Два случая внезапной смерти в молодом возрасте в результате неочевидных ингаляционных отравлений бутаном

Острые химические отравления наряду с суицидальными попытками и травмами являются актуальной медико-социальной проблемой современной России в структуре причин нетрудоспособности, заболеваемости и смертности населения.

По неполным данным предшествующих лет, в России ежегодно происходит около 1 000 000 случаев острых химических отравлений, до 70 000 из которых сопровождаются смертельным исходом.

Теоретические и практические вопросы экспертизы отравлений рассматриваются судебно-медицинской токсикологией, где ядами считаются вещества, которые при введении в организм в малых количествах могут вызвать расстройство здоровья или смерть.

Классификация ядов разнообразна и зависит от цели их изучения. В судебной медицине оказалась наиболее рациональна классификация ядов по их действию на организм, поскольку в ряде случаев уже по клинической или патоморфологической картине отравления можно предположить конкретный яд или представляющую его группу.

С этой точки зрения судебно-медицинская классификация ядов включает в себя: а) едко-раздражающие яды; б) резорбтивные с группами деструктивных ядов, ядов крови и функциональных ядов.

Каждый яд, действуя избирательно на определенные органы или ткани, в той или иной степени влияет и на весь организм.

Принципы посмертной диагностики острых отравлений включают в себя:

• – оценку предварительных сведений, в том числе: протокол осмотра места происшествия и трупа; иные материалы со сведениями об обстоятельствах происшествия; имеющиеся медицинские документы;
• – оценку морфологических изменений, полученных при исследовании трупа;
• – оценку результатов судебно-химического исследования; анализ полученных данных, резюмирование их с формулировкой судебно-медицинского диагноза.

Тяжесть отравления зависит от времени воздействия яда и его токсической дозы. Концентрация яда в крови бывает пороговой, критической или смертельной.

По типу воздействия химических соединений на организм они разделяются на 3 типа:

• 1-й – на верхние дыхательные пути и бронхи (хлор, аммиак и др.);
• 2-й – на легкие, включая альвеолы и бронхиолы (диоксид, озон, фосген и др.);
• 3-й – абсорбция без воздействия на бронхолегочную систему, но с поражением ЦНС и других органов (ксилол, толуол, пропан-бутан, 4-хлористый углерод, бензол и т.д.).

Сама по себе пропан-бутановая смесь с биохимической точки зрения довольно инертна и не вступает в реакции в печени человека. По сути , насыщение пропаном крови приводит к разрушению деполяризации, пост епенному уменьшению количества кислорода в поступающем воздухе. О сновной проблемой для организма при таком поражении становится нара стающая ишемия вследствие снижения парциального давления кислорода в поступающем воздухе.

При отравлении для реабилитации больных применяется ГБО. Но такие отравления – это все же казуистика и на практике встречаются крайне редко.

В рамках настоящей статьи в качестве токсического вещества представляет интерес бутан-1-ол, хроническое отравление которым развивается у людей, контактирующих с веществом в течение 2–5 лет. При этом у пострадавших возникают жалобы на раздражение верхних дыхательных путей, бессонницу; женщины страдают больше мужчин; смертельная доза при приеме внутрь около 30 г, хотя индивидуальная чувствительность весьма выражена. У 45 % лиц с острым отравлением находили изменения на глазном дне, сужение поля зрения, иногда атрофию зрительного нерва и развитие слепоты. Местное и повторное действие на кожу приводит к сухости, шелушению, образованию трещин, дерматиту. Концентрация бутанола в окружающем воздухе 72,5 мг/м³ вызывает умеренное, 15 мг/м3 – сильное раздражение конъюнктивы.

Судебно-медицинское доказательство бывшего отравления представляет процесс интеллектуально-профессиональных действий специалиста, зависящих от глубины его понимания совокупности предпосылок, причин, обстоятельств и детальных признаков наступления смерти конкретного человека.

Отрицательный результат судебно-химического исследования отнюдь не исключает отравления как причины смерти, поскольку: а) не все яды устанавливаются судебно-химическим исследованием ввиду их быстрого разрушения; б) возможно обнаружение фоновых (лекарственных) веществ, маскирующих отравление; в) количественное содержание выявленного вещества может иметь допороговое значение.

