Применение вычислительного метода для судебно-медицинского определения степени тяжести закрытой черепно-мозговой травмы

Определение степени тяжести закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) остается одной из наиболее сложных задач судебно-медицинского эксперта. Это обусловлено сложностью диагностики тех повреждений, которые в остром периоде нередко характеризуются стертостью или разнообразием клинической картины. Поэтому лечащему врачу и судебномедицинскому эксперту следует учитывать динамику клинического течения легкой формы ЗЧМТ. Критерии коммоции и контузии головного мозга левой степени относительно нечетки, а между тем эксперт должен довольно строго их дифференцировать. Эти формы ЗЧМТ сопровождаются различной по срокам длительностью расстройства здоровья, а также возможными остаточными явлениями разной степени выраженности, что необходимо учитывать при квалификации тяжести травмы.

При судебно-медицинском освидетельствовании пострадавших с ЗЧМТ практическому эксперту может оказаться полезной таблица диагностики сотрясения и легкого ушиба головного мозга, разработанная в Горьковском НИИ травматологии и ортопедии. В настоящее время она успешно применяется в практике бюро судебно-медицинской экспертизы Горьковского облздравотдела при определении степени тяжести легких форм ЗЧМТ.

Для построения таблицы использовались результаты клинических наблюдений (145 больных с сотрясением и 115 с ушибом головного мозга легкой степени). Цифровые выражения диагностических весов получены на основании статистической обработки указанного материала с применением системы алгоритмов с помощью ЭВМ М-901.

Пороговые значения. Если математическая сумма (D) будет больше (или равна) +7, у потерпевшего имеется сотрясение головного мозга; если математическая сумма меньше (или равна) —7, определяется ушиб головного мозга легкой степени; при —7<D<+7 требуется дальнейшее динамическое наблюдение за пострадавшим.

Одним из основных требований к использованию приведенной таблицы является обязательное выявление всех указанных признаков, которые должны быть тщательно изучены лечащим врачом при клиническом обследовании пострадавшего с ЗЧМТ. При отсутствии данных хотя бы об одном признаке, на котором не фиксировалось внимание врача при обследовании потерпевшего, судебно-медицинскому эксперту следует добиться, чтобы признак был подтвержден или полностью исключен.

Указанную таблицу можно использовать лишь для дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени.

Приводим 3 практических наблюдения, в которых клинический диагноз был уточнен с помощью приведенного вычислительного метода.

Наблюдение 1. После полученных побоев гр-ка К., 56 лет, якобы теряла на короткое время сознание, была однократная рвота. В последующие 2 дня ее беспокоили головная боль, головокружение, чувство тошноты, слабость. Указанные явления постепенно усилились, на 3-й день после происшествия пострадавшая была госпитализирована. При поступлении общее состояние удовлетворительное, АД 140/80 мм рт. ст., дыхание 18 в минуту, пульс 82 в минуту, удовлетворительного наполнения, температура 36,9 °С. Тонус мышц и сухожильные рефлексы равномерно снижены. Пальценосовую пробу выполняет с промахиванием, в позе Ромберга неустойчива. Отмечена ригидность затылочных мышц (на 1 см). На основании этих клинических данных поставлен диагноз: сотрясение головного мозга. Соответствующее лечение дало положительный эффект. Через 9 сут пострадавшая была выписана на амбулаторное лечение, которое затем продолжалось в течение 17 сут. В период лечения в поликлинике у больной дополнительно выявлялись сглаженность носогубной складки, тремор пальцев рук и век в позе Ромберга, общая астенизация, эмоциональная лабильность, гипергидроз, некоторая замедленность реакции зрачков на свет. Лечебные мероприятия дали положительный результаотмеченные явления постепенно исчезли. Спустя 29 сут от момента причинения травмы пострадавшая приступила к работе, состояние хорошее.

В связи с тем что легкая очаговая симптоматика наблюдалась относительно долго, в ходе выполнения судебномедицинской экспертизы возникли сомнения в правильности диагноза сотрясения головного мозга и предположение, не имелось ли у потерпевшей другой формы ЗЧМТ — ушиба головного мозга легкой степени. С этой целью при экспертизе пострадавшей был применен приведенный диагностический метод. В ходе анализа клинического течения травмы были выявлены ее признаки, их градации и определены диагностические веса: +1, +1. +1, 0, 0, +3, 0, +1, +1, +1, +3, 0, +2, 0, 0, —5, +1, 0. Сумма D составила +9, что больше +7. Таким образом, установленный в больнице диагноз сотрясения головного мозга оказался обоснованным. По этой причине травма у женщины расценена как менее тяжкое телесное повреждение по признаку длительности расстройства здоровья.

