Объективизация оценки состояния рубцов кожи высокочастотным ультразвуковым методом (поисковое исследование)
/ Ерофеев С.В., Анисимов А.В., Шильт М.Я. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005. — С. 92.
![Ерофеев С.В., Анисимов А.В., Шильт М.Я. Объективизация оценки состояния рубцов кожи высокочастотным ультразвуковым методом (поисковое исследование) Ерофеев С.В., Анисимов А.В., Шильт М.Я. Объективизация оценки состояния рубцов кожи высокочастотным ультразвуковым методом (поисковое исследование)](book/pic/t6.jpg)
(Иваново-Владимир)
Основной объем работы судебно-медицинского эксперта в отделе экспертизы потерпевших составляет экспертиза (освидетельствование) живых лиц в связи с причинением телесных повреждений. При этом нередко от момента травмы до осмотра проходит достаточно большой промежуток времени, и эксперт может наблюдать повреждения в состоянии различной степени заживления; в том числе, достаточно часто предметом исследования являются рубцы на различных стадиях формирования. Так, по данным работы отдела экспертизы потерпевших бюро СМЭ Владимирской области за 1998 – 2000 гг., судебно-медицинская оценка рубцов встречалась в среднем в 1,5% от общего объема выполненных экспертиз (освидетельствований). Однако до настоящего времени, кроме фундаментальных исследований И.М. Серебренникова (1962), практика не располагает удобными и точными инструментами для объективной оценки рубцов в поликлинических условиях.
Как указывал И.М.Серебренников «…исследование рубцов необходимо производить при достаточном дневном освещении, так как правильно определить цвет рубца и его оттенки при искусственном освещении невозможно. Исследуют рубцы путем осмотра (невооруженным глазом и с лупой) и ощупывания. В случае необходимости применяют дополнительные методы исследования: рентгенологический осмотр, освещение ультрафиолетовыми лучами и капилляроскопию» [1]. Из всех вышеперечисленных методов рентгенографический является достаточно объективным, но его применение целесообразно лишь в случаях, сопровождающихся костной травмой либо с целью выявления инородных включений, например, при огнестрельных ранениях. Изредка возможно гистологическое исследование рубцов кожи с помощью эксцизионной биопсии. Метод капилляроскопии на практике не применяется, так как локализация рубцов в подавляющем большинстве случаев не позволяет качественно настроить освещение, оптику, обеспечить неподвижность освидетельствуемого. Возможности остальных методик ограничивает субъективность визуального восприятия экспертом характеристик рубца, что в некоторых случаях может приводить к диагностическим ошибкам или отказу от дачи заключения.
Изучая доступную литературу, мы нашли несколько упоминаний об использовании ультразвукового исследования (УЗИ) для объективизации оценки кожного рубца [2, 4], в том числе и в судебно-медицинской практике [3]. Авторы подчеркивали положительный опыт применения данного метода для отображения рубцов, предположительно образовавшихся вследствие пыток. Протяженность рубца и размер повреждений могли быть определены точно и объективно.
Поскольку ультразвуковое исследование (УЗИ) широко распространено в практической медицине, доступно, неинвазивно и не связано с ионизирующим облучением, нами было проведено поисковое исследование с целью определения пригодности данного метода для объективизации оценки состояния рубцов, в частности, для определения их размеров, формы, давности образования.
Задачей первого этапа исследования было установление принципиальной возможности использования УЗИ для экспертной оценки рубцов. Вследствие этого работу проводили не на экспертном материале, а на данных клинических наблюдений рубцов с достоверно известным характером (механизмом образования, давностью, типом заживления и т.д.). Проспективным методом обследовано 30 пациентов в возрасте от 18 до 70 лет, с кожными рубцами различной давности после лапаротомических разрезов, заживших первичным натяжением. Ширина всех рубцов составляла 0,3 – 0,6 см, протяженность – от 7 до 18см. Поскольку окончательное созревание рубца происходит в течение 1 – 2-х лет, учитывая их параметры, оцененные обычными методами, давними (зрелыми) рубцами считались рубцы от 100 недель и более. Всего получено и проанализировано 90 гистограмм 13 давних и 17 свежих рубцов на разных стадиях созревания (гистограмма отображает эхогенность исследуемых тканей, показывая распределение полутоновых градаций среди пикселей в выбранной части ультразвукового изображения).
