no

Общественно опасные действия психически больных, обусловленные болезненными переживаниями синдрома Кандинского-Клерамбо

/ Фрейеров О.Е.  // Судебно-медицинская экспертиза. — 1968 — №3. — С. 34-39.

Фрейеров О.Е. Общественно опасные действия психически больных, обусловленные болезненными переживаниями синдрома Кандинского-Клерамбо

УДК 340.63:616.89-008.483.1

О.Е. Фрейеров

Центральный научно-исследовательский институт судебной психиатрии им. В.П. Сербского (дир. — проф. Г.В. Морозов), Москва

Болезненные переживания, характерные для синдрома Кандинского — Клерамбо, сравнительно нередко могут быть источником общественно опасных действий психически больных. Из 30 изученных наблюдений в 7 речь шла об императивно обусловленных противоправных поступках (главным образом императивного содержания слуховые псевдогаллюцинации). Несравненно чаще — в 23 наблюдениях — агрессивные и другие противоправные действия были результатом стремления больных избавиться от чуждого насильственного воздействия извне — ликвидировать источник опасности, необычных тягостных переживаний и насильственного подчинения. В этих случаях обращает на себя внимание глубина ненависти больных к лицам, виновным, по мнению больного, в таком воздействии на его организм, и обусловленная этим чувством особая жестокость правонарушений.

Socially Dangerous Activities in Mentally Insane Patients with Kandinsky-Clerambo Syndrome

O.E. Freyerov

Поступила в редакцию 15/IV 1967 г.

ссылка на эту страницу

Эффективность мероприятий по предупреждению общественно опасных действий психически больных во многом связана с изучением их источников и непосредственной «мотивации», с выяснением факторов, способствующих их реализации.

В настоящее время не подлежит сомнению факт, что общественная опасность психически больных определяется не нозологией, а характером и структурой психопатологического синдрома, этапом его динамики, содержанием болезненных переживаний в рамках данного синдрома. При этом, однако, нельзя не учитывать, в рамках какой нозологической формы преимущественно встречается тот или иной синдром, какой стереотип развития синдромов наиболее типичен для данной формы, каковы тенденции течения заболевания.

В литературе по психиатрии общественную опасность психически больных связывают преимущественно с бредовыми идеями, галлюцинаторными переживаниями и состояниями нарушенного сознания. Если раньше значительное место отводили правонарушениям больных, обусловленным импульсивными действиями и различными аффективными состояниями, то в настоящее время все большее внимание привлекают параноидные синдромы как потенциально наиболее опасные для окружающих. Истинные импульсивные акты, обусловливающие совершение противоправных действий, в практике исключительно редки. Аффективные состояния значительно чаще не столько «мотивируют» агрессивный акт, сколько способствуют его реализации. В частности, важнейшее значение имеет аффективное состояние, которое сопровождает тот или иной бредовый синдром, галлюцинаторные переживания, состояние нарушенного сознания: если эти синдромы сопровождаются аффективно-насыщенным фоном (страх, тревога, злоба, тоска), то опасность больного особенно велика. Если же аффективная напряженность угасает, то опасность больных при формально тех же болезненных переживаниях значительно снижается.

В литературе мы не встретили специальных работ относительно «криминогенного» значения синдрома психического автоматизма Кандинского—Клерамбо и прямых указаний на непосредственные «мотивы» общественно опасных действий таких больных. Нет также данных о том, какие симптомы этого сложного симптомокомплекса потенциально более опасны для окружающих, какие изменения претерпевает опасность этих больных в ходе динамики развития синдрома. Впервые обратил внимание на большое значение отдельных компонентов указанного синдрома в качестве источника общественно опасного поведения психически больных А.М. Халецкий.

В последние годы в отечественной психиатрии довольно широко изучается психопатология синдрома психического автоматизма. Установлено 2 факта, особенно важных в аспекте интересующих нас вопросов: а) указанный синдром встречается в рамках разных нозологических форм, т.е. не имеет строгой нозологической специфичности; б) в рамках той или иной нозологической формы могут быть выявлены некоторые клинические особенности этого синдрома, которые в комплексе с другими данными имеют определенное диагностическое значение.

