Судебно-медицинское значение медицинской документации

Основами законодательства Российской Федерации о здравоохранении предусмотрена реализация конституционных прав граждан России на охрану здоровья и на судебную защиту от посягательств на жизнь и здоровье.

Медицинские работники с высшим и средним специальным образованием, в соответствие с их должностными обязанностями, при каждом обращении в амбулаторию  или при осмотре больного в стационаре,   заполняют медицинские карты амбулаторного или стационарного больного, куда вносятся помимо жалоб данные объективного обследования (осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, а также результаты инструментальных или лабораторных исследований), назначения и рекомендации.

Согласно данным Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы Минздрава РФ ежегодно в России за профессиональные правонарушения привлекается к уголовной или административной ответственности от 400 до 600 медицинских работников. Основными моментами для возбуждения таких дел являются жалобы самих больных или их родственников на  несвоевременное или неправильное оказание медицинской помощи, а также несоблюдение принципов деонтологии медицинскими работниками. По каждому из таких случаев на первых этапах проводится ведомственная проверка с изучением всех медицинских документов (амбулаторных карт, историй болезни, служебной и иной документации). Специфическую и важную значимость приобретают медицинские документы, когда проводится предварительное или судебное следствие по делу. При этом возникает необходимость экспертного анализа правильности, своевременности и обоснованности постановки диагноза, выбора методов и средств лечения. Это накладывает определенные требования к ведению данной документации, а именно указания даты и времени осмотра больного, полное и подробное описание его объективного статуса и пр. Внесенная в них информация медицинского характера является основой оценки деятельности медицинских работников по каждому конкретному случаю.

Наиболее частое и широкое судебно-медицинское, а то и следственное значение в медицинских документах имеют следующие данные:

• · точная фиксация времени поступления в лечебное учреждение или обращения за медицинской помощью в связи с тем или иным заболеванием (травмой);
• · выявление времени, места, условий и обстоятельств  получения травмы;
• · запись о наличии или отсутствии признаков алкогольного (наркотического или токсического) опьянения;
• · подробное описание всех имеющихся повреждений, независимо от их тяжести, а не только тех, которые потребовали стационарного лечения (при этом нельзя допускать подмену описания ран, переломов и т.п. диагностическими терминами);
• · подробное описание характера хирургического вмешательства и удаленных при этом органов и тканей;
• · регистрация динамики изменений в процессе лечения;
• · регулярное и полное составление записей о медикаментозных назначениях и их выполнении.

Не следует в медицинских документах производить дописки, исправления и пр. Необходимо помнить, что все сведения, изложенные в медицинской документации, являются источником необходимой информации, а сами медицинские документы – вещественными доказательствами. 

Как известно, ответственность за качество ведения медицинской документации несет врач (в случаях амбулаторного приема – фельдшер), а контроль осуществляет руководитель медицинского учреждения.

Таким образом, в необходимых случаях правоохранительными органами при назначении и проведении судебно-медицинских экспертиз уделяется особое внимание на своевременность и качество ведения медицинской документации.