К распознаванию лекарственного анафилактического шока при внезапной смерти

/ Северова Е.Я.  // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1974 — №1. — С. 38-41.

Северова Е.Я. К распознаванию лекарственного анафилактического шока при внезапной смерти

УДК 340.624.6:616-001.36-056.3-02:615.2/.3

Отделение лекарственной патологии Клинической больницы № 24 (главный врач — Т.В. Борисовский), Москва

ON THE DIAGNOSIS OF MEDICAMENTAL ANAPHYLACTIC SHOCK IN CASES OF SUDDEN DEATH

E. Ya. Severova

A characteristics of 66 cases of sudden death caused by medicamental anaphylactic shock is given. Diagnostic and morphological criteria allowing a medical examiner to diagnose the cause of death, as well as trie essential causes of erroneous estimation of similar states in expert praxis are discussed.

ссылка на эту страницу

Среди причин внезапной смерти большое внимание в настоящее время привлекает лекарственный анафилактический шок. Основа болезни заключается в тяжелых сосудистых расстройствах, возникающих в связи с введением лекарств и приводящих к циркуляторным и некротическим изменениям ткани мозга, сердца, легких и др. По литературным данным, смертность от лекарственного анафилактического шока составляет около 0,002 на 1000 населения в год. Особенности этого состояния еще мало изучены. Между тем число подобных осложнений имеет тенденцию возрастать пропорционально количеству применяющихся медикаментов. Все большему числу врачей и судебно-медицинских экспертов приходится сталкиваться с необходимостью диагностировать, оказывать помощь или квалифицировать подобные состояния. Если за последние годы накоплены данные в отношении клиники и иммунологических механизмов, то надежные критерии посмертной оценки этой патологической формы до настоящего времени твердо не установлены, что является, по-видимому, основной причиной ошибочных трактовок этих состояний в судебно-медицинской практике.

Наш опыт изучения 66 наблюдений, в которых лекарственный анафилактический шок послужил причиной внезапной смерти больных, позволяет отметить некоторые закономерности развития этой патологической формы.

Лекарственный анафилактический шок — болезнь преимущественно зрелого возраста: из 66 больных 50 (75,4%) были в возрасте 20—50 лет. Однако в связи с распространением сенсибилизирующих воздействий (неумеренное использование инсоляции, употребление большого количества шоколада, сдобы, экзотических фруктов и т. п., вакцинно-сывороточная профилактика инфекций и т. д.) эти состояния стали встречаться у детей, в том числе первых месяцев жизни, а также у лиц пожилого возраста.

Среди больных преобладали женщины (2,6:1), что характерно для болезней реактивности.

Анафилактический шок развивался как при лечении различных заболеваний, так и у практически здоровых лиц, применявших лекарства случайно или профилактически. Судя по тяжести заболевания, у одних лиц применение биологически активных препаратов было оправданным. У другой части больных заболевания были легкими и целесообразность парентерального применения лекарств, без учета их переносимости, была неубедительной, например, по поводу наружного отита, пневмосклероза или альвеолярной пиорреи с многолетним доброкачественным течением у лиц, уже проявлявших сенсибилизацию к медикаментам.

У всех больных, за исключением одного, лекарственный анафилактический шок развился неожиданно, что обычно служит основанием для предположений о передозировке лекарств, ошибочном введении ядовитых веществ, неправильной техники инъекций и т. п. Лишь в одном случае раствор пирамидона и новокаина (1 мл) был применен в качестве пробы у заведомо сенсибилизированного к этим препаратам мужчины 59 лет, страдавшего пояснично-крестцовым радикулитом. Введение препарата производилось в присутствии врача в процедурном кабинете, где все было подготовлено для оказания возможной помощи, однако смерть больного последовала настолько быстро, что реанимационные мероприятия не имели успеха. В подобных случаях лишь изучение всех обстоятельств позволяет найти истинную причину внезапной смерти. Прежде всего легко установить, что введенные лекарства, как правило, малотоксичны. Это видно по данным таблицы.

Данные таблицы свидетельствуют о малой токсичности примененных лекарств, значительной антигенности пенициллина, к которому оказались сенсибилизированными свыше 25% больных, о большой опасности при одновременном введении нескольких лекарств (почти 40%). В подобных случаях сенсибилизация может быть как к одному, так и к нескольким или каждому из препаратов.

