О субарахноидальных кровоизлияниях

В судебномедицинской практике последнего времени по вопросу о происхождении субарахноидальных кровоизлияний возникли две противоположные точки зрения.
Большинство специалистов считает, что Субарахноидальные кровоизлияния возникают как самопроизвольно (в основе их обязательно имеются какие-либо патологические изменения), так и в результате травм головы, причиненных сильными ударами (кулаком, ногой и др.).

Представители другой точки зрения полагают, что Субарахноидальные кровоизлияния при отсутствии нарушения целости костей черепа бывают только самопроизвольными, на почве той или иной патологии, их возникновению могут способствовать эмоции, перенапряжение, алкоголь. Сторонники этой точки зрения допускают возможность таких кровоизлияний и при травмах, однако последние должны быть массивными (автомобильная, падение с высоты) и обязательно сопровождаться ушибом мозга и переломом костей черепа. В связи с этим в судебноследственных органах возникает недоумение, назначают дополнительные экспертизы, затягиваются сроки следствия, тратится время многих специалистов, государственные средства и т. д.

В 1958 г. в сборнике «Вопросы судебномедицинской экспертизы» М. И. Авдеев опубликовал статью «О субарахноидальных кровоизлияниях и их судебномедицинском значении». Вначале на нее не обратили особого внимания, но в дальнейшем, особенно в последнее время, автор стал усиленно пропагандировать и настойчиво внедрять в практическую экспертизу изложенную в ней ошибочную концепцию о так называемых самопроизвольных кровоизлияниях. К сожалению, его примеру иногда следуют отдельные эксперты.

Названная статья состоит как бы из 2 частей. В первой разбираются случаи «чисто» самопроизвольных кровоизлияний, без воздействия какой-либо травмы. В этой части приведены 25 смертельных случаев. Во второй части, в которой субарахноидальным кровоизлияниям предшествовала травма головы, приведено 5 случаев.

Мы не будем подробно останавливаться на разборе первых 25 случаев — ограничимся лишь некоторыми замечаниями. Отсутствует катамнез. В ряде случаев нет гистологических исследований. Бактериологическое исследование не проводилось. Не указаны сезонность и другие факторы.

Автор пытается доказать, что смерть от самопроизвольных кровоизлияний наступает быстро, молниеносно, а кровь в желудочках головного мозга свидетельствует о том, что кровотечение начинается не только из разорвавшейся аневризмы, а сразу из всей сосудистой системы мягкой мозговой оболочки и сосудистых сплетений.

При анализе этой части работы сразу обнаруживаются противоречия между быстротой наступления смерти, клиническими данными и другими моментами.

Большое значение автор придает аневризмам как причине самопроизвольных кровоизлияний в мозг. Однако ни в одном из 30 приведенных случаев аневризм не обнаружено.
Правда, в одном случае он указывает на обнаружение милиарных аневризм, но в связи с этим необходимо напомнить некоторые литературные данные.

Впервые о так называемых милиарных аневризмах упоминали Bouchard и Charcot (1872), приписывая им ведущую роль в развитии мозговых кровоизлияний. Однако уже в те времена морфологи Wirchow (1857), Hasse (1847), затем Eppinger (1887), Pick (1910), Ellis (1910), а позднее наши клиницисты М. Б. Кроль с соавторами (1939), Н.И. Гращенков и И.М. Иргер (1962) и др. опровергли эту точку зрения и указали, что подобные образования являются ложными аневризмами и представляют собой не что иное, как кровоизлияния между средней и наружной оболочкой склеротически измененных сосудов.

Во второй части статьи приведены смертельные случаи, при которых имела место травма. Автор указывает, что «во всех четырех приведенных наблюдениях и обстоятельства происшествия, и «клиническая» картина, и анатомические изменения в общем одинаковы»².

В этих случаях при исследовании трупов установлены обширные субарахноидальные кровоизлияния с распространением на желудочки мозга. Обстоятельства происшествия следующие.