То обстоятельство, что синдром психического автоматизма является феноменом, который может наблюдаться при разных психических заболеваниях, т.е. встречается в практике весьма широко, делает особенно актуальным выяснение вопроса о «мотивации» и источниках общественно опасных действий под влиянием болезненных переживаний, типичных для этого синдрома.

Фактические данные, полученные при обобщении многолетнего опыта экспертной работы в Институте им. Сербского, дают основание утверждать, что недооценка синдрома психического автоматизма как источника общественной опасности психически больных неоправдана и на практике может привести к несвоевременным действиям и к неправильной тактике врачей по предупреждению правонарушений со стороны этой группы больных.

Синдром психического автоматизма в целом имеет безусловно большее «криминогенное» значение, чем, например, истинные галлюцинации, некоторые формы бредовых идей, состояния нарушенного сознания и особенно импульсивные акты. Более того, некоторые бредовые феномены становятся особенно опасными как побудительная причина активных действий больных против окружающих, если в структуру бредового синдрома включаются те или иные элементы психического автоматизма с типичным для этих переживаний характером насильственности и субъективным чувством овладения.

Как показал анализ наших наблюдений, общественно опасные действия больных с синдромом психического автоматизма в своей основе могут иметь 2 момента, характеризующих данный синдром: переживание насильственности, носящей императивный характер, — неодолимо побуждающий к совершению того или иного противоправного поступка, или, наоборот, противоправное действие как следствие стремления больного избавиться от чужого и неприятного насильственного воздействия извне. Представляет интерес, что из 30 изученных нами наблюдений, когда правонарушение было прямым следствием синдрома психического автоматизма либо тех или иных его компонентов, только в 7 случаях речь шла об императивно обусловленных противоправных поступках: агрессия в отношении окружающих и другие опасные действия были вызваны воздействием на личность больного психопатологических переживаний императивного характера, в содержании которых не только имелись прямые указания, какой поступок следует совершить, но даже конкретизировалось лицо, в отношении которого эти действия нужно осуществить. Несравненно чаще — в 23 наблюдениях — агрессивные и другие противоправные действия являлись результатом стремления больных избавиться от чуждого воздействия — ликвидировать источник опасности, необычных переживаний и насильственного подчинения; эта группа общественно опасных действий является, таким образом, следствием попыток «самообороны» больных («Abwehr» — реакции по терминологии немецких авторов).

В судебной психиатрии хорошо известно, что самые массивные и стойкие навязчивости — даже навязчивое стремление к совершению

убийства — практически почти не имеют «криминогенного» значения (об этом писал еще Birnbaum), так как больной в состоянии преодолеть чуждые ему и опасные для окружающих навязчивые тенденции. В то же время возможность сопротивления больного императивным переживаниям при чувстве овладения значительно более ограничена, а иногда и невозможна. Особенно большое значение в качестве источника императивного воздействия имеют псевдогаллюцинаторные переживания (преимущественно слуховые) в сочетании с кинестетическим автоматизмом. Вполне оправдано положение А.М. Халецкого относительно того, что императивные псевдогаллюцинаторные переживания для больного более неодолимы и, следовательно, чаще могут становиться источником опасных действий, чем истинные галлюцинации. X.Г. Гасанов отметил, что, пока в симптоматику белой горячки не включились псевдогаллюцинаторные и бредовые феномены, больной не представляет значительной опасности для окружающих.

В качестве примера правонарушения, обусловленного императивным воздействием, приведем следующее наблюдение.

