Применение вычислительного метода для судебно-медицинского определения степени тяжести закрытой черепно-мозговой травмы

/ Колпащиков Е.Г. Трошин В.М. Лихтерман Л.Б. Фраерман А.П.  // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1987 — №3. — С. 48-49.

Колпащиков Е.Г., Трошин В.М., Лихтерман Л.Б., Фраерман А.П. Применение вычислительного метода для судебно-медицинского определения степени тяжести закрытой черепно-мозговой травмы

УДК 340.624.1:617.51-001.31-079.6

Кафедра судебной медицины (зав. — проф. А.П. Загрядская) Горьковского медицинского института им. С. М. Кирова, Горьковский НИИ травматологии и ортопедии (дир. проф. М. И. Григорьев) Минздрава РСФСР

Поступала 12.03.86

ссылка на эту страницу

Определение степени тяжести закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) остается одной из наиболее сложных задач судебно-медицинского эксперта. Это обусловлено сложностью диагностики тех повреждений, которые в остром периоде нередко характеризуются стертостью или разнообразием клинической картины. Поэтому лечащему врачу и судебномедицинскому эксперту следует учитывать динамику клинического течения легкой формы ЗЧМТ. Критерии коммоции и контузии головного мозга левой степени относительно нечетки, а между тем эксперт должен довольно строго их дифференцировать. Эти формы ЗЧМТ сопровождаются различной по срокам длительностью расстройства здоровья, а также возможными остаточными явлениями разной степени выраженности, что необходимо учитывать при квалификации тяжести травмы.

При судебно-медицинском освидетельствовании пострадавших с ЗЧМТ практическому эксперту может оказаться полезной таблица диагностики сотрясения и легкого ушиба головного мозга, разработанная в Горьковском НИИ травматологии и ортопедии. В настоящее время она успешно применяется в практике бюро судебно-медицинской экспертизы Горьковского облздравотдела при определении степени тяжести легких форм ЗЧМТ.

Для построения таблицы использовались результаты клинических наблюдений (145 больных с сотрясением и 115 с ушибом головного мозга легкой степени). Цифровые выражения диагностических весов получены на основании статистической обработки указанного материала с применением системы алгоритмов с помощью ЭВМ М-901.

Пороговые значения. Если математическая сумма (D) будет больше (или равна) +7, у потерпевшего имеется сотрясение головного мозга; если математическая сумма меньше (или равна) —7, определяется ушиб головного мозга легкой степени; при —7<D<+7 требуется дальнейшее динамическое наблюдение за пострадавшим.

Одним из основных требований к использованию приведенной таблицы является обязательное выявление всех указанных признаков, которые должны быть тщательно изучены лечащим врачом при клиническом обследовании пострадавшего с ЗЧМТ. При отсутствии данных хотя бы об одном признаке, на котором не фиксировалось внимание врача при обследовании потерпевшего, судебно-медицинскому эксперту следует добиться, чтобы признак был подтвержден или полностью исключен.

Указанную таблицу можно использовать лишь для дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени.

Приводим 3 практических наблюдения, в которых клинический диагноз был уточнен с помощью приведенного вычислительного метода.

Наблюдение 1. После полученных побоев гр-ка К., 56 лет, якобы теряла на короткое время сознание, была однократная рвота. В последующие 2 дня ее беспокоили головная боль, головокружение, чувство тошноты, слабость. Указанные явления постепенно усилились, на 3-й день после происшествия пострадавшая была госпитализирована. При поступлении общее состояние удовлетворительное, АД 140/80 мм рт. ст., дыхание 18 в минуту, пульс 82 в минуту, удовлетворительного наполнения, температура 36,9 °С. Тонус мышц и сухожильные рефлексы равномерно снижены. Пальценосовую пробу выполняет с промахиванием, в позе Ромберга неустойчива. Отмечена ригидность затылочных мышц (на 1 см). На основании этих клинических данных поставлен диагноз: сотрясение головного мозга. Соответствующее лечение дало положительный эффект. Через 9 сут пострадавшая была выписана на амбулаторное лечение, которое затем продолжалось в течение 17 сут. В период лечения в поликлинике у больной дополнительно выявлялись сглаженность носогубной складки, тремор пальцев рук и век в позе Ромберга, общая астенизация, эмоциональная лабильность, гипергидроз, некоторая замедленность реакции зрачков на свет. Лечебные мероприятия дали положительный результаотмеченные явления постепенно исчезли. Спустя 29 сут от момента причинения травмы пострадавшая приступила к работе, состояние хорошее.