1.  «Во время ссоры В. ударил Л. в нижнюю челюсть, и Л. упал. Он тут же вскочил на ноги и хотел ударить В., но тот еще раз ударил его в левую скуловую область, и Л. упал, потеряв сознание. Привести его в сознание не удалось».
2. Во время ссоры «П. схватил А. за голову, нагнул его и нанес ему удар кулаком по шее. А. упал на землю, начал хрипеть, посинел и умер». В затылочной области слева обнаружена ссадина размером 0,8×0,2 см, в мягких тканях черепа — соответственно ей кровоподтек размером 0,2×0,5 см, а в мышцах шеи сзади и слева — кровоизлияние размером 2,5×2 см.
3. Будучи пьяным, во время ссоры «Б., подойдя к подоконнику, на котором сидел К., 47 лет, схватил его за шею и стянул через окно на землю. К. через некоторое время поднялся и бросился на Б. Последний нанес К. сильный удар по голове, К., постояв некоторое время, упал и больше не шевелился... В мягких тканях головы были обнаружены 3 кровоподтека диаметром 3, 3,5 и 4 см».
4. «Гр-н Ф., 29 лет, „в пьяном состоянии” поссорился с неизвестным, который ударил его по лицу. Ф. от удара не пошевелился, постоял некоторое время, затем сделал два—три шага за убегавшим неизвестными упал. При падении он ударился о железнодорожный рельс. Дело происходило на перроне железнодорожной станции. Когда присутствующие подошли к Ф., он уже был мертв». При исследовании трупа обнаружены ссадины на лице и небольшая ранка на подбородке.

Эксперты, исследовавшие трупы, в заключениях вполне логично указали, что смерть последовала от травматических кровоизлияний в головной мозг, и исключали возможность возникновения самопроизвольных кровоизлияний.

Суммируя причины смерти в указанных 4 случаях, М.И. Авдеев пишет: «В результате сравнительно ограниченного по силе воздействия удара кулаком) и предшествовавшего травме физического и психического возбуждения наступала быстрая потеря сознания и смерть. Наружные повреждения... были незначительны... Вместе с тем кровоизлияния под оболочки мозга были массивными, распространялись и на желудочки мозга.

Быстрая потеря сознания и наступление смерти указывают на стремительное развитие кровоизлияния, а распространенность его в оболочках и наличие крови в желудочках заставляют думать, что кровотечение возникло сразу на большом протяжении из сосудов мягкой мозговой оболочки и сосудистых сплетений боковых желудочков... Все это заставляет отвергнуть прямое травматическое происхождение кровоизлияний в этих случаях. Физическое и психическое напряжение и травма играли провоцирующую роль у субъектов с особыми свойствами сосудистой системы. Внезапность развития симптомов субарахноидального кровоизлияния невольно заставляет думать о рефлекторном характере возникновения кровоизлияния и, следовательно, о заинтересованности нервной системы».

Обращает на себя внимание и то, что для выявления этих «особых свойств сосудов» ни в одном случае не было проведено гистологическое исследование.

В кратком изложении эту статью автор опубликовал в 1962 г. в бельгийском медицинском журнале.

Интересно ознакомиться и с некоторыми другими имеющимися в нашем распоряжении заключениями М.И. Авдеева, данными им в порядке переэкспертизы. Кратко остановимся на двух случаях.

