К вопросу о судебно-медицинской оценке внутричерепных кровоизлияний

/ Прозоровский В.И. Левченков Б.Д.  // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964 — №1. — С. 38-44.

Прозоровский В.И., Левченков Б.Д. К вопросу о судебно-медицинской оценке внутричерепных кровоизлияний

Научно-исследовательский институт судебной медицины (дир. — проф. В.И. Прозоровский) Министерства здравоохранения СССР

Поступила в редакцию 20/XI 1963 г.

ссылка на эту страницу

Гр-н Александров, 46 лет, придя с работы домой, подвергся избиению гр-ном Яшиным (прим. — Фамилии обвиняемого и потерпевшего изменены). Материалами уголовного дела установлены следующие обстоятельства происшествия. В коридоре Яшин схватил Александрова за грудь и сильным ударом кулака сбил с ног, а когда тот поднялся, втолкнул его в комнату. В комнате он повалил Александрова на кровать, а когда последний попытался подняться, повалил его на кушетку и продолжал наносить удары кулаками по лицу и голове. Александрову удалось вырваться и встать на ноги, но Яшин ударом кулака вновь сбил его с ног. Дальнейшее избиение было прервано вмешательством жены потерпевшего; Александрову удалось убежать в туалет и там запереться. Приблизительно через час он вышел из туалета, и, проходя через кухню, был встречен Яшиным, который снова нанес ему 5—7 ударов кулаком по голове, лицу и телу. От последнего удара Александров спиной вперед «влетел» в свою комнату и упал спиной на пол, после чего быстро поднялся и запер дверь. Вскоре он вышел в кухню и начал смывать с лица кровь, жалуясь, что у него после побоев очень болит рука, в связи с чем он на другой день не сможет работать. Когда Александров вернулся в комнату, туда вновь ворвался Яшин, схватил его за грудь, повалил на кушетку, нанес несколько ударов кулаком по голове, лицу и телу, а затем лежащему вниз лицом Александрову нанес с размаху с очень большой силой несколько ударов ребром ладони по затылку, после одного из которых потерпевший вскрикнул и сразу затих, «обмяк» и перестал двигаться. Жена Александрова (по профессии медицинская сестра), заметив, что у мужа быстро стали синеть ушные раковины, ввела ему подкожно камфару и кофеин и сделала искусственное дыхание, но он признаков жизни не подавал. Прибывший вскоре врач неотложной помощи констатировал смерть.

Таким образом, избиение Александрова совершалось в 4 приема с перерывами на протяжении около 2 часов. Во время избиения потерпевший не кричал и оказывал лишь пассивное сопротивление (пытался вырваться, закрывал лицо руками).

Из анамнестических данных известно, что Александров во время Великой Отечественной войны получил касательное осколочное ранение левой лобной области, после чего у него осталось трепанационное отверстие, заметное внешне в виде западения диаметром 3 см, где под кожей ощущалась пульсация мозга. Особых жалоб он не предъявлял и выполнял работу, требовавшую довольно значительных физических усилий. В день смерти до начала избиения тоже чувствовал себя хорошо, был весел, по пути с работы домой выпил около 150 мл водки.

Яшин — человек атлетического сложения, работал кузнецом. Во время избиения Александрова находился в нетрезвом состоянии, однако о случившемся помнит довольно хорошо, и, в частности, показывает, что последние удары ребром ладони по затылку и шее потерпевшего наносил «с огромной силой».

