Морфологические особенности дыхательной системы при смерти от политравмы на месте происшествия
/ Сундуков Д.В., Голубев А.М., Алисиевич В.И., Павлов Ю.В., Жук Ю.М., Дорохина Г.В. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005. — С. 276.
![Сундуков Д.В., Голубев А.М., Алисиевич В.И., Павлов Ю.В., Жук Ю.М., Дорохина Г.В. Морфологические особенности дыхательной системы при смерти от политравмы на месте происшествия Сундуков Д.В., Голубев А.М., Алисиевич В.И., Павлов Ю.В., Жук Ю.М., Дорохина Г.В. Морфологические особенности дыхательной системы при смерти от политравмы на месте происшествия](book/pic/t6.jpg)
(Москва)
В современных условиях механическая травма занимает значительный удельный вес среди других видов насильственной смерти и характеризуется тяжестью и множественностью поражений различных областей тела, в том числе и внутренних органов. Нередко она сопровождается массивной кровопотерей и, как следствие этого, высокой летальностью в ранние сроки после причинения повреждения.
Судебно-медицинская экспертиза механической травмы представляет большие трудности, связанные с необходимостью решения многих вопросов, среди которых требуется установление прижизненности повреждений и давности их возникновения. Наиболее часто для этого проводят изучение изменений, происходящих в тканях при нарушении их анатомической целостности с применением лабораторных методов исследования. Однако, использование для этой цели только лишь изменений, возникающих в месте непосредственного контакта травмирующего орудия или окружающих тканях является односторонним и недостаточно эффективным подходом, поскольку травма является пусковым механизмом многих взаимосвязанных патологических реакций, которые проявляются не только в очаге повреждения, но и во внутренних органах и системах организма, оказывая существенное влияние на течение местных процессов и сроки их развития.
Современный этап изучения терминальных состояний при тяжелой травме характеризуется повышением интереса ученых к выявлению нарушений отдельных органов и систем организма, среди которых одно из первых мест принадлежит системе малого круга кровообращения. Это объясняется тем, что легкие вследствие своих специфических анатомических и физиологических особенностей практически всегда оказываются вовлеченными в патологический процесс при различных критических состояниях.
Легкие разделяют физиологически принципиально различные артериальную и венозную системы циркуляции, выполняя тем самым роль специфического фильтра с очень большой площадью поверхности. Поэтому при любом критическом состоянии образующиеся в органах и тканях патологические метаболиты с венозным кровотоком обязательно попадают в легкие, где на альвеолярно-капиллярной мембране реализуется их специфическая патологическая активность. При этом развивается острое паренхиматозное поражение легких, которое является одним из первых клинических проявлений синдрома системного воспалительного ответа.
Немногочисленные морфологические исследования свидетельствуют, что в ранние сроки после травмы в легких отмечаются неравномерное кровенаполнение, кровоизлияния, очаговый отек, жировая эмболия, краевое стояние лейкоцитов, микроателектазы, слущивание эпителия бронхов.
В связи с тем, что структурные изменения в легких в ранние сроки тяжелой сочетанной травмы изучены недостаточно нами морфологическими методами исследованы легкие 92 трупов лиц обоего пола в возрасте от 18 до 70 лет, погибших от политравм на месте происшествия и в первые 2 часа после причинения повреждений. Кусочки легких фиксировали в нейтральном формалине и заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, Вейгерту, Маллори. Проводили морфологические исследования: с помощью окулярмикрометра измеряли диаметры сосудов (вен), альвеол и альвеолярных ходов, толщину межальвеолярных перегородок. Статистическая обработка проводилась с использованием t-критерия Стъюдента.
Исследование показало, что при смерти на месте происшествия и в первые 2 часа после травмы в легких развивается комплекс морфологических изменений, касающихся бронхиального дерева, паренхиматозных отделов легких и кровообращения в системе легочных сосудов.