В связи с тем что легкая очаговая симптоматика наблюдалась относительно долго, в ходе выполнения судебномедицинской экспертизы возникли сомнения в правильности диагноза сотрясения головного мозга и предположение, не имелось ли у потерпевшей другой формы ЗЧМТ — ушиба головного мозга легкой степени. С этой целью при экспертизе пострадавшей был применен приведенный диагностический метод. В ходе анализа клинического течения травмы были выявлены ее признаки, их градации и определены диагностические веса: +1, +1. +1, 0, 0, +3, 0, +1, +1, +1, +3, 0, +2, 0, 0, —5, +1, 0. Сумма D составила +9, что больше +7. Таким образом, установленный в больнице диагноз сотрясения головного мозга оказался обоснованным. По этой причине травма у женщины расценена как менее тяжкое телесное повреждение по признаку длительности расстройства здоровья.

Наблюдение 2. Гр-ну Б., 45 лет, был нанесен удар по голове металлической корзиной, после чего он упал и ударился головой о такую же корзину. Экстренно доставлен в больницу. При поступлении пострадавший был несколько заторможен, амимичен, сонлив, обстоятельства травмы не помнил, беспокоили сильные головные боли. В области затылка рваноушибленная рана, болезненность в области шеи и затылка, множественные мелкие ссадины лба, кровоподтеки в окружности обоих глаз. Сглаженность правой носогубной складки, ригидность мышц затылка (на 1 см), симптом Кернига (с угла 160°). АД 90/60 мм рт. ст., пульс 48 в минуту, температура 36, 2°С, дыхание 20 в минуту. Пальценосовую пробу выполнял с промахиванием, брюшные рефлексы несколько снижены. С учетом этих данных был поставлен диагноз сотрясения головного мозга. Проведено лечение в соответствии с диагнозом, обусловившее положительную динамику клинического течения травмы. Спустя 15 сут от момента госпитализации пострадавший выписан с улучшением на амбулаторное лечение, которое продолжалось в течение 2 нед. В этот период потерпевшего беспокоили резкие головные боли, головокружение, общая слабость; около 1 нед отмечалась брадикардия — 52—60 в минуту. Пострадавший в хорошем состоянии выписан на работу.

Принимая во внимание особенности клинического течения ЗЧМТ, судебно-медицинский эксперт при оценке степени тяжести повреждения усомнился в обоснованности диагноза

Диагностика сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени

КодКлинические признаки и их градацииДиагности-
ческие
веса

X1

Кровотечение:

нет

+1

из носа

-3

изо рта

-5

из уха

—7

X2

Состояние сознания:

ясное

оглушение умеренное

—10

оглушение глубокое

—9

X3

Головная боль:

нет

+ 1

есть

0

X4

Рвота:

нет

0

есть

+ 1

X5

Частота дыхания в минуту:

14-20

0

21-30

-3

31—40

-2

X6

Частота пульса в минуту:

40-50

-5

51-59

-3

60-80

— 1

81 — 100

101 — 120

+6

X7

Артериальное давление, мм рт. ст.:

91/51—109/59

+ 1

110/60-140/80

0

141/81-179/99

—1

180/100-219/119

-3

более 220/120

—2

X8

Корнеальные рефлексы:

нет нарушений

+ 1

снижены с одной стороны

-9

снижены с обеих сторон

-4

отсутствуют с одной стороны

-5

отсутствуют с обеих сторон

0

X9

Состояние зрачков:

нет нарушений

+ 1

незначительно расширены с одной стороны

-6

значительно расширены с одной стороны

— 10

X10

Нистагм:

нет

+1

есть

-7

X11

Поражение лицевого нерва:

нет

+2

периферическое

+3

центральное

—4

X12

Сухожильные рефлексы:

отсутствуют

—2

снижены с обеих сторон

0

нет нарушений

+ 4

повышены в руке с одной стороны

-3

повышены в ноге с одной стороны

-3

повышены в руке и ноге с одной стороны

—6

повышены с обеих сторон

0

X13

Брюшные рефлексы:

нет нарушений

+2

снижены с одной стороны

—2

снижены с обеих сторон

0

отсутствуют с одной стороны

-2

отсутствуют с обеих сторон

-3

X14

Патологические рефлексы:

нет

0

есть

-2

X15

Парезы конечностей:

нет

0

есть

— 10

X16

Ригидность затылочных мышц:

нет

+1

есть

-5

X17

Симптом Кернига:

нет

+1

есть

— 6

X18

Речевые нарушения:

нет

0

есть

—5

Диагностическая сумма

(? )

В связи с этим для дифференциации легких форм повреждения головного мозга был применен вычислительный метод.Диагностические веса клинических признаков составили + 1, —10, 0, 0, 0, —5, +1, +1, +1, +1, +3, +4, 0, 0, 0, -5, —6, —5. D=—19, т. е. меньше —7. Таким образом, у потерпевшего имелся ушиб головного мозга легкой степени, а не сотрясение головного мозга. Телесное повреждение у гр-на Б. квалифицировано как менее тяжкое по признаку длительности расстройства здоровья.