Расположение кровоподтеков и ссадин на теле Александрова

Судебно-медицинское исследование трупа Александрова производила ассистент кафедры судебной медицины О. При наружном осмотре она отметила огромное количество (более 40) кровоподтеков и ссадин различной величины и формы, разбросанных по всему телу: на голове, лице, шейно-затылочной области, боковых поверхностях шеи, спине, боковых поверхностях грудной клетки, верхних и нижних конечностях (см. рисунок). Особое значение имеют следующие повреждения. На волосистой части головы 5 кровоподтечных припухлостей диаметром от 3 до 8 см. Соответственно им в мягких покровах головы и надкостнице обнаружены кровоизлияния диаметром до 8 см и толщиной до 0,5 —0,6 и даже 1 см, причем одно из кровоизлияний с области чешуи височной кости спускается на шею. На спине 4 кровоподтечные припухлости размером 3X4, 8X3, 7X5 и 19X11 см с обширными кровоизлияниями в подлежащие мягкие ткани. Особенно значительно было кровоизлияние в левой подлопаточной области, о котором в акте написано: «Кровоизлияние сопровождается отслойкой кожи с подкожной клетчаткой, расслаивает длинные мышцы спины и образует карман размером 5x5 см, выполненный свертками крови». На задней поверхности шеи (в том месте, по которому Яшин наносил удары ребром ладони) отмечено скопление точечных и более крупных кровоподтеков на площади 11X6 см. Кости черепа целы (если не считать старого трепанационного отверстия). Под мягкой мозговой оболочкой — распространенное кровоизлияние. Жидкая кровь и рыхлые красные свертки заполняют подпаутинное пространство в области больших полушарий, на основании мозга, в области полушарий мозжечка; массивное скопление крови обнаруживается в большой основной цистерне, в верхнем мозжечковом озере, по ходу сильвиевой, роландовой и других борозд больших полушарий. В желудочках мозга около 50 мл жидкой темной крови с красными свертками, Сосуды основания тонкие. Со стороны других органов существенной патологии не отмечено. Позвоночник вскрыт не был.

Гистологическое исследование эксперт О. производила сама; судя по материалам дела, без консультации с патологоанатомом. Данные гистологического исследования ею описаны следующим образом: «Субарахноидальное кровоизлияние. Мелкие очаговые кровоизлияния в глубоких слоях коры мозга. Умеренно выраженный атеросклероз сосудов мягкой мозговой оболочки (прим. —  Напоминаем, что выше она указывала: «сосуды основания тонкие»). Выраженный фиброз, гиалиноз, гиперэластоз сосудов мягкой мозговой оболочки и ткани мозга, плазматическое пропитывание их стенок. Гиалиновые тромбы, плазматические флокуляты в сосудах мозга. Периваскулярный отек, застойное полнокровие». В месте бывшего огнестрельного ранения она отметила «гиалиноз, фиброз сосудов ткани мозга, застойное полнокровие, периваскулярный отек, места бывших очаговых кровоизлияний в коре».

При судебно-медицинском исследовании обнаружен этиловый спирт: в крови — 1,49‰, в моче — 0,99‰, в мозгу — 1,58‰.

Заключение эксперта О. носило несколько неожиданный характер.

Признав, что смерть Александрова наступила от кровоизлияний в подпаутинное пространство и в желудочки головного мозга, она решила, что кровоизлияние возникло самопроизвольно на почве якобы болезненных изменений сосудов, развившихся в результате ранее перенесенной огнестрельной травмы. Смерть Александрова, по мнению эксперта О., не зависит от полученных побоев; последние наряду с алкогольным опьянением играли лишь роль способствующих факторов. Имевшиеся у Александрова, многочисленные обширные кровоподтеки с расслаиванием глубоких мышц она в своем заключении квалифицировала как «легкие телесные повреждения без кратковременного расстройства здоровья» (!).

Такое заключение эксперта О., естественно, не могло удовлетворить следствие. Была назначена новая комиссионная экспертиза, проведение которой было поручено Ленинградскому городскому бюро судебно-медицинской экспертизы. В состав экспертной комиссии, помимо судебных медиков, был включен патологоанатом и нейрохирург.

Члены комиссии исследовали 16 микропрепаратов из разных участков коры головного мозга потерпевшего. При этом описание гистологической картины сосудов, приводившееся экспертом О., не подтвердилось. Стенки большинства сосудов оказались без существенных изменений; лишь в одной довольно крупной артерии имелось ограниченное соединительнотканное утолщение ее внутреннего слоя, видное только на одном срезе и отсутствующее в других параллельных срезах. Изменений в сосудах, которыми можно бы было объяснить развитие кровоизлияний в мягких мозговых оболочках, не найдено.

Экспертная комиссия в заключении указала на наличие прямой причинной связи между смертью Александрова и травмой, полученной в результате побоев, и категорически отвергла заключение эксперта О. относительно самопроизвольного происхождения субарахноидального кровоизлияния. Также был отвергнут и вывод эксперта О. о том, что полученные Александровым повреждения относятся к разряду легких без кратковременного расстройства здоровья; комиссия квалифицировала их как тяжкие, опасные для жизни и причинившие смерть пострадавшего.