1. На танцевальной площадке произошла драка между шахтером Беспоясовым, 25 лет, и Исаевым. Последний нанес Беспоясову удары кулаком; в грудь и ногой в нижнюю часть живота и область бедер. В драку вмешался Волков, который кулаком ударил по лицу Беспоясова. Последний упал, ударившись спиной и головой об асфальтовое покрытие. Лежа на земле, Беспоясов приподнял голову, но Исаев с силой ударил его ногой в правую половину головы. После этого Беспоясов сразу потерял сознание, и через несколько минут была констатирована его смерть. При исследовании трупа обнаружены обширные кровоизлияния в мягких мозговых оболочках головного и спинного мозга и в желудочках мозга, кровоизлияния в мягких покровах черепа размером 4×6 и 2×2 см, кровоподтеки и царапины на лице. При гистологическом исследовании сосуды мозга и его оболочек без особых изменений. В заключении эксперт указал, что смерть наступила от обширных кровоизлияний в полость черепа в результате двух ударов по голове тупым твердым предметом. Впоследствии по этому делу экспертизу проводил М. И. Авдеев, который дал заключение, что внутричерепное кровоизлияние является самопроизвольным, а не травматическим; травма сыграла лишь роль способствующего фактора эмоционального порядка. Полученные Беспоясовым повреждения отнесены к разряду легких, без расстройства здоровья.
2. Колесов ударом руки по голове сбил с ног Александрова, а затем с силой нанес ему несколько ударов по голове ногой, обутой в сапог, после чего Александров признаков жизни не проявлял. При исследовании трупа обнаружено Субарахноидальное кровоизлияние с распространением на желудочки мозга: обширные кровоизлияния в мягких тканях головы, области левой щеки и жевательных мышцах, ссадины и раны на лице, мелкооскольчатый перелом внутренней стенки левой глазницы с раздроблением слезной кости и бумажной пластинки. Судебно- медицинский эксперт дал заключение, что смерть наступила в результате кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки и желудочки мозга. Повреждения нанесены тупым предметом с большой силой, возможно, рукой или ногой, обутой в сапог. М. И. Авдеев в порядке переэкспертизы дал следующее заключение: «1. Смерть Александрова последовала от кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки и желудочки головного мозга». Далее, перечислив имевшиеся на трупе повреждения мягких тканей лица и мягких покровов головы, он указал: «Эти повреждения, каждое в отдельности и по своей совокупности, относятся к разряду легких, не причинивших расстройства здоровья. Сами по себе эти повреждения не могли вызвать наступление смерти. Такие повреждения обычно не сопровождаются кровоизлиянием в мягкие оболочки и желудочки мозга. Кровоизлияние под мозговые оболочки и в желудочки мозга нередко возникает самопроизвольно, без какой-либо травмы. Такие кровоизлияния наблюдаются, в частности, у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом... Прямой причинной связи между нанесенными Александрову легкими телесными повреждениями и кровоизлиянием под мозговые оболочки и в желудочки мозга установить нельзя, тем более что экспертом не обнаружено и разрыва кровеносного сосуда, давшего такое обильное кровоизлияние. 2. Обнаруженные у Александрова повреждения не явились опасными для жизни. 3. Судя по характеру обнаруженных у Александрова повреждений, нет оснований утверждать, что они были нанесены с большой силой. 4. Распространенные кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки и желудочки мозга, какие были обнаружены у Александрова, обычно наблюдаются у лиц с известным предрасположением к такому кровоизлиянию в силу болезненных изменений сосудистых стенок... На основании всего вышеизложенного согласиться с мнением эксперта о том, что кровоизлияние в мягкие мозговые оболочки и желудочки головного мозга является травматическим, нельзя».

Мы считаем, что, давая эти заключения. М И. Авдеев не учитывал ряда обстоятельств.

Как известно, в основе каждого самопроизвольного кровоизлияния лежит патология сосудов и вещества головного мозга. Причинами мозговых инсультов могут быть артериосклероз сосудов головного мозга, артериальные гипертонии, ишемии, воспалительные процессы в оболочках мозга, опухоли головного мозга, инфекции, грипп, ревматизм, аневризмы, сифилис, болезни крови и др. Все патологические состояния вызывают дегенеративные явления в сосудистой системе и головном мозгу.

Г.И. Россолимо и др. указывают, что самопроизвольные кровоизлияния в головной мозг зависят от хронического изменения кровеносных сосудов. Необходимо отметить, что при значительно выраженных изменениях в сосудах самопроизвольным кровоизлияниям могут способствовать резкое физическое напряжение, эмоции опьянение, половое сношение и даже кашель. Эти моменты являются как бы «последней каплей». В таких случаях путем тщательного изучения медицинских документов, опроса родственников умерших обычно удается выявить ряд жалоб или заболеваний, являющихся предвестниками инсульта.

Нельзя согласиться с утверждением М. И. Авдеева о том, что самопроизвольные Субарахноидальные кровоизлияния всегда происходят быстро и смерть наступает молниеносно.

Клиницисты указывают, что такие кровоизлияния бывают в любом возрасте, включая и детский, а выздоровление при них наблюдается в 70—80% случаев (Е. К. Сепп с соавторами; В.В. Михеев, Н.М. Иценко, и др.).

Globus и Epstein (1953) пишут, что при спонтанных церебральных геморрагиях всегда обнаруживается сфера распада мозговой ткани.

