Панкреогеморрагический синдром в судебно-медицинском отношении
/ Пузова А.И., Исаев Ю.С. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005.
(Иркутск)
В прозекторской практике нередкой находкой является кровоизлияние в поджелудочную железу (ПЖ). Однако, конкретное обоснование причин его возникновения зачастую является проблематичным в связи с полиэтиологичностью данного явления. Между тем, геморрагический панкреонекроз и острейшие формы панкреатита являются непосредственной причиной смерти, а другие заболевания этого органа и кровоизлияния в него могут играть роль существенных факторов патотанатогенеза.
Судебно-медицинская оценка выявленного кровоизлияния в ПЖ в первую очередь должна проводиться с позиции возможного травматического генеза данного явления, так как она имеет уголовно-правовую значимость. В тоже время, решение вопроса о конкретном механизме травматического воздействия на ПЖ вызывает значительные затруднения. Это в первую очередь связано с особенностями топографической анатомии ПЖ, которая сравнительно хорошо защищена от прямых внешних воздействий.
На основании анализа секционного и архивного материала за 5 лет по данным ИОБСМЭ, по Иркутскому Областному патологоанатомическому бюро, патологоанатомическим отделениям г. Иркутска изолированная травма встречается крайне редко. Сравнительно чаще при повреждениях живота наблюдаются сочетанные травматические изменения ПЖ совместно с близлежащими органами - желудком, печенью, селезенкой. Причем возможен механизм травматизации ПЖ за счет внешнего воздействия механической энергии на соседние анатомические образования с последующей передачей кинетической энергии на структурные элементы ПЖ.
В зависимости от происхождения и механизма их возникновения повреждения можно разделить на 2 группы:
- Прямые повреждения. При этих повреждениях ПЖ бывает непосредственно затронута ранящими предметами, взрывной волной или передачей удара из соседних полостей или других органов при различных открытых ранениях живота. К этой группе следует отнести и повреждения при оперативных вмешательствах.
- Индиректные повреждения. В этих случаях, благодаря своему расположению в животе, железа получает травматическое воздействие за счет инерционных сил при травме данной области.
Некоторые авторы разделяют повреждения ПЖ при тупой травме брюшной полости на 4 группы по их тяжести: ушибы, надрывы, разрывы, размятия.
При этом травматические повреждения могут быть как внутриорганными, когда повреждается ткань, без разрыва ее капсулы так и с повреждением капсулы сопровождающиеся истечением панкреатического сока в окружающую зону. В окружающих тканях возникают процессы аутолиза и воспалительной реакции от присоединившейся инфекции. Травма ПЖ очень часто может сопровождаться шоком, так как ПЖ расположена непосредственно в зоне солнечного сплетения, крупных артериальных и венозных сосудах и богатой сети симпатических и парасимпатических нервных волокон.
Имеет значение также и одновременное повреждение кровеносных сосудов, нервных стволов, протоков железы. Повреждения в особенности головки и тела железы, где проходят крупнейшие сосуды, могут вызвать массивные летальные кровоизлияния.
Панкреогеморрагический синдром нетравматического генеза мы рекомендуем представить в виде 3-х отдельных этиопатологических моделей:
- Кровоизлияния в ПЖ связаны с патологическими процессами, происходящими непосредственно в ее тканевых структурах.
- Кровоизлияния в ПЖ обусловлены кардиопанкреатическим генезом по типу висцеро-висцеральных рефлексов.
- Кровоизлияния в ПЖ носят характер вторичных, обусловленных различными внешними и внутренними факторами, как одни из проявлений генерализованной стрессовой реакции организма.
При этом нередко наблюдаются тромбоз внутриорганных вен, возникающий в результате повреждения сосудистой стенки, освобождающимся трипсином и способствует усилению тканевых изменений в виде кровоизлияний и последующего некроза.
Трудности диагностики панкреонекроза обусловлены ранним развитием аутолиза в ПЖ, что в определенной степени нивелирует специфичность морфологических диагностических признаков. В литературе имеются указания, что нормальная гистологическая структура клеток утрачивается почти тот час после смерти. Эти обстоятельства требуют большой осторожности при регистрации клеточных изменений ПЖ трупа.
В заключении следует отметить, что в настоящее время в прозекторской практике нет единого подхода к трактовке панкрегеморрагического синдрома, не разработаны методологические основы и алгоритм действия прозектора при обосновании этиопатогенетических механизмов кровоизлияния в ПЖ.
похожие статьи
Образование магнезиальных камней в желудке / Черкавский Н.Б. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1967. — №3. — С. 56-57.