Судебно-медицинская оценка качества оформления медицинских документов ЛПУ г. Хабаровска

При решении вопросов об установлении тяжести повреждений, определени и состояния здоровья и других, поставленных перед экспертом правоохранительными органами, используются медицинские документы. На ряд у с освидетельствованием потерпевших, они являются одним из объектов исследований. Эксперту предоставляют истории болезней, амбулаторные карты, карточки травматиков, справки, выписки, свидетельства медицинских комиссий, эпикризы.

Иногда в медицинских документах нет убедительных данных, они неполноценны, возникают сомнения в их обоснованности. В ходе работы с ними выявляются следующие нарушения.

Небрежное оформление документов

• а) неправильно указание паспортных данных больного.
• б) неверно указанные даты (как при поступлении, та к и в ходе лечения).
• в) неразборчивые записи, сокращения, понятные только писавшему их, исправления, вычеркивание слов и предложений, плохо пропечатанные копии протоков операции.
• г) внесения данных обследования одного больного в историю болезни другого, несоответствие выписного эпикриза истории болезни (диагноз, методы обследования, срок и лечения), указание в клиническом диагнозе повреждений, описанных при поступлении, но не подтвержденных при дальнейшем обследовании.
• д) неправильное указание сторон и частей тела (левая вместо правой, лучевая вместо локтевой, пястная вместо плюсневой и т.д.)
• е) неполное, неточное описание повреждений, подмена описания диагностическим и термина. Отсутствие точной локализации, а иногда и характера повреждений. В отдельных случаях может полностью отсутствовать статус локалис (например «непроникающее ранение грудной клетки», «ножевое ранение живота», «ранение мочевого пузыря»).

Нарушение правил диагностики.

• а) установление диагноза только на основании жалоб больного. При освидетельствовании в экспертном учреждении каких-либо морфологических изменений у последнего не отмечают (например: «ушиб мягких тканей лица». Потерпевший утверждает, что ему был нанесен удар кулаком в лицо, однако какие-либо морфологические проявления ушиба отсутствуют).
• б) диагноз не подтверждается объективным и данными, т.е. осмотром специалиста, рентгенологическими, лабораторным и исследованиями.

  Примеры:

  1. 1. Больной А. поступил с ножевым ранением грудной клетки. При осмотре: состояние удовлетворительное, гемодинамика стабильная, дыхание везикулярное. на рентгенограмме — легкие расправлены, газа, жидкости нет. В перевязочной установлен проникающий характер ранения. Оставлен для наблюдения. Рана ушита. При контрольном рентгенологическом исследовании легкие расправлены, газа, жидкости нет. Выписан через 5 дней в удовлетворительном состоянии. Диагноз: проникающее колото-резаное ранение грудной клетки справа.
  2. 2. Больная В. поступила в хирургическое отделение с жалобам и на головную боль, тошноту. При осмотре: состояние удовлетворительное. Неврологически — глазные щели одинаковые, пошатывание в позе Ромберга, тремор вытянутых рук. Диагноз: сотрясение головного мозга легкой степени. Выписана через 22 дня.
• в) замена диагноза выражениям и типа «течение автотравмы», «укус собаки», «травма верхней челюсти», «посттравматический блок», «тупая травма груди», «посттравматическое стрессовое расстройство» и т.п.

Особого внимания заслуживают амбулаторные карты. Сведения в них, о полученных травмах, излагаются очень кратко. В ряде случаев указывают дату обращения, жалобы, диагноз, а иногда только дату, диагноз. Описание повреждений полностью отсутствуют и нет возможности установить имела место травма ил и нет. При этом длительность лечения ил и наблюдения необоснованно затянута.

Сталкиваясь, в ходе работы, с вышеперечисленными фактами эксперт не может ответить на все поставленные вопросы. Экспертизы теряют свою ценность как одно из доказательств в ходе следствия. Медицинские документы возвращают в лечебные учреждения для разъяснения, дополнения, уточнения, что сказывается на сроках проведения экспертизы. При однократном обращении пострадавшего в медицинское учреждение, где недостаточно полно фиксируют его повреждения, а к моменту освидетельствования они регрессируют, проведение экспертизы полностью теряет смысл.

Таким образом, медицинские документы, предоставляемые в экспертные учреждения должны быть правильно оформлены, содержать исчерпывающую информацию об имеющихся повреждениях. Диагноз должен быть подтвержден осмотром специалистов и данными клинического исследования.