Судебно-медицинская диагностика вагусной пневмонии, развивающейся при черепно-мозговой и сочетанной травме

/ Клевно В.А. Парилов С.Л. Чикун В.И.  — 2009.

Клевно В.А., Парилов С.Л., Чикун В.И. Судебно-медицинская диагностика вагусной пневмонии, развивающейся при черепно-мозговой и сочетанной травме

Предлагаемая медицинская технология предназначена для судебно-медицинских экспертов. Она позволяет определить частоту встречаемости повреждений яремных ганглиев и нервных стволов блуждающих нервов при черепно-мозговой, краниоспинальной (КСТ) и спинальной (СТ) травмах и их сочетании с закрытыми повреждениями грудной клетки. Установить закономерность развития воспаления легких при повреждении яремных ганглиев и нервных стволов блуждающих нервов. Выявить патоморфологические изменения в легких при травм х с повреждением системы блуждающих нервов и установить основные фазы развития воспаления легких. Выделить дифференциально-диагностические признаки воспаления легких при повреждениях системы блуждающих нервов и разработать Метод доступа к яремным ганглиям блуждающих нервов для выявления их повреждений.

ссылка на эту страницу

Судебно-медицинская диагностика вагусной пневмонии, развивающейся при черепно-мозговой и сочетанной травме

 

 

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

РОССИЙСКИЙ ЦЕНТР СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(125284, г. Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13)

КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

(660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

 

 

 

 

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВАГУСНОЙ ПНЕВМОНИИ, РАЗВИВАЮЩЕЙСЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

(Медицинская технология)

 

 

 

 

МОСКВА 2009

 

 

Аннотация

Предлагаемая медицинская технология предназначена для судебно-медицинских экспертов. Она позволяет определить частоту встречаемости повреждений яремных ганглиев и нервных стволов блуждающих нервов при черепно-мозговой, краниоспинальной (КСТ) и спинальной (СТ) травмах и их сочетании с закрытыми повреждениями грудной клетки. Установить закономерность развития воспаления легких при повреждении яремных ганглиев и нервных стволов блуждающих нервов. Выявить патоморфологические изменения в легких при травм х с повреждением системы блуждающих нервов и установить основные фазы развития воспаления легких. Выделить дифференциально-диагностические признаки воспаления легких при повреждениях системы блуждающих нервов и разработать Метод доступа к яремным ганглиям блуждающих нервов для выявления их повреждений.

Разработан Метод анатомического доступа к верхним ганглиям блуждающего и языкоглоточного нервов при краниоспинальной травме. Патент на изобретение № 2218105.

Разработчик/соразработчик - Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздравсоцразвития России, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Авторы: проф. В.А. Клевно, к.м.н. Парилов С.Л., к.м.н., доц. Чикун В.И.

Медицинская технология предназначена для врачей судебно-медицинских экспертов Бюро судебно-медицинской экспертизы при проведении исследований трупов с черепно-мозговой травмой, осложненной пневмонией.

 

ВВЕДЕНИЕ

Данная технология предлагается впервые. В отличие от предыдущих подходов она позволяет использовать судебно-медицинские критерии диагностики воспаления легких, развивающихся при краниоспинальных травмах с повреждением в системе блуждающих нервов и предлагает новый Метод анатомического доступа к области яремных ганглиев. Установлено, что при краниоспинальных травмах в 37 % случаев возникают повреждения в системе блуждающих нервов, и показано, что эти повреждения ведут к развитию закономерного осложнения - ранней и быстропрогрессирующей пневмонии, часто приводящей к наступлению смерти. Доказана взаимосвязь между повреждениями в системе блуждающих нервов при краниоспинальных травмах и ранним развитием воспаления легких, что повышает информационную ценность и доказательность выводов эксперта о развитии закономерного смертельного осложнения. Разработан метод анатомического доступа к яремным ганглиям блуждающих нервов для выявления повреждений в этой области (Патент на изобретение № 2218105, 2003)[6].

В доступной литературе каких-либо сведений о применении за рубежом подобной медицинской технологии не обнаружено.

Практические учреждения, в которых рекомендуется осуществить реализацию данной медицинской технологии - Бюро судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Показания к применению данной технологии таковы.

  1. Судебно-медицинское исследование трупа с черепно-мозговой и сочетанной черепно-спинальной травмой.
  2. Судебно-медицинское исследование трупа с черепно-мозговой травмой и внутрибольничной пневмонией.

 

Противопоказания к применению технологии

Абсолютные противопоказания.

Судебно-медицинское исследование трупов при отсутствии травмы нервной системы.

Относительное противопоказание.

Дочасовая смерть в условиях очевидности на месте происшествия.

