Судебно-медицинская диагностика вагусной пневмонии, развивающейся при черепно-мозговой и сочетанной травме

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

РОССИЙСКИЙ ЦЕНТР СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(125284, г. Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13)

КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

(660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВАГУСНОЙ ПНЕВМОНИИ, РАЗВИВАЮЩЕЙСЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

(Медицинская технология)

МОСКВА 2009

Аннотация

Предлагаемая медицинская технология предназначена для судебно-медицинских экспертов. Она позволяет определить частоту встречаемости повреждений яремных ганглиев и нервных стволов блуждающих нервов при черепно-мозговой, краниоспинальной (КСТ) и спинальной (СТ) травмах и их сочетании с закрытыми повреждениями грудной клетки. Установить закономерность развития воспаления легких при повреждении яремных ганглиев и нервных стволов блуждающих нервов. Выявить патоморфологические изменения в легких при травм х с повреждением системы блуждающих нервов и установить основные фазы развития воспаления легких. Выделить дифференциально-диагностические признаки воспаления легких при повреждениях системы блуждающих нервов и разработать Метод доступа к яремным ганглиям блуждающих нервов для выявления их повреждений.

Разработан Метод анатомического доступа к верхним ганглиям блуждающего и языкоглоточного нервов при краниоспинальной травме. Патент на изобретение № 2218105.

Разработчик/соразработчик - Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздравсоцразвития России, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Авторы: проф. В.А. Клевно, к.м.н. Парилов С.Л., к.м.н., доц. Чикун В.И.

Медицинская технология предназначена для врачей судебно-медицинских экспертов Бюро судебно-медицинской экспертизы при проведении исследований трупов с черепно-мозговой травмой, осложненной пневмонией.

ВВЕДЕНИЕ

Данная технология предлагается впервые. В отличие от предыдущих подходов она позволяет использовать судебно-медицинские критерии диагностики воспаления легких, развивающихся при краниоспинальных травмах с повреждением в системе блуждающих нервов и предлагает новый Метод анатомического доступа к области яремных ганглиев. Установлено, что при краниоспинальных травмах в 37 % случаев возникают повреждения в системе блуждающих нервов, и показано, что эти повреждения ведут к развитию закономерного осложнения - ранней и быстропрогрессирующей пневмонии, часто приводящей к наступлению смерти. Доказана взаимосвязь между повреждениями в системе блуждающих нервов при краниоспинальных травмах и ранним развитием воспаления легких, что повышает информационную ценность и доказательность выводов эксперта о развитии закономерного смертельного осложнения. Разработан метод анатомического доступа к яремным ганглиям блуждающих нервов для выявления повреждений в этой области (Патент на изобретение № 2218105, 2003)[6].

В доступной литературе каких-либо сведений о применении за рубежом подобной медицинской технологии не обнаружено.

Практические учреждения, в которых рекомендуется осуществить реализацию данной медицинской технологии - Бюро судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Показания к применению данной технологии таковы.

1. Судебно-медицинское исследование трупа с черепно-мозговой и сочетанной черепно-спинальной травмой.
2. Судебно-медицинское исследование трупа с черепно-мозговой травмой и внутрибольничной пневмонией.

Противопоказания к применению технологии

Абсолютные противопоказания.

Судебно-медицинское исследование трупов при отсутствии травмы нервной системы.

Относительное противопоказание.

Дочасовая смерть в условиях очевидности на месте происшествия.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

Предлагаемая медицинская технология не требует специальных технических средств. Достаточно штатного оснащения Бюро судебно-медицинской экспертизы и гистологической лаборатории. Стандартное оборудование и реактивы танатологических отделений и судебно-гистологических лабораторий Бюро судебно-медицинской экспертизы.

1. Стандартное оборудование для вскрытия трупа.
2. Стандартное оборудование гистологической лаборатории.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

1. Повреждения яремных ганглиев и нервных стволов блуждающих нервов возникает только при сочетании черепно-мозговой травмы с травмой шейного отдела позвоночника и встречается в 37 % случаев.
2. При данных повреждениях, в 78 % случаев, с первых часов посттравматического периода закономерно развивается одно - или двухсторонняя пневмония, характеризующаяся бурно прогрессирующим течением.
3. В своем развитии эти пневмонии проходят следующие фазы: прогрессирующий отек с геморрагическим компонентом и фибринозный плеврит, диффузные кровоизлияния и некроз межальвеолярных перегородок, присоединение вторичной бактериальной инфекции, и характеризуются асимметричностью воспаления, диффузным характером, кровоизлияниями в легочную ткань и ее некрозом, ранним плевритом.
4. Основными отличительным и признаками указанной пневмонии от внутрибольничной бронхопневмонии являются наличие повреждений в системе блуждающих нервов, раннее развитие и бурно прогрессирующее течение.
5. Разработанный Метод доступа к яремным ганглиям блуждающих нервов позволяет судебно-медицинскому эксперту выявлять повреждение этих структур и тем самым обосновывать закономерности развития пневмонии при краниоспинальной травме.

