушения: резкая головная боль, рвота, расстройство сознания, эпилептические припадки и смерть.

В литературе мы не нашли данных о судебномедицинском значении объемных изменений сосудистых сплетений и их роли в наступлении скоропостижной смерти.

Мы наблюдали 16 случаев скоропостижной смерти от острой окклюзионной водянки головного мозга. Причиной окклюзии в 8 случаях были истинные кисты сосудистых сплетений и в 8 — ложные (отечные) кисты хориоидных сплетений, возникшие в результате сердечно-сосудистой недостаточности.

Истинные кисты представляли собой одиночные шаровидные или грушевидные образования размером от 0,3×0,3 до 2×1,5 см на тонкой и, как правило, длинной ножке, отходящей от сосудистого сплетения III желудочка (рис. 1, верхний ряд), заполнены прозрачной или опалесцирующей вязкой жидкостью, слизевидной или коллоидной массой, содержащей белок. Поверхность их гладкая, блестящая, напряженная, при сдавливании кисты не деформировались. После фиксации в формалине содержимое их становилось студенистым. Гистологически стенка истинных кист состояла из тонкого слоя соединительной ткани, пронизанной сосудами, покрытой изнутри округлокубическим эпителием, а снаружи — уплощенными эпителиальными клетками, сходными с элементами ворсинок сосудистого сплетения. У пожилых людей в зоне кист и в отдалении встречались псаммомные тельца; в одном случае их нашли в стенке кисты. Половина умерших была в возрасте 20—57 лет.

Смерть наступала неожиданно, чаще во время сна. Иногда подозревалось отравление. Из 8 погибших 6 жаловались на приступообразную головную боль, повторявшуюся беспричинно через различные промежутки времени; у одного больного, кроме того, имелось расстройство психики. Среди жаловавшихся на головную боль один считался больным посттравматической церебрастенией.

Опасной особенностью кист сосудистых сплетений является их подвижность. Наличие длинной ножки обеспечивает свободное перемещение кисты с током ликвора, а также, по-видимому, и при изменении положения головы. Баллотирующая киста, периодически перекрывая ликвороток, вызывает кратковременную внутреннюю водянку, что клинически проявляется головной болью, проходящей после того, как киста отходит от узких мест ликворовыводящих путей и отток восстанавливается. Если новообразование прочно вклинивается в ликворовыводящие пути, наступает окклюзия их и быстро нарастает внутренняя водянка, приводящая к смерти. Давление скапливающейся в желудочках жидкости делает невозможным смещение вклинившейся кисты, так как она прижимается ликвором, подобно пробке.

Тщательно собранный анамнез (катамнез) позволяет установить изменения состояния здоровья, связанные с наличием кист.

Рис. 1. Истинные (а—д) и ложные, или отечные (е—и), кисты.

Мужчина в возрасте 20 лет, считавший себя здоровым, был обнаружен в постели мертвым. Накануне жалоб не предъявлял, однако окружающие замечали вялость движений, отсутствие интереса к работе, молчаливость, подавленность. Было заподозрено самоубийство путем отравления на том основании, что в прикроватной тумбочке был найден флакон с дихлорэтаном. При вскрытии обнаружено резкое напряжение твердой мозговой оболочки, полнокровие и отек мягких оболочек, уплощение извилин и сглаженность борозд. Боковые желудочки переполнены прозрачной жидкостью (удалось собрать 130 мл). Сильвиев водопровод закрыт прочно вклинившейся грушевидной кистой размером 2×1,5 см на длинной ножке, отходящей от сосудистого сплетения (рис. 1, а и 2, а).

Признаков отравления дихлорэтаном не найдено.

Вследствие того что киста при жизни может быть не распознана, больной не получает необходимой нейрохирургической помощи.

Примером может служить следующее наблюдение.

Больной Б., 27 лет, долго лечился в районной поликлинике, откуда передан под наблюдение психоневрологического диспансера. Жаловался на приступообразные боли и шум в голове, припадки с потерей сознания и сумеречное состояние. Ранее получил травму головы с длительной потерей сознания при падении. Установлен диагноз посттравматической церебрастении по истерическому типу. Внезапно умер на приеме в диспансере.

При исследовании трупа установлено, что твердая мозговая оболочка резко напряжена, полнокровна, мягкие оболочки умеренно отечны, полнокровны. Извилины резко уплощены, борозды сглажены, желудочки переполнены прозрачным ликвором (всего собрано 120 мл). Сильвиев водопровод закрыт шарообразной кистой диаметром 1 см, имеющей длинную ножку, отходящую от сплетения III желудочка (рис. 1,б и 2,б). Киста упругая, блестящая, заполнена мутноватой вязкой жидкостью.

Рис. 2. Грушевидная (а) и шаровидная (б) кисты, вызвавшие скоропостижную смерть.

В остальных 6 случаях обнаружена аналогичная острая внутренняя водянка головного мозга вследствие окклюзии ликворовыводящих путей баллотирующими одиночными кистами III желудочка. Степень выраженности внутренней окклюзионной водянки головного мозга в одних случаях была весьма значительной, желудочки мозга были сильно растянуты ликвором, находящимся под давлением, в других меньше.

