Сравнение диагностических и лечебно-тактических дефектов у врачебных и фельдшерских бригад скорой медицинской помощи ССИНМП им. А.С. Пучкова г. Москвы с выделением ведущих нозологий

/ Воеводина С.Г. Баринов Е.Х.  // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2020 — №19. — С. 32-37.

Воеводина С.Г., Баринов Е.Х. Сравнение диагностических и лечебно-тактических дефектов у врачебных и фельдшерских бригад скорой медицинской помощи ССИНМП им. А.С. Пучкова г. Москвы с выделением ведущих нозологий

Воеводина С.Г. 1, Баринов Е.Х. 2

1 ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы», г. Москва
2 Кафедра судебной медицины и медицинского права (зав. – д-р мед. наук, проф. П.О. Ромодановский) ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, г. Москва

ссылка на эту страницу

Актуальность проблемы. Одной из главных задач судебно-медицинской экспертизы случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи является достоверная оценка правильности диагностических и лечебно-тактических
мероприятий и, соответственно, объективная оценка степени тяжести вреда здоровью человека, полученного при оказании медицинской услуги.

У пациентов, вызывающих СМП, как правило, представлен огромный спектр различных заболеваний и их осложнений, а также травм. Сотрудники СМП часто сталкиваются с атипичным началом или течением болезней, сочетанием нескольких конкурирующих заболеваний, а также редкими (для данного региона) заболеваниями [1].

Работа на скорой помощи предполагает сложности диагностики, так как сотрудники скорой медицинской помощи имеют очень ограниченный спектр исследований, которые они могут провести пациенту (измерение АД, термометрия, глюкометрия, ЭКГ, пульсоксиметрия). Следовательно, основным методом при установлении диагноза являются тщательный сбор жалоб, анамнеза и осмотр пациента. При этом не стоит забывать про временной лимит нахождения бригады на вызове (в Москве – 20 минут на основании внутреннего приказа), а также медицинской эвакуации пациентов с острыми инфарктами и инсультами в стационар за 72 минуты с момента получения вызова на станцию (а не прибытия бригады на место вызова, как было ранее).

При обучении в медицинских университетах и колледжах в студентах пытаются развить способности к клиническому нозологическому мышлению, которое, к сожалению, неприемлемо в условиях работы на скорой помощи. Поэтому, попадая в условия скорой помощи, врачам и фельдшерам приходится быстро переучиваться, осваивая синдромный подход к заболеваниям, выделяя ведущий синдром или осложнение. Это ведет к тому, что после первого года работы, а иногда и раньше, у многих фельдшеров вырабатывается шаблонный подход к диагностике и лечению основных заболеваний. При этом у пациента выявляется «удобный» или «знакомый» для описания симптом/синдром, и диагноз подгоняется под шаблон.

Часто возникают сложности коммуникации с пациентами, так как в большом проценте случаев СМП вызывается из-за дефицита общения, для различных консультаций (включая выбор тонометра, нежелание идти или стоять в очереди в поликлинике для проведения различных исследований, оформление больничного листа, чтение лекций подросткам), решения своих социальных проблем. Многие пациенты не считают нужным сообщить о своих хронических заболеваниях и объеме назначенной терапии, несмотря на прицельно заданные им вопросы при сборе анамнеза. Часто имеется возрастной или языковой барьер при сборе жалоб и анамнеза. Трудности возникают также при общении с пациентами в алкогольном или наркотическом опьянении, с психическими расстройствами. Часто активно мешают родственники пациента.

Вырастает риск постановки неверного диагноза и при различных неблагоприятных ситуациях: внезапно возникшие жизнеугрожающие состояния во время осмотра пациента или при его медицинской эвакуации в стационар; при различных авариях и катастрофах с большим количеством пострадавших (особенно при сортировке); криминальные и социально опасные ситуации на вызове; «остановки в пути»; повторные вызовы к одному и тому же пациенту [2].

Также нельзя забывать об элементарной усталости и эмоциональном выгорании медицинских работников, так как скорая помощь в Москве работает с дефицитом кадров (в состав выездной бригады часто входит лишь один фельдшер (редко – врач) СМП) и в условиях повышенной нагрузки.

