Актуальность проблемы дифференциальной диагностики различных видов асфиксий у новорожденных

/ Кондратьев В.А. Богомолова И.Н.  // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005. — С. 154.

Кондратьев В.А., Богомолова И.Н. Актуальность проблемы дифференциальной диагностики различных видов асфиксий у новорожденных

(Москва)

ссылка на эту страницу

Диагностика различных видов асфиксий у новорожденных в настоящее время приобретают особое значение в связи с изменениями законодательства. По нашим данным, наиболее частыми причинами ненасильственной перинатальной смерти являются асфиксия плода вследствие маточно-плацентарной недостаточности, асфиксия новорожденного вследствие недостаточной функции легких и родовая травма. Среди причин насильственной смерти криминального происхождения доминируют механическая асфиксия и черепно-мозговая травма.

Приобрели распространение такие способы детоубийства, как помещение ребенка в пластиковый пакет. Встречаются закрытие дыхательных отверстий мягкими предметами, сдавление шеи мягкой петлей, не оставляющей борозды (причем эти предметы и петли не всегда обнаруживают на месте происшествия), сдавление грудной клетки, а также ситуация, которую юристы называют покушением на негодный объект – попытка убийства младенца, родившегося мертвым.  Задача судебно-медицинского эксперта в таких случаях – установить причину смерти, которая неочевидна.

Целью нашего исследования является разработка диагностических критериев причин смерти новорожденных, наиболее часто встречающихся в судебно-медицинской практике: внутриутробная асфиксия, асфиксия новорожденных, и механическая асфиксия на основании морфологического исследования плаценты, легких и других внутренних органов.

Изменения плаценты могут служить критериями внутриутробной асфиксии. Для этого следует выявлять и оценивать признаки хронической и острой плацентарной недостаточности (соответственно ХПН и ОПН): По нашим данным, наиболее информативны:

Признаки ХПН:

  1. Пониженное количество сосудов по сравнения с нормой для данного срока внутриутробной жизни (сосуды могут необразоваться при задержке созревания плаценты или из-за склероза ворсин).
  2. Облитерация сосудов ворсин в результате склеротических процессов.
  3. Недостаточное количество синцитиокапиллярных мембран.

Признаки ОПН:

  1. Ретроплацентарная гематома определенных размеров.
  2. Полнокровие сосудов (в норме они умеренно кровенаполнены).

По нашим данным признаки ОПН и ХПН есть почти у всех новорожденных, но степень их сильно варьирует. Поэтому мы планируем установить количественными и полуколичественными методами степень этих изменений, которые могут служить критериями смерти от внутриутробной асфиксии.

Также планируется установить степень изменений плаценты, характерных для ХПН и ОПН, которая исключает смерть от внутриутробной асфиксии и позволяет использовать плаценту для определения внутриутробного возраста.

Другой задачей нашего исследования является судебно-медицинская оценка морфологических изменений легких. Они могут быть использованы для решения следующих экспертных вопросов:

  1. Определения причины смерти младенца - дополнительными критериями диагностики асфиксии новорожденного могут быть изменения легких – наличие транссудата, кровоизлияний, фибрина, гиалиновых мембран, элементов околоплодных вод в альвеолах, интерстициальная пневмония (для смерти от асфиксии необходимо, чтобы определенная доля паренхимы была исключена из газообмена патологическими процессами, эту долю, мы и собираемся установить). Наша задача количественными и полуколичественными методами установить степень  и характер изменений, которая могут служить обоснованием диагноза смерти от внеутробной асфиксии.
  2. Для решения вопроса о живо и мертворожденности, мы исследуем степень воздушности легочной ткани. Ее количественное исследование более точно, чем применявшиеся доселе описательные методики.

