К посмертному распознаванию направления удара автомобилем пешехода в область голеней

Вопрос о характере повреждений нижних конечностей при ударе автомобилем довольно полно отражен в специальной литературе, но изучен в основном на трупах лиц, умерших немедленно или быстро после происшествия. Исследование пострадавших, скончавшихся в лечебных учреждениях после автомобильной травмы, нередко сопряжено с трудностями в распознавании направления удара. Это объясняется тем, что на первичную картину повреждений оказывают влияние процессы заживления, осложнений травмы и хирургические вмешательства. Характеристика изменений первичной морфологии травмы от действия перечисленных факторов заслуживает специального освещения.

Пешеходы (6 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 19 до 60 лет были сбиты легковыми автомашинами и в тяжелом состоянии доставлены в хирургические клиники Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, где скончались в разные сроки: 2 человека умерли через 9 ч и 4 сут после травмы, остальные — в сроки от 8 до 14 сут и через 4 и 6 нед. Почти у всех смерть последовала от жировой эмболии, сепсиса и других осложнений. Наиболее часто повреждения располагались в области головы и голени (5 человек). У 3 человек, кроме голеней, пострадали грудная клетка, живот и таз. У 3 пострадавших были повреждены обе голени, у остальных — одна.

При исследовании трупов наряду с другими вопросами приходилось определять место первичного удара, взаимное расположение пострадавшего и автомобиля в момент столкновения, направление травмирующей силы. Установлено, что все пешеходы получили первичный удар в область голеней, а 3 из них, кроме того, — и в боковые отделы таза.

Ссадины в области поврежденных голеней обнаружены у 5 пострадавших. Почти во всех случаях они были единичными, округлой или овальной формы, больших размеров и располагались в передне-внутренних отделах голеней, преимущественно на уровне поврежденных костей. Дно ссадин обычно не возвышалось над уровнем окружающей кожи, хотя после травмы прошло 8—14 сут. В случаях резкого отека мягких тканей около ссадин обнаруживали тонкостенные пузыри, наполненные прозрачной жидкостью. Лишь в одном наблюдении вид ссадин в какой-то мере соответствовал срокам травмы. Эти ссадины располагались на месте удара бампером, но в результате заживления были значительно изменены: часть мелких ссадин неопределенной формы была покрыта коричневато-бурыми, легко отслаивающимися корочками, локализация других только угадывалась по следам отпавших корочек. В историях болезни описание ссадин, как правило, отсутствовало, что затрудняло сравнение секционных и клинических данных.

Кровоподтеки на голенях имелись у 6 пострадавших, умерших в период от 4 сут до 4 нед, а у 2 они на вскрытии обнаружены не были. У мужчины, скончавшегося через 9 ч, кровоподтеки на поврежденной голени не появились, а в истории болезни женщины, умершей спустя 6 нед, имелась запись: «На коже обеих нижних конечностей множественные ссадины и кровоподтеки». Однако для судебно-медицинской диагностики такую информацию использовать было невозможно из-за слишком краткого описания. Хотя кровоподтеки при исследовании трупов занимали обширную площадь, у 4 пострадавших они вообще не были отражены в медицинских документах.

У 4 пострадавших гематомы располагались по всей окружности голени и нередко переходили на бедро и стопу (рис. 1). У других кровоподтеки были меньше, захватывали две трети или половину окружности голени. Цвет их был преимущественно темно-фиолетовый, с желтизной по периферии, а иногда бледно-синюшный.

Раны мягких тканей (всего 8), обнаруженные у 5 человек, проникали до костей. Почти все они располагались на передне-внутренних отделах средней трети голени на уровне отломков большеберцовых костей. Большинство ран было овальной формы и небольших размеров (от 1X0,5 до 1,5x1 см). Описание последних в историях болезни обычно сводилось к указанию локализации и размеров «перфорационных отверстий».

Рис. 1. Кровоподтеки на голенях трупа через 4 сут после удара бампером легкового автомобиля.

