О диагностическом значении транссудатов в серозных полостях при смерти от утопления (Экспериментальное исследование)

Диагностическое значение некоторых признаков смерти от утопления и в первую очередь наличия повышенного количества транссудата в серозных полостях вызывает серьезные возражения. Однако в на стоящее время этот признак находит себе не только сторонников, не и приводится во многих руководствах по судебной медицине в качестве диагностического критерия.

Судя по данным литературы, как за рубежом, так и в России судебные врачи стали обращать внимание на повышенное количество транссудата в брюшной полости при утоплении только с конца прошлого столетия, когда Моро (Moreau) сообщил о двух «новых» признаках утопления. Согласно его наблюдениям, при утоплении всегда обнаруживается заметное количество прозрачной жидкости в брюшной полости и довольно часто — переполнение и резкое растяжение мочевого пузыря. Эти явления стали именоваться «признаками Моро». Исследование литературы убедило нас в том, что почти за 10 лет до Моро на довольно частое скопление в брюшной полости утонувших значительных количеств прозрачной жидкости указывал Д.П. Косоротов в «Правилах по составлению судебномедицинских актов о вскрытиях мертвых тел». Таким образом, именовать упомянутое явление «признаком Моро» (или «первым признаком Моро») нет оснований. Сейчас наблюдения Д.П. Косоротова могут подвергаться пересмотру, однако справедливость требует воздать должное исследователю, впервые обратившему внимание на это явление.

Значение повышенной транссудации в брюшную полость при утоплении признавали далеко не все судебные медики того времени. Так, Д.П. Косоротов и С.П. Вертоградов придавали этому явлению известную диагностическую ценность, а Штрассман (Strassmann) и Габерда (Haberda) категорически отрицали это. В настоящее время того же мнения придерживаются М.И. Авдеев и Н.И. Асафьева-Макарочкипа.

В оценке второго наблюдения Моро большинство исследователей занимает более осторожную позицию, считая его еще менее специфичным для утопления, на что указывал и сам Моро.

Выводы Моро в 1929 г. детально проверил А.П. Курдюмов, который на основании практических наблюдений и экспериментов на животных подтвердил его основные положения. По наблюдениям А.П. Курдюмова, скопление жидкости в брюшной полости при исследовании трупов утонувших обнаруживается в 65% случаев, а в экспериментах— в 83%- Переполнение мочевого пузыря встречается лишь в 10% случаев.

В последнее время интерес к этому явлению несколько возрос, очевидно, в связи с появлением исследований, посвященных выяснению его патогенеза и диагностической ценности (П.А. Войтович, А, В. Русаков, Ф.И. Шкаравский).

При смерти от утопления своеобразные изменения в виде увеличенного скопления жидкости не ограничиваются только брюшной полостью и часто наблюдаются в плевральных полостях, на что впервые указал Я.А. Чистович (1856). Подобная картина нередко наблюдается и в полости перикарда (В.А. Тарапухин).

С.В. Крушевский и В.А. Тарапухин уже в то время были склонны расценивать эти явления как следствие посмертной транссудации, однако в начале текущего столетия Ревенсторф указывал на диагностическую ценность повышенной транссудации в плевральные полости, видя в ней прямое следствие утопления. В настоящее время среди судебных врачей также нет единомыслия в оценке этого явления. Так, Н.В. Попов скопление жидкости в плевральных полостях рассматривал как один, из признаков утопления; П.А. Войтович наблюдала его в 45,3% случаев, в то время как другие исследователи не придают этому факту никакого диагностического значения.

Разделяя небезосновательные сомнения некоторых исследователей в диагностической ценности упомянутого явления, мы считали целесообразным исследовать некоторые стороны его генеза, пользуясь современным, наиболее чувствительным и объективным методом радиоактивных индикаторов.

Методика исследования

Эксперименты поставлены на 40 котятах и кошках. В зависимости от вида утопления опыты разделены на три группы.

