Сравнение диагностических и лечебно-тактических дефектов у врачебных и фельдшерских бригад скорой медицинской помощи ССИНМП им. А.С. Пучкова г. Москвы с выделением ведущих нозологий

Актуальность проблемы. Одной из главных задач судебно-медицинской экспертизы случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи является достоверная оценка правильности диагностических и лечебно-тактических
мероприятий и, соответственно, объективная оценка степени тяжести вреда здоровью человека, полученного при оказании медицинской услуги.

У пациентов, вызывающих СМП, как правило, представлен огромный спектр различных заболеваний и их осложнений, а также травм. Сотрудники СМП часто сталкиваются с атипичным началом или течением болезней, сочетанием нескольких конкурирующих заболеваний, а также редкими (для данного региона) заболеваниями [1].

Работа на скорой помощи предполагает сложности диагностики, так как сотрудники скорой медицинской помощи имеют очень ограниченный спектр исследований, которые они могут провести пациенту (измерение АД, термометрия, глюкометрия, ЭКГ, пульсоксиметрия). Следовательно, основным методом при установлении диагноза являются тщательный сбор жалоб, анамнеза и осмотр пациента. При этом не стоит забывать про временной лимит нахождения бригады на вызове (в Москве – 20 минут на основании внутреннего приказа), а также медицинской эвакуации пациентов с острыми инфарктами и инсультами в стационар за 72 минуты с момента получения вызова на станцию (а не прибытия бригады на место вызова, как было ранее).

При обучении в медицинских университетах и колледжах в студентах пытаются развить способности к клиническому нозологическому мышлению, которое, к сожалению, неприемлемо в условиях работы на скорой помощи. Поэтому, попадая в условия скорой помощи, врачам и фельдшерам приходится быстро переучиваться, осваивая синдромный подход к заболеваниям, выделяя ведущий синдром или осложнение. Это ведет к тому, что после первого года работы, а иногда и раньше, у многих фельдшеров вырабатывается шаблонный подход к диагностике и лечению основных заболеваний. При этом у пациента выявляется «удобный» или «знакомый» для описания симптом/синдром, и диагноз подгоняется под шаблон.

Часто возникают сложности коммуникации с пациентами, так как в большом проценте случаев СМП вызывается из-за дефицита общения, для различных консультаций (включая выбор тонометра, нежелание идти или стоять в очереди в поликлинике для проведения различных исследований, оформление больничного листа, чтение лекций подросткам), решения своих социальных проблем. Многие пациенты не считают нужным сообщить о своих хронических заболеваниях и объеме назначенной терапии, несмотря на прицельно заданные им вопросы при сборе анамнеза. Часто имеется возрастной или языковой барьер при сборе жалоб и анамнеза. Трудности возникают также при общении с пациентами в алкогольном или наркотическом опьянении, с психическими расстройствами. Часто активно мешают родственники пациента.

Вырастает риск постановки неверного диагноза и при различных неблагоприятных ситуациях: внезапно возникшие жизнеугрожающие состояния во время осмотра пациента или при его медицинской эвакуации в стационар; при различных авариях и катастрофах с большим количеством пострадавших (особенно при сортировке); криминальные и социально опасные ситуации на вызове; «остановки в пути»; повторные вызовы к одному и тому же пациенту [2].

Также нельзя забывать об элементарной усталости и эмоциональном выгорании медицинских работников, так как скорая помощь в Москве работает с дефицитом кадров (в состав выездной бригады часто входит лишь один фельдшер (редко – врач) СМП) и в условиях повышенной нагрузки.

Из-за такой специфики работы СМП в сопроводительных листах выставляется наиболее вероятный диагноз, а из наиболее вероятных – самый тяжелый. Несомненно, направительные диагнозы СМП должны быть чем-то мотивированы и обоснованы, но, несмотря на это, направительный диагноз СМП очень часто является причиной конфликтов с врачами приемных отделений и в особенности реанимаций.