При изучении смертельных случаев лекарственного анафилактического шока выявляется несоответствие между тяжестью клинического синдрома и количеством примененного препарата, которое, как правило, не превышает терапевтической дозы. Даже следы плохо переносимого препарата, сохранившиеся, например, в плохо обработанном после предшествующей инъекции шприце могут вызвать шок. Во многих случаях дозы лекарств были настолько незначительными, что это позволяло исключить возможность их токсического действия. Лишь в одном наблюдении ребенку ввели такое количество новокаина, которое в 10 раз превышало терапевтическую дозу его возраста. Однако, учитывая широту терапевтического действия новокаина (отношения токсической дозы к терапевтической), такое превышение можно считать несущественным. Клиническая картина внезапно наступившего у ребенка осложнения была нехарактерной для интоксикации новокаином, что позволило подтвердить аллергическую реакцию и исключить токсическое действие.

У 64 больных шок развился в течение 3—30 мин, у 2 — через 1,5—2 часа после парентерального введения лекарств. Подкожно или внутримышечно препарат введен 54 больным, внутривенно — 5, в виде аэрозоля — 3, внутриматочно — 2, внутрилюмбально — 1, в почечные лоханки — 1. Эти данные подчеркивают роль парентерального способа введения лекарств в развитии смертельного анафилактического шока.

Клинические проявления шока были однотипны и выражались во внезапном, быстро прогрессирующем ухудшении самочувствия, резчайшей слабости, снижении артериального давления, потере сознания и коме. В случаях, когда течение шока было более продолжительным, можно было отметить гиперемию кожи, зуд, удушье, боли в грудной клетке или животе (за счет спазма сосудов), крапивницу и другие аллергические проявления, что облегчало оценку синдрома.

У большинства больных смерть наступила в течение 5—40 мин. При эффективности оказанной помощи смерть наступала в более поздние периоды (7—10 дней) от осложнений в виде некроза коры мозга или почек (2 больных).

Механизм смерти при анафилактическом шоке бывает различным: острые гемодинамические нарушения, острый отек или кровоизлияние в мозг, тромбоз сосудов сердца или мозга и т. п. В некоторых случаях важную роль в механизме смерти играли осложнения, усиливающие циркуляторные нарушения и усугубляющие аноксию тканей, например, асфиксия вследствие отека слизистой гортани, аспирации рвотных масс и т. п. Подтверждением реактивной природы анафилактического шока служила эозинофилия, распространенная или локализованная в определенных органах и тканях.

Препараты, вызвавшие смертельный анафилактический шок

Препарат

Количество наблюдений

абс.

%

Одновременное введение 2—5 препаратов

25

38,4

Пенициллин

17

26,4

Местноанестезирующие и пиразолоновые

11

15,4

Сульфаниламиды

3

4,6

Стрептомицин или меркузал

2

3,2

Прочие (хлористый кальций, аскорбиновая кислота, диодон и др.)

8

12,3

 

Патологоанатомическая картина лекарственного анафилактического шока характеризовалась признаками циркуляторных нарушений в виде депонирования крови или анемизации сосудистого русла, а также дистрофическими изменениями, связанными с длительной гипоксией. Следует учитывать, что характер местных морфологических изменений имеет относительное значение, поскольку клинико-функциональные нарушения в подобных случаях не ограничиваются узкими рамками определенной локализации.

В 59 случаях (89,2%) лекарственный анафилактический шок как причина смерти был установлен, в 7 — первоначальная оценка причины смерти была неправильная: у 3 больных предполагали отравление, у 2 — тромбоэмболию, у 1 — асфиксию рвотными массами, у 1 — приступ бронхиальной астмы. При этом основными причинами ошибок были: недостаточная оценка судебно-медицинскими экспертами данных анамнеза о ранее наблюдавшихся эпизодах повышенной чувствительности к лекарствам или аллергических состояниях, переоценка основного заболевания, неполный учет данных медицинского обследования больных и обстоятельств смерти, примером чего может служить следующее наблюдение.