Исследование проводили методом экспериментальных утоплений (первая и вторая группы опытов) и погружений трупов животных (третья группа) в раствор вторичного фосфата натрия (2—4 мл на 260 л воды), в состав молекулы которого входил радиоактивный фосфор (Р32).

Активность раствора поддерживали в пределах 3000—6000 имп/мин в 0,1 мл.

В первой (15 животных) и второй (16 животных) группах опытов исследовали возможность проникновения жидкости утопления в серозные полости и мочу при быстром утоплении в станке и при свободном утоплении после периода плавания.

В третьей группе опытов исследовали возможность посмертного проникновения жидкости в серозные полости трупа при нахождении его под водой в течение 24 и 72 часов и в течение 1 часа под повышенным давлением, имитирующим глубину погружения до 25 м. В опытах третьей группы животных умерщвляли электрическим током.

В опытах первой и второй групп трупы животных извлекали из ванны через 10 минут после прекращения видимых проявлений жизни и через 20 минут исследовали. Поскольку собрать жидкость из серозных полостей удавалось не всегда, образцы для измерения активности готовили следующим образом: кусочки фильтровальной бумаги одного сорта строго определенной формы и площади (2 см2 ), высушенные до постоянного веса, накладывали на пристеночную брюшину или плевру в местах наибольшего скопления жидкости, затем переносили ка мишень-подложку, которую в специальной кассете помещали под счетчик.

При отсутствии содержимого в мочевом пузыре в полость его вводили 1 мл дистиллированной воды и 0,1 мл смыва наносили на мишень-подложку. Активность проб определяли при помощи счетчика АС-2 на счетной установке типа «Б». В каждом опыте определяли активность жидкости ванны. Ввиду необходимости определений только относительной активности при постоянных геометрических условиях счета поправки на обратное рассеивание, поглощение в воздухе и стенках счетчика, а также на самопоглощение в препарате не вносили. Для каждого измерения определяли квадратичное отклонение. При сравнении уровень активности содержимого серозных полостей выражали в процентах от активности жидкости ванны, условно принимаемой за 100.

Собственные исследования

Первая группа опытов (быстрое утопление в станке)

При быстром утоплении животного и малой общей продолжительности переживания его под водой скопление свободной жидкости в брюшной полости было незначительным (табл. 1). Только в опыте № 20 при необычно длительном периоде переживания и переполнении желудка жидкостью (62 мл) в брюшной полости обнаружено скопление относительно большого (до 1 мл) количества прозрачной жидкости.

Таблица 1

Проникновение жидкости утопления в брюшную и плевральную полости (результаты первой группы опытов). Быстрое утопление с грузом

Обозначения: А0 — истинная активность пробы (в имп/мин); % — процент исходной активности; Т — условные отрезки тонкой кишки; Ж — желудок; 12 п — двенадцатиперстная кишка.

В 14 из 15 опытов в содержимом брюшной полости не определялось следов меченого соединения, в то время как жидкость в ряде случаев распространялась довольно глубоко по тонкой кишке и в крови постоянно обнаруживалось присутствие такого соединения. Только в одном случае (опыт № 14), когда под висцеральной брюшиной имелись множественные кровоизлияния, в содержимом брюшной полости обнаружили следы меченого соединения (6% н ачальной активности).

Мочевой пузырь животных почти всегда оказывался пустым и резко сокращенным. В смывах из полости пузыря не удавалось обнаружить даже следов меченого соединения.

Во всех опытах первой группы скопления сколько-нибудь зиачи- feльнoгo количества свободной жидкости в плевральных полостях не происходило. Но в том минимальном количестве жидкости, которое обусловливало обычную влажность плевр, почти всегда удавалось обнаружить присутствие меченого соединения в весьма небольших количествах (от 3 до 7,5%). В отдельных случаях при отсутствии видимого увеличения количества плевральной жидкости в плевральных полостях (опыт № 18) или при весьма незначительном ее накоплении (опыты № 15, 26) активность плеврального транссудата достигала йесьма высокого уровня (17—25%). Столь высокий уровень активности обычно наблюдался только при наиболее резко выраженных подпле- вральных кровоизлияниях. Только в двух опытах при обычном течении процесса утопления в плевральных полостях следов меченого соединения вообще не обнаружено.