Ввиду имеющихся разногласий между первой экспертизой, произведенной экспертом О., и повторной комиссионной экспертизой, была проведена третья экспертиза в Научно-исследовательском институте судебной медицины Министерства здравоохранения СССР с привлечением ведущих специалистов в области патологической анатомии и нейрохирургии. В состав последней экспертной комиссии вошли и авторы настоящей статьи.

При исследовании в Институте судебной медицины микропрепаратов из корь: головного мозга потерпевшего обнаружена та же картина, которая была отмечена при исследовании в Ленинградском городском бюро судебно-медицинской экспертизы. Патологические изменения, на которые указывала эксперт О., отсутствовали.

Комиссия Института судебной медицины подтвердила правильность заключения экспертов Ленинградского городского бюро судебно-медицинской экспертизы о причинной связи между смертью Александрова и полученными при побоях повреждениями, а также о квалификации этих повреждений как тяжких, приведших к смерти.

В состоявшемся после этого заседании Ленинградского городского суда по делу Яшина участвовали эксперт О., а также представители обеих экспертных комиссий (в том числе один из авторов настоящей статьи).

Эксперт О. в суде высказала мнение, что травматические субарахноидальные кровоизлияния «всегда сочетаются с какими-либо другими проявлениями внутричерепной травмы: переломом кости, кровоизлияниями в придаточные пазухи, заглазничную клетчатку, кровоизлиянием над твердой мозговой оболочкой и в ее толще, очагами разрушения или ушиба ткани головного мозга». В своем заключении она привела также общие соображения о значении отдаленных последствий травмы черепа, однако, не указала каких-либо данных, свидетельствующих о сколько-нибудь значительном морфологическом отражении этой травмы у Александрова, которые можно было бы поставить в причинную связь с развившимся субарахноидальным кровоизлиянием. Давая судебно-медицинскую оценку полученным повреждениям, эксперт О. указала: «Связь с ударами по голове и телу Александрова есть, но не причинно-детермированная, а случайная». Свое заключение в суде она даже сочла необходимым «подкрепить»... ссылкой на художественную литературу (!).

Члены экспертных комиссий в суде подтвердили свои ранее данные заключения. Они указали также на упущения при исследовании трупа со стороны эксперта О.: не был вскрыт позвоночник, не исследован спинной мозг, диагноз гиперэластоза и фиброза поставлен опрометчиво, без применения необходимых специальных окрасок (пикрофуксин и др.) и консультации со специалистами-патологоанатомами.

Ленинградский городской суд признал Яшина виновным в причинении тяжких телесных повреждений, повлекших за собой смерть. Оценивая заключения экспертов, суд полностью согласился с мнением экспертных комиссий Ленинградского городского бюро судебно-медицинской экспертизы и Института судебной медицины. В отношении заключения эксперта О. суд отметил в приговоре, что оно не может быть признано состоятельным, указав, что экспертом О. «при проведении экспертизы... допущен ряд ошибок и несоответствий. Так, при вскрытии трупа при наличии травмы шеи не был вскрыт позвоночник, отсутствуют специальные окраски препаратов для постановки диагноза, не было консультации специалиста патологической анатомии об изменениях сосудов головного мозга Александрова, описание телесных повреждений и их квалификация находятся в явном противоречии и др».

Суд приговорил Яшина по статье 108 УК РСФСР (тяжкие телесные повреждения, повлекшие смерть) к лишению свободы на длительный срок.

Наше наблюдение, несомненно, представляет значительный судебно-медицинский практический интерес. В практике Главной судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения СССР нам иногда приходится производить переэкспертизы в связи с неправильной трактовкой и судебно-медицинской оценкой этиологии подобных субарахноидальных кровоизлияний.