В 1971 году в квартире врача О. внезапно умерла гр-ка 3., 26 лет, страдавшая бронхиальной астмой. Смерть последовала через несколько минут после того, как врач без учета данных анамнеза сделал ваго-симпатическую блокаду 45 мл 0,25% раствора новокаина. внутримышечно ввел 200 000 ЕД пенициллина, 1 мл 1% раствора димедрола и 1 мл 5% раствора эфедрина.

Судебно-медицинский эксперт пришел к заключению, что причиной смерти явился приступ бронхиальной астмы. Однако обстоятельства смерти свидетельствовали, что во время обращения 3. к врачу у нее приступа астмы не было: она самостоятельно вышла из дома, села в такси, подлилась в квартиру врача на 7-й этаж и до инъекции в течение 10—15 мин. спокойно беседовала. При дополнительной экспертизе было установлено, что гр-ка 3. в течение 2 последних лет страдала хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, эмфиземой легких, легочной недостаточностью II степени, очаговым туберкулезом легких в фазе уплотнения, а также лекарственной болезнью вследствие сенсибилизации к ряду лекарственных препаратов — йоду, эуфиллину, сульфодимезину, пенициллину, стрептомицину, тетрациклину. Эти данные были отражены в медицинских документах при амбулаторном наблюдении больной по месту жительства и стационарном обследовании в 1960 и 1970 годах. Больную направляли для обследования в аллергологический кабинет, так как было известно, что она с 14 лет страдает крапивницей, а ее мать — бронхиальной астмой.

Экспертная комиссия пришла к заключению, что смерть гр-ки 3., была обусловлена анафилактическим шоком в связи с повторным введением лекарств, к которым она была сенсибилизирована. Врач при назначении лекарств больной 3. должен был учесть повышенную чувствительность организма больной к лекарственным препаратам.

Смерть больных от лекарственного анафилактического шока наступала там, где им производили введение лекарств: 32 умерли в стационарах, 19 — в поликлиниках, 13 — дома, 2 — скончались при выходе из поликлиники. Важно отметить, что 5 больных умерли на операционном столе во время дачи наркоза. Сенсибилизация к лекарствам, применяющимся для наркоза, должна учитываться как одна из причин «наркозной смерти».

Необходимо учитывать также возможность внезапной смерти от лекарственного анафилактического шока вне стен лечебных учреждений. Одна больная скончалась в магазине, куда зашла из поликлиники после инъекции лекарства, другой больной — у подъезда дома, расположенного рядом с больницей. В обоих случаях установить причину внезапной смерти оказалось возможным после сопоставления обстоятельств смерти, данных судебно-медицинского исследования и медицинской документации.

Для оказания медицинской помощи при развитии анафилактического шока показаны адреналин, стероидные гормоны и антигистаминные средства. Однако они были применены своевременно лишь у отдельных больных, так как проявления лекарственного шока принимали за сердечную недостаточность и больным вводили камфору, кофеин и сердечные глюкозиды.

Судебно-медицинская оценка случаев лекарственного шока должна способствовать не только правильному установлению причин внезапной смерти и выяснению особенностей ее танатогенеза, но и улучшению качества медицинской помощи больным.

похожие материалы в каталогах

Анафилаксия и анафилактический шок

похожие статьи

Обзор случаев смерти от асфиктической формы анафилактического шока в результате ужаления перепончатокрылыми насекомыми / Челан В.Е., Муратов Д.А. // Судебная медицина. — 2016. — №4. — С. 36-40.

Случай смерти от анафилактического шока на введение лидокаина при проведении парацервикальной анестезии / Звегинцев Е.А., Гудкова Т.В., Фролов В.В. // Судебная медицина. — 2016. — №1. — С. 41-44.

Смерть от анафилактического шока, вызванного ужалением пчелы / Онищенко А.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1975. — №1. — С. 50-51.

Внезапная смерть после введения антибиотиков / Гольдштейн С.Б. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1963. — №2. — С. 21-24.

Особенности морфологических проявлений анафилактического шока на введение лекарственных веществ в практике судебно-медицинского эксперта-гистолога / Денисова О.П., Кульбицкий Б.Н., Путинцев В.А., Богомолова И.Н., Богомолов Д.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2012. — №2. — С. 46-49.