 

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

Предлагаемая медицинская технология не требует специальных технических средств. Достаточно штатного оснащения Бюро судебно-медицинской экспертизы и гистологической лаборатории. Стандартное оборудование и реактивы танатологических отделений и судебно-гистологических лабораторий Бюро судебно-медицинской экспертизы.

  1. Стандартное оборудование для вскрытия трупа.
  2. Стандартное оборудование гистологической лаборатории.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

  1. Повреждения яремных ганглиев и нервных стволов блуждающих нервов возникает только при сочетании черепно-мозговой травмы с травмой шейного отдела позвоночника и встречается в 37 % случаев.
  2. При данных повреждениях, в 78 % случаев, с первых часов посттравматического периода закономерно развивается одно - или двухсторонняя пневмония, характеризующаяся бурно прогрессирующим течением.
  3. В своем развитии эти пневмонии проходят следующие фазы: прогрессирующий отек с геморрагическим компонентом и фибринозный плеврит, диффузные кровоизлияния и некроз межальвеолярных перегородок, присоединение вторичной бактериальной инфекции, и характеризуются асимметричностью воспаления, диффузным характером, кровоизлияниями в легочную ткань и ее некрозом, ранним плевритом.
  4. Основными отличительным и признаками указанной пневмонии от внутрибольничной бронхопневмонии являются наличие повреждений в системе блуждающих нервов, раннее развитие и бурно прогрессирующее течение.
  5. Разработанный Метод доступа к яремным ганглиям блуждающих нервов позволяет судебно-медицинскому эксперту выявлять повреждение этих структур и тем самым обосновывать закономерности развития пневмонии при краниоспинальной травме.

При краниоспинальной травме (КСТ) воспаление легких сочеталось с кровоизлияниями в системе блуждающих нервов (яремные ганглии и нервные стволы) и повреждениями костей черепа. При этом были обнаружены одиночные трещины или переломы чешуи и основания затылочной кости заканчивающиеся в крае одноименного яремного отверстия, либо проходящие рядом с яремным отверстием. Либо на внутренней костной пластинке в проекции одного из мыщелков затылочной кости, выявляются одиночные линейные трещины длиной не более 1 см или множественные радиальные трещины на ограниченном участке (не более 1,5 см диаметром). При этом, массивные кровоизлияния в яремные ганглии всегда возникали в зоне повреждения костей черепа, а очаговые кровоизлияния располагались на противоположной стороне.

Таким образом, при КСТ, даже при наличии минимальных, не диагностируемых в клинике, повреждений затылочной кости стабильно повреждались мягкие ткани яремных отверстий с находящимися там нервными стволами и одноименным и ганглиям и [1 ;3]. Повреждения обнаруживались в виде кровоизлияний, разрывов нервных и соединительно-тканных волокон. В яремных ганглиях и нервных стволах, начина я с первых часов посттравматического периода, нарастали межуточный отек, мелкоглыбчатый распад нервных волокон, метахромазия окружающей их соединительной ткани с очаговым ее фибриноидным асептическим некрозом.

К концу вторых суток появлялись очаг и некроза поврежденных участков нервных стволов, кариолизис в ганглионарных клетках вплоть до клеток-теней, определялся клеточный инфильтрат. На третьи сутки и далее отмечалось прогрессирование дегенеративно-дистрофических (в области повреждений) и репаративных (по их периферии) процессов.

При одностороннем повреждении ганглиев блуждающих нервов одноименное легкое в первые часы отечное, синюшной окраски, слабо-воздушное, выполняет плевральную полость почти полностью; со стороны неповрежденных ганглиев - на 2/3. Плевральные полости со следами прозрачной жидкости. К концу 1-х суток со стороны повреждения появлялся студневидный отек висцеральной плевры и нежные наложения фибрина. Легкое становилось темно-красным, более плотным. На разрезах (при массивном повреждении ганглиев) ткань легких однородной темно-красной окраски. При очаговых повреждениях ганглиев - легкие пестрого вида за счет чередующихся темно-красных западающих и розовых выбухающих очагов.

Гистологически: висцеральная плевра с нарастающим отеком и очагами фибриноидного набухания и некроза волокон коллагенового комплекса соединительной ткани, к концу суток - во всех полях зрения набухание коллагеновых волокон и их очаговый мелкоглыбчатый распад. В межальвеолярных перегородках, к концу суток, прогрессировал межуточный отек с нарушением проницаемости сосудов - от эритродиапедеза до диффузных межуточных кровоизлияний, выявлялся лейкодиапедез и очаговый мелкоглыбчатый распад соединительно-тканных волокон. Капилляры перегородок пролабировали в просвет альвеол за счет истинного стаза крови. Нарастал внутриальвеолярный отек с большим количеством эритроцитов среди отечной жидкости. Эпителий воздухопроводящих путей без воспалительных изменений с умеренным межуточным отеком. При поляризационной и фазово-контрастной микроскопии отмечались те же изменения.