Рис. 2. Повреждения на наружной поверхности левой большеберцовой кости в месте удара бампером автомашины М-21 (а) и трещины, образующие угол, открытый к месту приложения силы (задняя поверхность большеберцовой кости) (б).

Ко времени вскрытия на первичную картину ран оказали влияние резко выраженный отек голеней, развитие гнойной инфекции и хирургические вмешательства. Края ран были относительно ровными, без признаков заживления, мацерированы, покрыты гнойными грануляциями или иссечены. Следов осаднения на них не обнаружено. Иногда в области ран отмечалось отслоение эпидермиса в виде сероватых лоскутов. Такие изменения в сочетании с недостаточным описанием ран в медицинских документах затрудняли установление их вида.

Рис. 2. Повреждения на наружной поверхности левой большеберцовой кости в месте удара бампером автомашины М-21 (а) и трещины, образующие угол, открытый к месту приложения силы (задняя поверхность большеберцовой кости) (б).

Кровоизлияния в мягких тканях поврежденных голеней обнаружили у всех пострадавших. По обширности они соответствовали кровоподтекам и пропитывали не только прилежащие к костям мышцы, но и подкожно-жировую клетчатку. Особенно интенсивными кровоизлияния были при наличии многооскольчатых переломов костей. Определить по ним место удара не представлялось возможным. При смерти спустя 4 нед и позже после травмы намечались признаки рассасывания кровоизлияний. Последние уже были не сплошными, а очаговыми, с менее темной, буроватой окраской. Кроме того, во всех случаях имелся выраженный отек мягких тканей, а иногда и нагноения, в связи с чем производили хирургические разрезы. Таким образом, характер повреждений мягких тканей при вскрытии не позволял высказаться о направлении удара. Для решения этого вопроса детально исследовали кости голеней.

Переломы располагались поперечно в верхней или средней трети голеней и были многооскольчатыми. Наличие большого числа отломков и мягкой мозоли в 2 случаях при позднем наступлении смерти затрудняло изучение деталей переломов при вскрытии, поэтому поврежденные кости голеней извлекали, вываривали, очищали от мягких тканей и склеивали протакриловой массой, используемой в стоматологической практике. Изготовлено 17 анатомических препаратов.

При исследовании большеберцовых костей часто обнаруживали 2— 3 отломка и более (до 7) различной величины. Отломки редко были ромбовидной формы, а чаще — клиновидной или треугольной. Часть отломков лишь при склеивании приобретала клиновидную форму. У половины пострадавших отмечался дефект компактного вещества кости на стороне основания клиновидных и ромбовидных отломков. Линия перелома в области последних была крупнозубчатой. На других большеберцовых костях с поперечно-оскольчатыми и поперечными переломами обнаружены веерообразные трещины (2—5), образующие углы. Повреждения малоберцовых костей были менее грубыми и характеризовались наличием мелких отломков, веерообразных трещин, а иногда и дефектом компактного вещества.

Наличие клиновидных отломков или веерообразных трещин с основанием у места удара, крупнозубчатый характер линии перелома и дефект компактного вещества на стороне удара (рис. 2) позволяли определить направление механического воздействия. При повреждении обеих голеней в одном направлении травмирующая сила действовала сзади, в двух — сбоку. В остальных 5 наблюдениях, где пострадала одна голень, удар бампером автомобиля приходился в наружные боковые отделы.

Наши наблюдения свидетельствуют, что у пешеходов, умерших после автомобильной травмы спустя длительное время, первоначальная картина повреждений мягких тканей голеней значительно изменяется вследствие распространения кровоподтеков и кровоизлияний за границы области удара, осложнений травмы, а также вследствие хирургических вмешательств и процессов заживления. Отмеченные особенности вызывают большие трудности при установлении направления травмирующей силы по повреждениям мягких тканей. Направление удара бампером автомобиля в таких случаях надежнее всего определять по характеру переломов костей голени. Вопросы, связанные с изменением первичной морфологии смертельной тупой травмы под действием различных факторов, требуют дальнейшего изучения.