Плацента и легкие выбраны нами как наиболее информативные для обоснования диагноза внутриутробной асфиксии, механической асфиксии и асфиксии новорожденного, мы считаем, что оценка этих органов должна проводиться совокупно, потому что изменения плаценты с картиной недышавшего легкого являются доказательством внутриутробной асфиксии, а выраженные изменения легких асфиксии новорожденного. Дополнительными критериями механической асфиксии является выраженное полнокровие коры почек и отсутствие или слабость отека головного мозга, эти же признаки доказывают, что ребенок умер быстро, и не наблюдаются ни при внутриутробной асфиксии, ни при асфиксии новорожденного. Мертворожденность является одним из признаков внутриутробной асфиксии. 

Для решения указанных проблем нами разработана программа исследований, целью которой является разработка дифференциально-диагностических критериев различных видов асфиксий новорожденных по данным морфологических исследований внутренних органов. Она основана на количественном и полуколичественном морфологическом анализе внутренних органов. Суть программы состоит в следующем: 

  1. Создание единой базы данных по всем случаям, для дальнейшей сортировки данных и определения степени и характера изменений, при которых различие между группами исследуемого материала достоверно, и  которые могут служить обоснованием диагноза смерти от внеутробной асфиксии.
  2. Анализ гистологических препаратов по морфометрической методике при помощи компьютерного анализатора изображений с программой Adobe PhotoShop. Измеряются следующие параметры:
    • · В плаценте: среднее количество синцитиокапиллярных мембран на 10 промежуточных и концевых ворсин.
    • · В легких: доля среза, приходящаяся на воздух, кровоизлияния, околоплодные воды и на транссудат в легких.
    • · Доля альвеол, содержащих гиалиновые мембраны.
    • · Толщина межальвеолярных перегородок – показатель не только незрелости легких, но и интерстициальной пневмонии, и мы собираемся это доказать и установить танатогенетическое значение этого параметра.
  3. Статистическая обработка полученных результатов.
  4. Теоретическое обоснование полученных результатов и разработка практической методики диагностики различных видов асфиксий у новорожденных.

Преимуществом данного метода будет простота забора и подготовки материала для исследований и отсутствие необходимости в сложном и дорогостоящем оборудовании.

похожие статьи

Возможности посмертной компьютерной томографии (виртуальной аутопсии) в случае смерти от механической асфиксии / Клевно В.А., Чумакова Ю.В., Курдюков Ф.Н., Дуброва С.Э., Ефременков Н.В., Земур М.А. // Судебная медицина. — 2018. — №4. — С. 22-26.

Смертность от механической асфиксии за период с 2013-го по 2017 год в Астраханской области / Збруева Ю.В., Джуваляков П.Г. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2018. — №17. — С. 70-73.

Некоторые статистические показатели смертности от механической асфиксии / Лопаткина А.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2017. — №16. — С. 48-52.

Восстановление жизненных функций в состоянии клинической смерти, вызванной механической асфиксией (Экспериментальное исследование). Сообщение II / Прозоровская Г.П. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1962. — №4. — С. 16-23.

Сравнительный анализ сократительной способности сердца при некоторых причинах смерти / Резник А.Г. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2013. — №4. — С. 46-50.

Спонтанные врожденные вдавленные деформации черепа / Недугов Г.В., Недугова В.В. // Вестник судебной медицины. — Новосибирск, 2018. — №2. — С. 36-40.

О младенческой и детской смертности в 2017 году на территории Хабаровского края (по данным краевого отдела СМЭ) / Буробин И.Н. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2018. — №17. — С. 53-54.

Сравнительная оценка макро- и микроскопического исследования легких у детей грудного и раннего возраста, умерших скоропостижно / Пермяков А.В., Чуракова С.Е. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1968. — №3. — С. 6-7.

Применение электрофореза и эмиссионной спектрографии для установления живорожденности / Смольянинов В.М., Пашинян Г.А., Маршани З.М. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1968. — №3. — С. 3-5.

Случай нераспознанной шеечной беременности / Зеленгуров В.М., Розин Л.П. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1968. — №2. — С. 53-54.