На вторые сутки легкие с поверхности выглядели так же, как и в первые, только с еще более выраженным снижением воздушности при пальпации. Отмечался более выраженный фибринозный плеврит, к концу вторых суток принимающий гнойный характер. Появлялось катаральное воспаление слизистой оболочки воздухо-проводящих путей. На разрезах легочной рисунок смазан, ткань легких однородной темно-красной окраски, в некоторых наблюдениях - с сероватым оттенком [2;5].

Гистологическая картина полиморфна: в межальвеолярных перегородках некротизированные очаги чередовались с неизмененными по форме участками, в которых отмечались: истинный капиллярный стаз, диффузные кровоизлияния и очаговый мелкоглыбчатый распад соединительно-тканного каркаса, выявлялся выраженный лейкодиапедез и очаговый лейкостаз. В просветах альвеол, на фоне эозинофильной жидкости, обнаруживалось различно е количеств о полинуклеарных лейкоцитов и альвеолярных макрофагов - от единичных, до полностью выполняющих просвет альвеол и бронхиол. В бронхиолах и мелких бронхах - картина катарального воспаления, в ряде полей зрения - катарально-гнойного. Отмечалось нарастание некроза соединительнотканного каркаса межальвеолярных перегородок, имевшего прерывистый вид при фазово-контрастной и поляризационной микроскопии.

На третьи сутки легкое становилось плотным, серо-красным или серо-коричневым, однородным, расползающимся под пальцами из-за полностью сформировавшегося некроза. На разрезах ткань с полной утратой структуры. Плеврит - фибринозно-гнойного характера. В слизистых оболочках гортани, трахеи, главных и мелких бронхов - катаральное или фибринозно-гнойное воспаление.

Гистологически: отмечалась картина гнойно-некротической пневмонии с преобладанием некротического компонента, с множественными сливными кровоизлияниями по типу геморрагического пропитывания, напоминающими инфаркт-пневмонию. Из-за развившегося диффузного некроза легочной ткани соединительнотканный каркас не прослеживался, в том числе и при поляризационной и ф азово-контрастной микроскопии. В части сосудов выявлялись сладж-феномен и рассеянные фибриновые тромбы (локализованное внутрисосудистое свертывание - ЛВС). В воздухоносных путях - гнойный эндобронхит и бронхиолит [2;3;5].

Начиная с четвертых суток, и далее, диагностировались тотальная сливная гнойно-некротическая, с преобладанием некротического компонента, пневмония, гнойный ляринготрахеит, бронхит, бронхиолит.

Со стороны неповрежденной системы блуждающих нервов пневмония развивалась с конца вторых, начала третьих суток и протекла как классическая бронхопневмония.

Двустороннее воспаление в легких (при повреждении системы блуждающих нервов с обеих сторон) протекал о во временном аспекте и морфологически идентично односторонней пневмонии. При макро- и микроскопическом исследовании, воспаление в висцеральной плевре и паренхиме легких со стороны более массивного повреждения ганглиев всегда было более выраженным, чем с противоположной [2;3;5].

Таким образом, при наличии повреждений ганглиев системы блуждающих нервов, в легких формировались своеобразные изменения в виде : развития раннего плеврита, прогрессивно нарастающего отека легких с геморрагическим компонентом, диффузного некроза легочной паренхимы уже к концу 2-х суток посттравматического периода и тотального характера пневмонии на третьи сутки. При одностороннем повреждении ганглиев системы блуждающих нервов те же изменения легочной паренхимы наблюдались только с одноименной стороны, и эта односторонняя выраженность сохранялась даже через 2-3 недели.

Оценка результатов проведенного исследования позволила составить диагностическую таблицу, дающую возможность судебно-медицинскому эксперту проводить дифференциальную диагностику пневмонии при повреждении системы блуждающих нервов и классической бронхопневмонии [3].

 

Дифференциально-диагностическая таблица морфологических признаков посттравматических пневмонии при повреждении системы блуждающих нервов и бронхопневмоний

Диагностический признак

Пневмония при повреждении системы блуждающих нервов

Бронхопневмония

Повреждение яремных ганглиев

Одно - или двустороннее

Отсутствует

Асимметричность воспаления

При односторонне м повреждении ганглиев

Только при диффузном уш ибе легкого.

Изначально очаговый характер воспаления

Только со стороны минимально поврежденных ганглиев

Во всех случаях

Некроз легочной паренхимы ранее 48 часов после травмы

Всегда диффузный

Возможны мелкие очаги некроза только при ихорозной пневмонии

Диффузное воспаление в легочной ткани

Начиная с первых часов травмы

Не ранее 4-5 суток с момента травмы

Наличие ляринготрахеобронхита

Возможно

Постоянно

Отек легких с геморрагическим компонентом

При односторонних кровоизлияниях в ганглии - в легком с той же стороны; при двусторонних - в обоих легких.