Вторая группа опытов (свободное утопление)

При свободном утоплении с различной продолжительностью периодов плавания и переживания под водой ни в одном из опытов не обнаружено скопления в брюшной полости повышенных количеств свободной жидкости (табл. 2).

Таблица 2

Проникновение жидкости утопления в брюшную и плевральную полости (результаты второй группы опытов). Свободное утопление

Обозначения те же, что в табл. 1.

В 13 из 16 опытов меченое соединение в брюшную полость не проникало. В 3 опытах (№ 4, 7, 23) в содержимом брюшной полости удалось определить следы меченого соединения (1—2% начальной активности), причем процесс утопления животных в этих опытах никакими особенностями не отличался. Судя по степени активности проб, транссудация в брюшную полость была столь незначительной, что никак не

могла обусловить картины «признака Моро». Мочевой пузырь у трупов подопытных животных всегда оказывался пустым и сокращенным. В смывах из мочевого пузыря лишь в одном опыте были обнаружены следы меченого соединения (опыт № 27). Во всех опытах второй группы скопления свободной жидкости в плевральных полостях не обнаружено. Однако в том небольшом количестве жидкости, которое обычно находится в плевральных полостях, всегда удавалось выявить присутствие меченого соединения, иногда в довольно значительном количестве (до 10%).

Третья группа опытов (погружение в воду трупов животных)

Трупы животных вскоре после умерщвления погружали в воду комнатной температуры (20—21°), но до наступления трупного окоченения.

При пребывании трупов животных в баростате в течение 1 часа

и при выдерживании их под водой в течение 24 часов на глубине 0,5 м заметного скопления жидкости в брюшной полости не наблюдали, хотя в последнем случае к концу суток уже развивалась умеренная степень гнилостного разложения, в том числе и имбибиция брюшины (табл. 3). При пребывании трупов под водой в течение 3 суток, когда проявления гнилостного разложения, в том числе и имбибиция брюшины, достигали уже значительной степени, в брюшной полости накапливалось заметное количество красноватой прозрачной жидкости (в отдельных случаях до 1,5 мл).

Таблица 3

Проникновение жидкости утопления в брюшную и плевральную полости при экспериментальных погружениях трупов животных (результаты третьей группы опытов)

Обозначения те же, что в табл. 1.

Во всех опытах с посмертным погружением животных в воду, в том числе и при выраженной степени разложения, в периферической крови, содержимом желудочно-кишечного тракта и брюшной полости меченое соединение обнаружить не удалось.

В плевральных полостях трупов, находящихся под водой как при повышенном давлении в течение 1 часа, так и при погружении на глубину 0,5 м в течение 24 часов, обнаружено скопление очень небольших,, трудно поддающихся измерению количеств розово-красноватой прозрачной жидкости (во всяком случае менее 0,5 мл при пребывании под водой в течение суток). При более длительном пребывании под водой и большем развитии гнилостных изменений в плевральных полостях накапливалось уже значительно больше жидкости.

Во всех опытах с посмертным погружением животных обнаруживали в плевральном транссудате присутствие меченого соединения. Уже в течение первого часа при исследовании в баростате в плевральных полостях появлялись следы радиоактивности (опыты № 39, 40). Через сутки активность транссудата повышалась до 4,3—5%, а через 3 суток— до 16,2%.

Чрезвычайно высокую активность содержимого плевральных полостей в опыте № 38 (62,2%) при исследовании в баростате можно объяснить надрывом плевр и прямым проникновением жидкости из ванны в плевральную полость.

Заключение

Проведенные опыты дают основание полагать, что при ранних исследованиях трупов экспериментальных животных, погибших в результате как быстрого, так и свободного утопления, жидкость в брюшной полости скопиться не успевает. Об этом свидетельствуют не только отсутствие увеличения количества жидкости, но и, что особенно важно практически, полное отсутствие проникновения в полость брюшины растворенного в воде меченого соединения при постоянном наличии его в крови, желудке и в большинстве случаев в начальном отделе тонкой кишки.