На основании этого они выдвинули тезис: «предгеморрагическая стадия размягчения предшествует разрыву сосуда».

Таким образом, так называемые самопроизвольные субарахноидальные кровоизлияния во всех случаях являются вторичными; они наступают, как правило, не моментально, а с постепенным зарастанием мозговых геморрагий, наибольшим скоплением крови в цистернах мозга, а иногда и переходом ее в желудочки.

Нужно отметить, что термин «самопроизвольное кровоизлияние» не соответствует действительному генезу смерти. Ни самопроизвольного кровоизлияния, ни «рефлекторного» вследствие кровотечения из всей сосудистой системы под воздействием эмоций, не может быть, так как причиной любого внутричерепного кровоизлияния является та или иная патология или травма.

При травме немалое значение имеет так называемый фон, т. е. состояние головного мозга и его сосудов, на которые действует сила наносимого удара. Вполне понятно, что чем сильнее и резче удар, тем скорее можно вызвать внутричерепное кровоизлияние у совершенно здорового человека. С другой стороны, чем больше патологически изменена сосудистая система или вещество головного мозга, тем легче может быть вызвано кровоизлияние под действием травмы. И в данном случае первостепенную роль в развитии смертельного кровоизлияния будет играть травма, хотя иногда она может быть и незначительной. Ёсли бы травмы не было, то у данного субъекта не возникло бы кровоизлияния, он был бы жив и выполнял повседневные обязанности.

М. И. Авдеев утверждает, что субарахноидальные травматические кровоизлияния, сопровождающиеся кровоизлиянием и в желудочки мозга, могут возникнуть только в результате воздействия весьма значительной силы, при транспортной травме, падении с высоты и т. п., и то очень редко. По-видимому, при этом он не учитывает силу, действующую при ударе кулаком по голове. В связи с этим полезно вспомнить строение головного мозга и механизм травмы.

Большинство хирургов, нейрохирургов, травматологов и других специалистов в основном придерживается теории Bergmann, согласно которой большие полушария головного мозга сравниваются по форме с массивной шляпкой гриба, а продолговатый мозг — с его тонкой ножкой. При ударе, толчке и падении полушария в силу инерции смещаются, а продолговатый мозг вследствие его фиксации подвергается различным деформациям.

При значительных ударах по голове большую роль играет механическое перемещение мозга с одновременным ударом ликворной волны. Некоторые авторы (Bergmann; Н. Н. Бурденко; Bernakiewicz, и др.) указывают на возможность мгновенной деформации черепа с возвращением к норме. Существенное значение при закрытой травме черепа имеют ушибы головного мозга о кости основания, край затылочного отверстия и другие части черепа, а также о край вырезки мозжечкового намета. Эти выступы иногда бывают очень тонкие, острые, прижатие к ним вещества мозга опасно даже при незначительных толчках или ушибах головы.

На такие случаи ссылаются некоторые авторы, в том; числе и Munro, описавший смерть юноши после удара его головой о голову другого. Подобные черепа нам демонстрировали на судебно-медицинском совещании в Будапеште, где присутствовал и М.И. Авдеев.

Под воздействием удара по голове в веществе головного мозга, его оболочках и сосудах возникает комплекс сложнейших патофизиологических и морфологических изменений от размозжения вещества мозга до микроскопических изменений его структуры, грубого нарушения гемо- и ликвороциркуляции и др. (А. И. Арутюнов; Л. И. Смирнов; Н. И. Гращенков и И. М. Иргер, и др.).

Смерть Александрова, Беспоясова и других, прошедших переэкспер- тизу, но которых мы здесь не упоминали, после нанесенной травмы наступала очень быстро, на месте конфликта. То же наблюдалось и в 4 приведенных выше случаях, описанных М. И. Авдеевым.

М.И. Авдеев, по-видимому, не представляет той силы, которая действует при ударе кулаком по голове. Общеизвестны случаи смерти боксеров. Так, Hermann сообщает, что смертельные случаи при боксе не являются редкостью. Это подтверждают и другие авторы (Kahlan и Browder; Klarke; Wolff; Pampus и Muller; Sulat, и др.). Американский физиолог Steinhaus сообща ет о 64, a Flint — о 124 смертельных случаях.