Цель исследования. Выявление основных нозологических единиц при неверном направительном диагнозе в работе скорой медицинской помощи, а также сравнение показателей неверного направительного диагноза и гипердиагностики у врачебных и фельдшерских бригад.

Материалы и методы исследования. В исследовании использованы 567 талонов к сопроводительному листу, взятые на одной подстанции СМП за один месяц. Из них 95 талонов были заполнены врачебными бригадами, 472 – фельдшерскими.

Результаты собственных исследований. Из проанализированного материала выяснено, что в восьми талонах имеются дефекты заполнения документации: так, в одном из них не был указан направительный диагноз СМП, а в семи – заключительный диагноз стационара, и, следовательно, они не могут быть внесены в статистические данные.

Из анализа оставшихся 559 талонов оказалось, что гипердиагностика присутствует в 16 случаях у врачебных бригад, в 95 – у фельдшерских. Диагноз был поставлен неверно в четырех случаях у врачебных бригад и в восьми случаях у фельдшерских (таблица 1).

Таблица 1

Общие результаты собственного исследования

По результатам исследования выявлено, что при сравнении процентного соотношения случаев неверного направительного диагноза и гипердиагностики получены следующие данные: гипердиагностика чаще встречается у фельдшерских бригад, а неверный направительный диагноз – у врачебных.

Если рассмотреть частоту встречаемости неверной клинической диагностики отдельных нозологических единиц, то в результате мы получим следующие данные (таблицы 2–5).

Таблица 2

Неверный направительный диагноз врачебных бригад по отдельным нозологиям

Таблица 3

Гипердиагностика врачебными бригадами отдельных нозологий

Таблица 4

Неверный направительный диагноз фельдшерских бригад по отдельным нозологиям

Таблица 5

Гипердиагностика фельдшерскими бригадами отдельных нозологий

Выводы

Из приведенных данных можно заключить, что основными нозологическими единицами при неверном направительном диагнозе в работе СМП явились болезни хирургического и неврологического профиля. А в случае гипердиагностики – болезни хирургического, неврологического и нейрохирургического профиля.

Такие ошибки могут привести к следующим диагностическими и лечебно-тактическими дефектами в работе СМП:

1. Неправильная тактика ведения пациента на догоспитальном этапе вследствие переоценки/недооценки симптомов.

2. Непрофильная медицинская эвакуация или медицинская эвакуация в непрофильный стационар вследствие переоценки/недооценки симптомов.

3. Удлинение времени, необходимого для постановки верного клинического диагноза, и как следствие – несвоевременность оказания медицинской помощи пациенту в стационаре.

4. Замена нозологической единицы ее симптомами или осложнениями.

В заключение хотелось бы отметить, что основными чертами, отличающими экстренную помощь от других видов медицинской помощи, являются:

• – безотлагательный характер ее предоставления в случаях оказания экстренной медицинской помощи и отсроченный – при неотложных состояниях (неотложная медицинская помощь);
• – безотказный характер ее предоставления;
• – бесплатный порядок оказания СМП;
• – диагностическая неопределенность в условиях дефицита времени, что вынуждает начать оказание помощи пациенту без надежно верифицированного диагноза [2];
• – решающее значение фактора времени;
• – скоротечность большинства неотложных состояний и высокий риск развития осложнений;
• – сокрытие пациентами или их родственниками, истинных обстоятельств, послуживших поводом для вызова СМП;
• – возможность кардинального изменения диагноза в первые часы после поступления пациента в стационар.

Список литературы

1. Фиалко В.А. Тактическая медицина. 50-летний опыт изучения и практического решения проблем ургентной медицины догоспитального этапа. / В.А. Фиалко // Издание 2-е, исправленное и дополненное (избранные статьи, очерки, лекции, таблицы, классификации, методические материалы: 1957–2007 гг.) Екатеринбург: издательство ИРА УТК, 2011 г. – 318 с.
2. Письмо Минздрава России № 14-0/10/2-2564, ФФОМС № 7155/30 от 26.09.2012 «О направлении Методических рекомендаций „Скорая медицинская помощь в системе ОМС. Этап становления, перспективы развития”».