В данном случае травматическая природа внутричерепного кровоизлияния у Александрова не вызывает сомнений. Следует учесть, что удары ему наносил человек, имеющий очень хорошее физическое развитие (кузнец), причем в последние по времени удары, нанесенные Александрову, он, как видно, вкладывал всю свою силу. Эти-то удары по своему характеру и были особенно травматичны — они нанесены ребром ладони; следовательно, местом приложения этой огромной (по признанию самого Яшина) силы являлся весьма незначительный по площади и в то же время очень опасный участок на задней поверхности шеи. Легко представить, какую травму испытал при этом спинной и продолговатый мозг, и, в частности, дыхательный центр. В связи с этим следует сделать эксперту О. серьезный упрек в том, что, зная об имевшей место серьезной травме области шеи и видя в шейно-затылочной области значительные кровоподтеки, она не произвела вскрытие позвоночного канала, несмотря на прямое указание на этот счет в «Правилах судебно-медицинского исследования трупов». Неменьшую травму получил и головной мозг как от удара (вследствие очень резкого внезапного смещения черепа кпереди), так и от противоудара (вследствие столь же резкого прижатия мозгового вещества к передней стенке черепной коробки и выступающим частям основания черепа). Не случайно, что именно после одного из этих последних ударов Александров сразу «обмяк» и быстро начал «синеть». Напомним, что эти терминальные моменты весьма образно обрисованы его женой, имеющей медицинскую профессию. Таким образом, следует считать, что после одного из этих заключительных ударов Александров сразу потерял сознание, и у него начало развиваться быстро нарастающее общее кислородное голодание. Все это позволяет в данном случае говорить о прямой, непосредственной причинной связи между ударами в область шеи и смертельным внутричерепным кровоизлиянием.

Объяснить же возникновение смертельного субарахноидального кровоизлияния какой-то особой лабильностью центральной нервной системы Александрова, как это пыталась сделать эксперт О., нет оснований. Ведь в области бывшего ранения не было сколько-нибудь значительных морфологических изменений со стороны мозга, его сосудов и оболочек, которые позволили бы говорить о каком-либо предрасположении к самопроизвольной геморрагии или о повышенной уязвимости по отношению к травме. Характер локализации и распространения субарахноидального кровоизлияния также не свидетельствовал о том, что источником кровоизлияния явилась область бывшего ранения. И, наконец, именно в области трепанационного отверстия и его окружности наружных повреждений почти не было, а те, которые имелись, носили весьма незначительный характер.

Несостоятельно и заключение эксперта О. относительно якобы имевшейся сосудистой патологии головного мозга и его оболочек. Кстати, это заключение противоречит ее собственному описанию, где указано, что сосуды основания мозга тонкие. Тщательные повторные гистологические исследования препаратов головного мозга Александрова, произведенные впоследствии экспертными комиссиями с участием крупных специалистов патологоанатомов, не подтвердили выводов эксперта О. о наличии фиброза, гиперэластоза и т. п. Состояние мозговых сосудов Александрова оказалось обычным для людей его возраста. Следует заметить, что при постановке указанных выше микроскопических диагнозов эксперт О. проявила опрометчивость, не проконсультировав материал должным образом со специалистом-патологоанатомом и полагаясь лишь на недостаточно квалифицированное, произведенное ею лично гистологическое исследование (без применения совершенно необходимых в данном случае специальных окрасок — пикрофуксин и др.). Правда, в суде она весьма туманно намекнула, что «консультировала данный случай с крупным ученым — судебным медиком», однако это заявление едва ли можно признать за сколько-нибудь серьезный аргумент, так как, если бы даже подобная «консультация» действительно имела место, то мы лишены возможности судить о ее фактическом характере и объеме, поскольку в деле она никак не документирована.