При краниоспинальной травме (КСТ) воспаление легких сочеталось с кровоизлияниями в системе блуждающих нервов (яремные ганглии и нервные стволы) и повреждениями костей черепа. При этом были обнаружены одиночные трещины или переломы чешуи и основания затылочной кости заканчивающиеся в крае одноименного яремного отверстия, либо проходящие рядом с яремным отверстием. Либо на внутренней костной пластинке в проекции одного из мыщелков затылочной кости, выявляются одиночные линейные трещины длиной не более 1 см или множественные радиальные трещины на ограниченном участке (не более 1,5 см диаметром). При этом, массивные кровоизлияния в яремные ганглии всегда возникали в зоне повреждения костей черепа, а очаговые кровоизлияния располагались на противоположной стороне.

Таким образом, при КСТ, даже при наличии минимальных, не диагностируемых в клинике, повреждений затылочной кости стабильно повреждались мягкие ткани яремных отверстий с находящимися там нервными стволами и одноименным и ганглиям и [1 ;3]. Повреждения обнаруживались в виде кровоизлияний, разрывов нервных и соединительно-тканных волокон. В яремных ганглиях и нервных стволах, начина я с первых часов посттравматического периода, нарастали межуточный отек, мелкоглыбчатый распад нервных волокон, метахромазия окружающей их соединительной ткани с очаговым ее фибриноидным асептическим некрозом.

К концу вторых суток появлялись очаг и некроза поврежденных участков нервных стволов, кариолизис в ганглионарных клетках вплоть до клеток-теней, определялся клеточный инфильтрат. На третьи сутки и далее отмечалось прогрессирование дегенеративно-дистрофических (в области повреждений) и репаративных (по их периферии) процессов.

При одностороннем повреждении ганглиев блуждающих нервов одноименное легкое в первые часы отечное, синюшной окраски, слабо-воздушное, выполняет плевральную полость почти полностью; со стороны неповрежденных ганглиев - на 2/3. Плевральные полости со следами прозрачной жидкости. К концу 1-х суток со стороны повреждения появлялся студневидный отек висцеральной плевры и нежные наложения фибрина. Легкое становилось темно-красным, более плотным. На разрезах (при массивном повреждении ганглиев) ткань легких однородной темно-красной окраски. При очаговых повреждениях ганглиев - легкие пестрого вида за счет чередующихся темно-красных западающих и розовых выбухающих очагов.

Гистологически: висцеральная плевра с нарастающим отеком и очагами фибриноидного набухания и некроза волокон коллагенового комплекса соединительной ткани, к концу суток - во всех полях зрения набухание коллагеновых волокон и их очаговый мелкоглыбчатый распад. В межальвеолярных перегородках, к концу суток, прогрессировал межуточный отек с нарушением проницаемости сосудов - от эритродиапедеза до диффузных межуточных кровоизлияний, выявлялся лейкодиапедез и очаговый мелкоглыбчатый распад соединительно-тканных волокон. Капилляры перегородок пролабировали в просвет альвеол за счет истинного стаза крови. Нарастал внутриальвеолярный отек с большим количеством эритроцитов среди отечной жидкости. Эпителий воздухопроводящих путей без воспалительных изменений с умеренным межуточным отеком. При поляризационной и фазово-контрастной микроскопии отмечались те же изменения.

На вторые сутки легкие с поверхности выглядели так же, как и в первые, только с еще более выраженным снижением воздушности при пальпации. Отмечался более выраженный фибринозный плеврит, к концу вторых суток принимающий гнойный характер. Появлялось катаральное воспаление слизистой оболочки воздухо-проводящих путей. На разрезах легочной рисунок смазан, ткань легких однородной темно-красной окраски, в некоторых наблюдениях - с сероватым оттенком [2;5].

Гистологическая картина полиморфна: в межальвеолярных перегородках некротизированные очаги чередовались с неизмененными по форме участками, в которых отмечались: истинный капиллярный стаз, диффузные кровоизлияния и очаговый мелкоглыбчатый распад соединительно-тканного каркаса, выявлялся выраженный лейкодиапедез и очаговый лейкостаз. В просветах альвеол, на фоне эозинофильной жидкости, обнаруживалось различно е количеств о полинуклеарных лейкоцитов и альвеолярных макрофагов - от единичных, до полностью выполняющих просвет альвеол и бронхиол. В бронхиолах и мелких бронхах - картина катарального воспаления, в ряде полей зрения - катарально-гнойного. Отмечалось нарастание некроза соединительнотканного каркаса межальвеолярных перегородок, имевшего прерывистый вид при фазово-контрастной и поляризационной микроскопии.

На третьи сутки легкое становилось плотным, серо-красным или серо-коричневым, однородным, расползающимся под пальцами из-за полностью сформировавшегося некроза. На разрезах ткань с полной утратой структуры. Плеврит - фибринозно-гнойного характера. В слизистых оболочках гортани, трахеи, главных и мелких бронхов - катаральное или фибринозно-гнойное воспаление.