Наблюдение 2. Гр-ну Б., 45 лет, был нанесен удар по голове металлической корзиной, после чего он упал и ударился головой о такую же корзину. Экстренно доставлен в больницу. При поступлении пострадавший был несколько заторможен, амимичен, сонлив, обстоятельства травмы не помнил, беспокоили сильные головные боли. В области затылка рваноушибленная рана, болезненность в области шеи и затылка, множественные мелкие ссадины лба, кровоподтеки в окружности обоих глаз. Сглаженность правой носогубной складки, ригидность мышц затылка (на 1 см), симптом Кернига (с угла 160°). АД 90/60 мм рт. ст., пульс 48 в минуту, температура 36, 2°С, дыхание 20 в минуту. Пальценосовую пробу выполнял с промахиванием, брюшные рефлексы несколько снижены. С учетом этих данных был поставлен диагноз сотрясения головного мозга. Проведено лечение в соответствии с диагнозом, обусловившее положительную динамику клинического течения травмы. Спустя 15 сут от момента госпитализации пострадавший выписан с улучшением на амбулаторное лечение, которое продолжалось в течение 2 нед. В этот период потерпевшего беспокоили резкие головные боли, головокружение, общая слабость; около 1 нед отмечалась брадикардия — 52—60 в минуту. Пострадавший в хорошем состоянии выписан на работу.

Принимая во внимание особенности клинического течения ЗЧМТ, судебно-медицинский эксперт при оценке степени тяжести повреждения усомнился в обоснованности диагноза

Диагностика сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени

В связи с этим для дифференциации легких форм повреждения головного мозга был применен вычислительный метод.Диагностические веса клинических признаков составили + 1, —10, 0, 0, 0, —5, +1, +1, +1, +1, +3, +4, 0, 0, 0, -5, —6, —5. D=—19, т. е. меньше —7. Таким образом, у потерпевшего имелся ушиб головного мозга легкой степени, а не сотрясение головного мозга. Телесное повреждение у гр-на Б. квалифицировано как менее тяжкое по признаку длительности расстройства здоровья.

Наблюдение 3. Гр-ке М., 47 лет, был нанесен удар рукой по лицу, после которого она теряла сознание, ощутила ухудшение самочувствия. На следующий день пострадавшая вышла на работу, но работать не смогла и вынуждена была уйти домой. На амбулаторном приеме пострадавшая предъявляла жалобы на головную боль и тошноту. Общее состояние удовлетворительное, АД 160/110 мм рт. ст. (до травмы 130/80 мм рт. ст. ). Отмечены болезненность при движении глазных яблок, покачивание в позе Ромберга. Лечение не дало положительного результата, и на 3-и сутки от момента причинения травмы женщина была госпитализирована. В момент поступления состояние удовлетворительное, пульс 76 в минуту, частота дыхания 22 в минуту. АД 140/80 мм рт. ст., температура 36,9°С; СОЭ 15 мм/ч. Легкая астенизация, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, легкая сглаженность левой носогубной складки, отсутствие брюшных рефлексов. Локальный гипергидроз. Диагноз: сотрясение головного мозга. Назначено соответствующее лечение.

В ходе судебно-медицинского освидетельствования цифровые выражения диагностических весов градаций клинических признаков травмы составили +1, +1, 0, 0, —3, —1, —1, +1, +1, —7, +3, +4, -3, 0, 0, +1, +1, 0. D=—2, что больше —7 и меньше +7. Согласно таблице, необходимо было осуществить динамическое наблюдение за пострадавшей для уточнения характера повреждения головного мозга.

При дальнейшем пребывании ее на стационарном лечении на 6-е сутки от момента происшествия были выявлены небольшая ригидность затылочных мышц и положительный симптом Кернига (с угла 150°).

Диагностические веса стали выражаться в следующих цифрах: +1, +1, 0, 0, —3, —1, +1, +1, —7, +3, +4, —3; 0, 0, —5, —6, 0. D=—14. Таким образом, у пострадавшей оказался ушиб головного мозга легкой степени. Стационарное лечение ее продолжалось 12 сут, со значительным улучшением была выписана на амбулаторное лечение. Спустя 26 сут от момента причинения повреждений пострадавшая в связи с выздоровлением была выписана на работу. ЗЧМТ оценена судебно-медицинским экспертом как менее тяжкое телесное повреждение по признаку длительности расстройства здоровья.

Описанные практические наблюдения свидетельствуют об определенной эффективности применения таблицы при дифференциальной диагностике легких форм ЗЧМТ (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени) с целью судебномедицинской квалификации степени тяжести причиненных телесных повреждений.

Приведенный диагностический метод ни в коей мере не заменяет известного клинического метода обследования потерпевших с ЗЧМТ и не противопоставляется ему. Однако в отсутствие специальных диагностических инструментальных и лабораторных методов исследования (в частности, в условиях районной и участковой больниц) или при негативных результатах обследования применение вычислительного метода может существенно увеличить диагностические возможности лечащего врача, а также судебно-медицинского эксперта, квалифицирующего степень тяжести травмы у пострадавшего.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дьяков Е.В., Гридасов Е. В. — В кн.: Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы живых лиц. М., 1980, с. 54—58.
2. Коновалов А.Н., Самотокин Б. А., Васин Н.Я. и др. — Вопр. нейрохир., 1982, № 4, с. 3—6.
3. Трошин В. М. Острая закрытая черепно-мозговая травма (фазность течения, клинико-электрофизиологические и кибернетические аспекты). Автореф. дис. докт. М., 1983.