Из-за такой специфики работы СМП в сопроводительных листах выставляется наиболее вероятный диагноз, а из наиболее вероятных – самый тяжелый. Несомненно, направительные диагнозы СМП должны быть чем-то мотивированы и обоснованы, но, несмотря на это, направительный диагноз СМП очень часто является причиной конфликтов с врачами приемных отделений и в особенности реанимаций.

Цель исследования. Выявление основных нозологических единиц при неверном направительном диагнозе в работе скорой медицинской помощи, а также сравнение показателей неверного направительного диагноза и гипердиагностики у врачебных и фельдшерских бригад.

Материалы и методы исследования. В исследовании использованы 567 талонов к сопроводительному листу, взятые на одной подстанции СМП за один месяц. Из них 95 талонов были заполнены врачебными бригадами, 472 – фельдшерскими.

Результаты собственных исследований. Из проанализированного материала выяснено, что в восьми талонах имеются дефекты заполнения документации: так, в одном из них не был указан направительный диагноз СМП, а в семи – заключительный диагноз стационара, и, следовательно, они не могут быть внесены в статистические данные.

Из анализа оставшихся 559 талонов оказалось, что гипердиагностика присутствует в 16 случаях у врачебных бригад, в 95 – у фельдшерских. Диагноз был поставлен неверно в четырех случаях у врачебных бригад и в восьми случаях у фельдшерских (таблица 1).

 

Таблица 1

Общие результаты собственного исследования

 

Врачебные бригады

Фельдшерские бригады

число слу­чаев

про­цент слу­чаев

число слу­чаев

про­цент слу­чаев

Совпадение диагноза

73

76,8

358

77,1

Неверный направи­тельный диагноз

4

4,2

8

1,7

Гипер­диагностика

16

16,9

95

20,5

Дефекты заполнения талона к сопрово­дитель­ному листу

2

2,1

3

0,7

Всего случаев медицинской эвакуации

95

464

По результатам исследования выявлено, что при сравнении процентного соотношения случаев неверного направительного диагноза и гипердиагностики получены следующие данные: гипердиагностика чаще встречается у фельдшерских бригад, а неверный направительный диагноз – у врачебных.

Если рассмотреть частоту встречаемости неверной клинической диагностики отдельных нозологических единиц, то в результате мы получим следующие данные (таблицы 2–5).

 

Таблица 2

Неверный направительный диагноз врачебных бригад по отдельным нозологиям

Направительный диагноз

Заключительный диагноз

Неврология: всего 2, в том числе:

ВБН

Инсульт неуточненный

 

Дорсопатия поясничного отдела позвоночника

ИБС: ПИКС

Сосудистая хирургия: всего 2, в том числе:

Аневризма брюшной аорты

Пиелонефрит. Уросепсис

Острый холецистит

 

Таблица 3

Гипердиагностика врачебными бригадами отдельных нозологий

Направительный диагноз

Заключительный диагноз

Хирургия: всего 5, в том числе:

Острый аппендицит

Острый холецистит

Острый панкреатит

Инвагинация кишечника

ОКН

 

ФРК

ФРК

ФРК

Мезаденит

ФРК

Нейрохирургия: всего 1, в том числе:

ЗЧМТ: СГМ

 

Ушиб мягких тканей головы

Травматология: всего 1, в том числе:

Компрессионный перелом Th12

 

Ушиб мягких тканей поясницы

Неврология: всего 2, в том числе:

ВБН

 

ХИГМ

Терапия: всего 5, в том числе:

Пневмония

 

ОРВИ

Инфекционные болезни: всего 1, в том числе:

Фолликулярная ангина

 

ОРВИ

Гинекология: всего 1, в том числе:

Сальпингоофорит

 

Альгодисменорея

 

Таблица 4

Неверный направительный диагноз фельдшерских бригад по отдельным нозологиям

Направительный диагноз

Заключительный диагноз

Неврология: всего 1, в том числе:

Судороги впервые

 

Гнойный менингит

Инфекционные болезни: всего 1, в том числе:

Корь

 

Токсический эпидермальный некролиз

Терапия: всего 1, в том числе:

Пневмония

 

Пиелонефрит

Хирургия: всего 4, в том числе:

ЖКК

Острый аппендицит (3 случая)

 

Инсульт неуточненный

Почечная колика (2 случая)

ОРВИ

Урология: всего 1, в том числе:

Пиелонефрит

 

ОРВИ

 