Popielski, Rozmaric, Mink и др. считают, что межоболочечное кровоизлияние без повреждения костей черепа как причина смерти является характерным при боксе. Mink подчеркивает, что подоболочечные кровоизлияния со смертельным исходом после ударов по голове, особенно в нижнюю челюсть, типичны при боксе, особенно у плохо тренированных боксеров. Впрочем, подобные случаи бывают и с хорошо тренированными бойцами, примером чего служит недавняя смерть чемпиона мира Мура при встрече в Лос-Анжелосе с боксером Рамосом.

Смертельные случаи во время соревнований по боксу привели к тому, что в 1954 г. этот вид спорта был запрещен в Бельгии, а затем и в Исландии.

По данным В.М. Абалакова, сила удара кулаком в боксерской перчатке достигает 460 кг, удара по мячу ногой в бутсе — 950 кг, удара ступней по динамометру — 870 кг.

Для определения силы удара кулаком без перчатки мы провели эксперименты в лаборатории Московского института физической культуры. Оказалось, что средняя энергия сильного удара по динамометру кулаком мужчины, не занимающегося физической работой, равна 560—680 кг. Такой огромной силой (значительно большей, чем при ударе в боксерской перчатке) пренебрегать нельзя. Вспомним сообщение А.Д. Адрианова о двух случаях смерти после боксерских ударов в нижнюю челюсть без перчатки: оба раза на вскрытии обнару­
жены обширные субарахноидальные кровоизлияния.

Подобные случаи не раз имели место и в практике московской городской судебномедицинской экспертизы. Так, гр-н С. получил несколько ударов в лицо и нижнюю челюсть, где были обнаружены кровоизлияния в мягкие ткани. На вскрытии обнаружено субарахноидальное кровоизлияние, в том числе и базальное. В другом случае на очередной тренировке боксер 20 лет получил удар рукой в перчатке в нижнюю челюсть. Он сразу осел, потерял сознание и через короткое время скончался. На вскрытии обнаружено субарахноидальное кровоизлияние на основании мозга и в височно-теменных областях. В обоих случаях сосудистой патологии не установлено, аневризм не выявлено.
 

Резкий и неожиданный удар в лицо, особенно в нижнюю челюсть, создает большую амплитуду отклонений головы, происходит сильное сгибание и разгибание ствола мозга с одновременным ударом ликворной волны, что приводит к разрыву сосудов, ушибу мозга и его ствола. При этом кровоизлияние может происходить от разрыва не только артериальных, но и венозных сосудов. Травмирующее действие удара кулаком усиливается, если за ним следует падение и удар головой о твердые предметы (камень, рельс, промерзшая земля, асфальт и др.), так как удары, быстро следующие один за другим в разных направлениях, приводят к особому растяжению и сжатию головного мозга и как следствие — к моментальной или быстрой смерти в течение немногих минут.

Нельзя согласиться с точкой зрения М. И. Авдеева на квалификацию повреждений, обнаруживаемых экспертами при исследовании трупов (ссадины, кровоподтеки и даже повреждения костей лицевого скелета) . По его мнению, подобные повреждения «сами по себе» относятся разряду легких, не причиняющих расстройства здоровья. Он объясняет это якобы имеющимся несоответствием между незначительностью самой травмы и обширностью внутричерепного кровоизлияния, которое может быть вызвано небольшой травмой.

Между тем травмы головы в подобных случаях и не должны сопровождаться обширными ранами или повреждениями костей, как это бывает при транспортной травме или падении с высоты. В этом нас может убедить и следующий приблизительный арифметический подсчет.