Б., 34 лет, обвинялся в том, что, управляя автомашиной, совершил аварию — столкновение с другой автомашиной, в результате чего получило ранения 6 человек (в их числе и сам Б.). Выяснилось, что приблизительно за месяц до этого события он, находясь в комнате, внезапно услышал «в голове» голос. Было впечатление, что этот голос передается лучом из расположенного напротив здания Института усовершенствования врачей и вкладывается «прямо в мозг». Голос предложил участвовать в большом научном эксперименте. Только в первое мгновение Б. был испуган и удивлен этим голосом, но довольно быстро поверил в его реальность и «мысленно» согласился участвовать в эксперименте. В последующие дни подчинялся во всем этому голосу, иногда ощущал, что делал те или иные движения вне своей воли, а как хотелось «экспериментаторам». Они же управляли его мыслями, не давали возможности менять ход и содержание мыслей, нс позволяли думать о другом. Пришел к убеждению, что избран для «секретных экспериментов» по передаче и управлению мыслями и что им путем луча управляет «научный центр». Он продолжал работать по специальности шофера, скрывая от окружающих свое участие в «эксперименте», так как голос в голове запрещал раскрывать «тайну эксперимента». В день правонарушения выехал на автомашине со своим учеником в учебную поездку. Когда выехали, то сразу же «включилась» станция «научного центра». Ему вначале приказывали, чтобы он сопровождал машины с детьми и иностранцами, затем начали «мысленно» передавать приказ, чтобы он максимально увеличил скорость, не считаясь с правилами уличного движения, так как это «тренировочная поездка» перед его полетом в космос. На максимальной скорости мчался на встречную машину, не обходя ее и ничего не боясь, так как «центр» сообщал, что Б. будет через встречные машины перелетать. Кроме того, руками его «автоматически» управлял этот же луч через радиоприемник автомашины. Так произошла авария.

Особенно большое «криминогенное» значение имеют действия больных, направленные на избавление от чужого воздействия, реакции «обороны». Таких случаев, как отмечалось, несравненно больше, и больные с такими тенденциями особенно опасны. Непосредственная «мотивация» деяния у этих больных бывает обусловлено стремлением вновь обрести утраченную свободу в мыслях, чувствах и действиях, или (что бывает чаще) страхом за вред, причиняемый таким воздействием на организм, или убеждением, что таким путем осуществляется «запланированное» ранее физическое их уничтожение. В этих случаях поражает глубина ненависти в отношении лиц, виновных, по мнению больного, в таких воздействиях на его организм, и обусловленная этим чувством особая жестокость совершаемых правонарушений.

В., 33 лет, заболел за год до правонарушения: в голове путалось, начал слышать голоса «загробного царства». Понял, что находится под чьим-то влиянием, так как голова постоянно была «под напряжением». Обратил внимание, что ему «делают» давящие боли в труди. Однажды почувствовал, что внутри «что-то провалилось и булькнуло». По «ненормальным» глазам отчима понял, что это все делает он и именно через отчима покойный президент Кеннеди «высушивает мозги» больного. Чтобы прекратить эти «издевательства», уехал из дома в Якутию, но и там «все это» продолжалось: мысли путались, движения были не свои, отчим на расстоянии передавал свои мысли, заставлял петь, «давил на голову», «устраивал b животе борьбу». В. решил, что погибнет, если не уничтожит отчима. С этой целью приехал домой и в первый же вечер, выхватив нож, со словами: «Вы все шепчетесь, колдуны», стал наносить удары отчиму и родной матери; отчима убил, а мать только ранил, так как хотел оставить се в живых, чтобы она выдала потом «тайну» отчима. Ненависть к отчиму была так велика, что В. тут же вырезал у него сердце, легкие и печень и, бросив все это в лицо раненой матери, сказал: «Возьми этот ливер».

Особенно опасны для окружающих больные этой группы с идеями физического воздействия, сенестопатическим автоматизмом, чувством «открытости» и снятия мыслей. Эти больные почти всегда стремятся установить, кто конкретный «виновник» их мучений, причем иногда такое лицо (или группу лиц) устанавливают совершенно внезапно — по типу озарения, а иногда путем длительного анализа болезненно интерпретируемых фактов. Когда конкретный источник установлен, никакие логические доводы не могут поколебать бредовой убежденности больного и он стремится любым путем избавиться от виновника его тягостных переживаний.