Категоричность выводов эксперта во многом зависит от данных следствия об обстоятельствах происшествия и характере предполагаемого ядовитого вещества, сведениях о времени употребления яда и наступлении смерти, характере оказанной пострадавшему помощи, вариантах изъятия и хранения секционного биоматериала перед его судебно-химическим исследованием.

В нашей практике имели место два случая внезапной смерти военнослужащих срочной службы в неочевидных обстоятельствах.

В обоих случаях в холодное время 2012–2013 гг. смерть молодых людей 19 и 20 лет с неотягощенным медицинским анамнезом наступила в хозяйственных помещениях с нахождением их там вне деловой необходимости. Следственных осмотров мест происшествий не было, поскольку сразу же предпринимались попытки оказания медицинской помощи пострадавшим с доставкой их в ближайшие медучреждения. Обстановка на местах происшествия в обоих случаях была изменена заинтересованными должностными лицами. При поступлении трупов на судебно-медицинское исследование наши первоначальные действия состояли в разъяснении представителям правоохранительных инстанций необходимости повторного осмотра места происшествия, нахождения тех предметов верхней одежды, которые не доставлялись вместе с пострадавшими в медучреждение и на судебно-медицинское исследование, целенаправленном опросе сослуживцев о привычках и пристрастиях умерших, в том числе во время, непосредственно предшествующее смерти.

Во время целенаправленных действий по сбору судебно-медицинского анамнеза были обнаружены предметы верхней одежды с нахождением в их рукавах бытовых газовых баллонов объемом 220 мл со смесью газа изобутанбутан-пропана и полиэтиленовые пакеты, вынесенные с мест происшествия.

При секционном исследовании трупов, проведенном через сутки после их обнаружения, на фоне общеасфиктических признаков и при отсутствии органических заболеваний, и последующем судебно-химическим исследовании в крови, моче, головном мозге, легких, почке, печени, сальнике были достоверно установлены изобутан, бутан. Сравнительное судебно-химическое исследование биоматериала трупов и газовых баллонов с мест происшествий было произведено на газовом хроматографе Хроматек-Кристалл 5000, детектор пламенно-ионизационный, колонка капиллярная СР-Wax 52 CB, и подтвердило идентичность установленных газовых составов с образцами из баллонов.

Особенностью настоящих случаев, помимо неочевидных обстоятельств ингаляционных отравлений бутаном, явилась невозможность экстренного судебно-химического исследования секционного биоматериала ввиду территориальной отдаленности случаев смерти, усугубленной неблагоприятными метеоусловиями. Было принято решение о замораживании и хранении биоматериала в условиях бытового холодильника, а судебно-химическое исследование его производилось через 5–6 дней после вскрытия. Несмотря на фактическое исследование замороженного биоматериала через 7 дней после смерти пострадавших, в тканях было уверенно установлено наличие отравляющих компонентов газовой смеси.

По нашему мнению, приведенные случаи из практики иллюстрируют значимость соблюдения принципов посмертной судебно-медицинской диагностики острых отравлений в молодом возрасте для объективизации факта отравления как причины смерти.

Список литературы:

1. Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений / под ред. Я. С. Смусина, Р. В. Бережного, В. В. Томилина, П. П. Ширинского. – М.: Медицина, 1980.
2. Жданова, С. Судебно-медицинская экспертиза некоторых острых отравлений. – М., 1982.
3. Хохлов, В. В. Судебная медицина: рук. / В. В. Хохлов, Л. Е. Кузнецов. – Смоленск, 1998.
4. Богомолова, И. Н. О судебно-медицинской классификации ядов и отравлений: обзор литературы / И. Н. Богомолова, Д. В. Богомолов // Проблемы экспертизы в медицине. – 2002. – № 7-3.
5. Петерсон, Г. Ф. Стандарты судебно-медицинского вскрытия трупа / Американская ассоциация судебно-медицинских экспертов. – Техас, 2006.
6. Токсикологическая химия / под ред. Е. Н. Вергейчика. – М.: МЕД пресс-информ, 2012.