Таблица 5

Гипердиагностика фельдшерскими бригадами отдельных нозологий

Направительный диагноз

Заключительный диагноз

Хирургия: всего 56, в том числе:

Острый аппендицит (22 случая)

Острый холецистит (9 случаев)

 

Острый панкреатит (15 случаев)

 

Язва желудка (1 случай)

ОКН (5 случаев)

 

О. аппендицит. ОРВИ (4 случая)

ЖКК (1 случай)

 

ФРК

ФРК

Гастрит

ФРК

Гастродуоденит

ФРК

ФРК

Хронический колит

ОРВИ

Гастродуоденит

Неврология: всего 6, в том числе:

ВБН (4 случая)

 

Инсульт неуточненный (2 случая)

 

ХИГМ

ДЭП

ХИГМ

Сенильная деменция

 

Нейрохирургия: всего 4, в том числе:

ЗЧМТ: СГМ

 

Ушиб мягких тканей

Терапия: всего 29, в том числе:

Пневмония

 

Острый бронхит

ОРВИ

Выводы

Из приведенных данных можно заключить, что основными нозологическими единицами при неверном направительном диагнозе в работе СМП явились болезни хирургического и неврологического профиля. А в случае гипердиагностики – болезни хирургического, неврологического и нейрохирургического профиля.

Такие ошибки могут привести к следующим диагностическими и лечебно-тактическими дефектами в работе СМП:

1. Неправильная тактика ведения пациента на догоспитальном этапе вследствие переоценки/недооценки симптомов.

2. Непрофильная медицинская эвакуация или медицинская эвакуация в непрофильный стационар вследствие переоценки/недооценки симптомов.

3. Удлинение времени, необходимого для постановки верного клинического диагноза, и как следствие – несвоевременность оказания медицинской помощи пациенту в стационаре.

4. Замена нозологической единицы ее симптомами или осложнениями.

В заключение хотелось бы отметить, что основными чертами, отличающими экстренную помощь от других видов медицинской помощи, являются:

  • – безотлагательный характер ее предоставления в случаях оказания экстренной медицинской помощи и отсроченный – при неотложных состояниях (неотложная медицинская помощь);
  • – безотказный характер ее предоставления;
  • – бесплатный порядок оказания СМП;
  • – диагностическая неопределенность в условиях дефицита времени, что вынуждает начать оказание помощи пациенту без надежно верифицированного диагноза [2];
  • – решающее значение фактора времени;
  • – скоротечность большинства неотложных состояний и высокий риск развития осложнений;
  • – сокрытие пациентами или их родственниками, истинных обстоятельств, послуживших поводом для вызова СМП;
  • – возможность кардинального изменения диагноза в первые часы после поступления пациента в стационар.

Список литературы

  1. Фиалко В.А. Тактическая медицина. 50-летний опыт изучения и практического решения проблем ургентной медицины догоспитального этапа. / В.А. Фиалко // Издание 2-е, исправленное и дополненное (избранные статьи, очерки, лекции, таблицы, классификации, методические материалы: 1957–2007 гг.) Екатеринбург: издательство ИРА УТК, 2011 г. – 318 с.
  2. Письмо Минздрава России № 14-0/10/2-2564, ФФОМС № 7155/30 от 26.09.2012 «О направлении Методических рекомендаций „Скорая медицинская помощь в системе ОМС. Этап становления, перспективы развития”».

похожие статьи

Установление мест допущения дефектов медицинской помощи / Гиясов З.А., Исламов Ш.Э. // Судебная медицина. — 2019. — №1. — С. 29-32.

Непредвиденные осложнения у пациента с острым панкреатитом / Ярема В.И., Баринов Е.Х., Осипова И.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2020. — №19. — С. 130-132.

Исследование причин неосновательного возбуждения уголовных «врачебных дел» / Эдель Ю.П. — 1958.

Ошибочная диагностика приводит к развитию серьезных осложнений / Баринов Е.Х., Баринов А.Е., Калинин Р.Э., Михеева Н.А., Ромодановский П.О. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2020. — №19. — С. 37-40.

Вопросы оценки качества и безопасности медицинской помощи пациентам с патологией полости носа и околоносовых пазух / Баринов Е.Х., Мирошниченко Н.А., Мисиров И.М., Скребнев А.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2020. — №19. — С. 30-31.

больше материалов в каталогах

Дефекты оказания медицинской помощи, профессиональные правонарушения врачей