Другие 8 больных (в возрасте от 53 до 75 лет) внезапно скончались в лечебных учреждениях, где они лечились по поводу сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероз, кардиосклероз, гипертоническая болезнь, порок сердца). Они умерли при относительно благоприятном течении основного заболевания. Обычно смерть наступала во время сна. Лечащие врачи предполагали, что смерть наступила от инфаркта миокарда или кровоизлияния в мозг. При исследовании трупов обнаружены указанные сердечно-сосудистые заболевания с разной степенью сердечно-сосудистой недостаточности. У всех найдена острая внутренняя гидроцефалия вследствие окклюзии ликворовыводящих путей отечными сосудистыми сплетениями на уровне III желудочка или сильвиева водопровода. Отек сплетений, как правило, был неравномерным, вследствие чего более отечные участки напоминали по виду кисту или группу мелких кист размером от 0,2X0,7 до 1X1 см (см. рис. 1, нижний ряд). Однако уже макроскопически можно было отличить такие ложные кисты от истинных. Консистенция их мягче, они легко деформируются при сдавливании, при этом жидкость перемещается. Ножка у ложных кист либо отсутствует, либо короткая и толстая, так как они находятся в толще самого сплетения. При фиксации формалином отечная жидкость не приобретает студневидной консистенции, а лишь мутнеет. При гистологическом исследовании отечных сосудистых сплетений обнаруживаются полнокровие сосудов, разрыхление стромы и, как правило, склеротические изменения сплетений и много псаммомных телец, что связано с пожилым возрастом умерших.

Больная А., 75 лет, поступила в стационар по поводу общего атеросклероза с сердечно-сосудистой недостаточностью и атеросклеротического слабоумия. При относительном благополучии со стороны сердечно-сосудистой системы внезапно во сне наступила смерть. При исследовании трупа установлен общий атеросклероз. Твердая мозговая оболочка напряжена, полнокровна, мягкие оболочки отечны, полнокровны, извилины уплощены, борозды сглажены, желудочки растянуты прозрачной жидкостью, сосудистые сплетения полнокровны, увеличены, в них обнаружены отечные участки с кистоподобными образованиями размером до 0,5X0,5 см. Сильвиев водопровод закрыт вклинившимся отечным сосудистым сплетением III мозгового желудочка с кистоподобными образованиями (рис. 1, е). Гистологически в сосудистых сплетениях — полнокровие, резкий неравномерный отек и очаговый склероз стромы, много псаммомных телец. Непосредственной причиной смерти была окклюзионная водянка головного мозга.

Установление причины острой окклюзионной водянки головного мозга на вскрытии зависит от техники вскрытия мозга и тщательности обследования сосудистых сплетений мозговых желудочков. Следует делать точный горизонтальный срез головного мозга, обязательно острым мозговым ножом. В противном случае нарушится расположение или целость сосудистых сплетений и кист, не будет видна окклюзия. Надо внимательно осмотреть сосудистые сплетения, особенно при подозрении на возможное повреждение кисты во время вскрытия мозга. В этих случаях большую помощь оказывает непосредственная микроскопия сплетений до фиксации под микроскопом в отраженном или проходящем свете после расправления их на стекле или прозрачной пластмассе. Для решения вопроса о степени выраженности внутренней водянки головного мозга важно собрать ликвор, помня, что в норме мозговые желудочки содержат около 35—40 мл его. Это особенно необходимо в случаях, когда внутренняя водянка мозга не проявляется выраженными объемными изменениями головного мозга. Для сбора ликвора после вскрытия черепа и при извлечении мозга необходимо подставить поднос или широкую тарелку, а мозг вскрывать на подносе во избежание потери ликвора, содержащегося в мозговых желудочках. Измерение производят мензуркой. При резком полнокровии мозга и оболочек учитывают поправку на примесь крови.

При подозрении на окклюзию ликворовыводящих путей мозг можно вскрывать и после фиксации его в формалине. Однако для этого потребуется несколько дней.

Выводы

  1. Одним из видов объемных патологических изменений сосудистых сплетений желудочков головного мозга являются истинные кисты и кистообразные образования (ложные кисты). Они могут вызвать окклюзию ликворовыводящих путей на разных уровнях. Окклюзия на уровне III мозгового желудочка или сильвиева водопровода опасна для жизни и нередко заканчивается скоропостижной смертью от острой внутренней водянки мозга.
  2. Истинные кисты — самостоятельное заболевание с неясной этиологией. Ложные (отечные) кисты возникают вследствие нарушения гемоликвородинамики, обычно у пожилых людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
  3. При вскрытии трупов скоропостижно умерших следует иметь в виду возможную патологию сосудистых сплетений. Последние надо тщательно исследовать макроскопически и гистологически.

похожие материалы в каталогах

Болезни нервной системы

похожие статьи

Неврологический статус и его интерпретация / Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. — 2009.

К вопросу о скоропостижной смерти в результате заболеваний центральной нервной системы / Гомонова И.Ю. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2013. — №2. — С. 52-55.

Судебно-медицинская экспертиза повреждений при диагнозе «сотрясение мозга» у лиц с предшествующими заболеваниями ЦНС / Гришко В.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1976. — №1. — С. 18-19.

Судебно-медицинская экспертиза смерти при эпилептическом припадке / Максимов П.И. — 1955.

К вопросу о диагностике эпилепсии в судебно-медицинской практике (Предварительное сообщение) / Бакшинская Р.Е., Дельва В.А. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1964. — №3. — С. 38-41.