Состояние вопроса экспертизы способности к оплодотворению у мужчин

Несмотря на разнообразие поводов и сложность проведения экспертизы способности к оплодотворению у мужчин, этот раздел в судебно-медицинской литературе освещен недостаточно.

Распознавание мужского бесплодия основывается на данных анамнеза, амбулаторного освидетельствования и лабораторных анализов. В условиях судебно-медицинской экспертизы данные анамнеза имеют лишь ориентировочное значение, поскольку они излагаются заинтересованным лицом. Что касается амбулаторного осмотра, то известно, что даже при больших дефектах половой сферы возможно оплодотворение, если сохранена оплодотворяющая способность спермы. Описаны случаи оплодотворения при попадании спермы на наружные половые органы женщины.

Основными показателями оплодотворяющей способности мужчин, состояния и функции сперматогенеза являются наличие и качество спермы.

Оплодотворяющая способность спермы определяется следующими показателями: объемом эякулята, общим количеством сперматозоидов в 1 мл его, подвижностью сперматозоидов, pH среды и др. Для расшифровки морфологического состава спермы существуют специально разработанные карты-спермиограммы. /p>

Объем эякулята, равный 4—5 мл, берется за норму (В. И. Пухнаревич). Однако эякулят в количестве не менее 0.5 мл при содержании в нем достаточно жизнеспособных и активных сперматозоидов не исключает оплодотворяющей способности спермы (Р. Б. Капанадзе). Другие авторы (К. Д. Утегенова с соавторами) нижним порогом объема эякулята считают 1 мл. Большинство исследователей за нормоспермию принимают 2—3 мл.

Общему количеству сперматозоидов в 1 мл эякулята, как и некоторым другим показателям, судебные медики не придают должного значения. В литературе имеются данные о том, что в норме в 1 мл эякулята содержится 60—40 млн. сперматозоидов (А. А. Шорохова). Другие авторы находят, что оплодотворение возможно даже при содержании 10 млн. сперматозоидов в 1 мл эякулята [Хаше-Клюндер с соавторами (Hasche-Klunder)].

В. И. Пухнаревич основным критерием пригодности спермы к оплодотворению считает подвижность сперматозоидов, обладающих 3 формами движения: прямолинейно-поступательным, манежным и маятникообразным.

Подвижность семенных нитей рекомендуется (Я. С. Дубин- чик) оценивать по 5-балльной системе, при этом оценка 5 ставится тогда, когда почти все сперматозоиды обладают активным поступательным движением, оценка 4—когда ³/4— ¹/2 общего количества сперматозоидов имеют активное поступательное движение, оценка 3 — в случаях активного поступательного движения в части второй половины порции спермы, оценка 2 — при единичных подвижных сперматозоидах и оценка 1 — при отсутствии сперматозоидов. Степень подвижности может выражаться в процентах; при этом в нормальной сперме, по данным М. А. Кунина, должно быть не менее 70% сперматозоидов с прямолинейно-поступательным движением.

Следующим показателем качества спермы является резистентность сперматозоидов, т. е. их устойчивость к определенному раствору, в частности к раствору хлористого натрия. Показателем резистентности служит такое количество 1 % раствора хлористого натрия, после смешивания с которым 0,02 мл спермы прекращается поступательное движение сперматозоидов. В Институте акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения РСФСР применяется методика определения резистентности спермы к изотоническому раствору хлористого натрия, причем высокоэффективной считается сперма, резистентность которой выше 1500—2000 (И. С. Розовский).

По данным X. В. Келейна, даже в сперме здорового мужчины обнаруживается до 10% патологических форм сперматозоидов. За нормоспермию принимают такой эякулят, в котором процент патологических форм не превышает 20 (М. А. Кунин).

В патологии спермы различают следующие формы: аспермия — отсутствие спермы, азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте, акиноспермия (некроспермия) — отсутствие подвижных сперматозоидов, олигозооспермия — малое количество сперматозоидов, астеноспермия — слабая подвижность и пониженная жизнеспособность сперматозоидов, тератоспермия — наличие деформированных сперматозоидов и цитоспермия — наличие клеток глубоких слоев семенных канальцев [И. М. Порудоминскнй, Цехентгрубер (Zehetgruber)].

В практическом судебно-медицинском материале В. И. Пухнарсвича из патологических форм отмечена олигозооспермия, азооспермия и аспермия. При этом олигозооспермия встретилась в 15% случаев, а азооспермия и аспермия носили временный характер. Акушеры обнаруживают азооспермию в 9,4%, некроспермию в 14,1%, олигозооспермию в 36% случаев (Г. А. Дозорцева). По другим данным (Б. Ф. Злат- ман), олигозооспермия отмечена в 26%, асперматизм — в 3,9%, некроспермия — в 11,1%, астеноспермия — в 13,3% и тератоспермия — в8,1% случаев. Расхождение процентов патологических форм в судебно- медицинской и акушерской практике требует от судебномедицинского эксперта заострения внимания на результатах лабораторных анализов.