Н., 27 лет. За несколько дней до правонарушения почувствовал, что в него вошла «нечистая сила»: в грудь стал входить «дурной воздух», в теле ощущал «большое биение», грудь и живот раздувались, кто-то «электризировал» половые органы. Иногда же все тело становилось «бесчувственным». Наблюдая за окружающими, Н. вдруг сразу «понял», что это делают мать и теща: мать специально подарила ему рубаху с разрезом около сердца (через это отверстие и направлялись в него лучи), а теща дала выпить воды, после чего Н. сразу же ощутил «бесчувствие». Появилась к ним ненависть. Особенно обидным было то, что таким «коварным способом» лишают его мужской силы. Решение об убийстве созрело почти сразу. Сначала топором убил мать, нанеся ей множество ударов по голове, а затем — тещу, причем ненависть к ней была так велика, что он пальцами через отверстие в черепе разрушал ей мозг.

В ряде случаев такие больные до правонарушения мечутся, просят оставить их в покос, умоляют прекратить «опыты» или открыто высказывают угрозы в адрес тех или иных лиц. Их болезненное состояние бросается в глаза окружающим, и можно только удивляться тому, что таких явно опасных больных иногда своевременно не госпитализируют и они успевают осуществить задуманную расправу. Иногда же переживания тщательно диссимулируются. Больной при внешне упорядоченном поведении внимательно наблюдает, выбирает удобный момент и неожиданно для окружающих совершает агрессию. Такие больные, естественно, особенно опасны.

Эти больные иногда совершают общественно опасные деяния как бы «мимо», т.е. жертвой становится случайный встречный, а конкретный, «установленный виновник» избегает расправы.

С., 32 лет, стал замечать, что кто-то при помощи гипноза руководит им, навязывает и узнает мысли, вызывает неприятные ощущения во внутренних органах, ослабляет половую потенцию. Вскоре понял, что гипнозом действует брат, так как однажды внутри своей головы отчетливо увидел брата с какой-то женщиной. Решил за эти «издевательства» брата убить. Для этого взял нож, выпил «для храбрости» водки и поехал к нему на автобусе. Будучи в состоянии сильного напряжения и злобы вступил в ссору с незнакомым пассажиром и нанес ему несколько смертельных ударов ножом. В период проведения экспертизы высказывал убеждение, что группа шпионов во главе с его братом «подстроила» убийство пассажира, чтобы таким путем спасти брата.

Иногда нерезко выраженные феномены психического автоматизма на каком-то этапе не являются для больного особо мучительными и пугающими, в силу чего эти лица не только формально правильно себя ведут, но и не пытаются установить, кто на них воздействует, не стремятся к расправе. Только на высоте психического напряжения, усталости и особенно в состоянии алкогольного опьянения больных болезненные переживания могут резко интенсифицировать и вести больного к опасным действиям.

Л., 24 лет, в течение ряда месяцев ощущал какое-то неясное воздействие со стороны, по это его особенно не беспокоило. Однажды в состоянии опьянения он ворвался к соседке-старухе и, держа над ней топор, начал настойчиво требовать, чтобы она ему призналась: «Кто колдун? Кто мне глаза отводит? Кто моими мозгами управляет? Кто мне мушки в глаза пускает? Не ты ли? » Так как старушка ему, естественно, ничего не могла ответить, он начал жестоко избивать ее, чтобы получить «признание».

Определенное «криминогенное» значение имеет и этап развития синдрома психического автоматизма: наиболее опасным для окружающих следует считать период формирования синдрома с наплывом новых, необычных и мучительных для больного переживаний или интенсификацию таких переживаний в периоды обострения заболевания. При длительном существовании указанного синдрома больной нередко постепенно «привыкает» к этим болезненным переживаниям и они отделяются от повседневных реальных интересов и забот больного. Под нашим наблюдением было несколько больных, которых обвиняли в самых банальных кражах. Поведение их было упорядоченным, высказывания ситуационно защитными и конкретно-реальными. Однако при каком-либо (иногда случайном) вопросе больной неожиданно начинал говорить о целом комплексе имеющихся у него ощущений и переживаний, типичных для синдрома психического автоматизма.

На том этапе динамики, когда отмечается указанное «привыкание» к болезненным переживаниям, несомненно повышается резистентность больного к императивному автоматизму и предположение о виновнике этих переживаний далеко не часто влечет за собой агрессию. Опыт показывает, что при длительном течении синдрома психического автоматизма больной может иногда ставить под сомнение «виновность» тех или иных лиц и даже активно противоборствовать возникающим агрессивным намерениям.