Таким образом, результаты экспериментов, проведенных при помощи достаточно чувствительного и объективного метода, не подтверждают наблюдений А.П. Курдюмова и Ф.И. Шкаравского и в известной степени противоречат существующим представлениям о патогенезе так называемого признака Моро. Согласно представлениям Моро, жидкость при утоплении через дыхательные пути проникает в сосудистое русло, увеличивая массу крови. В результате повышения давления крови и переполнения капилляров брюшины развивается повышенная транссудация в брюшную полость и резко усиливается деятельность почек. Кроме того, А.П. Курдюмов на основании своих опытов допускал возможность прямой диффузии жидкости через кишечную стенку в брюшную полость. А.В. Русаков и Ф.И. Шкаравский основную причину повышенной транссудации в брюшную полость видели в развитии серозного отека печени, ложа и стенок желчного пузыря, гепатодуоденальной связки и даже стенки пилорического отдела желудка.

По их мнению, такие изменения являются следствием резких расстройств гемодинамики (острого застоя, по А.В. Русакову), на что в свое время указывал еще Мартен, и повышения проницаемости фильтрующих мембран (гемато-паренхиматозного барьера) вследствие острого, кислородного голодания. С таким взглядом на механизм сосудистых расстройств согласна и П.А. Войтович, хотя по ее наблюдениям эти изменения не специфичны только, для смерти от утопления.

Таким образом, точку зрения А.П. Курдюмова, А.В. Русакова и Ф.И. Шкаравского, рассматривающих повышенную транссудацию жидкости из сосудов в брюшную полость как прижизненный процесс, протекающий в течение непродолжительных фаз асфиксии при утоплении (т. е. в течение всего нескольких минут), следует считать ошибочной.

Отсюда совершенно не следует делать вывода, что подмеченные ими своеобразные изменения в печени и других органах брюшной полости не бывают при асфиксии и, в частности, при утоплении. Мы склонны считать, что эти изменения свойственны асфиксии и создают определенные предпосылки для последующего развития транссудации, которая, судя по нашим опытам, происходит уже посмертно.

Следовательно, транссудацию жидкости в брюшную полость следует рассматривать только как трупное явление, зависящее не от особенностей течения утопления в каждом отдельном случае, а от многих факторов, обусловливающих интенсивность развития трупных изменений и, в частности, развития обычной трупной диффузии.

При исследовании содержимого плевральных полостей в случаях как быстрого, так и свободного утопления наблюдается совершенно иная, можно сказать, обратная картина. В плевральные полости транссудация происходит практически всегда, развиваясь уже во время процесса утопления. Судя по уровню активности (3,5—7%) в процессе утопления, наиболее часто в плевральные полости проникает весьма небольшое количество жидкости. При сопоставлении результатов опытов с течением процесса утопления в отдельных случаях создается впечатление, что проникновение жидкости в плевральные полости, по-видимому, зависит не только от; характера утопления и продолжительности переживания животного, но в большей степени от особенностей расстройств дыхания и, возможно, от количества аспирированной жидкости.

Несмотря на то что явление транссудации в плевральные полости в процессе утопления наблюдается постоянно, его все же нельзя считать диагностическим признаком, так как оказалось, что оно способно развиваться и посмертно.

Возможность быстрого посмертного проникновения меченого соединения в плевральные полости при отсутствии его в крови позволяет предположить, что при утоплении жидкость из легких способна проникать в плевральные полости в результате прямой диффузии через висцеральную плевру.

Основные выводы

1. В процессе свободного и быстрого утопления с грузом повышенной транссудации в брюшную полость не происходит; она развивается только посмертно как результат трупных изменений.
2. Транссудация в плевральные полости обычно сопровождает процесс утопления, но очень быстро развивается и при посмертном погружении в воду, особенно на значительную глубину.
3. При исследовании трупов, извлеченных из воды, ни наличие транссудата в серозных полостях, ни его физико-химические свойства не могут свидетельствовать об имевшемся факте утопления.