Сила удара на приборе Р-5 с разрушением костей свода черепа разной толщины равняется 8,7—12,3 кг/мм². Сила же значительного удара кулаком будет примерно равна около 1,8 кг/мм^2  4. Она вполне достаточна для нарушения целости сосудистой системы головного мозга без повреждения костей черепа. К этому нужно добавить, что при ударах кулаком или ногой в область головы, как правило, в мягких тканях образуются кровоизлияния ограниченного характера. Это зависит от формы и упругости кулака или носка сапога, быстроты наступления смерти, а также структуры кожи головы. Известно, что кожа вообще обладает свойством растягиваться под действием силы и возвращаться в свое первоначальное состояние без всякого повреждения. Сильные удары в область живота могут вызвать большие повреждения внутренних органов без малейших следов повреждения на кожных покровах. Кожа ладоней приспособлена выдерживать значительное давление, и вызвать на ней кровоподтек довольно трудно. Кожа на подбородке очень похожа на кожу ладони, поэтому смертельный удар, наносимый по подбородку, может не оставить каких-либо следов ушиба на его выступающих частях. Сильные ушибы головы, за которыми быстро последовала смерть, образуют резко ограниченные (а не разлитые) гематомы в мягких тканях. Как можно категорически отвергать травматическое значение механической травмы и утверждать, что обширность кровоизлияний не соответствует травме, не признавать прямой причинной связи между нанесенной травмой и субарахноидальным кровоизлиянием, а говорить о наличии кровоизлияния рефлекторного характера, добавляя, что «кровотечение происходит из одного источника, а кровоточит вся сосудистая система мягкой оболочки и сосудистые сплетения»?

Ошибочность суждений М. И. Авдеева ярко иллюстрирует приведенный в его же статье случай с гр-ном Ф. (см. выше). М.И. Авдеев утверждает, что «травмы, полученные Ф. в результате ударов по телу кулаком и падения (с платформы, с ушибом о рельс. — В. П.), могли лишь усилить начавшееся кровоизлияние». Невольно напрашивается вопрос: когда и какая причина вызвала до драки у гр-на Ф. «рефлекторное одномоментное истечение крови из сосудов мозговой оболочки и сосудистого сплетения на всем протяжении сразу»? Как он мог с таким кровотечением по своей инициативе вступить в драку? Где же здесь объективность эксперта?

Смерть от субарахноидальных кровоизлияний при наличии травмы М.И. Авдеев объясняет влиянием эмоций на «особые свойства сосудистой системы». В то же время, как мы уже отметили, ни в одном из приведенных им 4 случаев не проведено даже обычного гистологического исследования. В случаях же переэкспертиз при тщательном гистологическом исследовании, проведенном в Институте судебной медицины, а также на кафедре патологической анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (случай Александрова), не обнаружено каких-либо «особых изменений» сосудов, за исключением имевшихся в некоторых случаях обычных возрастных изменений, наблюдающихся у практически здоровых людей.

Если согласиться с «влиянием эмоций», то легко можно себе представить, что произошло бы во время стихийных бедствий при пожарах, железнодорожных катастрофах, наводнениях, землетрясениях, во время войн и, в частности, во время Великой Отечественной войны, когда советские люди в течение многих дней стойко и героически переносили невероятные лишения, переживания и физические напряжения.

С другой стороны, как известно из повседневной практики «вытрезвителей», у хронических алкоголиков и других лиц, находившихся в резкой степени опьянения, несмотря на предшествующую «триаду» (алкоголь, физическое перенапряжение и различные эмоции), самопроизвольные кровоизлияния не возникали.

Судебномедицинский эксперт обязан строить свои заключения, исходя из строго научных данных, в каждом конкретном случае учитывая обстоятельства дела и результаты всесторонних объективных исследований.

ОТ РЕДАКЦИИ

В основу настоящей статьи легли материалы, доложенные автором в 1964—1965 гг. на заседаниях Научного общества судебных медиков и совместных научно-практических конференциях судебномедицинских экспертов, работников кафедр судебной медицины, представителей клинических дисциплин и морфологов в Ленинграде, Киеве, Баку, Ереване, Тбилиси, Туле.

Статья печатается в соответствии с пожеланиями, высказанными в резолюциях указанных заседаний и конференций.

Кроме того, данные материалы доложены в январе 1965 г. на совместном заседании ученых советов Института судебной медицины, Института нейрохирургии АМН СССР и Института неврологии АМН СССР, а также на заседании Московского общества судебных медиков.

¹ Судебномедицинская экспертиза, 1964, т. 7, № 1, стр. 38—44; № 2, стр. 50—54.

² М.И. Авдеев. О субарахноидальных кровоизлияниях и их судебномедицинском значении. Вопросы судебно-медицинской экспертизы, 1958, в. 3, стр. 183.

³ Подробности см. в журнале «Судебно-медицинская экспертиза», 1964, № 2, стр. 50—54.

⁴ Исследования проводили в лаборатории Московского авиатехнического института.