УЗИ выполняли с помощью цифровой экспертной установки высшего класса SA 8800 линейным мультичастотным датчиком 7,5 – 10 МГц. Предварительно сканировали область рубца, подлежащие и окружающие его ткани. Кожный рубец визуализировался в поперечной плоскости как участок иной (обычно пониженной) эхогенности, с прерыванием подлежащей гиперэхогенной границы между дермой и гиподермой. Далее устанавливали максимально близкий фокус и получали гистограммы из области рубца (Х1), гиперэхогенной границы между дермой и гиподермой (Х2) и неизмененной кожи (Х3), а полученные эхограммы сохраняли на жестком диске аппарата.
Результаты измерений заносились в таблицу, где указывалась дата операции, дата УЗИ, давность рубца в неделях от момента операции до момента исследования, средние цифровые значения интенсивности пикселей Х1, Х2, Х3.
Таблица 1. Гистограммы из области кожного рубца давностью 11 недель: 1 – рубец (Х1), 2 – граница между дермой и гиподермой (Х2), 3 – неизмененная кожа (Х3). |
При этом установлено, что эхогенность в области рубца варьирует в пределах от 16 до 82 (средние значения интенсивности пикселей в выбранной части изображения, выраженные в условных единицах), границы между дермой и гиподермой – от 46 до 115, нормальной кожи – от 42 до 118. Для учета индивидуальных особенностей эхогенности тканей, обследуемых нами, были введены относительные коэффициенты G – Х1/Х3 и H – Х2/Х1. Отмечена умеренная корреляция между Х1, G, H и давностью рубцов (r = 0,7; 0,66; 0,7 соответственно).
Анализ результатов показал, что по мере созревания рубца отношение G стремится к единице, а отношение Н – к нулю. При этом в зрелых рубцах (100 недель) G колебалось в пределах от 0,47 до 1,17, причем в 6 наблюдениях (46%) от 0,83 и выше. В созревающих же рубцах этот показатель составил от 0,28 до 0,65, причем в 13 наблюдениях (76%) – менее 0,5. Отношение Н в зрелых рубцах колеблется в пределах от 1,12 до 2,45; в 12 наблюдениях (92%) – менее 2,2, в созревающих рубцах – от 2,25 до 5,15 в 100% наблюдений.
Учитывая, что в некотором количестве наблюдений значения отношений Н и G в зрелых и созревающих рубцах попадали в один интервал (в 12 случаях для G и в 1 случае для Н), был решено ввести дополнительное отношение Н/G, при подсчете которого выяснилось, что для 100% зрелых рубцов оно укладывается в интервал 1,17 – 3,85, а для 100% созревающих рубцов – в интервал 4,49 – 15,6.
Поисковое исследование на клиническом материале с достаточной степенью репрезентативности позволило убедиться в следующем:
- - методика ультразвукового исследования не имеет ограничений для использования ее в экспертной практике с целью оценки давности рубцов кожи;
- - при ультразвуковом сканировании не имеют значения видимые цветовые характеристики рубца, что позволяет использовать его в случаях невозможности применения обычных методик определения давности (например, после обработки области рубца метиленовой синькой или бриллиантовой зеленью);
- - полученные при исследовании эхограммы и гистограммы позволяют зарегистрировать и сохранить в цифровом формате соответствующие параметры состояния рубца на момент исследования.
Таким образом, комплекс определяемых при эхографии показателей позволяет отличить зрелый и созревающий рубцы, что дает основание предлагать УЗИ рубцов кожи как дополнительную методику для объективизации оценки состояния рубца в судебно-медицинской практике, особенно в спорных, сомнительных случаях.
похожие статьи
Макроскопическая диагностика давности повреждения селезенки при двухэтапном течении травматического процесса / Левандровская И.А. — 2014.