Наблюдение 3. Гр-ке М., 47 лет, был нанесен удар рукой по лицу, после которого она теряла сознание, ощутила ухудшение самочувствия. На следующий день пострадавшая вышла на работу, но работать не смогла и вынуждена была уйти домой. На амбулаторном приеме пострадавшая предъявляла жалобы на головную боль и тошноту. Общее состояние удовлетворительное, АД 160/110 мм рт. ст. (до травмы 130/80 мм рт. ст. ). Отмечены болезненность при движении глазных яблок, покачивание в позе Ромберга. Лечение не дало положительного результата, и на 3-и сутки от момента причинения травмы женщина была госпитализирована. В момент поступления состояние удовлетворительное, пульс 76 в минуту, частота дыхания 22 в минуту. АД 140/80 мм рт. ст., температура 36,9°С; СОЭ 15 мм/ч. Легкая астенизация, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, легкая сглаженность левой носогубной складки, отсутствие брюшных рефлексов. Локальный гипергидроз. Диагноз: сотрясение головного мозга. Назначено соответствующее лечение.

В ходе судебно-медицинского освидетельствования цифровые выражения диагностических весов градаций клинических признаков травмы составили +1, +1, 0, 0, —3, —1, —1, +1, +1, —7, +3, +4, -3, 0, 0, +1, +1, 0. D=—2, что больше —7 и меньше +7. Согласно таблице, необходимо было осуществить динамическое наблюдение за пострадавшей для уточнения характера повреждения головного мозга.

При дальнейшем пребывании ее на стационарном лечении на 6-е сутки от момента происшествия были выявлены небольшая ригидность затылочных мышц и положительный симптом Кернига (с угла 150°).

Диагностические веса стали выражаться в следующих цифрах: +1, +1, 0, 0, —3, —1, +1, +1, —7, +3, +4, —3; 0, 0, —5, —6, 0. D=—14. Таким образом, у пострадавшей оказался ушиб головного мозга легкой степени. Стационарное лечение ее продолжалось 12 сут, со значительным улучшением была выписана на амбулаторное лечение. Спустя 26 сут от момента причинения повреждений пострадавшая в связи с выздоровлением была выписана на работу. ЗЧМТ оценена судебно-медицинским экспертом как менее тяжкое телесное повреждение по признаку длительности расстройства здоровья.

Описанные практические наблюдения свидетельствуют об определенной эффективности применения таблицы при дифференциальной диагностике легких форм ЗЧМТ (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени) с целью судебномедицинской квалификации степени тяжести причиненных телесных повреждений.

Приведенный диагностический метод ни в коей мере не заменяет известного клинического метода обследования потерпевших с ЗЧМТ и не противопоставляется ему. Однако в отсутствие специальных диагностических инструментальных и лабораторных методов исследования (в частности, в условиях районной и участковой больниц) или при негативных результатах обследования применение вычислительного метода может существенно увеличить диагностические возможности лечащего врача, а также судебно-медицинского эксперта, квалифицирующего степень тяжести травмы у пострадавшего.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Дьяков Е.В., Гридасов Е. В. — В кн.: Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы живых лиц. М., 1980, с. 54—58.
  2. Коновалов А.Н., Самотокин Б. А., Васин Н.Я. и др. — Вопр. нейрохир., 1982, № 4, с. 3—6.
  3. Трошин В. М. Острая закрытая черепно-мозговая травма (фазность течения, клинико-электрофизиологические и кибернетические аспекты). Автореф. дис. докт. М., 1983.

похожие материалы в каталогах

Черепно-мозговая травма

похожие статьи

Лёгкая черепно-мозговая травма : клинические рекомендации / Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., Охлопков В.А., Александрова Е.В., Филатова М.М., Маряхин А.Д., Латышев Я.А. — 2016.

Гистологическая диагностика ранних сроков давности черепно-мозговой травмы / Панченко А.К. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 144-145.

Интракраниальные повреждения черепных нервов при ЧМТ / Мацкевич А.Н. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 145-146.

Повреждения ствола мозга при черепно-мозговой травме со смертельным исходом / Мазуренко М.Д., Мацкевич А.Н., Серватинский Г.Л., Иванов И.Н., Коржевская В.Ф., Соловьева И.П. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 138-139.

Механизм и морфология «закрытых» подкожных повреждений мягких тканей головы / Кузьмин А.И. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 131-132.