Всегда двусторонний

Односторонний плеврит

При повреждении ганглиев с той же стороны, выявляется к концу 1-х суток.

Возможен при прорыве абсцессов в плевральную полость, но не ранее чем через 4-5 суток, при высокой вирулентности возбудителя

Односторонний дистелектаз легких

Возможен при повреждении ганглиев с той же стороны

Только при пневмо-, пио- или гемотораксе.

Локальное внутрисосудистое свертывание

Определяется постоянно.

Возможно.

 

Возможные осложнения и способы их устранения

Не выявлены.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

В ходе разработки метода использованы результаты вскрытия и судебно-гистологического исследования от 117 трупов лиц с краниоспинальной травмой.

До разработки данного метода научно обосновать прямую причинную связь пневмонии с краниоспинальной травмой и отличить вентилятор-ассоциированную и вагусную пневмонию было не возможно. Таким образом, метод не имеет аналогов.

Для испытания разработанного метода использовано 257 наблюдений из экспертной практики, где ставились вопросы о причинной связи пневмонии и черепно-мозговой травм ы [4]. Во всех наблюдениях применение нашего метода дало возможность научнообоснованно ответить на эти вопросы. Эти данные подтверждают практическую значимость разработанного метода.

Достоинства метода состоят также в том, что он, являясь комплексным, не требует ни применения дорогостоящей техники и расходных материалов, ни длительного обучения экспертов и больших затрат их рабочего времени.

Список литературы

  1. Парилов С.Л. Морфологическая картина повреждений ганглиев блуждающего нерва и продолговатого мозга в динамике при краниовертебральной травме / С.Л. Парилов, О.П.  Вебер, Ю.Л. Шафран) // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики : Сб. - Красноярск, 2002. - С 65-66.
  2. Парилов С.Л. Раннее развитие пневмоний при черепно-мозговой и черепно-спинальной травме / С.Л. Парилов, О.П. Вебер, В.В. Вершинин // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики : Сб. - Красноярск, 2002. С 66-6 8
  3. Парилов С.Л. Судебно-медицинская диагностика пневмонии, развивающейся при черепно-мозговой и сочетанной с ней травмах при повреждении блуждающих нервов : Автореф. дис.... канд. мед. наук / С.Л. Парилов. - 2003. - 24 с.
  4. Дралюк М.Г. Шейно-затылочная травма и пути улучшения ее исходов (длительная внутриаортальная инфузия) / М.Г. Дралюк, С.Л. Парилов, Н.С. Дралюк // Лечение повреждений и заболеваний позвоночника спинного мозга : Сб. науч. работ симп., посвящ. 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа. - Новосибирск, 2002. - С. 142-144.
  5. Саркисян Б.А. Легочные осложнения при черепно-мозговой и черепно-спинальной травмах / Б.А. Саркисян, С.Л. Парилов // Вестн. межрегион. ассоциации «Здравоохранение Сибири». - Новосибирск, 2003.- № 1. - С 53-55.
  6. Парилов С.Л. Метод анатомического доступа к верхним ганглиям блуждающего и языкоглоточного нервов при краниоспинальной травме / С.Л. Парилов, В.И. Чикун // Патент на изобретение № 2218105, 2003. - действие патента от 08.07.2002.

похожие статьи

Разрыв сердца при гнойном миокардите у малолетнего ребенка / Красильщик Д.З., Кобзарь Т.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1968. — №2. — С. 49-50.

Постмортальная судебно-медицинская диагностика фульминантного сепсиса, вызванного грамотрицательной бактерией (Capnocytophaga canimorsus) после укуса собаки / Ковалев А.В., Путинцев В.А., Богомолов Д.В., Грибунов Ю.П., Богомолов Б.П., Девяткин А.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2015. — №2. — С. 49-51.

Клинические и судебно-медицинские аспекты травмы средней зоны лица, осложненной флегмоной орбиты / Попов В.Л., Егорова О.А. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2010. — №5. — С. 46-48.

Классификация черепно-мозговой травмы • Часть II. Современные принципы классификации ЧМТ / Лихтерман Л.Б. // Судебная медицина. — 2015. — №3. — С. 37-48.

Смерть от отравления пчелиным ядом в результате множественных ужалений при наличии черепно-мозговой травмы / Карлин И.М., Карлина О.В. // Судебная медицина. — 2015. — №3. — С. 34-36.

Трехмоментная методика секционного исследования головного мозга при черепно-мозговой травме / Пашинян Г.А., Добровольский Г.Ф., Ромодановский П.О. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №2. — С. 40-41.