Гистологически: отмечалась картина гнойно-некротической пневмонии с преобладанием некротического компонента, с множественными сливными кровоизлияниями по типу геморрагического пропитывания, напоминающими инфаркт-пневмонию. Из-за развившегося диффузного некроза легочной ткани соединительнотканный каркас не прослеживался, в том числе и при поляризационной и ф азово-контрастной микроскопии. В части сосудов выявлялись сладж-феномен и рассеянные фибриновые тромбы (локализованное внутрисосудистое свертывание - ЛВС). В воздухоносных путях - гнойный эндобронхит и бронхиолит [2;3;5].

Начиная с четвертых суток, и далее, диагностировались тотальная сливная гнойно-некротическая, с преобладанием некротического компонента, пневмония, гнойный ляринготрахеит, бронхит, бронхиолит.

Со стороны неповрежденной системы блуждающих нервов пневмония развивалась с конца вторых, начала третьих суток и протекла как классическая бронхопневмония.

Двустороннее воспаление в легких (при повреждении системы блуждающих нервов с обеих сторон) протекал о во временном аспекте и морфологически идентично односторонней пневмонии. При макро- и микроскопическом исследовании, воспаление в висцеральной плевре и паренхиме легких со стороны более массивного повреждения ганглиев всегда было более выраженным, чем с противоположной [2;3;5].

Таким образом, при наличии повреждений ганглиев системы блуждающих нервов, в легких формировались своеобразные изменения в виде : развития раннего плеврита, прогрессивно нарастающего отека легких с геморрагическим компонентом, диффузного некроза легочной паренхимы уже к концу 2-х суток посттравматического периода и тотального характера пневмонии на третьи сутки. При одностороннем повреждении ганглиев системы блуждающих нервов те же изменения легочной паренхимы наблюдались только с одноименной стороны, и эта односторонняя выраженность сохранялась даже через 2-3 недели.

Оценка результатов проведенного исследования позволила составить диагностическую таблицу, дающую возможность судебно-медицинскому эксперту проводить дифференциальную диагностику пневмонии при повреждении системы блуждающих нервов и классической бронхопневмонии [3].

Дифференциально-диагностическая таблица морфологических признаков посттравматических пневмонии при повреждении системы блуждающих нервов и бронхопневмоний

Возможные осложнения и способы их устранения

Не выявлены.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

В ходе разработки метода использованы результаты вскрытия и судебно-гистологического исследования от 117 трупов лиц с краниоспинальной травмой.

До разработки данного метода научно обосновать прямую причинную связь пневмонии с краниоспинальной травмой и отличить вентилятор-ассоциированную и вагусную пневмонию было не возможно. Таким образом, метод не имеет аналогов.

Для испытания разработанного метода использовано 257 наблюдений из экспертной практики, где ставились вопросы о причинной связи пневмонии и черепно-мозговой травм ы [4]. Во всех наблюдениях применение нашего метода дало возможность научнообоснованно ответить на эти вопросы. Эти данные подтверждают практическую значимость разработанного метода.

Достоинства метода состоят также в том, что он, являясь комплексным, не требует ни применения дорогостоящей техники и расходных материалов, ни длительного обучения экспертов и больших затрат их рабочего времени.

Список литературы

1. Парилов С.Л. Морфологическая картина повреждений ганглиев блуждающего нерва и продолговатого мозга в динамике при краниовертебральной травме / С.Л. Парилов, О.П.  Вебер, Ю.Л. Шафран) // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики : Сб. - Красноярск, 2002. - С 65-66.
2. Парилов С.Л. Раннее развитие пневмоний при черепно-мозговой и черепно-спинальной травме / С.Л. Парилов, О.П. Вебер, В.В. Вершинин // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики : Сб. - Красноярск, 2002. С 66-6 8
3. Парилов С.Л. Судебно-медицинская диагностика пневмонии, развивающейся при черепно-мозговой и сочетанной с ней травмах при повреждении блуждающих нервов : Автореф. дис.... канд. мед. наук / С.Л. Парилов. - 2003. - 24 с.
4. Дралюк М.Г. Шейно-затылочная травма и пути улучшения ее исходов (длительная внутриаортальная инфузия) / М.Г. Дралюк, С.Л. Парилов, Н.С. Дралюк // Лечение повреждений и заболеваний позвоночника спинного мозга : Сб. науч. работ симп., посвящ. 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа. - Новосибирск, 2002. - С. 142-144.
5. Саркисян Б.А. Легочные осложнения при черепно-мозговой и черепно-спинальной травмах / Б.А. Саркисян, С.Л. Парилов // Вестн. межрегион. ассоциации «Здравоохранение Сибири». - Новосибирск, 2003.- № 1. - С 53-55.
6. Парилов С.Л. Метод анатомического доступа к верхним ганглиям блуждающего и языкоглоточного нервов при краниоспинальной травме / С.Л. Парилов, В.И. Чикун // Патент на изобретение № 2218105, 2003. - действие патента от 08.07.2002.