Чем больше на отдаленном этапе заболевания в синдроме психического автоматизма представлены идеаторные компоненты, тем более возможно довольно пассивное отношение больного к этим переживаниям и даже спокойно-созерцательное — как бы со стороны — их наблюдение и анализ (именно такое отношение некоторых больных к псевдогаллюцинаторным и другим переживаниям хорошо представлено в клинических наблюдениях из монографии В.Х. Кандинского). В тех же случаях, когда в синдроме превалируют «телесные» компоненты разные варианты воздействия на организм, — они сопровождаются большим аффективным напряжением, при котором трудно ожидать пассивного отношения больного к ним. При обострении заболевания нередко отмечается расширение синдрома психического автоматизма, его усложнение, включение новых компонентов; наряду с этим значительно интенсифицируются болезненные переживания, в результате чего равнодушный, спокойный больной вновь становится опасным для окружающих.

Когда синдром психического автоматизма течет длительно и не отражается на поведении больных, в практике судебно-психиатрической экспертизы возникают иногда серьезные трудности в правильной психопатологической квалификации имеющегося болезненного состояния и принятии экспертного решения. Эти трудности объясняются бросающимися в глаза «ножницами» между массивными субъективными переживаниями идеаторного, кинестетического и даже речевого автоматизма и формально сохранным поведением больного, его активной позиции в ходе следствия, явными криминальными тенденциями в анамнезе, психопатическим «почерком» отдельных поступков. Именно в результате недооценки указанной возможности сочетания не только фрагментов, но и развернутого синдрома психического автоматизма и формально правильного (даже антисоциального) поведения допускаются экспертные ошибки (вплоть до признания таких больных симулянтами). Убедительно в этом плане наблюдение, опубликованное сотрудником Института им. Сербского А.С. Киселевым.

Анализ таких ошибочных заключений показывает, что именно недоучет возможности «холодного» периода в динамике синдрома Кандинского—Клерамбо способствует диагностическим и экспертным ошибкам. Иногда неправильная диагностика связана со стремлением установить слишком прямолинейные корреляции между содержанием болезненных переживаний и характером опасного деяния. Как отмечалось, даже развернутый синдром психического автоматизма не препятствует тому, что больной мог совершить деяние (кражу, грабеж, хулиганские действия и т. д. ) вне каких-либо «понятных связей» с имеющимся психопатологическим расстройством.

Во всех этих случаях тщательный психопатологический анализ симптоматики с учетом этапа динамики синдрома и возможности поступков, не связанных непосредственно с болезненными переживаниями, позволяет избежать диагностических и экспертных ошибок.

Для предупреждения общественно опасных деяний, обусловленных синдромом Кандинского—Клерамбо, важнейшее значение имеет массивная и длительная терапия нейролептиками, которые не только влияют на синдром редукции включенных в него болезненных переживаний, но, что не менее важно, и снимают тревогу и аффективную напряженность, обусловливающие особую опасность таких больных.

похожие материалы в каталогах

Судебно-психиатрическая экспертиза

похожие статьи

К разграничению сверхценных идеи ревности психопатов от близких по содержанию бредовых идей больных шизофренией / Шостакович Б.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1968. — №3. — С. 39-43.

Судебная психиатрия. Под редакцией Г.В. Морозова; изд-во «Медицина». М., 1965. / Лещинский А.Л. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1968. — №3. — С. 57-59.

Клинические отграничения и судебно-психиатрическая оценка реактивных психозов с экспансивно-стеническим бредообразаванием / Свириновский Я.Е. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1968. — №2. — С. 46-49.

Больные параноидной формой шизофрении с повторными общественно опасными действиями против социалистической и личной собственности / Мальцева М.М. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1968. — №2. — С. 41-46.

Проблема соотношения социального и биологического в судебной психиатрии (К развитию материалистической теории в советской судебной психиатрии) / Лунц Д.Р. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1968. — №1. — С. 44-49.