Существует несколько методов составления спермиограмм. Наша небольшая практика позволяет рекомендовать метод, предложенный А. А. Рубенковым, которым пользуются в акушерской клинике (М. А. Кунин). Метод состоит в том, что в меланжер для лейкоцитов набирают сперму до метки 0.5 и разводят до метки 101 красителем (фуксин основной 0.1 г, азур-эозин по Гимза 0,02 г, кислота карболовая кристаллическая 0,2 г, глицерин чистый 0, 1 г, 96° спирт 2 мл, 1 % химически чистый хлористый натрий на дистиллированной воде 100 мл). 11-й каплей заполняют камеру Горяева и подсчитывают сперматозоиды (в 4 больших квадратах по диагонали и 1 квадрате справа). Затем производят вычисления общего количества сперматозоидов 3 1 мл эякулята и процента патологических форм. Все многообразие патологических форм сперматозоидов можно объединить в 2 большие труппы: с патологией головки (гигантские, двойные, деформированные и т. д.) и с патологией хвоста (изолированный, скрученный, расщепленный и т. д.). Подвижность сперматозоидов определяют способом раздавленной капли. Для этого каплю спермы наносят на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и просматривают под микро- .скопом при увеличении в 400 раз. Поле зрения окуляра разделено на 4 равные части, подсчет ведут в каждой части. При этом считают хорошо и плохо подвижные сперматозоиды, отдельно — неподвижные. К хорошо подвижным относят сперматозоиды, обладающие прямолинейно-поступательным движением. После этого вычисляют их процент.

Полноценная сперма характеризуется определением pH среды. Оптимальный показатель pH, при котором отмечается самая высокая подвижность сперматозоидов, колеблется от 7,1—7,2 [Линднер (Lindner)] до 7,5 (О. В. Канделаки). Изменение pH спермы ведет к снижению ее качества.

Постоянство щелочной среды сохраняется и при попадании спермы во влагалище. Несмотря на кислую реакцию вагинального секрета, сохранение щелочного pH осуществляется путем сдвига его при половом акте в щелочную зону, а также в результате преобладания объема эякулята над вагинальным секретом. Этот сдвиг не зависит от овариально-менструального цикла (Л. А. Крупинина).

Имеются указания на влияние температуры и вязкости на подвижность сперматозоидов. Температурный оптимум лежит в пределах 37°, т. е. в пределах температуры тела. Повышенная вязкость влагалищного и шеечного секрета тормозит подвижность сперматозоидов и может быть причиной бесплодия.

Из других показателей годности спермы к оплодотворению отмечают содержание в ней глюкозы (Г. Тошев, В. Филипова и Т. Ананиев), фруктозы [Ульнер и Шмитц (Ullner и Schmitz)] и других углеводов. Глюкоза является источником энергии сперматозоидов, а количество фруктозы зависит от числа функционирующих сперматозоидов и отражает их активность.

Кроме морфологического изучения состава спермы, исследовали ферменты, среди которых выделялись дегидразы, фосфатаза и гиалуронидаза [Дамм (Damm), Вюст (Wiist)]. Большое значение придается ферменту гиалуронидазе, которая постоянно находится в сертолиевом слое, где происходит созревание сперматозоидов. Роль этого фермента, по мнению некоторых авторов [Рийсфелд (Riisfeldt) и др.], заключается в растворении межклеточного вещества, что способствует проникновению сперматозоида в яйцеклетку. В исследованиях Рабоха и Гомолки (Raboch, Homolka) показано снижение удельной активности кислой фосфатазы в сперме мужчин с нарушенным соматополовым созреванием.

Критерием фертильности спермы может быть содержание в ней ДНК [Ц. Лейхтенбергер и Р. Лейхтенбергер (С. Leuchtenberger и R. Leuchtenberger)], хлоридов [Скалиски и Майе (Skalisky, Mays)] и сульфгидрильных групп [Хааг и Мак Леод (Haag, McLeod)].

Следует заметить, что приведенные данные получены в результате исследования спермы, полученной при мастурбации или прерванном половом акте. Необходимым требованием для изучения эякулята является 2—3-разовое исследование его после 3—5-дневного воздержания от половой жизни в течение 3—4 недель. Мы полагаем, что для судебно- медицинской практики более приемлем массаж простаты. Результаты исследования полученного при этом секрета нуждаются в самостоятельном анализе¹.

Кроме того, исследование спермы рекомендуется проводить пробой Шуварского — на совместимость ее с секретом половых путей женщины и на сохраненность подвижности сперматозоидов ². Положительным результатом этой пробы считается обнаружение 5—15 подвижных сперматозоидов в слизи шеечного канала, взятой в середине овариально-менструального цикла через 1—2 часа после полового акта.

В сложных и неясных случаях после 2—3-разового исследования спермы при отрицательных результатах анализов рекомендуется выяснить причину стерильности. Для этой цели освидетельствуемого следует направить на консультацию к специалистам (урологу, венерологу, эндокринологу, невропатологу и др. в зависимости от предполагаемой причины стерильности).

В таких случаях приходится решать и другой вопрос — о способности к совокуплению, что представляет еще большие трудности и нуждается в самостоятельном освещении.

¹ Отсутствие сперматозоидов в простатическом соке недоказательно, оно требует обязательного исследования эякулята (Ред.)

² Инструктивно-методические указания по организации борьбы с бесплодием. Новости медицины, 1953, в. 35, стр. 78—80.