Применение метода кластерного анализа при оценке причин развития ятрогенной патологии

Проблема экспертной оценки качества оказания медицинской помощи в последние годы становится все более актуальной. Это связано и с большим вниманием в обществе к медицине, и с возрастающим количеством исков к администрации лечебных учреждений, так же с увеличением числа уголовных дел, возбужденных против врачей, в связи с их профессиональной деятельностью.

Проведение анализа «врачебных» судебно-медицинских экспертиз позволяет выявлять не только констатировать недостатки при проведении лечебно-диагностических мероприятий, но и выявлять их причины, что дает возможность применять результаты экспертиз для выработки рекомендаций по предупреждению различных неблагоприятных последствий лечения [3].

Одним из таких неблагоприятных последствий является развитие так называемых ятрогенных заболеваний. По данным Б.А. Саркисяна и соавт. (2008) при анализе 339 комиссионных судебно-медицинских экспертиз ятрогении установлены в 112 случаях [ 1].

Большое количество споров, как среди судебно-медицинских экспертов, так и среди врачей других специальностей вызывают различные подходы к трактовке причин и оценке ятрогенной патологии. На наш взгляд большой интерес, с точки зрения судебной медицины, представляет собой медико- правовая классификация ятрогений предложенная Ю.Д.Сергеевым и соавт. (2001). В ней с точки зрения современного российского законодательства авторы подразделили ятрогенную патологию по следующему принципу:

1. Виновный риск – ятрогении влекущие за собой уголовную ответственность или смешанную ответственность в сочетании с гражданской.
2. Естественный риск.
   • а) Влекущие гражданскую ответственность.
   • б) Не влекущие ответственность. [4]

Естественно, что в случаях развития ятрогенной патологии, при явных нарушениях, в действиях врачей, установленных правил оказания медицинской помощи вопросов квалификации данных нарушений не возникает, к счастью таких случаев меньшинство. А как быть с большей частью того айсберга, который объединен названием – неблагоприятные последствия лечения. Когда признаки ятрогенных состояний очевидны, но при этом в действиях врача нет каких-либо нарушений. Нам представляется целесообразным установление причин развития ятрогенной патологии при так называемом, по классификации Ю.Д.Сергеева и соавт. (2001), естественном риске, не влекущем ответственности.

С этой целью нами был проведен кластерный анализ результатов изучения 20 комиссионных судебно-медицинских экспертиз проведенных по так называемым «врачебным» делам с хирургической патологией. Целью исследования было установить наиболее значимые, с точки зрения судебно- медицинской экспертизы, причины и с их помощью провести группировку изучаемых случаев, по тому или иному критерию. Для изучения выявляемой закономерности нами была разработана карта оценки медицинской документации состоящая из 53 пунктов, включающих критерии оценки оформления медицинской документации, проведения лечебных и диагностических мероприятий, развития интраоперационных, послеоперационных и иных осложнений, а так же наличия сопутствующей патологии, атипичности течения заболевания, условий оказания медицинской помощи, исходов лечения. Полученные результаты были занесены в электронные таблицы и обработаны, с использованием статистической программы «Statgraf 5.1», методом кластерного анализа с применением метода «удаленных соседей» или полной связи. В этом методе расстояния между кластерами определяются наибольшим расстоянием между любыми двумя объектами в различных кластерах. Поскольку, в отличии от многих других статистических процедур, кластерный анализ используется в большинстве случаев, когда отсутствуют априорные гипотезы относительно классов он определяет наиболее возможно значимое решение, проверка статистической значимости здесь неприменима [2].

В ходе проведения анализа вся генеральная совокупность была разделена на четыре кластера (группы).

• 1-й кластер составил 6 случаев – он был объединен по признаку наличия у всех больных тяжелых сопутствующих заболеваний, повлиявших на течение основного заболевания и оказание медицинской помощи.
• 2-й кластер – 9 случаев – объединен по признаку позднего обращения больными за медицинской помощью, что повлияло на качество проводимого лечения.
• 3-й кластер – 4 случая – сгруппирован по признаку наличия тех или иных дефектов в оказании хирургической помощи.
• 4-й кластер – 1 случай – ближе всего относится по значению к 3-й группе, но был выделен в самостоятельный, так как при оказании медицинской помощи больной погиб.

Поскольку, на основании проведенного анализа, были получены группы сформированные по достаточно однородному принципу, можно предполагать, что при оценке случаев развития различных ятрогенных состояний, является целесообразным дальнейшее изучение причин развития ятрогений, с целью их систематизации, установления закономерности и возможности выработки единого подхода к их оценке и профилактики.

Литература:

1. Саркисян, Б.А. Шапкина Н.Б. Субъективная сторона надлежащего и ненадлежащего оказания медицинской помощи / Б.А. Саркисян, Шапкина Н.Б. // Проблемы экспертизы в медицине. – 2008. Т. 8. -№3-4 [31-32]. - С.4-8
2. Дюк В. Обработка данных на ПК на примерах. - Спб: «Питер».–1997. - 231 с.
3. Пашинян, А.Г. Анализ неблагоприятных исходов при оказании дерматовенерологической помощи / А.Г. Пашинян // Медицинское право. – 2004. - №2. – С. 27-30.
4. Сергеев, Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. - Москва - Иваново. - 2001. – 288 с.