И наконец, об оценке тяжести телесных повреждений. Совершенно непонятно, из каких критериев исходила эксперт О., квалифицируя их как «легкие телесные повреждения без кратковременного расстройства здоровья». У Александрова имелось более 40 кровоподтеков, из которых многие достигали весьма значительных размеров. Так, кровоизлияния в мягких покровах головы и надкостнице лобной кости достигали в толщину 0,5, 0,6 и даже 1 см. В подкожной клетчатке и в мышцах правого плеча обнаружены массивные свертки крови. А флюктуирующая гематома под левой лопаткой имела диаметр почти 20 см, причем кровоизлияние расслаивало длинные мышцы спины и отслаивало кожу с подкожной клетчаткой. Уже во время избиения потерпевший стал жаловаться жене, что у него от побоев болит рука и что он завтра не сможет работать. Следует учесть, что он умер приблизительно через 2 часа после начала избиения. Можно с уверенностью сказать, что если бы он остался жив, то на следующее утро как число кровоподтеков, так и их размеры еще более увеличились бы. И вместе с тем эксперт О. сочла возможным утверждать, что эти повреждения легкие и что они не вызовут даже кратковременного расстройства здоровья. Это значит, что если бы потерпевший на следующий день обратился к лечащему врачу, последний, если бы он разделял ее взгляды, должен был бы отказать Александрову в больничном листе и предложить идти на работу. Абсурдность заключения эксперта О. очевидна. Совершенно ясно, что если бы у потерпевшего не развилось внутричерепное кровоизлияние и он остался бы жив, эксперту все равно следовало воздержаться от немедленной квалификации тяжести телесных повреждений, а в дальнейшем в зависимости от продолжительности и характера клинического течения травмы и ее исхода квалифицировать повреждения или как легкие с расстройством здоровья, или как менее тяжкие (если, конечно, не обнаружилось бы признаков тяжкого телесного повреждения) .

Нам кажется, что если бы эксперт О. добросовестно и до конца выполнила свой экспертный долг (вскрыла позвоночник и исследовала спинной мозг, как это предписывается официальными правилами, обеспечила квалифицированное гистологическое исследование препаратов с применением необходимых специальных окрасок, провела консультации со специалистами и надлежащим образом их документировала), ее заключение не носило бы столь дилетантский характер и у нее не возникло бы разногласий с экспертными комиссиями, и вообще не было бы необходимости в назначении повторных экспертиз.

Дело Яшина может служить примером правильного подхода к оценке экспертных заключений, проявленного следственными и судебными органами. Об этом свидетельствуют, в частности, всесторонний объективный анализ и обоснованная оценка указанных заключений, содержащиеся как в вынесенных по делу постановлениях и приговоре, так и в обвинительном заключении.

Приведенный случай из практики Главной судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения СССР позволяет сделать некоторые выводы.

При наличии субарахноидального кровоизлияния, развившегося во время или после бытового конфликта, эксперт обязательно должен учитывать ряд факторов: наличие травматических повреждений, их объем, расположение, силу ударов, место приложения силы, клиническую картину, промежуток времени между травмой и появлением тех или иных симптомов.

Вывод о самопроизвольном характере внутричерепного кровоизлияния может быть сделан при наличии прочих указаний только в тех случаях, когда имеются к тому достаточные данные: анамнестические, клинические и морфологические, в частности, подтверждающие патологические изменения сосудов мозга и его оболочек.

Решать вопрос о самопроизвольной или травматической природе субарахноидального кровоизлияния следует после детального изучения всего дела и консультации с квалифицированным патологоанатомом и нейрохирургом. Эта консультация должна быть подробно документирована.

При наличии большого числа обширных кровоподтеков и ссадин эксперт не должен сразу давать заключение о тяжести телесных повреждений. Последние следует квалифицировать по выздоровлении, учитывая фактическую длительность расстройства здоровья и исход повреждений. Эта истина по существу является прописной, известной каждому грамотному врачу, однако, как показывает приведенное наблюдение, иногда эксперт склонен об этом забывать.

похожие материалы в каталогах

Черепно-мозговая травма

похожие статьи

Лёгкая черепно-мозговая травма : клинические рекомендации / Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., Охлопков В.А., Александрова Е.В., Филатова М.М., Маряхин А.Д., Латышев Я.А. — 2016.

Гистологическая диагностика ранних сроков давности черепно-мозговой травмы / Панченко А.К. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 144-145.

Интракраниальные повреждения черепных нервов при ЧМТ / Мацкевич А.Н. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 145-146.

Повреждения ствола мозга при черепно-мозговой травме со смертельным исходом / Мазуренко М.Д., Мацкевич А.Н., Серватинский Г.Л., Иванов И.Н., Коржевская В.Ф., Соловьева И.П. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 138-139.

Механизм и морфология «закрытых» подкожных повреждений мягких тканей головы / Кузьмин А.И. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 131-132.