Вопросы оценки травм голеностопного сустава и их последствий

Одна из наиболее актуальных проблем современной травматологии и ортопедии – проблема лечения больных с переломами костей опорнодвигательного аппарата (ОДА) и их последствиями. Это обусловлено значительным числом таких пострадавших, трудностями их лечения, экономическими потерями от травм и другими причинами (Маттис Э.Р., 1985).

Голеностопный сустав (ГСС) представляет собой сложное анатомическое образование, состоящее из костной основы и связочного аппарата с проходящими вокруг него сосудами, нервами и сухожилиями. В функциональном отношении он сочетает в себе функции опоры и перемещения веса человека. Поэтому особенно большое значение для нормальной функции ГСС имеет прочность и целостность его суставного хряща, костных и связочных элементов и сохранение правильной нагрузки.

Экспертная практика свидетельствует, что у судебных медиков, в отличие от клинических специалистов в области травматологии, вопросы диагностики и судебно-медицинской оценки вреда здоровья при этих травмах ГСС не нашли до настоящего времени должного отражения в специальной методической судебно-медицинской литературе.

Судебно-медицинская практика свидетельствует о том, что больные с травмами ГСС составляют наиболее многочисленный контингент пострадавших. В процентном отношении данные повреждения составляют от 6 до 12 % всех переломов скелета и от 30 до 45 % среди переломов костей голени (Миронов С.П., Черкес-Заде Д.Д., 1999; Витько Н.К. и др., 2000; Оганесян О.В., Коршунов А.В., 2002), при этом разрывы связок имеют место в 42 % повреждений ГСС (Распопова Е.А., Ударцев Е.Ю., 2002).

Однако, несмотря на такую значительную частоту встречаемости повреждений ГСС, вопросы их объективной судебно-медицинской оценки при определении степени вреда здоровью нельзя считать полностью решенными. При этом специалисты в области травматологии и ортопедии, а также медикосоциальной экспертизы, несмотря на существующие трудности, продолжают развивать и совершенствовать диагностические методы обследования таких пострадавших, используя для этого современное оборудование, аппаратно-технические средства и компьютерную технику.

Для объективизации эффективности лечения повреждений ОДА специалистами ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова (Миронов С.П., Маттис Э.Р., Троценко В.В., 2008) в течение последних трех десятилетий были проведены многочисленные исследования исходов различных переломов и их последствий, а также исходов дегенеративно-дистрофических поражений крупных суставов конечностей. На основе выполненных исследований была создана измерительная шкала, в основу которой положена стандартизованная оценка исходов (СОИ), благодаря которой удалось оценивать состояние пациентов с травмами ОДА до их лечения и после исхода травмы, с отчетливым представлением об эффективности проведенного лечения и реабилитационного прогноза.

В единую оценку исходов травм ОДА включены критерии, имеющие равное (от 1 до 5 баллов) значение по информативности для характеристики любого исхода. При этом предложенные критерии взаимно дополняют и контролируют «балльную значимость» друг друга. Все показатели имеют по пять градаций: норму (оптимальный вариант исхода, равный 5 баллам) и четыре варианта (степени) отклонения от нормы (от 4 до 1 балла).

В разработанной шкале СОИ каждый из двадцати анатомофункциональных показателей (критериев) оценивается по конкретным частным признакам в сопоставлении с соответствующей нормой и в зависимости от этого сопоставления получает определенный балл:

1. Боль (1–5 баллов).
2. Консолидация костных отломков (1–5 баллов).
3. Соотношение костных отломков (1–5 баллов).
4. Анатомическое укорочение голени (за счет ГСС как сегмента нижней конечности) в процентах к норме (1–5 баллов).
5. Пороки костной мозоли и мягкотканых рубцов (1–5 баллов).
6. Функциональная установка сустава (1–5 баллов).
7. Объем движений в суставе (1–5 баллов).
8. Трофика мягких тканей поврежденного сегмента (1–5 баллов).
9. Сосудистые нарушения (1–5 баллов).
10. Неврологические нарушения (1–5 баллов).
11. Целость мягких тканей (1–5 баллов).
12. Инфекционные гнойно-септические последствия (глубокие флегмоны мягких тканей, остеомиелит) (1–5 баллов).
13. Послеоперационные рубцовые изменения (количество и выраженность) (1–5 баллов).
14. Необходимость дальнейшего лечения (1–5 баллов).
15. Функциональная пригодность ГСС как сегмента конечности (1–5 баллов).
16. Количество шагов на 100 метров (как биомеханический показатель ходьбы) (1–5 баллов).
17. Длительность двойного шага (как биомеханический показатель ходьбы) (1–5 баллов).
18. Темп ходьбы как биомеханический показатель ходьбы (шаги в минуту) (1–5 баллов).
19. Скорость передвижения как биомеханический показатель ходьбы (км/ч) (1–5 баллов).
20. Коэффициент ритмичности ходьбы как биомеханический показатель ходьбы (отношение продолжительности фазы переноса менее пораженной конечности к более пораженной) (1–5 баллов).

В итоге сумма баллов по всем показателям составляет общую оценку анатомо-функционального исхода у данного больного на конкретный период исследования. При этом минимально возможная сумма баллов, соответствующая худшему варианту исхода, равна 20 баллам, а для варианта нормы (оптимального исхода) общая оценка равна 100 баллам. К хорошим результатам лечения относятся исходы больных, имеющие сумму баллов по всем показателям более 70, к удовлетворительным – менее 70 баллов, но более 30; плохими результатами лечения считаются исходы ниже 30 баллов у больных, имеющих, как правило, инвалидность, обусловленную выраженным деформирующим артрозом со значительным остеопорозом.

Таким образом, располагая объективными количественными характеристиками клинико-функционального состояния пострадавшего с травмой ОДА на протяжении определенного срока, а также периода лечения и реабилитации, используя соответствующие методы математической статистики, можно выполнить объективный прогноз его состояния на ближайшую и отдаленную перспективу. При этом адаптированное и усовершенствованное использование шкалы СОИ под конкретные задачи судебной медицины может быть с успехом применено в судебно-медицинской практике.