При сочетании черепно-мозговой травмы с повреждением других органов отмечалась деформация многих бронхов и бронхиол. В просвете бронхов обнаруживались комплексы клеток слущенного эпителия, слизистое содержимое, эритроциты. В просвете бронхиол также выявлялись слизистое содержимое, эритроциты, макрофаги, лейкоциты, закрывающие их просвет. Эпителиальный покров слизистой оболочки как крупных бронхов, так и бронхиол на значительном протяжении отсутствовал. Паренхиматозные отделы легких характеризовались появлением очаговых ателектазов и дистелектазов. При сочетанной нечерепной травме обнаруживались обширные участки эмфиземы. Диаметры просветов альвеол в этих отделах легких составляли 356-552 мкм (норма – 250 мкм; р<0,05). Альвеолярные ходы были также расширены. Небольшие очаги ателектазов и дистелектазов располагались преимущественно субплеврально, на границе долек, периваскулярно и перибронхиально. Толщина межальвеолярных перегородок находилась в пределах от 5-13,2 мкм до 23-32,2 мкм. При множественной травме, сочетающейся с повреждением головы, межальвеолярные перегородки выглядели утолщенными от 32,2 до 55,2 мкм (норма – 7-12 мкм; р<0,05). Тонкие межальвеолярные перегородки представлялись малокровными, напротив, широкие межальвеолярные перегородки отличались полнокровием, лимфоидной и макрофагальной с примесью лейкоцитов инфильтрацией. В некоторых из них отмечались диапедезные кровоизлияния. В просветах части альвеол выявлялись эритроциты, которые в ряде случаев располагались на их внутренней поверхности. Помимо этого, в просвете альвеол присутствовали макрофаги, лейкоциты и лимфоидные клетки.
Вблизи поврежденной легочной паренхимы обнаруживались массивные интраальвеолярные кровоизлияния с большим количеством пигментносодержащих макрофагов. В эти же сроки наступления смерти после травматизации отмечались выраженные расстройства кровообращения. Многие капилляры межальвеолярных перегородок имели четкообразную форму за счет агрегации комплексов эритроцитов, между которыми находились спавшиеся участки капиллярной стенки. В то же время некоторые капилляры выглядели малокровными, прежде всего в участках острой эмфиземы и в случаях сочетанных травм, осложненных массивной кровопотерей. Отмечалось выраженное полнокровие венул. Просветы их были расширены, заполнены агрегированными эритроцитами. Стенки венул представлялись тонкими, индекс соотношения их внешнего и внутреннего диаметров не превышал 1,2. В более крупных сосудах преимущественно артериального типа отмечалось различной степени кровенаполнение от умеренного до выраженного. В кровенаполненных артериях и венах отмечались изменения реологических свойств крови в виде сепарации плазмы, агрегации эритроцитов, иногда значительной, вплоть до возникновения сладжей. Лейкоциты располагались в сосудах рассеянно среди эритроцитов или небольшими скоплениями. В случаях, где продолжительность жизни после травмы составила около 2-х часов, лейкоцитарная реакция была более выраженной. В этих же наблюдениях отмечалось повышенное содержание лейкоцитов, макрофагов на территории межальвеолярных перегородок и их проникновение в просвет альвеол.
Таким образом, в легких при тяжелой сочетанной травме наиболее ранними морфологическими признаками, регистрируемыми в течение первого часа после причинения повреждений, являются расстройство микроциркуляции, развитие дистелектазов и ателектазов, острой эмфиземы, деформация и закрытие просветов бронхов слизью, слущенным эпителием, эритроцитами.
Впоследствии увеличивается число лейкоцитов и макрофагов на территории межальвеолярных перегородок и в просветах альвеол.
Выявленные структурные изменения являются морфологическим субстратом острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме. Они находятся в прямой зависимости от продолжительности жизни пострадавших после причинения повреждений и могут применяться в качестве наиболее ранних и достоверных признаков при установлении прижизненности травмы и давности ее возникновения.
похожие статьи
Судебно-медицинская оценка адаптационных патоморфологических изменений дыхательной системы в ранний период механической травмы / Сундуков Д.В. — 2008.
больше материалов в каталогах
Дыхательная недостаточность, «шоковое легкое», респираторный дистресс синдром